Onychomycose

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Onychomycose
Maladie
Oncymycosis.JPG
Caractéristiques
Signes Paronychie, Onycholyse, Décoloration jaunâtre de l'ongle, Hyperkératose sous-unguéale, Leuconychie
Symptômes Asymptomatique , Douleur unguéale
Diagnostic différentiel Hypothyroïdie, Dermatite de contact, Koïlonichie, Syndrome des ongles jaunes, Carcinome spinocellulaire, Onychodystrophie traumatique, Psoriasis unguéal, Onychomatrichome, Lichen plan cutané
Informations
Autres noms Tinea unguium, teigne unguéale, mycose des ongles
Wikidata ID Q917620
Spécialités Dermatologie, Médecine familiale, Infectiologie

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[ Classe (v3) ]

L'onychomycose est une infection fongique de l'unité unguéale. Lorsque l'onychomycose est causée par des dermatophytes, elle est appelée Tinea unguium. Le terme onychomycose englobe non seulement les infections à dermatophytes, mais également les infections à levure et à moisissure saprophytes[1].

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'onychomycose est une infection courante dont l'incidence augmente: au moins la moitié des ongles anormaux sont mycosiques. La prévalence mondiale est de 5 %[2]. Il a été rapporté que les patients sont génétiquement sensibles aux infections dermatophytes selon un schéma autosomique dominant[1].

2 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies sont[3][1]:

3 Classification[modifier | w]

Onychomycose sous-unguéale distale
  1. L'onychomycose sous-unguéale distale et latérale est la forme la plus courante de Tinea unguium et est généralement causée par Trichophyton rubrum, qui envahit le lit de l'ongle et le dessous de la tablette unguéale[6].
  2. L'onychomycose superficielle blanche est causée par l'invasion fongique des couches superficielles de la tablette unguéale pour former des « îlots blancs » sur la plaque. Il représente environ 10 % des cas d'onychomycose. Dans certains cas, elle est un diagnostic erroné de « granulations de kératine » qui ne sont pas un champignon, mais une réaction au vernis à ongles qui peut donner aux ongles un aspect blanc crayeux. Une culture d'ongle doit être effectuée pour confirmer[7].
  3. L'onychomycose sous-unguéale proximale est une atteinte fongique de la tablette unguéale nouvellement formée à travers le pli proximal de l'ongle. C'est la forme la moins courante de Tinea unguium chez les personnes en bonne santé, mais on la trouve plus fréquemment lorsque le patient est immunodéprimé[6].
  4. L'onychomycose de type endonyx est caractérisée par une leuconychie accompagnée d'une absence d'onycholyse ou d'hyperkératose sous-unguéale[8].
  5. L'onychomycose de type mixte où plusieurs sous-types sont présents en même temps[2].
  6. L'onychomycose totale distrophique : l'ongle est complètement atteint, il s'agit du stade final[2]
  7. L'onychomycose secondaire : surinfection fongique sur une maladie unguéale primaire (par exemple une atteinte unguéale par le psoriasis)[2].

4 Physiopathologie[modifier | w]

Les organismes responsables peuvent être cultivés à partir de tapis d'hôtels, de douches publiques et de terrasses de piscines. Dans la plupart des cas, l'onychomycose est précédée d'une Tinea pedis interdigitalis, souvent asymptomatique. Au fil du temps, l'environnement sombre, chaud et humide des chaussures et la pression micro-traumatique sur l'unité de l'ongle compromettent et brisent le joint hyponychial, permettant la pénétration du dermatophyte dans le lit de l'ongle. Une exposition répétée à l'eau lors d'un travail humide peut également compromettre les ongles. Les dermatophytes ne vivent que sur la kératine des cornéocytes morts de la peau, des ongles et des cheveux. Sur le pied, les dermatophytes produisent des kératinases qui commencent l'infection entre les orteils, se propagent à la plante des pieds et s'étendent progressivement vers l'espace hyponychial distal des unités d'ongle micro-traumatisées. Une fois que l'hyponychie de l'ongle distal est rompue, les dermatophytes infectent le lit de l'ongle, se propageant de manière proximale sous forme d'onycholyse et d'hyperkératose sous-unguéale. [9][10][1]

Le site principal de l'infection est le lit de l'ongle, où l'infection aiguë se produit avec une réponse inflammatoire de bas grade et évolue vers une phase chronique de l'infection du lit de l'ongle, qui peut évoluer vers la forme d'onychomycose dystrophique totale. L'onychomycose infecte la matrice de l'ongle viable. L'onychomycose endommage secondairement la matrice de l'ongle lorsque le lit de l'ongle devient hyperkératosique et s'épaissit dans un effort pour éliminer l'infection fongique. Le dermatophyte envahit également la tablette de l'ongle sus-jacente, la détachant et la déformant avec le temps. La tablette unguéale devient surélevée et mal alignée lorsque l'infection entre dans le stade clinique chronique.

5 Présentation clinique[modifier | w]

5.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque comprennent[1][2]:

5.2 Questionnaire[modifier | w]

Au questionnaire :

  1. documenter la durée, la progression et le succès des traitements précédents[1][11]
  2. l'onychomycose est généralement asymptomatique
  3. parfois, de la douleur unguéale est observée, à mesure que la maladie progresse, lors d'une activité sportive ou avec le port de chaussures
  4. habituellement, le patient se plaint de l'aspect esthétique de l'ongle.

5.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique comprend :

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Examen paraclinique Commentaires
Culture de l'ongle[Se: 35-60%]
  • Les faux négatifs sont fréquents, la culture doit être répétée en cas de forte présomption clinique[5].
  • Le patient ne doit pas avoir traité ses ongles 3 à 6 mois avant la culture[2].
  • Lorsque l'atteinte est distale ou latérale, il faut cultiver la partie la plus proximale de l'ongle atteint pour augmenter les chances de résultat positif (ne pas prendre seulement le bout de l'ongle, prendre le plus loin possible sans blesser le patient, favoriser les débris sous-unguéaux au lieu des retailles d'ongle). Pour les atteintes superficielles et proximales, on peut tenter de cureter la surface de l'ongle pour obtenir l'échantillon.
  • Bien nettoyer l'ongle avec de l'eau, du savon et de l'alcool 70 % pour éliminer les contaminants[2].
  • Un traitement est justifié si la culture indique la présence d'un dermatophyte.
  • En cas de présence d'un non dermatophyte ou d'une levure, il peut s'agir d'une contamination. Le résultat est considéré comme positif s'il est associé à l'observation d'hyphes, de spores fongiques, de levures, ou si c'est le même pathogène dans une autre culture.
Préparation au KOH[Se: 60%]
  • Cet examen ne permet pas d'identifier l'espèce.
  • Cependant, si le KOH est positif, il peut différencier les dermatophytes des saprophytes[1].
Histopathologie
  • Ce sont des retailles d'ongles envoyées en pathologie. Cette technique est sensible et facile.[2]
  • Elle ne permet pas d'identifier l'organisme causal précisément [2].
PCR
  • Il s'agit d'une nouvelle technologie prometteuse, car elle est rapide et précise. À venir au Québec.

7 Diagnostic[modifier | w]

Le principal diagnostic différentiel de l'onychomycose est l'onychodystrophie traumatique. Il peut parfois être difficile de faire la différence entre les deux diagnostics, puisque l'onychodystrophie traumatique peut aussi présenter une hyperkératose sous-unguéal.

Il est donc recommandé de faire une culture d'ongle avant d'initier un traitement de l'onychomycose afin de confirmer le diagnostic. La nécessité de prouver l'infection fongique s'appuie sur plusieurs raisons :

  • le coût élevé des traitements topiques et leur durée de traitement
  • les effets secondaires potentiels d'un traitement systémique
  • les interactions potentielles d'un traitement systémique.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel est[1][2]:

9 Traitement[modifier | w]

Ne pas prescrire de traitement sans confirmation de l'onychomycose par culture.
Traiter le tinea pedis concomitant sans attendre les cultures.

Le traitement est facultatif, mais il est indiqué pour les patients qui présentent[5]:

  • un inconfort ou une douleur
  • des antécédents de cellulite du membre inférieur avec onychomycose ipsilatérale[note 3]
  • des antécédents de diabète ou d'immunosuppression.
Traitement pharmacologique de l'onychomycose[5]
Indication clinique Traitement pharmacologique
Atteintes légères à modérées
  • Privilégier les agents PO si le patient n'a pas de comorbidités importantes/interactions médicamenteuses. Privilégier les agents topiques si le patient a des comorbidités importantes.
  • Terbinafine 250 mg po die[note 4] en première intention (efficace dans 66 % des cas) 6 - 12 semaines (doigts) / 12 semaines (orteils). Effectuer un bilan hépatique avant le traitement et après 6 semaines.[12]
  • Éficonazole topique hs (efficace dans 15.2 à 17.8 %[13][note 5] à 48 semaines)
  • Ciclopirox topique hs (efficace dans 5.8 à 8.5 % des cas[13][note 5] à 48 semaines), l'ongle doit être débridé avant.
Atteintes modérées ou graves[note 6]
  • 1ère intention: Terbinafine 250mg po die[note 4] (76 % de succès[1]) 6 - 12 semaines (doigts) / 12 semaines (orteils). Effectuer un bilan hépatique avant le traitement et après 6 semaines.[12]
  • Itraconazole[14]
    • 200 mg po die (63 % de succès[1])
    • 200 mg bid x 1 semaine/mois x 2 mois (doigts) ou 3-4 mois (orteils)
    • 5 mg/kg/jour (max. 200 mg BID)
  • Fluconazole 150 - 450 mg/semaine po x 3-6 mois (doigts) / 6-12 mois (orteils) (48 % de succès[1])[15]
Atteintes non dermatophytiques

En l'absence de réponse, il est important de répéter la culture fongique ou de référer en dermatologie. Le traitement par laser n'est pas recommandé, car il est moins efficace que les traitements topiques et systémiques et ne fait qu'améliorer l'aspect de l'ongle sans le guérir[13]. L'avulsion de la tablette unguéale n'est pas recommandée en première ligne en raison du risque d'onychodystrophie iatrogénique.

10 Suivi[modifier | w]

Les patients placés sous terbinafine auront besoin d'un bilan hépatique après 6 semaines de traitement[5]. S'il y a consommation d'alcool concomitante ou risque d'hépatite, faire un un bilan avant l'initiation du traitement[1].

La mesure de l'étendue de l'infection est importante pour prédire la durée du traitement et évaluer les progrès thérapeutiques d'une infection qui peut prendre jusqu'à 12 mois à disparaître. Estimez la croissance de l'ongle à environ un millimètre par mois et mesurez la zone infectée de l'unité de l'ongle pour évaluer la durée du traitement. Gardez à l'esprit que les ongles de la main poussent plus vite que les ongles de pied et que le vieillissement et l'insuffisance vasculaire périphérique ralentissent les taux de croissance. [1]

11 Complications[modifier | w]

Le risque de complications est généralement plus élevé chez les patients diabétiques et comprend les éléments suivants: [1]

12 Évolution[modifier | w]

Les récurrences à long terme sont très fréquentes (20-50 %)[5]. Même après la guérison, il perdurera souvent une onychodystrophie résiduelle[1].

13 Prévention[modifier | w]

L'hygiène des pieds et des ongles peut diminuer le risque d'infection. On peut appliquer les moyens de prévention suivants :

  • bien assécher les pieds, sans oublier les espaces interdigitaux, après la douche
  • traiter l'hyperhydrose plantaire si elle est présente
  • soigner et tailler les ongles régulièrement
  • choisir des souliers moins occlusifs afin de favoriser un pied sec
  • choisir des souliers qui sont bien ajustés et qui permettent d'éviter une constriction des orteils et des impacts fréquents des orteils sur le bout des souliers
  • si un membre de la famille est atteint, éviter d'utiliser les mêmes serviettes et tapis de douche
  • si un Tinea pedis est présent, le traiter sans tarder.

14 Notes[modifier | w]

  1. Les dermatophytes sont retrouvés dans 50% des onychomycoses des mains et 90% des pieds.
  2. Le site le plus atteint, car le repli anatomique du 5e orteil sur lui-même favorise un milieu humide.
  3. Où l'onychomycose aurait pu être une porte d'entrée pour la cellulite.
  4. 4,0 et 4,1 Dosage pédiatrique : 10 à 20 kg = 62.5 mg DIE, 20 à 40 kg = 125 mg DIE, > 40 kg = 250 mg DIE
  5. 5,0 et 5,1 Ce chiffre indique la cure complète (KOH négatif, culture négative et ongle morphologiquement normal).
  6. 50% de l'ongle, la matrice ou la lunule

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 et 1,15 Myron A. Bodman et Karthik Krishnamurthy, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722883, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 et 2,11 Shari R. Lipner et Richard K. Scher, « Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 80, no 4,‎ , p. 835–851 (ISSN 1097-6787, PMID 29959961, DOI 10.1016/j.jaad.2018.03.062, lire en ligne)
  3. A. Ben Youssef, A. Kallel, Z. Azaiz et S. Jemel, « Onychomycosis: Which fungal species are involved? Experience of the Laboratory of Parasitology-Mycology of the Rabta Hospital of Tunis », Journal De Mycologie Medicale, vol. 28, no 4,‎ , p. 651–654 (ISSN 1773-0449, PMID 30107987, DOI 10.1016/j.mycmed.2018.07.005, lire en ligne)
  4. B. Sigurgeirsson et R. Baran, « The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study », Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology: JEADV, vol. 28, no 11,‎ , p. 1480–1491 (ISSN 1468-3083, PMID 24283696, DOI 10.1111/jdv.12323, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 Magali Beauregard et Geneviève Thérien, « L’onychomycose du diagnostic au traitement », Le médecin du Québec,‎ (lire en ligne)
  6. 6,0 et 6,1 Dyanne P. Westerberg et Michael J. Voyack, « Onychomycosis: Current trends in diagnosis and treatment », American Family Physician, vol. 88, no 11,‎ , p. 762–770 (ISSN 1532-0650, PMID 24364524, lire en ligne)
  7. « CCO », sur www.clinicaloptions.com (consulté le 16 novembre 2020)
  8. 8,0 et 8,1 (en) « Onychomycosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », Medscape,‎ (lire en ligne)
  9. Lorenzo Drago, Giuseppe Micali, Manuela Papini et Bianca M. Piraccini, « Management of mycoses in daily practice », Giornale Italiano Di Dermatologia E Venereologia: Organo Ufficiale, Societa Italiana Di Dermatologia E Sifilografia, vol. 152, no 6,‎ , p. 642–650 (ISSN 1827-1820, PMID 29050446, DOI 10.23736/S0392-0488.17.05683-8, lire en ligne)
  10. Austin John Maddy et Antonella Tosti, « Hair and nail diseases in the mature patient », Clinics in Dermatology, vol. 36, no 2,‎ , p. 159–166 (ISSN 1879-1131, PMID 29566920, DOI 10.1016/j.clindermatol.2017.10.007, lire en ligne)
  11. « Onychomycosis Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications », sur emedicine.medscape.com (consulté le 3 décembre 2020)
  12. 12,0 et 12,1 « Terbinafine », sur rx.vigilance.ca (consulté le 4 août 2021)
  13. 13,0 13,1 et 13,2 Shari R. Lipner et Richard K. Scher, « Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 80, no 4,‎ , p. 853–867 (ISSN 1097-6787, PMID 29959962, DOI 10.1016/j.jaad.2018.05.1260, lire en ligne)
  14. « Itraconazole », sur rx.vigilance.ca (consulté le 4 août 2021)
  15. « Fluconazole », sur rx.vigilance.ca (consulté le 4 août 2021)