Voie centrale fémorale

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Voie centrale fémorale
Procédure
Central venous catheter.jpg
Cathéter veineux central
Procédure
Système Vasculaire
Informations
Terme anglais Femoral Vein Central Venous Access
Spécialités Anesthésie, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine interne, Pédiatrie, Chirurgie vasculaire, Chirurgie cardiaque, Cardiologie

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La technique de la voie centrale fémorale est une procédure utilisée pour obtenir un accès au système veineux central par la veine fémorale à l'aide d'un cathéter. Cette veine est couramment employée, mais d'autres sites incluant la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière sont aussi populaires.[1][2]

1 Indications[modifier | w]

Les indications générales pour un accès veineux central sont les suivantes [3][1][4]:

Il est à noter que les indications mentionnées ci-dessus ne sont pas absolues et qu'il n'existe aucune indication absolue pour pratiquer une voie centrale. L'équilibre des risques et des avantages lors de l'exécution de la procédure doit être pris en compte pour chaque patient.[3]

2 Contre-indications[modifier | w]

Les contre-indications absolues à l'accès veineux central via la veine fémorale sont les suivantes[1] :

Les contre-indications relatives à l'accès veineux central par la veine fémorale sont les suivantes[1][3] :

Il y a quelques considérations supplémentaires au choix du site de voie centrale.

  • Le site jugulaire interne est plus à risque de développer des infections que le site sous-clavier. Ce dernier est donc préféré pour les procédures d'accès central prolongé[4][5]
  • Le site fémoral thrombose plus fréquemment que les sites sous-clavier et jugulaire[2][5].

Étant donné que l'accès veineux central peut être très bénéfique chez certains patients, les contre-indications mentionnées ci-dessus demeurent relatives. Si ces problèmes sont rencontrés seulement au niveau du site fémoral, un autre emplacement (ex. : veine jugulaire interne ou veine sous-clavière) doit être envisagé.[3]

L'accès fémoral n'est habituellement pas la zone d'accès privilégiée, car il implique des risques plus élevés d'infections au site d'insertion du cathéter (l'aine est plus difficile à garder propre). Il s'associe aussi à une difficulté accrue de mobilisation comparativement à l'accès sous-clavier ou à l'accès de la jugulaire interne.[2][3][5][6] C'est pourquoi il est le moins utilisé des trois.[5]

Le grand avantage de l'utilisation de la veine fémorale est que, contrairement aux deux autres accès, le risque de pneumothorax est inexistant.[3]

3 Anatomie[modifier | w]

Dans la jambe, le drainage veineux s'écoule de la veine poplitée vers la veine fémorale superficielle. La veine fémorale superficielle s'unit avec la veine fémorale profonde au niveau supérieur de la cuisse et deviennent la veine fémorale commune. La grande veine saphène rejoint ensuite la veine fémorale commune près du ligament inguinal. Au-dessus du ligament inguinal, la veine fémorale commune devient la veine iliaque externe. La veine iliaque interne se draine dans la veine iliaque externe devenant la veine iliaque commune, et les veines iliaques communes se rejoignent pour devenir la veine cave inférieure.[3]

La veine fémorale commune est la veine recherchée lors de la réalisation d'un accès veineux central au site fémoral. Elle se situe dans le «triangle fémoral». Cette région est bordée par le ligament inguinal en haut, le long adducteur en médial et le muscle sartorius en latéral. Il est facilitant de se souvenir de la relation des structures au sein de la région inguinale-fémorale en utilisant le mnémonique «NAVEL» (déplacement latéral à médial): (N) nerf fémoral, (A) artère fémorale, (V) veine fémorale, (E) espace vide, (L) lymphatique.[3] Il y a aussi des considérations anatomiques importantes à garder à l'esprit lors de l'accès à ce site en particulier: alors que dans le cou l'artère (carotide) est médiale par rapport à la veine (jugulaire interne), dans la jambe l'artère est latérale à la veine. Cette anatomie est primordiale à connaître non seulement pour le placement de la ligne centrale, mais également parce que certaines de ces structures peuvent sembler similaires à l'échographie.[1]

Les repères anatomiques clés à identifier dans la région inguinale-fémorale sont le ligament inguinal et la pulsation de l'artère fémorale. Dans la plupart des cas, l'accès veineux central avec guidage échographique est considéré comme la norme de soins. Néanmoins, la compréhension et l'utilisation des repères anatomiques sont tout aussi importantes. Lorsque ces connaissances sont utilisées en combinaison avec le guidage échographique, un meilleur taux de succès est atteint.[3]

Le site fémoral est parfois préférable chez les patients gravement malades parce que l'aine est exempte d'autres équipements et dispositifs de réanimation qui peuvent être nécessaires pour la surveillance et l'accès aux voies respiratoires. La veine fémorale commune offre aussi l'avantage d'être un site facilement compressible, ce qui peut être utile en cas de traumatisme ou pour les patients coagulopathiques. De plus, contrairement aux sites de la jugulaire interne et de la sous-clavière, de par la position anatomique, cette technique n'est pas à risque de créer un pneumothorax iatrogène. Les patients peuvent même être plus à l'aise avec un cathéter veineux central (CVC) fémoral, car il permet un mouvement relativement libre des bras et des jambes par rapport à d'autres sites.[1]

Cependant, les CVC fémorales sont généralement associées à une augmentation des complications thrombotiques et probablement à une augmentation du taux d'infections associées au cathéter, bien que certaines études aient montré des résultats contradictoires par rapport au risque réel d'infection lorsque la technique stérile appropriée est utilisée. Contrairement aux lignes jugulaires internes ou sous-clavières, les lignes centrales fémorales ne permettent pas une mesure précise de la pression veineuse centrale (CVP), bien que cela ne soit pas important dans tous les scénarios cliniques.[1]

Un modèle en 3D de l'anatomie peut être retrouvé ici.

4 Évaluation[modifier | w]

Le choix de la veine qui sera utilisée lors de l'accès central se fait selon les caractéristiques anatomiques du patient, selon son histoire et selon les contre-indications et effets secondaires des différents sites disponibles. La voie qui évite le plus de complications et qui répond le mieux aux besoins de la procédure est à prioriser. À titre d'exemple, si le cou énorme d'un patient complique l'accès à la veine jugulaire, l'approche fémorale pourrait être utilisée comme remplacement. Aussi, lors de situations ambiguës où quelques contre-indications relatives sont présentes, la voie centrale fémorale pourrait demeurer priorisée si une réanimation d'urgence est requise. Bien entendu, un changement d'accès veineux est par la suite envisageable.[7] Ultimement, le point prédicteur principal de la réussite de la procédure est l'expertise du professionnel qui la réalisera.[4]

Afin d'évaluer si le patient est en mesure de profiter de la procédure, il est important de connaître les indications et les contre-indications et de déterminer si les bénéfices sont supérieurs aux risques associés à la procédure.

5 Préparation[modifier | w]

5.1 Équipement[modifier | w]

Cathéter central veineux
Position Trendelenburg inverse

Ce qui suit est l'équipement standard nécessaire pour effectuer un accès veineux central (à noter qu'une variabilité institutionnelle peut exister et que certains fournisseurs proposent des plateaux préassemblés)[3] :

  • un masque pour le visage et une coiffe
  • une blouse et des gants stériles
  • un champ stérile suffisamment long pour couvrir le patient de la tête aux pieds
  • du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode pour le nettoyage topique
  • un anesthésique topique si technique éveillée (ex. : Lidocaïne à 1%)
  • une aiguille de calibre 25 et une seringue pour l'administration de l'anesthésie topique
  • un cathéter veineux central
  • une aiguille d'introduction et une seringue à embout coulissant
  • un fil guide
  • un dilatateur
  • un scalpel
  • des gazes (4x4)
  • des bouchons pour les ports d'accès sur le cathéter
  • une solution saline normale pour le rinçage du cathéter
  • un porte-aiguille et des sutures en soie
  • si le guidage par échographie est utilisé : échographe, couvercle de sonde à ultrasons stérile, gel à ultrasons stérile et non stérile
  • un pansement occlusif et transparent (visualisation du site d'insertion) couvrant tout le site d'insertion (ex. : Tegaderm).

5.2 Personnel[modifier | w]

Il est recommandé de réaliser la technique avec au moins une autre personne. Cette dernière aide à l'ouverture des emballages et à la remise du matériel stérile. Elle peut également changer les paramètres échographiques au besoin. Idéalement, une personne supplémentaire devrait être disponible pour fournir la sédation et/ou l'analgésie au patient et pour surveiller la procédure.[3]

5.3 Procédure[modifier | w]

Avant de débuter, il faut que le patient donne son consentement éclairé et qu'il soit au courant des risques et des avantages de la procédure, ainsi que des alternatives à celle-ci.[3]

Ensuite, la préparation peut débuter :

  1. Informer le personnel infirmier que le patient subira l'insertion d'un cathéter veineux central[1].
  2. Rassembler l'équipement et le personnel nécessaire. À noter qu'afin d'assurer une stérilité maximale, il est essentiel de limiter le nombre de personnes présentes dans la chambre[1].
    • L'identification d'un cathéter de taille appropriée est réalisée en tenant compte de l'indication clinique, de la taille du patient et du calibre du vaisseau. Les variables importantes sont les suivantes[3] :
      • la taille du cathéter en français (F) (ex. : 4F, 7F)
      • la longueur du cathéter (en centimètres)
      • le nombre de lumens requis
  3. Utiliser l'échographe pour évaluer le site d'accès préférable (veine jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale commune), en prenant note des variations anatomiques, des structures adjacentes et de la facilité avec laquelle la procédure peut être effectuée (voir guidage échographique dans la section Technique)[1].
  4. Placer le patient dans une position anatomiquement avantageuse et retirer les vêtements, les bijoux et tout autre équipement non essentiel pouvant empêcher la préparation d'un champ stérile dégagé[1] :
    • le patient peut être placé dans une position de Trendelenburg inversée pour engorger la veine fémorale et potentiellement augmenter le calibre du vaisseau[3]
    • la jambe du patient peut être positionnée de deux manières :
      • position de la jambe de grenouille (afin de garder l'artère et la veine fémorale espacées)[8]
      • abduction d’une jambe entièrement étendue avec rotation externe au niveau de la hanche[3]
  5. Affecter un moniteur cardiaque au patient. Ce dernier doit pouvoir effectuer un cycle des signes vitaux à toutes les 5 minutes et garder une télémétrie en continu[1].
  6. Effectuer l'hygiène des mains avec du savon et de l'eau et enfiler l'équipement de protection stérile une fois que l'analyse anatomique superficielle est effectuée et que l'infirmière principale est présente[1][3].
  7. Nettoyer et préparer le patient pour la procédure[3] :
    • stériliser la peau au site d'insertion avec du gluconate de chlorhexidine ou une solution de povidone-iode
    • placer un drap stérile sur le patient en assurant une couverture de la tête aux pieds
  8. Ouvrir l'équipement stérile, en créant un «champ stérile»[1]. À partir de ce moment, éviter de déplacer de l'équipement dans la pièce afin de limiter le mouvement des microbes[9].
  9. Préparer la sonde vasculaire de manière à ce qu'elle puisse être facilement gainée d'un couvercle de sonde stérile[1].
  10. Préparer le cathéter veineux central en rinçant toutes ses lumières avec une solution saline normale[3].
  11. Installer le couvre sonde stérile sur l'échographe[1].
  12. Placer le champ stérile sur le patient, avec le point d'accès sur le site de la procédure[1]. S'assurer que le point d'accès est en tout temps surveillé par quelqu'un[9].
  13. Vérifier que tous les équipements sont à portée de main et effectuer un « temps d'arrêt » avant de lancer la procédure[1].

6 Technique[modifier | w]

La couleur du sang aspiré n'aide pas à faire la distinction entre le sang artériel et veineux.

Une fois la préparation complétée, la procédure peut débuter.

  1. Identifier la veine et utiliser de la lidocaïne 1% pour anesthésier la peau et les tissus sous-cutanés (chez les patients éveillés)[1].
    • Sous guidage échographique, localiser la veine fémorale à l'aide des références anatomiques du triangle fémoral et à l'aide des indications suivantes :
      • la veine a une paroi plus mince avec une apparence moins hyperéchogène (moins blanche) que l'artère fémorale[8]
      • la veine est plus facilement compressible que l'artère[8]
      • l'artère est pulsatile[8]
      • en utilisant l'échographie Doppler :
        • la veine peut être identifiée par un flux sanguin qui retourne vers le coeur (la direction du flux)[10]
        • lors d'une inspiration, il y a un plus grand retour veineux fémoral[11]
        • la veine a une onde biphasique, alors que l'artère a une onde triphasique[8]
        • le sang artériel a une plus grande vitesse que le sang veineux[8]
    • À l'aide de la technique anatomique (peu utilisée), repérer l'emplacement de la veine fémorale[3] :
      • Utiliser l'index pour localiser la pulsion artérielle le long du ligament inguinal à mi-chemin entre l'épine iliaque antérosupérieure et la symphyse pubienne. Se déplacer ensuite de 1 à 2 cm en dessous de cette position, car la ponction à l'aiguille doit être réalisée sous le ligament inguinal. Par la suite, se déplacer de 1 à 2 cm médialement, car la veine se situe en médial de l'artère.
      • Utiliser l'index et le majeur pour localiser respectivement les pulsions distale et proximale de l'artère fémorale. Le tracé général de la veine fémorale doit être juste médial au bout des doigts.
      • Utiliser une manoeuvre de Valsalva, si possible, afin de faciliter le visionnement de la veine[12].
  2. En utilisant l'aiguille de recherche avec une seringue de 10 cc attachée, à un angle de 45 degrés, faire avancer l'aiguille à travers la peau en maintenant une pression négative sur la seringue jusqu'à ce qu'un éclair de sang veineux sombre apparaisse. S'assurer de maintenir une visualisation dynamique de la pointe de l'aiguille lorsqu'elle entre dans le vaisseau[1].
    • Si de la résistance est rencontrée, rétracter lentement le complexe seringue-aiguille, car l'aiguille peut avoir traversé le vaisseau. Si du sang n'est toujours pas aspiré, retirer le complexe seringue-aiguille, juste avant de sortir de la peau, et reconsidérer la direction et l'angle de l'aiguille[3].
  3. Une fois que du sang veineux est aspiré facilement, stabiliser l'aiguille avec la main dominante, déconnecter la seringue de l'aiguille et enfiler le fil guide dans l'aiguille[1]. À noter que le fil guide doit avancer facilement et qu'il doit seulement être inséré jusqu'à 2-3 cm plus loin que la longueur de l'aiguille d'introduction. Le médecin ne doit jamais lâcher le fil guide pour éviter les accidents[3]. À savoir que :
    • S'il y a une résistance, il se peut qu'il y ait une obstruction distale au site d'entrée ou que le bout en J du fil avance en rétrograde. Essayer de retirer le fil et de l'enfiler à nouveau [1].
    • La présence de flux sanguin pulsatile devrait être inquiétante et pourrait signifier une ponction artérielle (voir la section Complications)[3].
  4. Continuer à insérer le fil jusqu'à 15 cm (trois marques de hachage), puis stabiliser le fil entre les doigts et retirer l'aiguille en veillant à ne pas se piquer. Ne jamais lâcher le fil![1]
  5. Une fois l'aiguille enlevée, imager le vaisseau à nouveau avec des ultrasons à la fois dans un plan transversal et longitudinal. Le fil doit être visualisé dans la lumière du vaisseau. Si le fil n'est pas visible dans la lumière, ne pas passer à l'étape suivante. S'il y a une incértitude à savoir si le fil se trouve dans la lumière du vaisseau, retirer le fil, maintenir la pression sur le site et réessayer d'accéder au vaisseau avec l'aiguille de recherche, ou passer à un site anatomique différent[1].
  6. Une fois que le fil est bien dans la lumière du vaisseau, «précharger» le dilatateur sur le fil guide et l'enfiler vers la jonction de la peau et du fil. Laisser environ 2-3 cm entre le dilatateur et le bord de la peau. Utiliser le scalpel pour créer une petite entaille dans la peau en faisant glisser l'extrémité émoussée de la lame le long du fil pour faire une incision cutanée d'environ 0,5 cm de largeur et de la moitié de la profondeur de la lame. Retirer le scalpel et enfiler le dilatateur dans l'incision. Le préchargement du dilatateur minimise la perte de sang et améliore la facilité d'insertion[1].
  7. Faire encore très attention à ne pas lâcher le guide. En saisissant le dilatateur par sa partie médiane, appliquer une pression douce et régulière, parfois avec un léger mouvement de torsion, afin de dilater les tissus mous et de permettre le passage du cathéter veineux central. Environ le tiers ou la moitié de la longueur du dilatateur devra être insérée dans l'espace peau-tissu mou. Cela dépend du site anatomique, ainsi que du type spécifique de cathéter veineux central. Les cathéters de dialyse nécessiteront plusieurs étapes de dilatation avec des dilatateurs de plus en plus grands et potentiellement de multiples utilisations d'un scalpel pour élargir l'incision[1].
  8. Retirer le dilatateur et placer une gaze stérile sur le site pour maintenir la stérilité et minimiser les saignements. Là encore, à aucun moment le médecin ne doit perdre le contrôle du guide[1].
  9. Enfiler le cathéter veineux central sur le fil guide, puis faire glisser légèrement le fil guide hors de la peau pour aider au contrôle de la manoeuvre tout en faisant avancer le cathéter. En tenant la partie distale du cathéter veineux central, insérer lentement le cathéter à travers la lumière du vaisseau jusqu'à ce que la partie proximale soit adjacente au site d'insertion. Tout au long de ce processus, s'assurer qu'une main tient toujours le fil guide[1].
  10. Une fois que le cathéter est complètement inséré, retirer doucement le fil guide à travers l'orifice distal (généralement brun)[1].
  11. À l'aide d'une seringue, aspirer le sang et éliminer l'air de chacun des ports du cathéter, puis rincer avec une solution saline stérile. Des bouchons peuvent être fixés à l'extrémité de chaque port par la suite[1].
  12. À l'aide de deux suture, suturer en place le cathéter veineux central[1].
  13. Placer ensuite un pansement occlusif stérile sur le site d'entrée du cathéter au niveau de la peau[1].
  14. Placer les draps stériles et les produits non tranchants souillés dans des bacs à risque biologique, puis placer tous les objets tranchants dans des bacs à objets pointus[1].
  15. Positionner le patient dans une position qui lui est confortable et vérifier le placement du cathéter. À noter qu'en plus du guidage échographique dynamique, il existe deux autres méthodes pour s'assurer qu'un cathéter veineux central fémoral est correctement placé[1] :
    • en récoltant un gaz sanguin veineux à partir de l'orifice distal du cathéter
    • en mesurant une pression veineuse centrale à partir de l'orifice distal
  16. Documenter la procédure dans le dossier médical[3].

7 Complications[modifier | w]

Les complications de l'accès veineux central peuvent être précoces ou tardives. Certaines parmi les suivantes ne sont pas spécifiques au site fémoral et peuvent aussi survenir lors de l'accès à d'autres sites veineux centraux.[3]

Les complications précoces sont[3] :

Les complications tardives sont:

Les éléments suivants ne sont pas des complications en soi, mais peuvent entraîner des complications[3] :

  • le patient non coopératif
  • le manque d'expérience ou de supervision.

8 Suivi[modifier | w]

Après la canulation, l'installation demeure surveillée par l'infirmière.[3] Une inspection quotidienne du site d'accès et de la perméabilité du dispositif doit être effectuée pendant les tournées de soins infirmiers. En particulier, les infirmières doivent désinfecter les orifices d'injection, les ports de cathéter et les connecteurs sans aiguille avec des antiseptiques approuvés par l'établissement. Les kits d'administration intraveineux doivent être changés régulièrement conformément à la politique de l'hôpital. Lors de l'inspection du site, il faut vérifier s'il y a présence d'infections, de saignements, d'hématomes, de cellulite (comprenant l'érythème), de drainages purulents ou de chaleur. Les pansements doivent être changés s'ils sont visiblement souillés. Il est très important que toute manipulation du site du cathéter soit effectuée en utilisant une procédure stérile. Un bonnet bouffant, un masque et des gants stériles doivent être portés pour minimiser les risques d'infections. Le site doit être nettoyé avec des antiseptiques approuvés et être laissé à sécher. Tout pansement occlusif stérile doit être remplacé. Lors des rondes de l'équipe interprofessionnelle, il devrait y avoir une discussion quotidienne à savoir si le cathéter veineux central est toujours indiqué ou non. S'il est jugé inutile pour une prise en charge ultérieure, le cathéter veineux central doit être retiré rapidement.[1]

9 Notes[modifier | w]

  1. Elle peut entraîner la formation d'un hématome. Il est donc recommandé d'utiliser des techniques d'imagerie, dont les ultrasons, afin de diminuer les risques de sa survenue. Si, durant la procédure, une artère est touchée (confirmation par un flux pulsatile sanguin ou par une imagerie fluoroscopique), il est recommandé d'appliquer une pression au site endommagé durant une dizaine de minutes et d'enlever tout matériel pouvant y être présent.
  2. Il est recommandé d'appliquer une pression au site jusqu'à la réduction de l'hématome ou jusqu'à l'arrêt du saignement.
  3. Il peut être recommandé de sonder ou d'insérer un cathéter foley avant la mise en place d'une ligne centrale fémorale.
  4. Tenir le fil guide lors de la procédure peut permettre d'éviter cette complication.
  5. C'est la complication la plus courante de la mise en place d'un cathéter veineux central. C'est une source de morbidité et de mortalité importante (la mort peut en suivre dans près de 25% des cas). Elle augmente aussi les coûts de santé. Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis sont les deux pathogènes les plus courants. Chez les adultes, le site fémoral est généralement évité en raison de preuves démontrant un risque plus élevé d'infection sanguine par rapport aux autres sites. Cependant, cela n'a pas été démontré chez les enfants, ce qui en fait un site privilégié dans cette population en raison de la facilité d'accès

10 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 et 1,34 Joshua Kolikof, Katherine Peterson et Annalee M. Baker, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32491730, lire en ligne)
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  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 et 3,26 Danny Castro, LeeAnne M. Martin Lee et Beenish S. Bhutta, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29083581, lire en ligne)
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