« Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique) » : différence entre les versions
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Version du 26 janvier 2021 à 01:27
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[3], cependant il est nécessaire d'exclure un cancer de la thyroïde qui survient dans environs 7 à 15% des cas selon l'âge, du sexe et les antécédents du patient[4] [5].
Épidémiologie
Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[6][3]. En effet,la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5% chez les femmes et 1% chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées[4], tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6% des femmes et 2% des hommes[7]. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19% à 68% des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent[4].
La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0% respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans, entre 36 et 40 ans elle passe à 8,7 et 6,7%, pour atteinte environ 18 et 14,5% chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans[8]
Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15% des nodules dont 90% sont des cancers différenciés de la thyroïde.
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.[11] .
Les rayonnements ionisants sont un facteur de risque connu pour les nodules bénins et malins de la thyroïde. Cette population peut développer des nodules thyroïdiens à un taux de 2% par an.[12] L'incidence de la malignité a été documentée aussi élevée que 20% à 50% dans les nodules palpables de glandes thyroïdes précédemment irradiées.
D'autres facteurs qui entraînent un risque accru de nodules thyroïdiens et de goitre comprennent le tabagisme, l'obésité, le syndrome métabolique, la consommation d'alcool, l'augmentation des taux de facteur de croissance analogue à l'insuline-1 et les fibromes utérins. Les facteurs associés à une possible diminution du risque peuvent inclure l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. [13][3]
Les nodules thyroïdiens peuvent être classés comme néoplasiques et non néoplasiques. Les nodules néoplasiques peuvent être bénins ou malins, avec des néoplasies bénignes, y compris des nodules non fonctionnels et fonctionnels. Les nodules non néoplasiques comprennent les nodules hyperplasiques et inflammatoires.[2][3]
Les nodules colloïdes représentent des néoplasmes adénomateux bénins, sont les nodules thyroïdiens les plus courants et ne présentent pas de risque accru de malignité. Alors que la plupart des adénomes folliculaires sont bénins, ils partagent des caractéristiques avec les carcinomes folliculaires.[12][3]
Les carcinomes thyroïdiens peuvent être classés comme cancers thyroïdiens non médullaires (NMTC), résultant de cellules épithéliales et constituant environ 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde, ou cancer médullaire de la thyroïde (MTC) résultant des cellules parafolliculaires de la thyroïde productrices de calcitonine. Vingt pour cent des MTC sont familiers et peuvent survenir dans le cadre de syndromes de néoplasie endocrinienne multiple (MEN) .[13][3]
Adenome | Carcinomes | nodules colloides | kystes | Autres |
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Ce sont des tumeurs bénignes Causé par une mutation de gain de fonction du gène du récepteur TSH dans une seule cellule précurseur, qui se traduit par une production autonome d'hormones thyroïdiennes. les principaux type sont:
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Ils sont regroupés en deux grandes catégories:
cancers thyroïdiens non médullaires (proviennent de cellules épithéliales et constituent près de 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde) et cancer médullaire (issue des cellules parafolliculaires de la thyroïde productrices de calcitonine, prédominance des formes familiales). les principales formes histopathologique sont: La majorité:
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Forme la plus courante de nodule, le nodule colloïdal est constitué de cellules normales
nodule dominant dans un goitre multinodulaire |
50% sont dus à une dégénérescence kystique du tissu thyroïdien, 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde
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Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
La physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion. Plusieurs troubles peuvent provoquer des nodules thyroïdiens
Nodules macrofolliculaire | Adenomes microfolliculaire | Goitre multinodulaire | |
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on distingue:
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Nodules macrofolliculaires - Les nodules thyroïdiens macrofolliculaires bénins représentent deux processus distincts: les vrais adénomes monoclonaux [33] et les nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. La plupart de ces derniers nodules sont également monoclonaux [34,35]; ils représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Les nodules polyclonaux et monoclonaux semblent similaires sur l'aspiration à l'aiguille fine (FNA; macrofolliculaire) et sont bénins
Néoplasmes folliculaires (adénomes microfolliculaires) - Les néoplasmes folliculaires ("adénomes" microfolliculaires ou cellulaires) représentent un problème de diagnostic unique. Ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire [36,37]. Ainsi, le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire. Jusqu'à récemment, la plupart des lésions microfolliculaires étaient excisées pour exclure le cancer, à moins qu'il ne soit démontré qu'elles avaient une fonction autonome démontrée par scintigraphie thyroïdienne. La biopsie FNA des nodules autonomes peut démontrer un modèle microfolliculaire, mais ces nodules sont pratiquement toujours bénins
Des marqueurs moléculaires, soit un classificateur d'expression génique de l'ARNm, soit une analyse mutationnelle, ont été utilisés pour trier les néoplasmes folliculaires pour l'excision par rapport à l'observation. L'utilisation de marqueurs moléculaires dans l'évaluation des néoplasmes folliculaires est examinée en détail séparément
Goitres multinodulaires - Le processus de goitrogenèse est distinct de la vraie néoplasie [34,36,37,39]. On a donc supposé que les goitres multinodulaires étaient peu susceptibles de contenir un cancer. Plusieurs études ont suggéré que la fréquence du cancer dans les goitres nodulaires est d'environ 25 à 60 pour cent de celle des nodules solitaires [40-42].
Cependant, une étude rétrospective de patients atteints de goitre multinodulaire avec un ou plusieurs nodules dominants ayant subi une biopsie FNA guidée par échographie a révélé que 5% avaient des cancers de la thyroïde, ce qui est la fréquence chez les patients atteints de nodules solitaires [43]. Dans une autre étude, le risque de malignité était similaire chez un patient avec un ou plusieurs nodules, mais le risque de malignité était plus élevé dans un nodule solitaire que dans un nodule non solitaire [10]. Ainsi, malgré la tendance à biopsier préférentiellement le nodule dominant dans un goitre multinodulaire, dans une étude, la moitié des cancers chez un goitre multinodulaire étaient dans des nodules non dominants
La physiopathologie d'un nodule thyroïdien variera en fonction de la lésion. Plusieurs troubles peuvent provoquer des nodules thyroïdiens. Les types les plus courants sont les nodules macrofolliculaires bénins, qui peuvent représenter soit des adénomes monoclonaux, soit des nodules colloïdes dans un goitre multinodulaire. Ce dernier représente l'expansion de cellules relativement monoclonales se répliquant de façon nodulaire. [14][3]
Les néoplasmes folliculaires peuvent représenter un problème de diagnostic car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par le manque d'invasion vasculaire ou capsulaire.[10][15][3]
L'association entre l'irradiation thyroïdienne et la tumorigenèse est bien connue. Les rayonnements peuvent provoquer un large éventail de mutations somatiques qui augmentent le risque de cancer, en particulier dans les organes sensibles aux rayonnements tels que la thyroïde. Par rapport aux adultes, les enfants ont un risque plus élevé de cancer de la thyroïde après irradiation; cela est très probablement dû à l'activité proliférative plus élevée du tissu thyroïdien chez les individus plus jeunes.[16][3]
Des translocations de proto-oncogène RET ont été trouvées dans des tumeurs malignes de la thyroïde associées à une irradiation ionisante. La présence de translocations RET / PCT a été décrite dans les adénomes folliculaires survenant après irradiation.[17][3]
Approche clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne. La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents; [12][3] Les patient peuvent se plaindre de:
- Pression cervicale
- Douleur en cas d'hémorragie spontanée dans le nodule.
Examen clinique |
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Echographie |
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Cytologie |
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Cellules bien différenciées |
Scintigraphie iu 123I
(Ne pas faire si TSH normale) |
Fixation du technétium ou de l’iode |
- En ce qui concerne les nodules thyroïdiens, les problèmes comprennent l'évaluation appropriée des nodules thyroïdiens découverts cliniquement ou accidentellement, en termes de tests de laboratoire, de modalités d'imagerie et d'aspiration à l'aiguille fine; la méthode la plus appropriée pour un suivi à long terme; le rôle de la thérapie médicale pour les nodules thyroïdiens bénins; et prise en charge des nodules thyroïdiens chez les enfants et les femmes enceintes
- Bien qu'un nodule thyroïdien soit défini comme une lésion discrète au sein de la glande thyroïde qui est palpable et / ou échographique distincte du parenchyme environnant, certaines lésions palpables peuvent ne pas correspondre à des anomalies radiologiques distinctes et ne répondent donc pas à la définition stricte des nodules thyroïdiens. En règle générale, seuls les nodules de plus de 1 cm doivent être évalués en raison de leur potentiel à être des cancers cliniquement significatifs
- La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents. Les facteurs historiques prédictifs de la malignité comprennent les antécédents d'irradiation de la tête et du cou, l'irradiation totale du corps, les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré, l'exposition aux retombées de Tchernobyl pour les moins de 14 ans, et une croissance rapide et un enrouement. Les drapeaux rouges à l'examen physique incluent la paralysie des cordes vocales, la lymphadénopathie cervicale homolatérale et la fixation du nodule aux tissus environnants
- Lorsqu'un nodule thyroïdien de plus de 1 à 1,5 cm est découvert, un taux sérique de thyrotropine (TSH) doit être obtenu, et s'il est inférieur à la normale, une scintigraphie thyroïdienne au radionucléide doit documenter si le nodule fonctionne (absorption du traceur supérieure à la thyroïde normale environnante ), isofonctionnelle ou «chaude» (absorption du traceur égale à la thyroïde environnante), ou non fonctionnelle (absorption inférieure à celle du tissu thyroïdien environnant). Les nodules fonctionnels sont rarement malins et ne nécessitent pas d'évaluation cytologique supplémentaire
- En cas d'hyperthyroïdie manifeste ou subclinique, une évaluation supplémentaire est nécessaire. L'échographie diagnostique de la thyroïde est indiquée sauf si le taux sérique de TSH est supprimé. Un nodule qui est kystique à plus de 50% et / ou situé en arrière dans la glande thyroïde peut diminuer la précision de la biopsie par aspiration à l'aiguille fine réalisée avec la palpation. D'autres nodules thyroïdiens nécessitant une biopsie peuvent être présents. Même si le taux de TSH est élevé, une ponction à l'aiguille fine est recommandée pour détecter la malignité associée à la thyroïdite de Hashimoto
- La mesure systématique du taux sérique de thyroglobuline pour l'évaluation initiale des nodules thyroïdiens n'est pas recommandée car ce test est insensible et non spécifique au cancer de la thyroïde. Le dépistage avec la calcitonine sérique de routine peut détecter une hyperplasie des cellules C et un cancer médullaire de la thyroïde à un stade précoce et peut améliorer la survie globale. Si le taux de calcitonine sérique non stimulé est supérieur à 100 pg / mL, un cancer médullaire est probablement présent, mais le groupe ne peut recommander ni pour ni contre la mesure de routine du taux de calcitonine sérique
- L'aspiration à l'aiguille fine est la méthode la plus précise et la plus rentable pour évaluer les nodules thyroïdiens et la procédure de choix. Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées en utilisant le guidage échographique. Les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite ou une excision chirurgicale. Lorsque la cytologie diagnostique une tumeur maligne ou suspecte un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés. Les caractéristiques suggérant une malignité comprennent la présence de microcalcifications, l'hypoéchogénicité d'un nodule solide et l'hypervascularisation intranodulaire
- Une concentration sérique faible ou faible de TSH normale peut suggérer la présence d'un ou plusieurs nodules autonomes et justifie une évaluation par balayage de l'iode radioactif. L'aspiration à l'aiguille fine ne doit alors être envisagée que pour les nodules isofonctionnels ou non fonctionnels présentant des caractéristiques échographiques suspectes. Les nodules thyroïdiens diagnostiqués bénins nécessitent un suivi en raison d'un taux de faux négatifs de 5% avec une aspiration à l'aiguille fine. Une échographie en série est recommandée pour détecter les changements de taille cliniquement significatifs, car la croissance est une indication pour une biopsie répétée. Les nodules bénins facilement palpables ne nécessitent pas de surveillance échographique, à condition que les patients soient suivis cliniquement tous les 6 à 18 mois. Le traitement de suppression systématique des nodules thyroïdiens bénins n'est pas recommandé. Bien que les nodules thyroïdiens surviennent moins fréquemment chez les enfants que chez les adultes, l'approche diagnostique et thérapeutique d'un ou plusieurs nodules thyroïdiens chez un enfant doit être la même que chez un adulte. L'évaluation pendant la grossesse est la même que pour une patiente non enceinte, sauf qu'une scintigraphie aux radionucléides est contre-indiquée
- Pour minimiser le risque de fausse couche, la chirurgie pendant la grossesse doit être effectuée avant 24 semaines de gestation ", écrivent les auteurs." Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie et s'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, chirurgie doit être effectuée à ce stade. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.
La plupart des patients se présenteront avec un gros nodule palpable dans la partie antérieure du cou, ou un nodule accidentel est trouvé sur les études d'imagerie effectuées pour d'autres raisons. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne. Certains patients peuvent se plaindre d'une tension cervicale ou d'une douleur, en particulier en cas d'hémorragie spontanée. [12][3]
La palpation de la thyroïde est la méthode la plus simple mais la moins sensible pour détecter les nodules thyroïdiens, avec une prévalence de 4% à 7% .[18] Les résultats de l'examen physique qui devraient susciter des inquiétudes quant à la malignité comprennent les nodules de plus de 4 cm (environ 19% de risque de malignité), fermeté à la palpation, fixation aux tissus adjacents, lymphadénopathie cervicale et paralysie des cordes vocales. Chez certains patients, l'examen physique peut être limité par l'habitude corporelle. [9][3]
Les résultats de l'examen physique combiné d'un nodule solitaire en plus de la lymphadénopathie cervicale (supérieure à 1 cm) et de la paralysie des cordes vocales ont une valeur prédictive positive approximative de 100% pour la malignité thyroïdienne.[9][3]
Des antécédents sociaux appropriés sont importants et peuvent aider à identifier les patients atteints du syndrome MEN II. Ceux-ci présentent un risque plus élevé de phéochromocytomes et nécessitent un bilan approprié avant une intervention chirurgicale.[13][3]
Questionnaire
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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- questionnaire 1La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète et un examen physique axé sur la glande thyroïde et les ganglions lymphatiques cervicaux adjacents.
- âge
- Sexe
- Mode d'apparition: brutal ou insidieux
- Symptomes associés: douleur, fièvre,
- Signes de compression: dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
- signes d'hyperthyroidie
- Signes d'hypothyroidie
- Les facteurs historiques prédictifs de la malignité comprennent
- les antécédents d'irradiation de la tête et du cou, l'irradiation totale du corps,
- les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré,
- l'exposition aux retombées de Tchernobyl pour les moins de 14 ans,
- et une croissance rapide et un enrouement.
- Les signes d'alerte à l'examen physique incluent la
- questionnaire 2
- ...
Examen clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen
Inspection:
Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:
- les modification du volume du cou: ex goitre apparent?
- les modifications cutanées
La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:
- précisier les modification du volume du cou à l'aide d'un mettre ruban
- noter la localisation d'une hypertrophie: diffuse ou limitée à un lobe
- préciser la consistance, le caractère sensible ou non ainsi que l'adherence aux plans profond et superficiel
- determiner la présence ou non d'un thrill
Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables.
L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un soufle traduisant un goitre hypervasculaire
L'examen loco-regional recherche sytématiquement:
- la présence des adénopathies
- les signes de compression respiratoire (dyspnée), digestives (dysphagie) et nerveuses (dysphonie) qui généralement signent un mauvais pronostic
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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- drapeau rouge 1
- drapeau rouge 2La cause de l'angio-œdème (œdème de Quincke) est souvent évidente, et les tests diagnostiques sont rarement nécessaires car les réactions sont auto-limitées.Les signes d'alerte à l'examen physique incluent:
- ...paralysie des cordes vocales, la lymphadénopathie cervicale homolatérale et la fixation du nodule aux tissus environnants
Drapeaux rouges »pour le cancer de la thyroïde Sexe masculin Âge extrême (moins de 20 ans et plus de 65 ans) Croissance rapide du nodule Symptômes d'invasion locale (dysphagie, cervicalgie, enrouement) Antécédents de radiation à la tête ou au cou Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de polypose (syndrome de Gardner
Tendance à la malignité | |
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Examen clinique |
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Echographie |
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Cytologie |
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Investigation
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Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Les examens paracliniques utiles lors de l'évaluation d'un nodule thyroidien sont:
- Mesurer TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule/ si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)[3]. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique.
- L’échographie: [3]Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur le nombre de nodules, la taille, leur disposition et leur aspect général.[11] Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives. les critères échographiques suggestifs de malignité sont: microcalcifications, bordures irrégulières, hypoéchogénicité, une forme plus haute que large et une vascularisation accrue.[9][11][13][3]Les lésions kystiques sont considérées comme présentant un faible risque de malignité et sont soit surveillées, soit biopsiées si elles mesurent plus de 2 centimètres
- La scintigraphie: étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe une risque de malignité[13]
- Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés[11][3]
- Autres: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.
- Investigation 2
- ...
- le [3]
Histopathologie
Les 2 techniques de diagnostic les plus couramment utilisées pour évaluer la cytopathologie des nodules thyroïdiens sont le FNA et le prélèvement capillaire à l'aiguille fine (FNC). Le National Cancer Institute recommande d'utiliser la classification Bethesda qui stratifie les résultats cytologiques en 6 catégories principales, chacune montrant une évaluation et une prise en charge ultérieures différentes.[21][22][3]
Les catégories de diagnostic du système Bethesda pour le signalement de la cytopathologie thyroïdienne décrit [23][21][24]: [3]
- Non diagnostique: représente un échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires
- Tissu thyroïdien normal et bénin, présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires, les entités courantes comprennent les nodules adénomateux, la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite granulomateuse subaiguë
- Lésion folliculaire de signification indéterminée (FLUS) ou atypie de signification indéterminée (AUS): proposée pour les lésions qui ne sont pas bénignes de manière convaincante. AUS montre des lésions avec atypie nucléaire et des lésions avec des changements oncocytaires étendus, bien que pas assez pour être classés comme néoplasme à cellules de Hürthle. FLUS montre un modèle combiné microfolliculaire et macrofolliculaire.
- Le néoplasme folliculaire ou la suspicion de néoplasme folliculaire comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires. Puisque la FNA n'échantillonne qu'une partie du nodule, une excision chirurgicale est nécessaire pour déterminer si une lésion microfolliculaire est bénigne ou maligne; les microfollicules sont identifiées, le colloïde est absent ou peu abondant et les cellules sont plus encombrées que dans les nodules macrofolliculaires.[25]
- Susceptible de malignité: comprend les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde
- Malignité: la cytologie différera selon les différents types de cancers thyroïdiens possibles. Pour les cancers papillaires, la microscopie montre de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Le cancer médullaire montre des cellules dispersées montrant des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme. Le cancer anaplasique montre un pléomorphisme marqué, des cellules géantes bizarres et des cellules fusiformes.[3]
Prise en charge
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Formats: | Texte |
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Les incidentalomes sont détectés avec une fréquence croissante en raison de l'utilisation répandue des études d'imagerie effectuées pour différentes raisons, le risque d'interventions diagnostiques et de traitements inutiles augmente. Cela pose le défi de déterminer la signification clinique de ces résultats. [23][18][3]
Certains nodules palpables ne seront pas radiologiquement distincts du parenchyme thyroïdien environnant, et ne répondront donc pas à la définition stricte des nodules thyroïdiens.[23] Dans ces cas, le suivi doit être basé sur des facteurs de risque individuels.[3]
Le dépistage aux États-Unis des nodules non palpables dans les groupes de population à haut risque, tels que ceux précédemment exposés aux radiations, est toujours controversé en raison du manque de preuves convaincantes à l'appui de cette pratique. Les prestataires de soins de santé doivent considérer que le dépistage de la malignité est généralement pris en charge par [23]: [3]
- Une démonstration claire que le patient est effectivement à risque pour une telle malignité
- Démonstration que le dépistage permettra de détecter la maladie à un stade plus précoce
- Un diagnostic précoce aura un impact sur le résultat ultérieur [3]
Il n'existe actuellement aucune preuve étayant le dépistage aux États-Unis des nodules thyroïdiens non palpables chez les personnes précédemment exposées à des rayonnements. les inconvénients et les avantages de la surveillance aux États-Unis.[3] La prise en charge initiale des nodules thyroïdiens dépend du type de lésion trouvée, des caractéristiques de l'échographie et de son caractère fonctionnel ou non. Les résultats de la FNA guideront en fin de compte le traitement.[2][3]
Les résultats de la cytologie FNA fournissent 6 catégories diagnostiques majeures (classification Bethesda), qui indiquent toutes une prise en charge ultérieure différente.[21][3]
- Non diagnostique: risque de cancer de 5% à 10%
- Bénin: risque de cancer de 0% à 3%
- Atypie de signification indéterminée ou lésion folliculaire de signification indéterminée: risque de cancer 10 à 30%
- Néoplasme folliculaire (ou suspect de néoplasme folliculaire): Risque de cancer 25% à 40%
- Susceptible de malignité:. Risque de cancer 50% à 75%
- Malin: risque de cancer de 97% à 99% [3]
Les biopsies non diagnostiques (Bethesda I) sont considérées comme cytologiquement inadéquates. L'absence de cellules malignes ne doit pas être interprétée comme une biopsie négative si un tissu folliculaire insuffisant est obtenu. La FNA est généralement répétée en 4 à 6 semaines. [26][3]
Les patients présentant des nodules bénins (Bethesda II), tels que des adénomes macrofolliculaires, colloïdes, un goitre nodulaire et une thyroïdite de Hashimoto, sont généralement suivis sans chirurgie. Une surveillance américaine périodique, initialement tous les 12 à 24 mois, avec des intervalles croissants, est préférable. Si les États-Unis montrent des résultats très suspects, alors la FNA doit être répétée dans les 12 mois malgré une biopsie initiale bénigne.[23][10][3]
Pour les nodules à cytologie indéterminée (Bethesda III et IV), l'approche varie selon les pratiques institutionnelles. Certains établissements obtiennent un échantillon supplémentaire de FNA pour les tests moléculaires, tandis que d'autres centres répètent le FNA après 6 à 12 semaines. Une analyse des radionucléides peut également être obtenue si les aspirations répétées ne montrent que des atypies architecturales. [22][27][3]
Pour les nodules appartenant à la catégorie Bethesda V, suspects de malignité, le traitement doit inclure une intervention chirurgicale. Les marqueurs moléculaires ne doivent pas être utilisés. Bethesda VI comprend le cancer papillaire, le MTC, le lymphome thyroïdien, le cancer anaplasique et le cancer métastatique de la thyroïde. Ces patients doivent également être référés pour une intervention chirurgicale.[9][3] Alors que la plupart des nodules et des masses se présentant dans la partie antérieure du cou représentent des nodules ou des kystes thyroïdiens bénins, la malignité doit encore être exclue, en particulier chez les patients à risque de cancer de la thyroïde.[28][3]
Des masses cervicales congénitales peuvent se présenter dans le cou antérieur. Ceux-ci sont généralement présents à la naissance, mais certains peuvent se présenter à l'âge adulte. Un âge plus avancé de présentation devrait susciter des inquiétudes quant à une éventuelle malignité. Les carcinomes de la langue, des amygdales et de la thyroïde peuvent se présenter sous forme de masses kystiques du cou.
Les masses inflammatoires du cou représentent généralement des ganglions lymphatiques hypertrophiés qui peuvent être viraux ou bactériens en étiologie. Celles-ci sont généralement situées superficielles, profondes ou postérieures par rapport au muscle sternocléidomastoïdien, et antérieures au muscle trapèze.
Certains troubles néoplasiques non thyroïdiens peuvent se présenter sous forme de masses métastatiques du cou; ceux-ci sont le plus souvent associés au carcinome épidermoïde du tractus aérodigestif.[29][3] La plupart des nodules thyroïdiens sont bénins. La préoccupation pour la malignité est augmentée par les résultats initiaux tels que le taux sérique de TSH normal à élevé, les antécédents d'irradiation ou de MEN, et certaines caractéristiques échographiques, notamment les microcalcifications, les marges irrégulières, l'hypoéchogénicité, la forme plus haute que large et la vascularisation. [11] Alors que les nodules solitaires présentent un risque plus élevé de malignité par rapport aux nodules dans une thyroïde multinodulaire, le risque global de malignité sera approximativement égal en raison du risque additif de chaque nodule chez un patient avec une glande multinodulaire.
Le pronostic de la malignité thyroïdienne variera considérablement en fonction du type histologique et du sous-type de cancer en plus de plusieurs caractéristiques individuelles, notamment l'âge au moment du diagnostic, la taille de la tumeur primitive, la présence d'une invasion des tissus mous ou de métastases à distance.[30][31][3]
La plupart des patients atteints d'un cancer papillaire de la thyroïde ne meurent pas de la maladie. Une série de cas sur des patients atteints d'un cancer papillaire de la thyroïde non métastatique a montré une mortalité liée à la malignité de 6% .[15][3]
D'autres facteurs associés à une augmentation de la récidive ou du décès de la malignité comprennent le sexe masculin, l'atteinte ganglionnaire médiastinale, le retard du traitement chirurgical primaire de plus d'un an après la détection d'un nodule et la multicentricité de la tumeur intrathyroïdienne.[32][3]
Le cancer folliculaire survient généralement chez les patients plus âgés et suit une évolution agressive. Il est couramment associé à des métastases à distance et à une mortalité plus élevée que le cancer papillaire de la thyroïde. [33][3]
Suivi
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Les symptômes d'hyperthyroïdie peuvent être une complication chez les patients présentant des nodules thyroïdiens fonctionnels. Les manifestations cliniques comprendront celles de l'hyperthyroïdie, telles que la transpiration, les palpitations et une tolérance au glucose altérée. Cependant, la majorité des nodules thyroïdiens sont bénins, [10] et la plupart des patients n'auront aucun symptôme.
Une minorité de patients, en particulier ceux qui présentent des lésions thyroïdiennes kystiques, peuvent présenter des douleurs thyroïdiennes, qui peuvent indiquer une hémorragie soudaine ou un infarctus hémorragique.
Particularités
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Gériatrie
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Pédiatrie
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Éducation aux patients
Les patients doivent être rassurés que jusqu'à la moitié de la population a au moins un nodule thyroïdien et que les affections bénignes sont à l'origine de la plupart de ceux-ci.[9] De nombreux nodules sont des découvertes fortuites lors de procédures radiologiques ou d'examens physiques de routine, et l'importance de ces sur les facteurs de risque individuels pour chaque patient. [23][10][11][3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/17 à partir de Thyroid Nodule (StatPearls / Thyroid Nodule (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30571043 (livre).
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