« Travail prématuré (approche clinique) » : différence entre les versions

Version du 15 mars 2019 à 17:13

Travail prématuré
Caractéristiques
Approche clinique
Examens paracliniques	Tracé de la réactivité foetale, Échographie de grossesse, Prélèvement du col utérin, Ferning, Papier PH, Prélèvement du liquide amniotique
Drapeaux rouges	Perte de liquide, Perte de sang, Modification du col
Informations
Terme anglais	Preterm labour
Spécialité	Obstétrique
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Objectif du CMC
Travail prématuré (82)

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Introduction

Définition

Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues. Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.^[1]

Épidémiologie

Facteurs de risque

Âge maternel avancé
tabagisme
Antécédents de travail prématuré

Étiologies

On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:

Causes foetales: grossesse gemellaire, anomalies congénitales
Causes placentaires: décollement placentaire, insuffisance placentaire
Causes utérines: anomalies du col de l'utérus
Causes maternelles: toxicomanie, maladie chronique, infection
Idiopathique

Histoire

Trouvailles à l'histoire^[1]
Causes	Étiologie	Histoire
Foetales	Grossesse gemellaire	2 foetus à l'échographie complications hyperemesis gravidarum anémie maternelle symptômes compressifs
Foetales	RPPM	perte de liquide clair
Placentaires	DPPNI	Douleur lombaire Sensibilité utérine Contractions utérines
Placentaires	Insuffisance placentaire	ATCD de thrombophilie
Utérines	Insuffisance cervico-isthmique	Multiparité ATCD de chirurgie / excisions
Maternelles	Maladie chronique	Pancréatite Maladie de Crohn Toxicomanie ...
Maternelles	Infections	Chorioamnionite Vaginose bactérienne Bactériémie / PNA Infection TORCH^{[note 1]}
Idiopathique		ATCD d'accouchements prématurés / avortements tardifs

Examen physique

Trouvailles à l'examen physique^[1]
Causes	Étiologie	Histoire
Foetales	Grossesse gemellaire	Hauteur utérine exagérée
Foetales	RPPM	Perte de liquide (Fern ou papier pH positif) « Pooling » dans le cul-de-sac postérieur du vagin
Placentaires	DPPNI	Hémorragie vaginale Sensibilité utérine Contractions utérines
Placentaires	Insuffisance placentaire	Hauteur utérine insuffisance
Utérines	Insuffisance cervico-isthmique	Multiparité ATCD de chirurgie / excisions
Maternelles	Maladie chronique	Pancréatite Maladie de Crohn Toxicomanie ...
Maternelles	Infections	Sécrétions vaginales malodorantes / purulentes

Investigation

Apparence échographique

Apparence échographique des étiologies^[1]
Causes	Étiologie	Apparence
Foetales	Grossesse gemellaire	2 foetus à l'échographie complications polyhydramnios placenta praevia RCIU Syndrome transfuseur-transfusé
	Anomalie congénitale	polyhydramnios
	RPPM	oligohydramnios
Placentaires	DPPNI	Hématome rétroplacentaire (rarement visible)
Placentaires	Insuffisance placentaire	RCIU
Utérines	Anomalie utérine	Échographie correspondant à la malformation

Prise en charge

Précoce

Si insuffisance cervico-isthmique, un cerclage cervical (installation de sutures à l’ouverture du col du 1^er au 3^e trimestre) peut être tenté.

Conduite générale (fœtus viable > 21 semaines)

Hospitalisation
Repos au lit et hydratation maternelle (soluté)
Revoir le dossier (âge fœtal) → prévoir transfert en centre tertiaire si nécessaire ou se préparer à accoucher sur place. Aviser pédiatre / néonatalogie.
Échographie de grossesse
Tocolyse si :
- Travail prématuré + fœtus immature + absence de contre-indications (saignements, HTA, DM gestationnel, trouble cardiaque, prééclampsie /éclampsie, chorioamnionite, érythroblastose fœtale, anomalies congénitales sévères, RCIU, mort fœtale, détresse fœtale)
- Nifédipine : 20 mg PO x 1 puis 20 mg PO à 90 min, puis q 3-8h PRN (max 180 mg)
- Indométacine 50-100 mg PO x 1 puis 25 mg PO q 4-6h
Maturation pulmonaire fœtale :
- Valérate de béthamétasone (Celestone) 12 mg IM q 24h x 2
- < 34 semaines ou Lécithine/sphingomyéline < 2
Antibiothérapie si RPPM
Si échec de tocolyse : accoucher, sinon :
- Réévaluer régulièrement les risques et l’état de la mère et du fœtus.
- Déclencher le travail si signes de chorioamnionite ou de compromis fœto-maternel.

Indications du déclenchement iatrogène du travail

Page principale: Déclenchement iatrogène du travail

Indications du déclenchement iatrogène du travail^[1]
Indication	Normes / commentaires
Éclampsie / Prééclampsie sévère	Déclenchement stat S'il n'y a pas de risques de sévérité, évaluer les risques pour la mère et le foetus
Diabète gestationnel / diabète connu	Envisager un déclenchement à 39 - 40 semaines
RCIU	Si la vie extrautérine est moins risquée que la poursuite de la grossesse (absence de croissance, oligohydramnios important, etc.)
DPPNI	S'il y a hémorragie importante Si grossesse à terme
Chorioamnionite
Rupture prématurée des membranes (préterme ou non)	Risques de prématurité vs risques d'infections feoto-maternelle à considérer
Grossesse post-terme	Plus de 41 semaines
Mort foetale in utero

Complications

Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le foetus:

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
perte de liquide	Rupture des eaux	Sécrétions vaginales physiologiques Urine
perte de sang	DPPNI massif Placenta praevia Vasa praevia	Saignement du col post manipulation
modification du col	Accouchement prématuré

Notes

↑ Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV.

Références

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↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 229-235

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[2] Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV.

[:0-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 et ^1,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, hiver 2017, 325 p. (lire en ligne), p. 229-235

[1]

[note 1]

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 == Définition ==
 Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues.
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