Les organes génitaux, tant chez l'homme que chez la femme, peuvent être le siège de nombreuses lésions dermatologiques en raison de leur location propre à ces dernières (humidité), mais aussi de par leur usage (contacts sexuels). Dans certains cas, les lésions aux organes génitaux se résumeront à être des atteintes cutanées qui auraient pu être retrouvées sur le reste du corps, mais dans bien des situations ce seront des lésions propres à cette région du corps. Parmis ces dernières, l'on compte bien sûr les maladies transmises sexuellement ([[herpès génital]], [[gonorrhée]], [[syphilis]], ...), mais aussi des lichens et des complications néoplasiques d'herpès.
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== Lésions bénignes ==
== Lésions bénignes ==
* Papules perlées du pénis: fréquentes (1/3), apparaissent à l'adolescence
* Glandes sébacées libres (de Fordyce): papules plus pâles que la peau, légèrement jaunâtres et donnent un aspect peau de poulet, retrouvées chez la majorité des gens à des degrés divers
* Angiokératomes: papules violacées, surtout au scrotum chez l'homme ou à la vulve chez la femme; dilatation capillaires; plus fréquentes chez le sujet âgé.
== Définir les termes balanite et posthite ==
=== Papules perlées du pénis ===
[[Fichier:Papules perlées du pénis.jpg|vignette|Papules perlées du pénis]]
Papules filiformes ou en rangées de une ou plus à la couronne du gland. Elles affectent un tiers des hommes et apparaissent à l'adolescence. Elles sont bénignes, mais à différencier des condylomes.
=== Glandes sébacées libres ===
[[Fichier:Glandes sébacées libres (taches de Fordyce).png|vignette|Glandes sébacées libres sur une vulve]]
Aussi appelées taches de Fordyce, elle se présentent sous forme de papules d'1 à 2 mm plus pâles que la peau, légèrement jaunâtres. Elles donnent un aspect de peau de poulet et sont retrouvées chez la majorité des gens à des degrés divers. Lorsqu'on les visionne en transparence, elles ont l'aspect de glandes sébacées normales. Elles apparaissent à l'adolescence et sont bénignes.
=== Angiokératomes ===
[[Fichier:Angiokératomes du scrotum.jpg|vignette|Angiokératomes du scrotum]]
Papules violacées multiples, surtout au scrotum chez l'homme ou à la vulve chez la femme. Elles consistent en des dilatation capillaires et sont plus fréquentes chez le sujet âgé. Ce sont des lésions bénignes.
== Balanites et posthites ==
La balanite est une inflammation du '''gland''', alors que la posthite est une inflammation du '''prépuce'''. Ainsi, la posthite n’existe pas chez le circoncis.
La balanite est une inflammation du '''gland''', alors que la posthite est une inflammation du '''prépuce'''. Ainsi, la posthite n’existe pas chez le circoncis.
== Distinguer les causes principales de balanite et posthite ==
On peut séparer les causes en 2 catégories : inflammatoires et infectieuses.
On peut séparer les causes en 2 catégories : inflammatoires et infectieuses.
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!Infectieuses
!Infectieuses
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|Dermatite:
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* Séborrhéique
* Dermatite
* Atopique
** [[Balanoposthite séborrhéique|Séborrhéique]]
* De contact
** [[Balanite eczémateuse|Atopique]]
Psoriasis
** [[Balanoposthite de contact|De contact]] (allergique ou irritative)
Balanite de Zoon
Lichen scléreux
Lichen plan
* [[Balanoposthite psoriasique|Psoriasis]]
* [[Balanoposthite de Zoon]]
* [[Lichen scléreux]]
* [[Lichen plan]]
|Bactérienne:
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* Streptocoque
* [[Balanite bactérienne|Bactérienne]]
* Staphylocoque
** Streptocoque
* Anaérobes
** Staphylocoque
Candidosique
** Anaérobes
* [[Balanoposthite candidosique|Candidosique]]
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=== Balanoposthite séborrhéique ===
=== Balanoposthite séborrhéique ===
(=dermatite séborrhéique)
Similaire à la [[dermatite séborrhéique]], mais localisée au niveau du pénis. Le prépuce a tendance à être beaucoup plus atteinte que le gland, et il faudra chercher d'autres localisation, comme le cuir chevelu, la glabelle, les sourcils, les plis nasogéniens, etc.
Tableau le plus souvent subaigu avec poussées (s’aggrave quand manque d’hygiène). L’atteinte du prépuce est souvent prédominante. L’allure est discrètement rosée et le principal symptôme est le '''prurit'''.
Tableau le plus souvent subaigu avec des poussées s’aggravant lorsqu'il y a manque d’hygiène. L’allure est discrètement rosée et le principal symptôme est le '''prurit'''.
Pour aider au diagnostic, on peut rechercher d’autres zones atteintes (cuir chevelu, sourcils, plis nasogéniens).
Le traitement se compose d’antifongiques topiques (shampooing) ou d’inhibiteurs de calcineurine. En poussée, l’utilisation de corticostéroïdes à faible puissance est indiquée.
Le traitement se compose d’antifongiques topiques (shampooing) ou d’inhibiteurs de calcineurine. En poussée, l’utilisation de cortico faibles est indiquée.
=== Balanite eczémateuse ===
=== Balanite eczémateuse ===
Condition + fréquente chez le non-circoncis et nécessairement chez l’atopique. Elle peut se présenter selon 2 tableaux :
Condition la plus fréquente chez le non-circoncis et nécessairement chez l’atopique (rechercher d'autres locations de dermatites atopiques). Elle peut se présenter selon 2 tableaux :
* Aigu -> oedème et érythème importants
# Aigu: oedème et érythème importants
* Chronique -> squames et lichenification, moins inflammatoire
# Chronique: squames et lichenification, moins inflammatoire
=== Balanoposthite de contact ===
=== Balanoposthite de contact ===
Condition plus fréquente chez l’atopique et en présence d’un prépuce long (peau + sujette à irritations).
Condition plus fréquente chez l’atopique et en présence d’un prépuce long, car la peau est plus sujette à irritations. On distingue deux types:
* Allergique :
# Allergique : Il faudra passer en revue les substances appliquées (topiques, gels, latex, spermicides, savons). Y penser surtout dans les cas récidivants.
** Revue des substances appliquées (topiques, gels, latex, spermicides, savons)
# Irritative (plus fréquente) : Soins d’hygiène en excès ou en manque (le plus souvent en excès). Possiblement iatrogène aussi.
** Y penser surtout dans les cas récidivants
* Irritative (plus fréquente) :
** Soins d’hygiène en excès ou en manque (le plus souvent en excès)
** Iatrogène
=== Balanoposthite psoriasique ===
=== Balanoposthite psoriasique ===
Le psoriasis atteint fréquemment les OGE; on le retrouve chez presque la moitié des hommes atteints (33-49%), alors qu’un psoriasis génital isolé est plus rare (2-5%).
{{Page principale|Psoriasis}}
Le psoriasis atteint fréquemment les organes génitaux externes; on le retrouve chez presque la moitié des hommes atteints (33-49%), alors qu’un psoriasis génital isolé est plus rare (2-5%).
L’atteinte est prédominante au gland par rapport au corps pénien et au scrotum. Ainsi, la non-circoncision complique le dx, car c’est un milieu humide où il n’y a pas de squames. Il faut donc parfois s’aider de la présence de psoriasis ailleurs sur le corps pour confirmer le dx. On peut tout de même retrouver des plaques érythémateuses bien limitées.
L’atteinte est prédominante au gland par rapport au corps pénien et au scrotum. Ainsi, la non-circoncision complique le diagnostic, car c’est un milieu humide où il n’y aura pas de squames typiques du psoriasis. Il faut donc parfois s’aider de la présence de psoriasis ailleurs sur le corps pour confirmer le diagnostic. On peut tout de même retrouver des plaques érythémateuses bien limitées.
Le traitement consiste en l’application de cortico faibles à modérés. La seule localisation génitale pourrait justifier un tx systémique, car il y a une grande atteinte de la qualité de vie.
Le traitement consiste en l’application de corticostéroïdes de puissance faible à modéré. La seule localisation génitale pourrait justifier un traitement systémique, car il y a une grande atteinte de la qualité de vie.
=== Balanoposthite de Zoon ===
=== Balanoposthite de Zoon ===
Cette maladie chronique et bénigne se présente chez le sujet âgé et '''non-circoncis.''' Elle consiste en une plaque unique, lisse, vernissée (aspect shiny), bien délimitée, érythémateuse, orangée avec un aspect pétéchial (poivre de Cayenne). La lésion est asymptomatique et se situe classiquement à cheval sur le sillon balanopréputial (image en miroir, ou « kissing lesions »).
Cette maladie chronique et bénigne se présente chez le sujet âgé et '''non-circoncis.''' Elle consiste en une plaque unique, lisse, vernissée (aspect verni), bien délimitée, érythémateuse, orangée avec un aspect pétéchial (en poivre de Cayenne). La lésion est asymptomatique et se situe classiquement à cheval sur le sillon balanopréputial et forme une image en miroir, ou « kissing lesions ».
Cette condition est favorisée par le phimosis (prépuce serré), les synéchies balanopréputiales et une hygiène insuffisante.
Cette condition est favorisée par le phimosis (prépuce serré), les synéchies balanopréputiales et une hygiène insuffisante.
Le seul traitement est la circoncision, mais il est facultatif. On s’assure que l’hygiène est adéquate, que la balanite n’est pas 2<sup>nd</sup> à une autre maladie devant être traitée (comme lichen scléreux) et on rassure le patient.
Le seul traitement définitif est la circoncision, mais il est facultatif. On s’assure que l’hygiène est adéquate, que la balanite n’est pas secondaire à une autre maladie devant être traitée (comme [[lichen scléreux]]) et on rassure le patient.
<u>Balanoposthite candidosique</u>
Causée par Candida albicans, il s’agit de la 1<sup>ère</sup> cause de balanite infectieuse. L’atteinte consiste en des papules, pustules, érosions, érythème avec collerette épidermique, +/- un exsudat crémeux et un léger prurit/brûlure.
Causée par ''Candida albicans'', il s’agit de la 1<sup>ère</sup> cause de balanite infectieuse. L’atteinte consiste en des papules, pustules, érosions, érythème avec collerette épidermique, avec ou sans [[exsudat]] crémeux et un léger prurit/brûlure.
Cette maladie est favorisée par :
Cette maladie est favorisée par :
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* Antibiothérapie
* Antibiothérapie
* Corticothérapie
* Corticothérapie
Le traitement topique peut être du Nystatine, Azole ou Cicloprixo olamine, mais il faut éviter la terbinafine. Un tx systémique peut être envisagé dans les cas réfractaires ou graves.
Le traitement topique peut être du Nystatine, Azole ou Cicloprixo olamine, mais il faut éviter la terbinafine. Un traitement systémique peut être envisagé dans les cas réfractaires ou graves.
Par contre, si une balanoposthite candidosique est réfractaire ou récidivante, on doit se questionner sur notre dx, car normalement le traitement marche bien et rapidement. On procède donc à une culture et on suspend l’antifongique en attendant les résultats.
Si une balanoposthite candidosique est réfractaire ou récidivante, on doit se questionner sur le diagnostic, car normalement le traitement est efficace et rapide. On procède donc à une culture et on suspend l’antifongique en attendant les résultats.
=== Balanites bactériennes ===
=== Balanites bactériennes ===
Rappel des agents étiologiques : Streptocoque bêta-hémolytique du gr. A et B, Staphylocoque et anaérobies (bacteroides).
Les balanites bactériennes sont généralement causées par:
* Streptocoque β-hémolytique du groupe A et B
* Staphylocoque
* Anaérobes (bacteroides).
Le tableau est variable, mais il peut y avoir un érythème, des érosions, un écoulement ou une douleur selon une atteinte plutôt diffuse.
Le tableau est variable, mais il peut y avoir un érythème, des érosions, un écoulement ou une douleur selon une atteinte plutôt diffuse.
Il faut toujours y penser devant une balanite aigüe du non-circoncis. On procède donc à une culture, où on ne retient que les cultures pures avec plusieurs colonies, puisqu’il y a colonisation fréquente sans infection.
Il faut toujours y penser devant une balanite aigüe du non-circoncis. On procède donc à une culture, où on ne retient que les cultures pures avec plusieurs colonies, puisqu’il y a colonisation fréquente sans infection.
== Énoncer les principales causes d'ulcération génitale ==
== Ulcérations génitales ==
L’aspect clinique est habituellement peu spécifique (sauf pour la présence de vésicules dans l’herpès). Lorsque la présentation est aigue, on considère que l’ulcération est secondaire à une cause infectieuse, particulièrement l’herpès et la syphilis, alors on investigue et traite d’emblée pour ces deux conditions. Si l’ulcération est plutôt chronique, on élimine toujours une cause néoplasique d’abord.
L’aspect clinique est habituellement peu spécifique (sauf pour la présence de vésicules dans l’herpès). Lorsque la présentation est aigue, on considère que l’ulcération est secondaire à une cause infectieuse, particulièrement l’herpès et la syphilis, alors on investigue et traite d’emblée pour ces deux conditions. Malheureusement un fort pourcentage des ulcérations aiguës resteront inexpliquées malgré un investigation poussée. Si l’ulcération est plutôt chronique, on élimine toujours une cause néoplasique d’abord.
Causes :
{| class="wikitable"
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!Infectieuses
!Infectieuses
!Non infectieuses
!Non infectieuses
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|'''Syphilis'''
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'''Herpès'''
* '''[[Syphilis]]'''
* '''[[Herpès génital|Herpès]]'''
Chancre mou
* [[Chancre mou]]
* [[Donovanose]]
Donovanose
* [[Lymphogranulomatose vénérienne]]
|
Lymphogranulomatose vénérienne
* Aphtes
|Aphtes
* [[Maladie de Behçet]]
Maladie de Behçet
* [[Maladie de Crohn]]
* Dermatoses Bulleuses
Maladie de Crohn
* [[Pyoderma gangrenosum]]
* Physique (trauma, caustique)
Pyoderma gangrenosum
* '''Néoplasies'''
Physique (trauma, caustique)
'''Néoplasies'''
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== Décrire les manifestations cliniques du lichen scléreux et du lichen plan génital ==
== Lichen scléreux ==
[[Fichier:Lichen scléreux sur une vulve.jpg|vignette|Lichen scléreux]]
=== Lichen scléreux ===
C’est un processus inflammatoire de cause inconnue (contact entre peau et urine possiblement en cause) avec un tropisme génital (et aussi anal chez la femme) qui apparaît insidieusement et évolue en lésions cicatricielles. On le retrouve aussi plus fréquemment chez les non-circoncis. Il y a un pic d’incidence chez l’enfant (meilleur pronostic) et un autre chez l’adulte (se chronicise davantage).
C’est un processus inflammatoire de cause inconnue (lien contact entre peau et urine??) avec un tropisme génital qui apparaît insidieusement et évolue en lésions cicatricielles. Il y a un pic d’incidence chez l’enfant (meilleur pronostic) et un autre chez l’adulte (se chronicise +).
Ses principales particularités :
Ses principales particularités :
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* Prurit
* Prurit
* Modifications anatomiques
* Modifications anatomiques
La texture de la peau change; il y a perte de fibres élastiques, le collagène est arrangé différement, les jonctions entre les couches de peau sont altérées... La peau devient fragile, se déchire au lieu de s’étirer, etc.
La texture de la peau change; il y a perte de fibres élastiques, le collagène est arrangé différement, les jonctions entre les couches de peau sont altérées. Conséquement, la peau devient fragile et se déchire au lieu de s’étirer.
=== Présentation clinique ===
Les présentations cliniques peuvent être assez variées, mais respectent le plus souvent les principales particularités énoncées ci-haut.
Les présentations cliniques peuvent être assez variées, mais respectent le plus souvent les principales particularités énoncées ci-haut.
* Asymptomatique
* Asymptomatique
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** Sténose vulvaire
** Sténose vulvaire
** Effacement lèvres, frein
** Effacement lèvres, frein
** Synéchies
** Synéchies entre le prépuce et le gland
* Dyspareunie:
* Dyspareunie:
** Déchirure
** Déchirure
** Saignement
** Saignement
** Parfois 2<sup>nd</sup> au phimosis
** Parfois secondaire au phimosis
* Phimosis/paraphimosis
* Phimosis/paraphimosis
* Dysurie/rétention urinaire
* Dysurie/rétention urinaire
* Cancer:
* Cancer: le risque est évalué à de 3 à 6% mais le lichen scléreux est retrouvé dans 50 à 66% des néoplasies péniennes ou vulvaires
** Risque 3 à 6%
On peut retrouver une bande circonférentielle scléreuse sur le prépuce pouvant étrangler le gland. Le purpura est possible, car les vaisseaux du derme sont également fragilisés. Une atteinte péri-anale est parfois présente chez les femmes, rarement chez les hommes. Les patients présentant un hypospadias auront 35 à 40 fois plus de chances d'être atteinte de cette maladie.
** Mais lichen scléreux retrouvé dans 50 à 66% des néoplasies péniennes ou vulvaires
Bonus : On peut retrouver une bande circonférentielle scléreuse sur le prépuce pouvant étrangler le gland. Le purpura est possible, car les vaisseaux du derme sont également fragilisés. Une atteinte péri-anale est parfois présente chez les femmes, rarement chez les hommes.
Le traitement médicamenteux initial consiste en des '''cortico très puissants.''' Pour l’entretien, on diminue la fréquence d’application ou la puissance du cortico.
=== Traitement ===
Le traitement médicamenteux initial consiste en des '''corticostéroïdes très puissants.''' Pour l’entretien, on diminue la fréquence d’application ou la puissance du traitement.
Du côté de la chirurgie, on peut corriger des anomalies fonctionnelles : circoncision (si phimosis), méatotomie, plastie du frein. Par contre, les synéchies sont habituellement irréversibles.
Du côté de la chirurgie, il est possible de corriger des anomalies fonctionnelles : circoncision (si phimosis), méatotomie, plastie du frein. Par contre, les synéchies sont habituellement irréversibles.
=== Lichen plan génital ===
== Lichen plan ==
Les organes génitaux sont une localisation fréquente du lichen plan, mais celui-ci est beaucoup moins fréquent que le lichen scléreux. Contrairement aux atteintes ailleurs sur le corps, il est '''asymptomatique''' (pas de prurit). Les lésions sont souvent annulaires ou réticulées et plutôt blanchâtres. Pour aider au dx, on peut rechercher les papules polygones planes violacées typiques du lichen plan ailleurs sur le corps.
{{Page principale|Lichen plan}}
== Identifier les néoplasies génitales externes ==
Les organes génitaux sont une localisation fréquente du lichen plan, mais celui-ci est beaucoup moins fréquent que le lichen scléreux. Contrairement aux atteintes ailleurs sur le corps, il est '''asymptomatique''' (pas de prurit). Les lésions sont souvent annulaires ou réticulées et plutôt blanchâtres. Pour aider au diagnostic, on peut rechercher les papules polygones planes violacées typiques du lichen plan ailleurs sur le corps.
== Néoplasies génitales externes ==
Les organes génitaux n'échappent pas aux [[Dermatologie/Tumeurs et photobiologie|néoplasies touchant la peau]]. Cependant, celles qui sont liées à l'exposition au soleil sont beaucoup plus rares.
=== Carcinome spinocellulaire ===
=== Carcinome spinocellulaire ===
Facteurs de risques pour le développer aux OGE :
{{Page principale|Carcinome spinocellulaire}}
* Infection par le VPH (env. 50%) : multiplie le risque x5
* Lichen scléreux (env. 50%)
Facteurs de risques pour le développer aux organes génitaux externes :
* [[Herpès génital|Infection par le VPH]] (environ 50%) : multiplie le risque par 5
* [[Lichen scléreux]] (environ 50%)
* Non circoncision
* Non circoncision
* Rétention de smegma, phimosis, mauvaise hygiène
* Rétention de smegma, phimosis, mauvaise hygiène
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* Rayons UV
* Rayons UV
''In situ'' (PIN, VIN)
==== Carcinome spinocellulaire in situ ====
C’est une néoplasie intraépithéliale, donc qui n’atteint pas le derme. Elle se présente comme une plaque érythémateuse fixe bien délimité avec un relief asymétrique. Évidemment, la lésion ne s’améliore pas malgré les traitements usuels pour balanite ou vulvite (même qu'elle peut augmenter en taille). 50% des cas sont liés au VPH, alors que l’autre 50% est lié au lichen scléreux.
C’est une néoplasie intraépithéliale, donc n’atteint pas le derme. Elle se présente comme une plaque érythémateuse fixe bien délimité avec un relief asymétrique. Évidemment, la lésion ne s’améliore pas malgré les traitements usuels pour balanite ou vulvite (même que la plaque augmente en taille). 50% des cas sont liés au VPH, alors que l’autre 50% est lié au lichen scléreux.
Il est important de le découvrir précocément, considérant qu’il y a un risque de transformation en carcinome spinocellulaire invasif (on veut éviter une pénectomie).
Il est important de le découvrir précocément, considérant qu’il y a un risque de transformation en carcinome spinocellulaire invasif (qui pourrait requérir une penectomie).
Le traitement topique consiste en l’application de 5-fluorouracile ou d’Imiquimod. Il y a possibilité de circoncision selon le cas. Le suivi à long terme est essentiel.
Le traitement topique consiste en l’application de 5-fluorouracile ou d’Imiquimod. Il y a possibilité de circoncision selon le cas. Le suivi à long terme est essentiel.
''Invasif''
==== Carcinome spinocellulaire invasif ====
Le carcinome spino invasif a deux grands modes de présentation :
Le carcinome spino invasif a deux grands modes de présentation :
* Tumeur exophytique verruqueuse (+VPH)
# Tumeur exophytique verruqueuse (causé par le VPH)
* Plaque érythémateuse indurée, parfois ulcérée (+LS)
# Plaque érythémateuse indurée, parfois ulcérée (davantage causé par le lichen scléreux)
Comme traitement, on doit procéder à une excision large : hémivulvectomie et pénectomie (partielle vs totale) si grande taille ou si envahissement corps spongieux/caverneux.
Comme traitement, on doit procéder à une excision large allant jusqu'à l'hémivulvectomie ou pénectomie (partielle ou totale) si la lésion est de grande taille ou si envahissement corps spongieux/caverneux.
Lorsque le dx est posé tôt (carcinome in situ), le pronostic est assez bon. Le message à retenir est qu’il faut référer en spécialité ou biopsier une plaque persistante.
Lorsque le diagnostic est posé tôt (carcinome in situ), le pronostic est assez bon. Les médecins de première ligne devraient toujours penser à référer en spécialité lorsqu'ils sont confrontés à une plaque persistante.
== Syphilis ==
== Syphilis ==
La syphilis est une MTS causée par Treponema pallidum dont l’incidence est en augmentation depuis les dernières années. C’est une maladie à déclaration obligatoire. Elle se compose de trois stades :
La syphilis est une maladie transmisse sexuellement causée par ''Treponema pallidum''<ref group="note">''Treponema pallidum'' est une bactérie spiralée.</ref> dont l’incidence est en augmentation depuis les dernières années. Après avoir atteinte les plus bas taux dans l'histoire à la fin des années 1990, on a assisté à une multiplication par 10 des cas entre 2002 et 2010. C’est une maladie à déclaration obligatoire.
=== Stades ===
Elle se compose de trois stades, primaire, secondaire et tertiaire. La transmission verticale est aussi possible, auquel cas on parlera de syphilis congénital.
==== Primaire ====
# [[Fichier:Chancre syphilitique (syphilis primaire) sur un pénis.jpg|vignette|Chancre syphilitique]]Apparition d’un chancre syphilitique au point d’inoculation 10 à 90 jours après le contact (3 semaines en moyenne).
# '''Ulcération indolore''', propre, unique à bordure indurée (mais se présente rarement avec ces caractéristiques classiques)
# Disparition spontanée du chancre, mais ne signifie pas une guérison...
<u>Primaire</u>
==== Secondaire ====
* Apparition d’un chancre syphilitique au point d’inoculation 10 à 90 jours après le contact
[[Fichier:Syphilis secondaire sur les paumes de mains.jpeg|vignette|Syphilis secondaire sur les paumes de main]]
* '''Ulcération indolore''', propre, unique à bordure indurée (mais se présente rarement avec ces caractéristiques classiques)
[[Fichier:Syphilis secondaire au dos.jpeg|vignette|Syphilis secondaire sur le dos]]
* Disparition spontanée du chancre, mais ne signifie pas une guérison...
Causé par la dissémination septicémique des tréponèmes, elle apparaît chez le 1/3 des patients non traités au stade primaire et survient après 2 à 6 mois en général. Les lésions sont très contagieuses et peuvent mimer tant d'autres atteintes dermatologique qu'on l'a surnommé "la grande immitatrice".
<u>Secondaire</u> (la grande imitatrice)
* Papules cuivrées squameuses asymptomatiques disposées de façon symétrique prédominantes au visage, paumes et plantes
* Plaques muqueuses érosives ou végétantes
* Grand polymorphisme clinique : alopécie, pustules, ulcérations, nécroses, etc.
La syphillis secondaire peut donc mimer un [[psoriasis]], une éruption virale, un [[lichen plan]], une [[Dermatologie/Éruptions médicamenteuses|éruption médicamenteuse]], etc.
Causé par la dissémination septicémique des tréponèmes. Il apparaît chez le 1/3 des patients non traités au stade primaire et survient après 2 à 6 mois en général. Les lésions sont très contagieuses.
Il y a possibilité aussi de signes d’atteinte générale en raison de la septicémie active:
* Papules cuivrées squameuses asymptomatiques disposées de façon symétrique prédominantes au visage, paumes&plantes
* Plaques muqueuses érosives ou végétante
* Grand polymorphisme : alopécie, pustules, ulcérations, nécroses, etc.
* Peut donc mimer un psoriasis, une éruption virale, un lichen plan, une éruption médicamenteuse, etc.
Possibilité aussi de signes d’atteinte générale :
* Polyadénopathies
* Polyadénopathies
* Hépatosplénomégalie
* Hépatosplénomégalie
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* Céphalées
* Céphalées
* Arthralgies
* Arthralgies
<u>Tertiaire</u>
* Pharyngite
* Perte de poids
Stade exceptionnel de nos jours. Se présente plusieurs années après le stade secondaire.
==== Tertiaire ====
* Atteinte cardio
[[Fichier:Syphilis tertiaire au visage.jpg|vignette|Syphilis tertiaire au visage]]
** insuffisance aortique
Stade exceptionnel de nos jours. Se présente plusieurs années après le stade secondaire et touche de nombreux systèmes:
* Atteinte neurologique (neurosyphilis): démence, paralysies, myélite (le diagnostic se fait par ponction lombaire)
** Dx par ponction lombaire
* Atteinte oculaire: névrite optique, uvéite
* Atteinte oculaire
* Peut atteindre n’importe quel organe...
** Névrite optique, uvéite
* Peut atteinte n’importe quel organe
=== Diagnostic ===
[[Fichier:Treponema pallidum (syphilis).png|vignette|''Treponema pallidum'' sur fond noir]]
Le diagnostic de la syphilis peut se faire par la recherche du tréponème par microscopie à fond noir sur des lésions primaires ou secondaires érodées. On peut aussi procéder à des tests sérologiques.
Le diagnostic de la syphilis peut se faire par la recherche du tréponème par microscopie à fond noir sur des lésions primaires ou secondaires érodées. On peut aussi procéder à des tests sérologiques.
* Tests tréponémiques : spécifiques pour les tréponèmes, deviennent positifs après 5 à 10 jours, restent positifs pour toujours
* Tests tréponémiques (EIA, TPPA, FTA): spécifiques pour les tréponèmes, deviennent positifs après 5 à 10 jours, restent positifs à vie
* Tests non tréponémiques : moins spécifiques, positifs après 8 à 10 jours, permettent de suivre les titres pour évaluer efficacité du tx (suivi long terme)
* Tests non tréponémiques (VDRL, RPR): moins spécifiques, positifs après 8 à 10 jours, permettent de suivre les titres pour évaluer l'efficacité du traitement (utile dans le suivi à long terme)
Le 1<sup>er</sup> choix de traitement pour la syphilis primaire et secondaire est par '''pénicilline intramusculaire''' unidose, alors que le 2<sup>e</sup> choix est par doxycycline PO pendant 14 jours. Pour la syphilis tertiaire (neurosyphilis), on traite par '''pénicilline IV''' pendant 10 à 15 jours.
=== Traitement ===
Le 1<sup>er</sup> choix de traitement pour la syphilis primaire et secondaire est par '''pénicilline G intramusculaire''' unidose, alors que le 2<sup>e</sup> choix est par doxycycline 100mg PO pendant 14 jours. Pour la syphilis tertiaire (neurosyphilis), on traite par '''pénicilline G IV''' pendant 10 à 15 jours.
== Décrire les manifestations cliniques des condylomes, de l'herpès génital, de l'infection à chlamydia et à gonocoque ==
== Condylomes ==
[[Fichier:Condylomes (vulve).jpg|vignette|Condylomes sur une vulve]]
Causés par le VPH, il s’agit de la '''MTS la plus fréquente''' (80% des gens y sont exposés avant l’âge de 50 ans). Le condom ne protège pas totalement contre la transmission. Les condylomes sont causés par les VPH à bas risque néoplasique (6, 11) alors que les VPH à haut risque (16, 18) sont associés au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses. Le virus du VPH peut affecter les organes génitaux externes tout comme la sphère ORL.
=== Condylomes ===
Cliniquement, les condylomes sont des papules exophytiques papillomateuses, parfois plutôt planes, de couleur rose, beige ou brune. L’infection est souvent multifocale, alors il faudra songer à faire un bilan d’extension (col utérin, zone anale incluant ou non le canal anal). Le VPH favorise les individus immunosupprimés et ceux aux comportements sexuels à risque, donc il faudra dépister les partenaires et à dépister d'autres MTS.
Causés par le VPH, il s’agit de la '''MTS la plus fréquente''' (80% des gens y sont exposés avant l’âge de 50 ans). Le condom ne protège pas totalement contre la transmission. Les condylomes sont causés par les VPH à bas risque (6, 11) alors que les VPH à haut risque (16, 18) sont associés au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses.
Cliniquement, les condylomes sont des papules exophytiques papillomateuses, parfois plutôt planes, de couleur rose, beige ou brun. L’infection est volontiers multifocale. Il faut songer à faire un bilan d’extension (col utérin, zone anale).
=== Localisation ===
Urètre :
==== Urètre ====
* Fréquemment atteint, parfois seule localisation (35%)
* Fréquemment atteint, parfois seule localisation (35%)
* Atteinte très distale le + souvent
* Atteinte très distale le plus souvent
* Urétroscopie si (pas systématique, car risque d’autoinoculation) :
* Urétroscopie si symptômes urinaires, atteinte récidivante ou pôle supérieur non visible (pas systématique, car risque d’autoinoculation) (moins de 10% des cas)
** Sx urinaires
** Atteinte récidivante
==== Anus ====
** Pôle supérieur non visible
[[Fichier:Condylomes (péri-anal).jpg|vignette|Condylomes en péri-anal]]
Anus :
L'examen péri-anal doit être systématique. On procédera à une anuscopie si :
* Examen péri-anal systématique
* Lésions péri-anales
* Anuscopie si :
* Rapports réceptifs anaux
** Lésions péri-anales
* Patient homo ou bisexuel
** Rapports réceptifs anaux
* Immunosuppression
** Homo ou bisexuel
** Immunosuppression
=== Traitement ===
Les traitements offers sont sous diverses modalités :
Les traitements offerts sont sous diverses modalités :
* Physiques et chx (Cryothérapie, laser CO2 et Nd-YAG, excision chirurgicale, électrocoagulation)
* Physiques et chirurgicaux (cryothérapie, laser CO2 et Nd-YAG, excision chirurgicale, électrocoagulation)
La patience est de mise, car les récidives seront fréquentes. Il faudra aussi éviter de raser les poils, car cela entraîne la dissémination de la lésion.
Cette affection est favorisée par l'immunosuppression. Il faut dépister pour les autres MTS et penser aux partenaires.
Cette affection est favorisée par l'immunosuppression. Il faut dépister pour les autres MTS et penser aux partenaires.
En prévention existe la vaccination contre les différentes souches du VPH. Elle est indiquée chez les 9 à 45 ans et gratuite pour les filles en 4<sup>e</sup> année et 3<sup>e</sup> secondaire. Le vaccin est idéalement administré avant le début de l’activité sexuelle et il n’est pas thérapeutique.
=== Prévention ===
En prévention existe la vaccination contre les différentes souches du VPH. Elle est indiquée chez les femmes de 9 à 45 ans et gratuite pour les filles en 4<sup>e</sup> année du primaire et 3<sup>e</sup> secondaire. Elle est également indiquée chez les hommes de 9 à 26 ans. Le vaccin est idéalement administré avant le début de l’activité sexuelle et il n’est pas thérapeutique. Pour le moment, trois vaccins sont disponibles, et ils ne couvrent pas toutes les souches:
* Gardasil ® (quadrivalent– types 6-11-16-18)
* Gardasil-9 (nonavalent – ajout 31-33-45-52-58)
* Cervarix (bivalent – types 16-18)
== Herpès génital ==
[[Fichier:Herpès génital (vulve).jpg|vignette|Herpès génital chez la femme]]
[[Fichier:Herpès génital (pénis).jpg|vignette|Lésions herpétiques chez l'homme]]
Causé par le virus [[herpès simplex]] (type 1 généralement orofacial, type 2 généralement génital). Il s’agit de la principale cause d’ulcération génitale. La séroprévalence du type 2 est de 5 à 30% dans les pays industrialisés et elle est en augmentation. On remarque aussi que le type 1 génital est de plus en plus fréquent, mais moins récidivant.
=== Herpès génital ===
Le virus infecte les terminaisons nerveuses des neurones sensitifs et remonte jusqu’au noyau neuronal des ganglions sensitifs locorégionaux où il reste en latence et échappe au système immunitaire. Des facteurs comme le stress, les rayons UV, un trauma, la fièvre ou les menstruations peuvent favoriser sa réactivation. Celle-ci peut être symptomatique ou non.
Causé par le virus herpès simplex (type 1 généralement orofacial, type 2 généralement génital). Il s’agit de la cause #1 d’ulcération génitale. La séroprévalence du type 2 est de 5 à 30% dans les pays industrialisés et elle est en augmentation. On remarque aussi que le type 1 génital est de + en + fréquent, mais moins récidivant.
La primo-infection est le 1<sup>er</sup> contact avec HSV-1 ou HSV-2. Elle est la majorité du temps asymptomatique (50 à 90%), mais lorsqu’elle est symptomatique :
=== Primo-infection ===
La primo-infection est le 1<sup>er</sup> contact avec HSV-1 ou HSV-2. Elle est la majorité du temps asymptomatique (50 à 90%), mais lorsqu’elle l'est :
* Incubation environ 7 jours
* Incubation environ 7 jours
* Maculopapules suivies de vésicules/pustules et d’érosions regroupées sur une base érythémateuse
* Maculopapules suivies de vésicules/pustules et d’érosions regroupées sur une base érythémateuse
* Douleur ++
* Douleur importante
* Parfois fièvre, adénopathies inguinales, dysurie
* Parfois fièvre, adénopathies inguinales, dysurie
Le virus infecte les terminaisons nerveuses des neurones sensitifs et remonte jusqu’au noyau neuronal des ganglions sensitifs locorégionaux où il reste en latence et échappe au système immunitaire. Des facteurs comme le stress, les rayons UV, un trauma, la fièvre ou les menstruations peuvent favoriser sa réactivation. Celle-ci peut être symptomatique ou non.
* Asymptomatiques:
=== Réactivations ===
* Asymptomatiques
** Fréquentes, surviennent chez la majorité
** Fréquentes, surviennent chez la majorité
** Transmission ++
** Très contagieux
* Symptomatiques:
* Symptomatiques (cliniques)
** Fréquence variable
** Fréquence variable
** Prodrome de type dysesthésie, prurit
** Prodrome de type dysesthésie, prurit
** Récidives toujours au même endroit (orofacial vs génital)
** Récidives toujours au même endroit (orofacial ou génital)
** Moins sévère et moins étendue que la primo-infection
** Moins sévère et moins étendue que la primo-infection
Le traitement se compose d’analogues nucléosidiques (Aciclovir, valaciclovir, famciclovir). On le débute dès le prodrome et il peut être pris de façon continue si les récidives sont fréquentes.
=== Chlamydia trachomatis ===
=== Traitement ===
C’est une bactérie intracellulaire obligatoire. Elle cause chez l’homme :
Le traitement se compose d’analogues nucléosidiques (acyclovir, valacyclovir, famciclovir). On le débute dès le prodrome et il peut être pris de façon continue si les récidives sont fréquentes.
* Urétrite subaigue
* Écoulement peu abondant, séreux, 1 goutte le matin
== Chlamydia trachomatis ==
Chez la femme :
[[Fichier:Chlamydia trachomatis sur un col utérin.jpg|vignette|Vue du col utérin chez une femme atteinte de chlamydia trachomatis]]
* Cervicite
Les chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire et son infection constitue une maladie à déclaration obligatoire (MADO).
* Le plus souvent asymptomatique, mais le col est oedémacié et friable
Elle cause chez l’homme une urétrite subaiguë avec un écoulement peu abondant, séreux, que l'on retrouvera sous forme d'une goutte matinale.
Chez la femme, elle causera une cervicite qui sera le plus souvent asymptomatique, mais le col sera oedèmacié et friable.
Puisque les symptômes ne sont pas flamboyants, cette maladie donne souvent lieu à des '''complications''' :
Puisque les symptômes ne sont pas flamboyants, cette maladie donne souvent lieu à des '''complications''' :
On pose le dx par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) en dépistant le 1<sup>er</sup> jet d’urine du matin.
On pose le diagnostic par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) en dépistant le 1<sup>er</sup> jet d’urine du matin.
On traite avec azithromycine 1g PO unidose. Aussi, on déclare la maladie (MADO).
Le traitement se fait avec de l'azithromycine 1g PO unidose et on déclare la maladie.
=== Gonococcie ===
== Gonococcie ==
Causée par Neisseria gonorrhoeae qui est un diplocoque Gram-. Le temps d’incubation est court, soit 2 à 5 jours.
[[Fichier:Lésion gonococcique (gonorrhée) sur le bras.jpg|vignette|Lésion gonococcique sur le bras]]
La gonococcie (aussi appelée gonorrhée) est causée par ''Neisseria gonorrhoeae,'' un diplocoque Gram-. Le temps d’incubation est court, soit de 2 à 5 jours et son infection constitue une maladie à déclaration obligatoire (MADO).
Les sx chez l’homme :
Les symptômes chez l’homme :
* Urétrite très symptomatique
* Urétrite très symptomatique
* Écoulement purulent abondant
* Écoulement purulent abondant
* Dysurie importante (« chaude pisse »)
* Dysurie importante (« chaude pisse »)
Chez la femme :
Chez la femme :
* Sx moins importants (asymptomatique chez 50%)
* Symptômes moins importants (asymptomatique chez 50%)
* Leucorrhées
* Leucorrhées
* Dysurie
* Dysurie
* Risque de salpingite (et ses complications)
* Risque de salpingite (et ses complications)
Autant chez H et F :
* Il peut se faire une transmission verticale de la mère à l'enfant et causer une conjonctivite néonatale
Autant chez les hommes que chez les femmes:
* Portage pharyngé asymptomatique
* Portage pharyngé asymptomatique
* Anorective (asx chez 2/3)
* Anorectite (asymptomatique chez 2/3)
* Conjonctivite
* Conjonctivite
* Septicémie -> fièvre, oligoarthrite, pustules hémorragiques périarticulaires aux extrémités
* Septicémie: fièvre, oligoarthrite, pustules hémorragiques périarticulaires aux extrémités
On pose le dx par le TAAN et on fait une culture pour l’antibiogramme.
Le diagnostic est posé par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et on fait une culture pour l’antibiogramme.
On traite avec Ceftriaxone 250mg IM unidose. On traite présomptivement pour la chlamydia, puisque la co-infection est fréquente. Enfin, on déclare (MADO).
Le traitement se fait avec de la ceftriaxone 250mg IM unidose et l'on traite présomptivement pour la [[Chlamydia trachomatis|chlamydia]], puisque la co-infection est fréquente. Enfin, on déclare la maladie
== Distinguer les principales causes d'intertrigo ==
== Intertrigo ==
L’intertrigo est une inflammation des '''plis'''. À ces endroits où il y a humidité et friction, les squames sont moins fréquents, rendant parfois certains dx plus difficiles.
L’intertrigo est une inflammation des '''plis'''. Il va sans dire que ce genre d'atteinte se retrouve souvent à la région inguinale. À ces endroits où il y a humidité et friction, les squames sont moins fréquents, rendant parfois certains diagnostics plus difficiles.
Causes fréquentes :
Causes fréquentes :
* Dermatite irritative
* [[Dermatite de contact|Dermatite irritative]]
* Dermatite séborrhéique
* [[Dermatite séborrhéique]]
* Psoriasis inversé
* Psoriasis inversé
* Érythrasma
* Érythrasma
* Candisose
* [[Intertrigo candidosique|Candisose]]
* Dermatophytose
* [[Tinea cruris|Dermatophytose]]
* Streptococcique
=== Psoriasis inversé ===
=== Psoriasis inversé ===
On dit inversé puisqu’il y a atteinte des plis plûtot que des extenseurs. Cliniquement, ce sont des plaques peu épaisses bien délimitées, couleur saumon avec peu de squames. Les régions touchées sont les aisselles, les aines et sous les seins.
Similaire au [[psoriasis]], on le dit inversé puisqu’il y a atteinte des plis plutôt que des extenseurs. Cliniquement, ce sont des plaques peu épaisses bien délimitées, couleur saumon avec peu de squames. Les régions touchées sont les aisselles, les aines et sous les seins.
On traite avec des cortico faibles en combinaison avec des analogues de la vitamineD.
On traite avec des corticostéroïdes faibles en combinaison avec des analogues de la vitamine D.
=== Érythrasma ===
=== Érythrasma ===
C’est une infection bactérienne à Corynebacterium minutissimum. Elle se présente par des plaques rouge-brun finement squameuses avec un aspect plissé. Elles apparaissent fluorescentes rouge corail à la lampe de Wood.
C’est une infection bactérienne à ''Corynebacterium minutissimum''. Elle se présente par des plaques rouge-brun finement squameuses avec un aspect plissé et se combine souvent avec une atteinte interdigitale.Les lésions apparaissent fluorescentes rouge corail à la lampe de Wood.
Le traitement consiste en des antibactériens.
Le traitement consiste en des antibactériens et une limitation de l'humidité.
=== Candidose ===
=== Candidose ===
Les plaques sont rouge vif, lisses et parfois érosives. Il y a habituellement pustules et papules satellites. Il y a présence de prurit/brûle. La candidose est parfois surajoutée à une autre dermatose.
Les plaques sont rouge vif, lisses et parfois érosives. Il y a habituellement pustules et papules satellites et présence de prurit/brûle. La candidose est parfois surajoutée à une autre dermatose. Cette condition est favorisée par:
L’atteinte s’étend souvent à la face interne des cuisses, mais touche peu le scrotum ou les grandes lèvres. La lésion est prurigineuse et est très bien limitée avec une bordure papuleuse plus active en extension centrifuge. Le tinea cruris est souvent associé au [[tinea pedis]] et à l’[[onychomycose]], alors il faut les rechercher.
Les dermatophytes en cause sont :
Le traitement se fait à l'aide d'antifongiques topiques (ou systémiques pour deux semaines si l'atteinte est sévère).
* Epidermophyton floccosum
* Trichophyton rubrum
=== Intertrigo streptococcique ===
* Trichophyton mentagrophytes
Le plus souvent, l'intertrigo streptococcique se présente sous forme d'anite et se retrouve généralement dans la clientèle pédiatrique. L'atteinte se présente sous la forme d'un érythème vif et bien limité et cause à l'enfant une douleur à la défécation.
L’atteinte s’étend souvent à la face interne des cuisses, mais touche peu le scrotum ou les grandes lèvres. La lésion est prurigineuse et est très bien limitée avec une bordure papuleuse plus active. Le tinea cruris est souvent associé au tinea pedis et à l’onychomycose, alors il faut les rechercher.
Le diagnostic se confirme à la culture bactérienne (généralement un Streptocoque du groupe A) et traitement consiste en une antibiothérapie orale.
== Notes ==
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Dernière version du 13 mai 2023 à 21:16
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1225 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.
Les organes génitaux, tant chez l'homme que chez la femme, peuvent être le siège de nombreuses lésions dermatologiques en raison de leur location propre à ces dernières (humidité), mais aussi de par leur usage (contacts sexuels). Dans certains cas, les lésions aux organes génitaux se résumeront à être des atteintes cutanées qui auraient pu être retrouvées sur le reste du corps, mais dans bien des situations ce seront des lésions propres à cette région du corps. Parmis ces dernières, l'on compte bien sûr les maladies transmises sexuellement (herpès génital, gonorrhée, syphilis, ...), mais aussi des lichens et des complications néoplasiques d'herpès.
Lésions bénignes
Papules perlées du pénis
Papules perlées du pénis
Papules filiformes ou en rangées de une ou plus à la couronne du gland. Elles affectent un tiers des hommes et apparaissent à l'adolescence. Elles sont bénignes, mais à différencier des condylomes.
Glandes sébacées libres
Glandes sébacées libres sur une vulve
Aussi appelées taches de Fordyce, elle se présentent sous forme de papules d'1 à 2 mm plus pâles que la peau, légèrement jaunâtres. Elles donnent un aspect de peau de poulet et sont retrouvées chez la majorité des gens à des degrés divers. Lorsqu'on les visionne en transparence, elles ont l'aspect de glandes sébacées normales. Elles apparaissent à l'adolescence et sont bénignes.
Angiokératomes
Angiokératomes du scrotum
Papules violacées multiples, surtout au scrotum chez l'homme ou à la vulve chez la femme. Elles consistent en des dilatation capillaires et sont plus fréquentes chez le sujet âgé. Ce sont des lésions bénignes.
Balanites et posthites
La balanite est une inflammation du gland, alors que la posthite est une inflammation du prépuce. Ainsi, la posthite n’existe pas chez le circoncis.
On peut séparer les causes en 2 catégories : inflammatoires et infectieuses.
Similaire à la dermatite séborrhéique, mais localisée au niveau du pénis. Le prépuce a tendance à être beaucoup plus atteinte que le gland, et il faudra chercher d'autres localisation, comme le cuir chevelu, la glabelle, les sourcils, les plis nasogéniens, etc.
Tableau le plus souvent subaigu avec des poussées s’aggravant lorsqu'il y a manque d’hygiène. L’allure est discrètement rosée et le principal symptôme est le prurit.
Le traitement se compose d’antifongiques topiques (shampooing) ou d’inhibiteurs de calcineurine. En poussée, l’utilisation de corticostéroïdes à faible puissance est indiquée.
Balanite eczémateuse
Condition la plus fréquente chez le non-circoncis et nécessairement chez l’atopique (rechercher d'autres locations de dermatites atopiques). Elle peut se présenter selon 2 tableaux :
Aigu: oedème et érythème importants
Chronique: squames et lichenification, moins inflammatoire
Balanoposthite de contact
Condition plus fréquente chez l’atopique et en présence d’un prépuce long, car la peau est plus sujette à irritations. On distingue deux types:
Allergique : Il faudra passer en revue les substances appliquées (topiques, gels, latex, spermicides, savons). Y penser surtout dans les cas récidivants.
Irritative (plus fréquente) : Soins d’hygiène en excès ou en manque (le plus souvent en excès). Possiblement iatrogène aussi.
Le psoriasis atteint fréquemment les organes génitaux externes; on le retrouve chez presque la moitié des hommes atteints (33-49%), alors qu’un psoriasis génital isolé est plus rare (2-5%).
L’atteinte est prédominante au gland par rapport au corps pénien et au scrotum. Ainsi, la non-circoncision complique le diagnostic, car c’est un milieu humide où il n’y aura pas de squames typiques du psoriasis. Il faut donc parfois s’aider de la présence de psoriasis ailleurs sur le corps pour confirmer le diagnostic. On peut tout de même retrouver des plaques érythémateuses bien limitées.
Le traitement consiste en l’application de corticostéroïdes de puissance faible à modéré. La seule localisation génitale pourrait justifier un traitement systémique, car il y a une grande atteinte de la qualité de vie.
Balanoposthite de Zoon
Cette maladie chronique et bénigne se présente chez le sujet âgé et non-circoncis. Elle consiste en une plaque unique, lisse, vernissée (aspect verni), bien délimitée, érythémateuse, orangée avec un aspect pétéchial (en poivre de Cayenne). La lésion est asymptomatique et se situe classiquement à cheval sur le sillon balanopréputial et forme une image en miroir, ou « kissing lesions ».
Cette condition est favorisée par le phimosis (prépuce serré), les synéchies balanopréputiales et une hygiène insuffisante.
Le seul traitement définitif est la circoncision, mais il est facultatif. On s’assure que l’hygiène est adéquate, que la balanite n’est pas secondaire à une autre maladie devant être traitée (comme lichen scléreux) et on rassure le patient.
Causée par Candida albicans, il s’agit de la 1ère cause de balanite infectieuse. L’atteinte consiste en des papules, pustules, érosions, érythème avec collerette épidermique, avec ou sans exsudat crémeux et un léger prurit/brûlure.
Cette maladie est favorisée par :
Diabète
Non-circoncision
Antibiothérapie
Corticothérapie
Le traitement topique peut être du Nystatine, Azole ou Cicloprixo olamine, mais il faut éviter la terbinafine. Un traitement systémique peut être envisagé dans les cas réfractaires ou graves.
Si une balanoposthite candidosique est réfractaire ou récidivante, on doit se questionner sur le diagnostic, car normalement le traitement est efficace et rapide. On procède donc à une culture et on suspend l’antifongique en attendant les résultats.
Balanites bactériennes
Les balanites bactériennes sont généralement causées par:
Streptocoque β-hémolytique du groupe A et B
Staphylocoque
Anaérobes (bacteroides).
Le tableau est variable, mais il peut y avoir un érythème, des érosions, un écoulement ou une douleur selon une atteinte plutôt diffuse.
Il faut toujours y penser devant une balanite aigüe du non-circoncis. On procède donc à une culture, où on ne retient que les cultures pures avec plusieurs colonies, puisqu’il y a colonisation fréquente sans infection.
Ulcérations génitales
L’aspect clinique est habituellement peu spécifique (sauf pour la présence de vésicules dans l’herpès). Lorsque la présentation est aigue, on considère que l’ulcération est secondaire à une cause infectieuse, particulièrement l’herpès et la syphilis, alors on investigue et traite d’emblée pour ces deux conditions. Malheureusement un fort pourcentage des ulcérations aiguës resteront inexpliquées malgré un investigation poussée. Si l’ulcération est plutôt chronique, on élimine toujours une cause néoplasique d’abord.
C’est un processus inflammatoire de cause inconnue (contact entre peau et urine possiblement en cause) avec un tropisme génital (et aussi anal chez la femme) qui apparaît insidieusement et évolue en lésions cicatricielles. On le retrouve aussi plus fréquemment chez les non-circoncis. Il y a un pic d’incidence chez l’enfant (meilleur pronostic) et un autre chez l’adulte (se chronicise davantage).
Ses principales particularités :
Hypopigmentation
Sclérose
Perte d’élasticité
Fragilité
Prurit
Modifications anatomiques
La texture de la peau change; il y a perte de fibres élastiques, le collagène est arrangé différement, les jonctions entre les couches de peau sont altérées. Conséquement, la peau devient fragile et se déchire au lieu de s’étirer.
Présentation clinique
Les présentations cliniques peuvent être assez variées, mais respectent le plus souvent les principales particularités énoncées ci-haut.
Asymptomatique
Symptômes spontanés:
Prurit
Brulûre
Douleur
Difficulté à décalotter le prépuce
Modifications anatomiques:
Sténose vulvaire
Effacement lèvres, frein
Synéchies entre le prépuce et le gland
Dyspareunie:
Déchirure
Saignement
Parfois secondaire au phimosis
Phimosis/paraphimosis
Dysurie/rétention urinaire
Cancer: le risque est évalué à de 3 à 6% mais le lichen scléreux est retrouvé dans 50 à 66% des néoplasies péniennes ou vulvaires
On peut retrouver une bande circonférentielle scléreuse sur le prépuce pouvant étrangler le gland. Le purpura est possible, car les vaisseaux du derme sont également fragilisés. Une atteinte péri-anale est parfois présente chez les femmes, rarement chez les hommes. Les patients présentant un hypospadias auront 35 à 40 fois plus de chances d'être atteinte de cette maladie.
Traitement
Le traitement médicamenteux initial consiste en des corticostéroïdes très puissants. Pour l’entretien, on diminue la fréquence d’application ou la puissance du traitement.
Du côté de la chirurgie, il est possible de corriger des anomalies fonctionnelles : circoncision (si phimosis), méatotomie, plastie du frein. Par contre, les synéchies sont habituellement irréversibles.
Les organes génitaux sont une localisation fréquente du lichen plan, mais celui-ci est beaucoup moins fréquent que le lichen scléreux. Contrairement aux atteintes ailleurs sur le corps, il est asymptomatique (pas de prurit). Les lésions sont souvent annulaires ou réticulées et plutôt blanchâtres. Pour aider au diagnostic, on peut rechercher les papules polygones planes violacées typiques du lichen plan ailleurs sur le corps.
Néoplasies génitales externes
Les organes génitaux n'échappent pas aux néoplasies touchant la peau. Cependant, celles qui sont liées à l'exposition au soleil sont beaucoup plus rares.
C’est une néoplasie intraépithéliale, donc qui n’atteint pas le derme. Elle se présente comme une plaque érythémateuse fixe bien délimité avec un relief asymétrique. Évidemment, la lésion ne s’améliore pas malgré les traitements usuels pour balanite ou vulvite (même qu'elle peut augmenter en taille). 50% des cas sont liés au VPH, alors que l’autre 50% est lié au lichen scléreux.
Il est important de le découvrir précocément, considérant qu’il y a un risque de transformation en carcinome spinocellulaire invasif (qui pourrait requérir une penectomie).
Le traitement topique consiste en l’application de 5-fluorouracile ou d’Imiquimod. Il y a possibilité de circoncision selon le cas. Le suivi à long terme est essentiel.
Carcinome spinocellulaire invasif
Le carcinome spino invasif a deux grands modes de présentation :
Tumeur exophytique verruqueuse (causé par le VPH)
Plaque érythémateuse indurée, parfois ulcérée (davantage causé par le lichen scléreux)
Comme traitement, on doit procéder à une excision large allant jusqu'à l'hémivulvectomie ou pénectomie (partielle ou totale) si la lésion est de grande taille ou si envahissement corps spongieux/caverneux.
Lorsque le diagnostic est posé tôt (carcinome in situ), le pronostic est assez bon. Les médecins de première ligne devraient toujours penser à référer en spécialité lorsqu'ils sont confrontés à une plaque persistante.
Syphilis
La syphilis est une maladie transmisse sexuellement causée par Treponema pallidum[note 1] dont l’incidence est en augmentation depuis les dernières années. Après avoir atteinte les plus bas taux dans l'histoire à la fin des années 1990, on a assisté à une multiplication par 10 des cas entre 2002 et 2010. C’est une maladie à déclaration obligatoire.
Stades
Elle se compose de trois stades, primaire, secondaire et tertiaire. La transmission verticale est aussi possible, auquel cas on parlera de syphilis congénital.
Primaire
Chancre syphilitiqueApparition d’un chancre syphilitique au point d’inoculation 10 à 90 jours après le contact (3 semaines en moyenne).
Ulcération indolore, propre, unique à bordure indurée (mais se présente rarement avec ces caractéristiques classiques)
Disparition spontanée du chancre, mais ne signifie pas une guérison...
Secondaire
Syphilis secondaire sur les paumes de mainSyphilis secondaire sur le dos
Causé par la dissémination septicémique des tréponèmes, elle apparaît chez le 1/3 des patients non traités au stade primaire et survient après 2 à 6 mois en général. Les lésions sont très contagieuses et peuvent mimer tant d'autres atteintes dermatologique qu'on l'a surnommé "la grande immitatrice".
Papules cuivrées squameuses asymptomatiques disposées de façon symétrique prédominantes au visage, paumes et plantes
Plaques muqueuses érosives ou végétantes
Grand polymorphisme clinique : alopécie, pustules, ulcérations, nécroses, etc.
Il y a possibilité aussi de signes d’atteinte générale en raison de la septicémie active:
Polyadénopathies
Hépatosplénomégalie
Hépatite
Fièvre
Altération état général
Douleurs osseuses
Céphalées
Arthralgies
Pharyngite
Perte de poids
Tertiaire
Syphilis tertiaire au visage
Stade exceptionnel de nos jours. Se présente plusieurs années après le stade secondaire et touche de nombreux systèmes:
Atteinte cardiovasculaire: insuffisance aortique
Atteinte neurologique (neurosyphilis): démence, paralysies, myélite (le diagnostic se fait par ponction lombaire)
Atteinte oculaire: névrite optique, uvéite
Peut atteindre n’importe quel organe...
Diagnostic
Treponema pallidum sur fond noir
Le diagnostic de la syphilis peut se faire par la recherche du tréponème par microscopie à fond noir sur des lésions primaires ou secondaires érodées. On peut aussi procéder à des tests sérologiques.
Tests tréponémiques (EIA, TPPA, FTA): spécifiques pour les tréponèmes, deviennent positifs après 5 à 10 jours, restent positifs à vie
Tests non tréponémiques (VDRL, RPR): moins spécifiques, positifs après 8 à 10 jours, permettent de suivre les titres pour évaluer l'efficacité du traitement (utile dans le suivi à long terme)
Traitement
Le 1er choix de traitement pour la syphilis primaire et secondaire est par pénicilline G intramusculaire unidose, alors que le 2e choix est par doxycycline 100mg PO pendant 14 jours. Pour la syphilis tertiaire (neurosyphilis), on traite par pénicilline G IV pendant 10 à 15 jours.
Condylomes
Condylomes sur une vulve
Causés par le VPH, il s’agit de la MTS la plus fréquente (80% des gens y sont exposés avant l’âge de 50 ans). Le condom ne protège pas totalement contre la transmission. Les condylomes sont causés par les VPH à bas risque néoplasique (6, 11) alors que les VPH à haut risque (16, 18) sont associés au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses. Le virus du VPH peut affecter les organes génitaux externes tout comme la sphère ORL.
Cliniquement, les condylomes sont des papules exophytiques papillomateuses, parfois plutôt planes, de couleur rose, beige ou brune. L’infection est souvent multifocale, alors il faudra songer à faire un bilan d’extension (col utérin, zone anale incluant ou non le canal anal). Le VPH favorise les individus immunosupprimés et ceux aux comportements sexuels à risque, donc il faudra dépister les partenaires et à dépister d'autres MTS.
Localisation
Urètre
Fréquemment atteint, parfois seule localisation (35%)
Atteinte très distale le plus souvent
Urétroscopie si symptômes urinaires, atteinte récidivante ou pôle supérieur non visible (pas systématique, car risque d’autoinoculation) (moins de 10% des cas)
Anus
Condylomes en péri-anal
L'examen péri-anal doit être systématique. On procédera à une anuscopie si :
Lésions péri-anales
Rapports réceptifs anaux
Patient homo ou bisexuel
Immunosuppression
Traitement
Les traitements offerts sont sous diverses modalités :
Physiques et chirurgicaux (cryothérapie, laser CO2 et Nd-YAG, excision chirurgicale, électrocoagulation)
La patience est de mise, car les récidives seront fréquentes. Il faudra aussi éviter de raser les poils, car cela entraîne la dissémination de la lésion.
Cette affection est favorisée par l'immunosuppression. Il faut dépister pour les autres MTS et penser aux partenaires.
Prévention
En prévention existe la vaccination contre les différentes souches du VPH. Elle est indiquée chez les femmes de 9 à 45 ans et gratuite pour les filles en 4e année du primaire et 3e secondaire. Elle est également indiquée chez les hommes de 9 à 26 ans. Le vaccin est idéalement administré avant le début de l’activité sexuelle et il n’est pas thérapeutique. Pour le moment, trois vaccins sont disponibles, et ils ne couvrent pas toutes les souches:
Gardasil ® (quadrivalent– types 6-11-16-18)
Gardasil-9 (nonavalent – ajout 31-33-45-52-58)
Cervarix (bivalent – types 16-18)
Herpès génital
Herpès génital chez la femmeLésions herpétiques chez l'homme
Causé par le virus herpès simplex (type 1 généralement orofacial, type 2 généralement génital). Il s’agit de la principale cause d’ulcération génitale. La séroprévalence du type 2 est de 5 à 30% dans les pays industrialisés et elle est en augmentation. On remarque aussi que le type 1 génital est de plus en plus fréquent, mais moins récidivant.
Le virus infecte les terminaisons nerveuses des neurones sensitifs et remonte jusqu’au noyau neuronal des ganglions sensitifs locorégionaux où il reste en latence et échappe au système immunitaire. Des facteurs comme le stress, les rayons UV, un trauma, la fièvre ou les menstruations peuvent favoriser sa réactivation. Celle-ci peut être symptomatique ou non.
Primo-infection
La primo-infection est le 1er contact avec HSV-1 ou HSV-2. Elle est la majorité du temps asymptomatique (50 à 90%), mais lorsqu’elle l'est :
Incubation environ 7 jours
Maculopapules suivies de vésicules/pustules et d’érosions regroupées sur une base érythémateuse
Douleur importante
Parfois fièvre, adénopathies inguinales, dysurie
Réactivations
Asymptomatiques
Fréquentes, surviennent chez la majorité
Très contagieux
Symptomatiques (cliniques)
Fréquence variable
Prodrome de type dysesthésie, prurit
Récidives toujours au même endroit (orofacial ou génital)
Moins sévère et moins étendue que la primo-infection
Traitement
Le traitement se compose d’analogues nucléosidiques (acyclovir, valacyclovir, famciclovir). On le débute dès le prodrome et il peut être pris de façon continue si les récidives sont fréquentes.
Chlamydia trachomatis
Vue du col utérin chez une femme atteinte de chlamydia trachomatis
Les chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire et son infection constitue une maladie à déclaration obligatoire (MADO).
Elle cause chez l’homme une urétrite subaiguë avec un écoulement peu abondant, séreux, que l'on retrouvera sous forme d'une goutte matinale.
Chez la femme, elle causera une cervicite qui sera le plus souvent asymptomatique, mais le col sera oedèmacié et friable.
Puisque les symptômes ne sont pas flamboyants, cette maladie donne souvent lieu à des complications :
Orchiépididymite
Salpingite: pouvant occasionner stérilité, grossesses extra-utérines et douleurs pelviennes chroniques
On pose le diagnostic par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) en dépistant le 1er jet d’urine du matin.
Le traitement se fait avec de l'azithromycine 1g PO unidose et on déclare la maladie.
Gonococcie
Lésion gonococcique sur le bras
La gonococcie (aussi appelée gonorrhée) est causée par Neisseria gonorrhoeae, un diplocoque Gram-. Le temps d’incubation est court, soit de 2 à 5 jours et son infection constitue une maladie à déclaration obligatoire (MADO).
Les symptômes chez l’homme :
Urétrite très symptomatique
Écoulement purulent abondant
Dysurie importante (« chaude pisse »)
Chez la femme :
Symptômes moins importants (asymptomatique chez 50%)
Leucorrhées
Dysurie
Risque de salpingite (et ses complications)
Il peut se faire une transmission verticale de la mère à l'enfant et causer une conjonctivite néonatale
Autant chez les hommes que chez les femmes:
Portage pharyngé asymptomatique
Anorectite (asymptomatique chez 2/3)
Conjonctivite
Septicémie: fièvre, oligoarthrite, pustules hémorragiques périarticulaires aux extrémités
Le diagnostic est posé par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et on fait une culture pour l’antibiogramme.
Le traitement se fait avec de la ceftriaxone 250mg IM unidose et l'on traite présomptivement pour la chlamydia, puisque la co-infection est fréquente. Enfin, on déclare la maladie
Intertrigo
L’intertrigo est une inflammation des plis. Il va sans dire que ce genre d'atteinte se retrouve souvent à la région inguinale. À ces endroits où il y a humidité et friction, les squames sont moins fréquents, rendant parfois certains diagnostics plus difficiles.
Similaire au psoriasis, on le dit inversé puisqu’il y a atteinte des plis plutôt que des extenseurs. Cliniquement, ce sont des plaques peu épaisses bien délimitées, couleur saumon avec peu de squames. Les régions touchées sont les aisselles, les aines et sous les seins.
On traite avec des corticostéroïdes faibles en combinaison avec des analogues de la vitamine D.
Érythrasma
C’est une infection bactérienne à Corynebacterium minutissimum. Elle se présente par des plaques rouge-brun finement squameuses avec un aspect plissé et se combine souvent avec une atteinte interdigitale.Les lésions apparaissent fluorescentes rouge corail à la lampe de Wood.
Le traitement consiste en des antibactériens et une limitation de l'humidité.
Les plaques sont rouge vif, lisses et parfois érosives. Il y a habituellement pustules et papules satellites et présence de prurit/brûle. La candidose est parfois surajoutée à une autre dermatose. Cette condition est favorisée par:
L’atteinte s’étend souvent à la face interne des cuisses, mais touche peu le scrotum ou les grandes lèvres. La lésion est prurigineuse et est très bien limitée avec une bordure papuleuse plus active en extension centrifuge. Le tinea cruris est souvent associé au tinea pedis et à l’onychomycose, alors il faut les rechercher.
Le traitement se fait à l'aide d'antifongiques topiques (ou systémiques pour deux semaines si l'atteinte est sévère).
Intertrigo streptococcique
Le plus souvent, l'intertrigo streptococcique se présente sous forme d'anite et se retrouve généralement dans la clientèle pédiatrique. L'atteinte se présente sous la forme d'un érythème vif et bien limité et cause à l'enfant une douleur à la défécation.
Le diagnostic se confirme à la culture bactérienne (généralement un Streptocoque du groupe A) et traitement consiste en une antibiothérapie orale.
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