« Polyarthralgie (approche clinique) » : différence entre les versions

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La première étape dans l'investigation d'un patient présentant avec polyarthralgie est de différencier la douleur articulaire (arthrite) de péri-articulaire (arthralgie).  {{Information situation clinique
{{Information situation clinique
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}}{{Page objectif du CMC|identificateur=50-2|nom=Polyarthralgie (douleur dans plus de quatre articulations)}}
}}La polyarthralgie se définit par une douleur présente dans 5 ou plus articulations du corps.<ref>{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Alpay-Kanıtez|titre=Polyarthritis and its differential diagnosis|périodique=European Journal of Rheumatology|date=2019|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref> Elle a un diagnostic différentiel très large, en passant par une atteinte mécanique ou inflammatoire locale, ou une maladie systémique.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|titre=Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=39|numéro=1|date=1996|issn=1529-0131|doi=10.1002/art.1780390102|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/art.1780390102|consulté le=2021-01-26|pages=1–8}}</ref> {{Page objectif du CMC|identificateur=50-2|nom=Polyarthralgie (douleur dans plus de quatre articulations)}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}
 
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Les arthrites sont très prévalentes: on estime que plus d'un tiers de la population des États-Unis souffre d'arthrite, l'arthrose étant la cause d'arthrite non-inflammatoire la plus prévalente.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johanna M. W.|nom1=Hazes|prénom2=Jolanda J.|nom2=Luime|titre=The epidemiology of early inflammatory arthritis|périodique=Nature Reviews Rheumatology|volume=7|numéro=7|date=2011-06-14|issn=1759-4790|issn2=1759-4804|doi=10.1038/nrrheum.2011.78|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.2011.78|consulté le=2020-12-20|pages=381–390}}</ref> Les femmes en sont légèrement plus atteintes que les hommes.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=J. S.|nom1=Lawrence|prénom2=J. M.|nom2=Bremner|prénom3=F.|nom3=Bier|titre=Osteo-Arthrosis: Prevalence in the Population and Relationship between Symptoms andX-ray Changes|périodique=Annals of the Rheumatic Diseases|volume=25|numéro=1|date=1966-01|issn=0003-4967|issn2=1468-2060|doi=10.1136/ard.25.1.1|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1136/ard.25.1.1|consulté le=2020-12-20|pages=1–24}}</ref> La cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire est la goutte.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Stephen P.|nom1=Juraschek|prénom2=Edgar R.|nom2=Miller|prénom3=Allan C.|nom3=Gelber|titre=Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010|périodique=Arthritis Care & Research|volume=65|numéro=1|date=2012-12-27|issn=2151-464X|doi=10.1002/acr.21791|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/acr.21791|consulté le=2020-12-20|pages=127–132}}</ref> Pour sa part, l'arthrite rhumatoïde atteint environ 1% de la population<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cynthia S.|nom1=Crowson|prénom2=Eric L.|nom2=Matteson|prénom3=Elena|nom3=Myasoedova|prénom4=Clement J.|nom4=Michet|titre=The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=63|numéro=3|date=2011-02-25|issn=0004-3591|doi=10.1002/art.30155|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/art.30155|consulté le=2020-12-20|pages=633–639}}</ref>, alors que l'arthrite septique atteint 0.01% des patients de la population générale et 0.7% des patients atteints d'arthrite rhumatoïde.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}
Les arthrites sont très prévalentes: on estime que plus d'un tiers de la population des États-Unis souffre d'arthrite, l'arthrose étant la cause d'arthrite non-inflammatoire la plus prévalente.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Johanna M. W.|nom1=Hazes|prénom2=Jolanda J.|nom2=Luime|titre=The epidemiology of early inflammatory arthritis|périodique=Nature Reviews Rheumatology|volume=7|numéro=7|date=2011-06-14|issn=1759-4790|issn2=1759-4804|doi=10.1038/nrrheum.2011.78|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1038/nrrheum.2011.78|consulté le=2020-12-20|pages=381–390}}</ref> Les femmes en sont légèrement plus atteintes que les hommes.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=J. S.|nom1=Lawrence|prénom2=J. M.|nom2=Bremner|prénom3=F.|nom3=Bier|titre=Osteo-Arthrosis: Prevalence in the Population and Relationship between Symptoms andX-ray Changes|périodique=Annals of the Rheumatic Diseases|volume=25|numéro=1|date=1966-01|issn=0003-4967|issn2=1468-2060|doi=10.1136/ard.25.1.1|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1136/ard.25.1.1|consulté le=2020-12-20|pages=1–24}}</ref> La cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire est la goutte.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Stephen P.|nom1=Juraschek|prénom2=Edgar R.|nom2=Miller|prénom3=Allan C.|nom3=Gelber|titre=Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010|périodique=Arthritis Care & Research|volume=65|numéro=1|date=2012-12-27|issn=2151-464X|doi=10.1002/acr.21791|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/acr.21791|consulté le=2020-12-20|pages=127–132}}</ref> Pour sa part, l'arthrite rhumatoïde atteint environ 1% de la population<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Cynthia S.|nom1=Crowson|prénom2=Eric L.|nom2=Matteson|prénom3=Elena|nom3=Myasoedova|prénom4=Clement J.|nom4=Michet|titre=The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=63|numéro=3|date=2011-02-25|issn=0004-3591|doi=10.1002/art.30155|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/art.30155|consulté le=2020-12-20|pages=633–639}}</ref>, alors que l'arthrite septique atteint 0.01% des patients de la population générale et 0.7% des patients atteints d'arthrite rhumatoïde. Généralement, les arthrites inflammatoires atteignent les adultes plus jeunes alors que l'arthrose atteint davantage les adultes plus âgés.
 
== Étiologies ==
== Étiologies<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=George G. A. Pujalte|titre=Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis|périodique=American Family Physician|date=1er juillet 2015|issn=|lire en ligne=|pages=35-41}}</ref><ref name=":2" /> ==
Les premières étapes dans l'investigation d'une polyarthralgie sont de différencier une atteinte articulaire de péri-articulaire, ainsi que de distinguer une douleur inflammatoire d'une douleur mécanique.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=George G. A. Pujalte|titre=Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis|périodique=American Family Physician|date=1er juillet 2015|issn=|lire en ligne=|pages=35-41}}</ref><ref name=":2" /> Les stratégies pour différencier celles-ci sont détaillées dans la section Approche clinique ci-bas.  
Les premières étapes dans l'investigation d'une polyarthralgie sont de différencier une atteinte articulaire de péri-articulaire, ainsi que de distinguer une douleur inflammatoire d'une douleur mécanique. Les stratégies pour différencier celles-ci sont détaillées dans la section Approche clinique ci-bas.


<u>Causes de douleur articulaire</u>
<u>Causes de douleur articulaire<ref name=":0" /><ref name=":2" /></u>
* Synovite (arthrite inflammatoire - voir le différentiel plus bas)  
* Synovite (arthrite inflammatoire - voir le différentiel plus bas)  
* Arthrose
* Arthrose
* Capsulite
* Capsulite
<u>Causes de douleur péri-articulaire</u>
<u>Causes de douleur péri-articulaire<ref name=":0" /><ref name=":2" /></u>
* Tendinite
* Tendinite
* Bursite
* Bursite
* Atteinte musculaire
* Atteinte musculaire
* Fibromyalgie
* Fibromyalgie
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}<u>Causes inflammatoires</u>
<u>Causes inflammatoires</u><ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Philippe Furger|titre=Dr-Méd.ca, guide de médecine|passage=949-1007|lieu=|éditeur=D&F|date=2016|pages totales=1348|isbn=|lire en ligne=}}</ref><ref name=":2" /><u><ref name=":0" /></u>
* Maladies rhumatismales systémiques et vasculites
* Maladies rhumatismales systémiques et vasculites
** {{Étiologie|nom=Polyarthrite rhumatoïde}}
** {{Étiologie|nom=Polyarthrite rhumatoïde}}
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** {{Étiologie|nom=Polymyalgia rheumatica}}
** {{Étiologie|nom=Polymyalgia rheumatica}}
** {{Étiologie|nom=Polyartérite noueuse}}
** {{Étiologie|nom=Polyartérite noueuse}}
** Rhumatisme articulaire aigu
** Sarcoïdose
* Causes infectieuses
* Causes infectieuses
** Atteignant les articulations: {{Étiologie|nom=Arthrite virale}} (VIH, hépatite C, hépatite B, parvovirus, Chikungunya), causes bactériennes (staphylococcique, gonococcique, méningococcique, brucellose, borreliose/{{Étiologie|nom=Maladie de Lyme}})  
** Atteignant les articulations: {{Étiologie|nom=Arthrite virale}} (VIH, hépatite C, hépatite B, parvovirus, Chikungunya), causes bactériennes (staphylococcique, gonococcique, méningococcique, brucellose, borreliose/{{Étiologie|nom=Maladie de Lyme}})  
** N'atteignant pas les articulations (arthrite réactive): ITSS, entérocolite, endocardite infectieuse, fièvre rhumatoïde  
** N'atteignant pas les articulations (arthrite réactive): ITSS, entérocolite, endocardite infectieuse, fièvre rhumatoïde  
Plusieurs autres types d'arthrite inflammatoire telles les spondylarthropathies peuvent aussi causer de la douleur articulaire. Cependant, ces arthrites sont plus souvent pauciarticulaires (moins de 4 articulations atteintes).
*Goutte
Plusieurs autres types d'arthrite inflammatoire telles les spondylarthropathies séronégatives peuvent aussi causer de la douleur articulaire. Cependant, ces arthrites sont plus souvent pauciarticulaires (moins de 4 articulations atteintes).


<u>Causes non-inflammatoires</u>
<u>Causes non-inflammatoires<ref name=":0" /><ref name=":2" /></u>
* {{Étiologie|nom=Arthrose}}
* {{Étiologie|nom=Arthrose}}
* {{Étiologie|nom=Fibromyalgie}}
* {{Étiologie|nom=Fibromyalgie}}
* Hyperlaxité
* Syndrome facettaire


== Approche clinique<ref name=":0" /> ==
== Approche clinique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Approche clinique}}L'approche clinique permettra de départager les douleurs articulaire, périarticulaire ou non-articulaire.<ref name=":0" /> Il faudra par la suite classifier la douleur articulaire en termes d'inflammatoire ou non inflammatoire. L'anamnèse et l'examen physique sont cruciaux dans la différenciation de ces entités.   
L'approche clinique permettra de départager les douleurs articulaire, périarticulaire ou non-articulaire.<ref name=":0" /> Il faudra par la suite classifier la douleur articulaire en termes d'inflammatoire ou non inflammatoire. Une anamnèse et un examen physique détaillés sont cruciaux dans la différenciation de ces entités.   


Une douleur articulaire peut se présener avec douleur, épanchement, oedème, chaleur, érythème, perte de fonction, raideur, déformité, faiblesse ou instabilité, toujours localisés au niveau de l'articulation. Ceci aide à la distinguer d'une atteinte péri-articulaire ou non-articulaire, où la douleur peut être localisée au niveau de l'articulation et/ou autour de celle-ci, mais ne présentera généralement pas ces caractéristiques.  
=== Questionnaire ===
Une douleur articulaire peut se présenter avec douleur, épanchement, oedème, chaleur, érythème, perte de fonction, raideur, déformité, faiblesse ou instabilité, toujours localisés au niveau de l'articulation. Ceci aide à la distinguer d'une atteinte péri-articulaire ou non-articulaire, où la douleur peut être localisée au niveau de l'articulation et/ou autour de celle-ci, mais ne présentera généralement pas ces caractéristiques. À noter qu'un processus inflammatoire plus chronique peut se présenter de manière plus fruste. 


Pour ce qui est de la différenciation d'une douleur inflammatoire de non-inflammatoire, un patron quotidien de douleur matinale et au repos avec raideur matinale de plus de 45 minutes oriente plus vers une douleur inflammatoire, alors qu'un patron de douleur exacerbée par les activités et vers la fin de la journée oriente vers une douleur mécanique/non-inflammatoire.  
Pour ce qui est de la différenciation d'une douleur inflammatoire de non-inflammatoire, un patron quotidien de douleur matinale ou à la fin de la nuit (vers 4h) et au repos avec raideur matinale de plus de 45 minutes oriente plus vers une douleur inflammatoire. Un patron de douleur exacerbée par les activités et vers la fin de la journée oriente vers une douleur mécanique/non-inflammatoire.  


Physical examination is the most important tool in assessing arthritis and arthralgias. Inflammatory arthritis is associated with tenderness, swelling, effusion, erythema and warmth. These features are more obvious in an acute inflammatory arthritic process, but maybe less pronounced in chronic inflammatory arthritides. Osteoarthritis can also be associated with tenderness, swelling, and effusion, although erythema and warmth are usually lacking. Decreased range of motion and obvious joint deformity can also be observed in arthritis.
Les éléments habituels de l'anamnèse doivent être évoqués, notamment la revue des médicaments, les antécédents personnels et familiaux, les habitudes de vie (utilisation de drogues intraveineuses) et l'atteinte sur le fonctionnement au quotidien.  


The next step shall be assessing the arthritis onset, the number of joints involved, symmetry, distribution, and pattern.
Le questionnaire devrait de plus inclure les éléments suivants: 


'''1. Onset.'''
1. <u>Vitesse d'apparition</u> 
* Arthrite aiguë (moins de 6 semaines)
** Arthrite infectieuse: virale (parvovirus B19, rubéole, hépatites B et C, VIH, EBV, CMV), bactérienne, secondaire à la maladie de Lyme. Les arthrites septiques touchant 5+ articulations sont rares, mais à éliminer.<ref name=":3" />
** Arthrites microcristallines (goutte, CPPD)
** Arthrite réactive/Syndrome de Reiter
** Rhumatisme articulaire aigu
** Sarcoïdose (maladie de Löfgren) 
** Début d'une arthrite plus chronique
* Arthrite d'apparition plus subaiguë ou chronique (6 semaines et plus)<ref name=":3" />
** Arthrose
** Polyarthrite rhumatoïde
** Arthrite psoriasique
** Vasculite
** Arthrite associée aux malaies inflammatoires de l'intestin
** Connectivite (LED, sclérodermie, connectivite mixte, maladie de Sjögren)
** Arthrite paranéoplasique (y penser si présentation atypique ou résistance au traitement)
** Sarcoïdose chronique
** Fibromyalgie
** Laxité
** Maladie de Behçet
2. <u>Nombre d'articulations atteintes</u>
* Monoarthrite (1 articulation): goutte, pseudogoutte, arthrite septique, trauma. La monoarthrite ne sera pas abordée dans cet article.
* Oligoarthrite (2-4 articulations): arthrites séronégatives associées à HLA-B27, certains patients atteints d'arthrite psoiasique
* Polyarthrite (5+ articulations): polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin, arthrite juvénile idiopathique, goutte, pseudogoutte, connectivites, vasculites, arthrose 
3. <u>Symmétrie</u><ref name=":3" />
* Arthrite symmétrique: polyarthrite rhumatoïde, arthrite juvénile idiopathique, arthrite psoriasique, pseudogoutte, maladie de Still de l'adulte, connectivite, arthrose 
* Arthrite asymmétrique: arthrite septique, arthrite psoriasique, arthrite séronégative, arthrite réactive, arthrite reliée aux maladies inflammatoires de l'intestin, spondylite ankylosante, arthrite juvénile idiopathique, goutte, pseudogoutte, arthrose 
4. <u>Distribution</u>
* Atteinte axiale: arthrose, hyperostose squelettique idiopathique diffuse, arthrites séronégatives associées à HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite psoriasique, arthrite associée à IBD), arthrite juvénile idiopathique, syndrome SAPHO
* Atteinte périphérique: LED, PAR 
** Arthrite rhumatoïde: le plus souvent MCP, IPP, MTP (les IPD sont épargnées), avec communément atteinte des poignets, chevilles et genoux 
** Pseudogoutte (CPPD): genou, poignet, 2e et 3e MCP
** Arthrose: IPP, IPD, articulation sportant le poids ex. hanches et genoux 
** Arthrite psoriasique, goutte: IPD et autres 
** Polymyalgia rheumatica: épaules et hanches bilatérales 
{| class="wikitable"
|+Atteinte de la partie du corps selon la pathologie<ref name=":3" />
!Zone
!Arthrose
!Arthrite psoriasique
!PAR
!Arthrite septique
(rarement polyarticulaire)
!Autre
|-
|IPD
|X
|X
|
| rowspan="3" |X (main en général)
|
|-
|IPP
|X
|
|X
|
|-
|MCP
|
|
|X
|
|-
|CMC
|X
|
|
|
|Ténosynovite de Quervain
|-
|Genou
|X
|
|
|X (plus de la moitié des cas)
|
|-
|Hanche
|X
|
|
|
|
|-
|Cheville
|
|
|
|X
|
|-
|1er MTP
|X
|
|
|
|
|-
|Colonne vertébrale
|X
|
|
|
|
|}
5. <u>Chronologie</u>
* Patron progressif additif: arthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, arthrose polyarthiculaire
* Patron migratoire avec résolution complète dans les articulations auparavant atteintes: maladie de Whipple, arthrite reliée à N. gonorrheae, fièvre rhumatoïde
* Patron intermittent: rhumatisme palindromique, goutte, pseudogoutte, fièvre méditerannéenne familiale, maladie de Still de l'adulte, syndrome de Muckle-Wells
6. <u>Caractérisation de la douleur</u>
*Douleur lancinante ou brûlante dans un territoire nerveux, accompagnée ou non de paresthésies: douleur neuropathique, radiculopathie ou myélopathie
* Douleur hors de proportion à la présentation clinique: syndrome du compartiment
7. <u>Signes extra-articulaires</u> (voir tableau ci-bas)
*Peau: psoriasis, photosensibilité, éruptions cutanées (ex. éruption malaire), alopécie, érythème migrant
* Ulcérations orales et génitales
* Phénomène de Raynaud
* Sérosite avec pleurésie et péricardite
* Xérostomie et xérophtalmie
* Symptômes d'uvéite: douleur et/ou rougeur oculaires, photophobie
* Signes et symptômes de maladies inflammatoires de l'intestin
* Symptômes ischémiques
* Symptômes neurologiques: céphalées, faiblesse
* Symptômes systémiques: perte de poids, sudations nocturnes, fièvre, fatigue


Acute onset arthritis is typical of septic arthritis, crystalline arthropathies, and reactive arthritis. Osteoarthritis, on the other hand, is almost always insidious onset. Rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis are of insidious onset in most cases, although occasionally they can be acute onset as well. Arthritis associated with underlying autoimmune disorders is usually insidious onset.
'''2. Number of involved joints.'''
Arthritis can be monoarticular (single joint), oligoarticular (2-4 joints) or polyarticular (several joints). Bacterial, Lyme's, mycobacterial and Neisseria infections present with acute monoarthritis. Monoarthritis is also seen in patients with gout (especially early in the disease), pseudogout, hydroxyapatite disease, and trauma. Rarely, psoriatic arthritis can have an initial presentation as monoarthritis, which may later evolve into oligo or polyarthritis. Chronic monoarthritis can be seen in patients with untreated infections (Bacterial, Lyme's, mycobacterial and fungal), gout, pseudogout, osteoarthritis, Pigmented villonodular synovitis, hemarthrosis, tumors, osteonecrosis, early oligoarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and rarely in rheumatoid or psoriatic arthritis.
In general, diseases with monoarticular or polyarticular involvement can also present as oligoarthritis. However, oligoarthritis predominantly of the lower extremity joints (knees or ankles) is characteristic of HLA-B27 associated seronegative spondyloarthritides. A subgroup of patients with psoriatic arthritis present with oligoarticular involvement of small joints of the hands including the distal interphalangeal (DIP), proximal interphalangeal (PIP), and metacarpophalangeal (MCP) joints.
Polyarthritis can be caused by several inflammatory as well as non-inflammatory arthritides. The causes of inflammatory polyarthritis include rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, reactive arthritis, IBD associated arthritis, juvenile idiopathic arthritis, undifferentiated spondyloarthritis, gout, pseudogout and arthritis associated with underlying autoimmune diseases such as SLE and MCTD. Non-inflammatory polyarthritis can be seen in osteoarthritis, especially erosive osteoarthritis, nodal osteoarthritis, and primary generalized osteoarthritis.
'''3. Symmetry.'''
Polyarticular symmetrical inflammatory arthritis involving the small joints of hands and feet is the hallmark of RA. Other causes of symmetrical polyarthritis include JIA, psoriatic arthritis, pseudogout (pseudo-RA type), Adult-onset Still disease, arthritis associated with underlying autoimmune diseases such as SLE and MCTD and osteoarthritis, especially erosive osteoarthritis, nodal osteoarthritis, and primary generalized osteoarthritis. Asymmetrical polyarthritis can be seen in psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, reactive arthritis, IBD associated arthritis, juvenile idiopathic arthritis (pauciarticular or oligoarticular type), undifferentiated spondyloarthritis, gout, pseudogout, and osteoarthritis. As noted above, asymmetrical oligoarthritis of lower extremity joints can be seen in HLA-B27 associated seronegative spondyloarthritides.
'''4. Distribution.'''
Axial or spine involvement is common in osteoarthritis. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) is another cause of non-inflammatory axial arthritis. Of the inflammatory arthritides, axial involvement is mostly seen in HLA-B27 associated seronegative spondyloarthritides including ankylosing spondylitis, reactive arthritis, IBD associated arthritis, psoriatic arthritis, undifferentiated seronegative spondyloarthritis, and non-radiographic axial spondyloarthritis. Other causes of inflammatory arthritides with axial involvement include JIA and SAPHO syndrome. Axial involvement is not seen in RA.
Several patterns on peripheral involvement can give a clue to the diagnosis. RA is typically associated with polyarticular symmetrical inflammatory arthritis involving the small joints of hands (MCP, PIP) and feet (MTP). Wrist, ankle and knee involvement is also common. However, DIP joints of the hands are usually spared in RA. DIP joint involvement can be seen in osteoarthritis, psoriatic arthritis, and gout. Knee, wrist and 2nd and 3rd MCP joints are the commonly involved joints in pseudogout. Pain, stiffness and limited range of motion of bilateral shoulders and hips due to underlying inflammatory arthritis and periarthritis is the hallmark of Polymyalgia rheumatica, although rarely, RA can have a similar presentation.
'''5. Pattern.'''
Progressive additive pattern with the ongoing involvement of more joints can be seen in RA, psoriatic arthritis and polyarticular osteoarthritis. A migratory pattern where arthritis moves from one joint to another with complete resolution in the previously involved joint can be seen in Whipple disease, neisserial arthritis, and rheumatic fever. An intermittent pattern can be seen in palindromic rheumatism, gout, pseudogout, familial Mediterranean fever, Adult-onset Still disease and Muckle-Wells syndrome, This is characterized by complete resolution of symptoms in the previously involved joints with the asymptomatic period lasting varying amount of time before arthritis recurs in the same or other joints.
Other clinical features that can assist narrowing the differential diagnosis include family history and the age of onset with osteoarthritis more common in the older population while inflammatory arthritides more common in younger adults. It is also important to closely evaluate the neighboring joints to rule out referred pain. Skin examination is crucial and can greatly assist in diagnosis (eg. skin psoriasis, subcutaneous nodules, tophi, lupus rashes, sclerodactyly, etc.). 
=== Questionnaire ===
* Type de douleur: différencier la douleur articulaire d'autres types de douleur
**
** Une douleur lancinante ou brûlante dans un territoire nerveux, accompagnée ou non de paresthésies orientera plus vers une douleur neuropathique, une radiculopathie ou une myélopathie
** Une douleur hors de proportion à la présentation clinique orientera vers un syndrome du compartiment
* Articulations atteintes:
** Les articulations interphalangienne proximale et distale ainsi que la première articulation carpométacarpienne sont plus souvent atteintes dans l'arthrose, ainsi que les articulations portant le poids telles que les hanches et les genoux
** Les articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales, le poignet, les articulations métatarsophalangiennes et les chevilles sont plus souvent atteintes dans la polyarthrite rhumatoïde
** La colonne vertébrale, les articulations sacro-iliaque et les articulations moyennes à grandes sont plus souvent atteintes dans les spondylarthropathies
* Symétrie de l'atteinte: une arthrite inflammatoire aura plus souvent tendance à causer une atteinte symétrique que l'arthrose
* Raideur matinale
** Une raideur matinale de plus d'une heure oriente plus vers une douleur d'origine inflammatoire
** La raideur matinale dans l'arthrose dure généralement moins d'une heure
* Signes d'inflammation systémique (voir le tableau plus bas)
** Peau: psoriasis, photosensibilité, éruptions cutanées (ex. éruption malaire), alopécie, érythème migrant
** Ulcérations orales et génitales
** Phénomène de Raynaud
** Sérosite avec pleurésie et péricardite
** Xérostomie et xérophtalmie
** Symptômes d'uvéite: douleur et/ou rougeur oculaires, photophobie
** Signes et symptômes de maladies inflammatoires de l'intestin
** Symptômes ischémiques
** Symptômes neurologiques: céphalées, faiblesse
** Symptômes systémiques: perte de poids, sudations nocturnes, fièvre, fatigue
* Revue des systèmes: questionner la présence d'éruptions cutanées, ulcères buccaux, signes et symptômes d'insuffisance rénale, symptômes oculaires
* Revue de la médication: certains médicaments peuvent induire un lupus médicamenteux
* Antécédents personnels: fractures, traumas, chirurgies
* Atteinte sur le fonctionnement au quotidien 
*   
*   
*  
*  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Health|prénom1=Ministry of|titre=Rheumatoid Arthritis - Diagnosis, Management and Monitoring - Province of British Columbia|url=https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/rheumatoid-arthritis|site=www2.gov.bc.ca|consulté le=2018-10-03}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Dr Jean-Luc Tremblay|auteur2=Dr Frédéric Morin|titre=La polyathrite rhumatoïde (PAR)|périodique=Le rhumatologue|date=Mars 2002|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/Le_Rhumatologue_Mars_2002.pdf|pages=}}</ref>
|+Revue des systèmes et trouvailles à l'examen physique<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Health|prénom1=Ministry of|titre=Rheumatoid Arthritis - Diagnosis, Management and Monitoring - Province of British Columbia|url=https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/rheumatoid-arthritis|site=www2.gov.bc.ca|consulté le=2018-10-03}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Dr Jean-Luc Tremblay|auteur2=Dr Frédéric Morin|titre=La polyathrite rhumatoïde (PAR)|périodique=Le rhumatologue|date=Mars 2002|issn=|lire en ligne=http://www.rhumatologie.org/client/publications/Le_Rhumatologue_Mars_2002.pdf|pages=}}</ref><ref name=":3" />
!Trouvaille
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!Penser à ...
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|[[Céphalées]]
|[[Céphalées]]
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* [[Lupus érythémateux disséminé]] (LED)
* Lupus érythémateux disséminé
* [[Artérite temporale]]
* Artérite temporale
* Autres vasculites
* Autres vasculites
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|Frottement péricardique
|Frottement péricardique
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|LED
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|Péricardite
|Polyarthrite rhumatoïde (secondaires à des nodules rhumatoïdes ou à un épanchement)
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|'''Pulmonaire'''
|'''Pulmonaire'''
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|Frottement pleural
|Frottement pleural  
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* Lupus
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|Épanchement pleural
|Polyarthrite rhumatoïde
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|Crépitants inspiratoires
|Crépitants inspiratoires
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|Polyarthrite rhumatoïde
* Polyarthrite rhumatoïde
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|Nodules pulmonaires
|Polyarthrite rhumatoïde
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| colspan="2" |'''Dermatologique'''
| colspan="2" |'''Dermatologique'''
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* LED ([[rash papillon]] ou [[lésion discoïde]])
* LED ([[rash papillon]] ou [[lésion discoïde]])
* [[Maladie de Lyme]] (érythème migratoire)
* [[Maladie de Lyme]] (érythème migratoire)
* [[Sarcioïdose]] (érythème noueux)
* [[Sarcioïdose|Sarcoïdose]] (érythème noueux)
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|[[Phénomène de Raynaud]]
|[[Phénomène de Raynaud]]
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* LED
* LED
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|[[Alopécie]]
|Alopécie
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|LED
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|[[Pitting]] ou [[onycholyse]]
|Pitting unguéal/onycholyse
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|Arthrite psoriasique
* Arthrite psoriasique
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|Dactylite
|Dactylite
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* Arthrite psoriasique
* Arthrite psoriasique
* Arthrite réactive
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|Hyperkératose plantaire et palmaire
|Arthrite réactive
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|Pétéchies/purpura/nécrose cutanée
|Vasculites
Polyarthrite rhumatoïde (atteinte extra-articulaire)
|-
|Pigmentation cutanée
|Décoloration au-dessus des articulations: arthrite psoriasique
Pigmentation: polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)
|-
|-
| colspan="2" |'''Ophtalmologique'''
| colspan="2" |'''Ophtalmologique'''
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|[[Inflammation oculaire]]
|Conjonctivite
|
|Arthrite réactive (conjonctivite stérile)
* [[Syndrome de Reiter]] ([[conjonctivite]])
* [[Spondylarthropathies]] ([[uvéite]])
|-
|-
|[[Kérato-conjonctivite sèche]]
|[[Kérato-conjonctivite sèche]]
|[[Syndrome de Sjögren]] (associé à la PAR)
|[[Syndrome de Sjögren]] (polyarthrite rhumatoïde)
|-
|Uvéite
|Spondylarthrite ankylosante
Sarcoïdose
 
Maladie de Behçet
 
Arthrite réactive
|-
|Sclérite
|Polyarthrite rhumatoïde
Sarcoïdose
 
Granulomatose avec polyangiite
|-
|Épisclérite
|Polyarthrite rhumatoïde
|-
|-
| colspan="2" |'''ORL'''
| colspan="2" |'''ORL'''
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|[[Xérostomie]]
|[[Xérostomie]]
|Syndrome de Sjögren (associé à la PAR)
|Syndrome de Sjögren (associé à la PAR)
|-
|Pharyngite
|Maladie de Still de l'adulte
|-
|-
| colspan="2" |'''Urologique'''
| colspan="2" |'''Urologique'''
|-
|-
|[[Uréthrite]], [[cervicite]]
|Balanite non infectieuse
|Syndrome de Reiter
|Arthrite réactive
|-
|[[Uréthrite]], [[cervicite]] infectieuses
|Arthrite réactive
Arthrite associée au VIH
|-
|-
| colspan="2" |'''Gastroentérologique'''
| colspan="2" |'''Gastroentérologique'''
|-
|-
|Maladie inflammatoire intestinale
|Maladie inflammatoire intestinale
|[[Arthrite associée aux entéropathies]]
Iléite, colite
|[[Arthrite associée aux entéropathies|Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin]]
Arthrite réactive
|-
|-
|[[Diarrhée infectieuse]]
|[[Diarrhée infectieuse]]
|
|Arthrite réactive: Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, C. difficile, C. trachomatis, Brucella et autres<ref name=":3" />
* [[Arthrite septique]]
|-
* Arthrite réactionnelle
|Dysphagie<ref name=":3" />
|Sclérodermie
Polymyosite/dermatomyosite
|-
|Hépatosplénomégalie
|Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)
|-
|-
| colspan="2" |'''Musculo-squelettique'''
| colspan="2" |'''Musculo-squelettique'''
|-
|-
|[[Atteinte axiale]] (dorso-lombalgie) et /ou [[douleur aux sacro-iliaques]]
|[[Atteinte axiale]] (dorso-lombalgie) et/ou [[douleur aux sacro-iliaques]]
|[[Spondylarthropathies]]
|
* [[Spondylarthropathies]]
* Arthrite réactive
|-
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|[[Claudication de la mâchoire]] et/ou [[douleur ou faiblesse des ceintures scapulaires ou pelviennes]]
|[[Claudication de la mâchoire]] et/ou [[douleur ou faiblesse des ceintures scapulaires ou pelviennes]]
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|[[Atteinte oligo-articulaire asymétrique]]
|[[Atteinte oligo-articulaire asymétrique]]
|Arthrite psoriasique
|Arthrite psoriasique
|-
|Ténosynovite
|Polyarthrite rhumatoïde
|-
|Bursite
|Polyarthrite rhumatoïde
|-
|Nodules
|Arthrose (Bouchard, Heberden)
Polyarthrite rhumatoïde (nodules rhumatoïdes) - surtout au niveau de l'olécrâne/doigts/pieds
|-
|'''Autres'''
|
|-
|Adénopathies
|Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)
|}
|}
8. <u>Autres</u>
* Histoire de morsure de tique
* Histoire de trauma ou morsure d'animal/humaine
* Troubles du sommeil, dysthymie (pouvant orienter vers une fibromyalgie)


=== Examen clinique<ref name=":0" /> ===
=== Examen clinique<ref name=":0" /> ===
* Signes vitaux: plusieurs processus inflammatoires présentent avec fièvre<ref name=":1">{{Citation d'un article|titre=Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=39|numéro=1|date=1996-01|issn=0004-3591|issn2=1529-0131|doi=10.1002/art.1780390102|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/art.1780390102|consulté le=2020-06-24|pages=1–8}}</ref>
* État général: fièvre (autant les processus inflammatoires qu'infectieux peuvent présenter avec de la fièvre)<ref name=":1">{{Citation d'un article|titre=Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=39|numéro=1|date=1996-01|issn=0004-3591|issn2=1529-0131|doi=10.1002/art.1780390102|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/art.1780390102|consulté le=2020-06-24|pages=1–8}}</ref>, altération de l'état général, fatigue. Une fièvre de plus de 39, résistante au traitement, doit évoquer une maladie de Still de l'adulte.
* Examen musculosquelettique:  
* Poids/indice de masse corporelle
* Examen musculosquelettique: à noter que lors de la mobilisation active, les muscles, ligaments, tendons et articulation sont recrutés. La mobilisation passive, elle, ne recrute que l'articulation.<ref name=":3" /> 
** Examen articulaire:  
** Examen articulaire:  
*** la rougeur, la chaleur, l'oedème et la douleur à la palpation orienteront vers une arthrite inflammatoire<ref name=":1" /> - à noter que l'arthrose dans sa phase inflammatoire peut présenter avec oedème et douleur également
*** La rougeur, la chaleur, l'oedème et la douleur à la palpation orienteront vers une arthrite inflammatoire<ref name=":1" /> - à noter que l'arthrose dans sa phase inflammatoire peut également se présenter avec oedème et douleur  
*** une atteinte articulaire aura une amplitude diminuée en actif et en passif  
*** Une atteinte articulaire aura une amplitude diminuée et de la douleur à la mobilisation en actif et en passif. 
*** les processus dégénératifs peuvent être caractérisés par des crépitements lors de l'évaluation de l'amplitude de mouvement  
*** Les processus dégénératifs peuvent être caractérisés par des crépitements lors de l'évaluation de l'amplitude de mouvement  
*** Rechercher des déformations articulaires: déformation en col de cygne ou en boutonnière, coup de vent ulnaire, subluxation de la tête ulnaire typiques de la PAR
** Examen périarticulaire:  
** Examen périarticulaire:  
*** rechercher signes d'atteinte tendineuse, ligamentaire ou des bourses
*** Rechercher des signes d'atteinte tendineuse, ligamentaire ou des bourses
*** une atteinte péri-articulaire peut avoir une amplitude diminuée en actif seulement (ex. bursite, tendinite, atteinte musculaire) ou encore diminuée en actif et en passif (capsulite, contractures)
*** Une atteinte péri-articulaire aura généralement une amplitude normale, mais peut avoir de la douleur à la mobilisation active (ex. bursite, tendinite, atteinte musculaire). La mobilisation passive est généralement indolore.
* Examen physique complet
* Examen physique complet
** Examen ORL: rechercher xérostomie et hypertrophie parotidienne (syndrome de Sjögren)<ref name=":1" />, ulcères buccaux (lupus)
** Examen ORL: rechercher xérostomie et hypertrophie parotidienne (syndrome de Sjögren)<ref name=":1" />, ulcères buccaux (lupus)
** Auscultation pulmonaire: rechercher frottement pleural (lupus) ou crépitants inspiratoires (polyarthrite rhumatoïde compliquée de maladie pulmonaire interstitielle)
** Auscultation pulmonaire: rechercher frottement pleural (lupus) ou crépitants inspiratoires (polyarthrite rhumatoïde compliquée de maladie pulmonaire interstitielle)
* Examen cutané: recherche de rash, nodules cutanés, lésions typiques de psoriasis, érythème migrant<ref name=":3" />
**  
**  


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
Signes et symptômes d'arthrite septique (garder en tête que la présentation peut toutefois être subaigue)<ref name=":3" />
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
* {{Drapeau rouge|nom=Chaleur, rougeur et douleur articulaire intenses}}
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
* {{Drapeau rouge|nom=Sévère et soudaine réduction de l'amplitude articulaire}}
*...
*{{Drapeau rouge|nom=Fièvre et frissons}}


== Investigation<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Ashok Kumar|titre=How to investigate new-onset polyarthritis|périodique=Best Practice & Research Clinical Rheumatology|date=2014|issn=|lire en ligne=|pages=844-859}}</ref> ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
L'investigation d'une polyarthralgie variera beaucoup selon l'anamnèse et l'examen clinique.
* Selon la suspicion clinique:
* Selon la suspicion clinique:<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=Anglais|auteur1=Ashok Kumar|titre=How to investigate new-onset polyarthritis|périodique=Best Practice & Research Clinical Rheumatology|date=2014|issn=|lire en ligne=|pages=844-859}}</ref>
** Formule sanguine complète avec différentielle, +/- hémocultures selon la suspicion clinique  
*** Leucocytose pour causes infectieuses
*** Thrombocytose, thrombopénie, neutropénie peuvent être vus dans la polyarthrite rhumatoïde. La leucopénie est vue dans le syndrome de FELTY, variante de la PAR.
*** Anémie inflammatoire dans plusieurs cas.
** {{Investigation|nom=Protéine C-réactive|indication=Indication}} et {{Investigation|nom=Vitesse de sédimentation|indication=Indication}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=HAROLD C.|nom1=SOX|titre=Diagnostic Decision: The Erythrocyte Sedimentation Rate: Guidelines for Rational Use|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=104|numéro=4|date=1986-04-01|issn=0003-4819|doi=10.7326/0003-4819-104-4-515|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-104-4-515|consulté le=2020-06-24|pages=515}}</ref> (à noter que la protéine C-réactive que la vitesse de sédimentation est plus fiable pendant la phase aiguë)<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Irving|nom1=Kushner|titre=C-reactive protein in rheumatology|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=34|numéro=8|date=1991-08|issn=0004-3591|issn2=1529-0131|doi=10.1002/art.1780340819|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/art.1780340819|consulté le=2020-06-24|pages=1065–1068}}</ref>
** {{Investigation|nom=Protéine C-réactive|indication=Indication}} et {{Investigation|nom=Vitesse de sédimentation|indication=Indication}}<ref>{{Citation d'un article|prénom1=HAROLD C.|nom1=SOX|titre=Diagnostic Decision: The Erythrocyte Sedimentation Rate: Guidelines for Rational Use|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=104|numéro=4|date=1986-04-01|issn=0003-4819|doi=10.7326/0003-4819-104-4-515|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-104-4-515|consulté le=2020-06-24|pages=515}}</ref> (à noter que la protéine C-réactive que la vitesse de sédimentation est plus fiable pendant la phase aiguë)<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Irving|nom1=Kushner|titre=C-reactive protein in rheumatology|périodique=Arthritis & Rheumatism|volume=34|numéro=8|date=1991-08|issn=0004-3591|issn2=1529-0131|doi=10.1002/art.1780340819|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1002/art.1780340819|consulté le=2020-06-24|pages=1065–1068}}</ref>
** {{Investigation|nom=Anticorps anti-nucléaires|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-dsADN|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-Sm|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-SSA/SSB|indication=}}<ref name=":1" /> (lupus, syndrome de Sjögren)
** {{Investigation|nom=Anticorps anti-nucléaires|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-dsADN|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-Sm|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-SSA/SSB|indication=}}<ref name=":1" /> (LED, syndrome de Sjögren) - doser en présence de symptômes extra-articulaires
** {{Investigation|nom=Facteur rhumatoïde|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-CCP|indication=}} (plus spécifiques que le FR pour la polyarthrite rhumatoïde et plus étroitement associés à une maladie érosive)<ref name=":0" />
** {{Investigation|nom=Facteur rhumatoïde|indication=}}, {{Investigation|nom=Anti-CCP|indication=}} (plus spécifiques que le facteur rhumatoïde pour la polyarthrite rhumatoïde et plus étroitement associés à une maladie érosive)<ref name=":0" />
** Tests pour chlamydia, gonorrhée, salmonelle, shigelle (arthrite rhéactive)
** Sérologies pour chlamydia, gonorrhée, ''Shigella, Salmonella'' (arthrite rhéactive)
** Sérologie de Lyme, hémoculture ou arthrocentèse (maladie de Lyme)
** Sérologie de Lyme (borreliose), hémoculture ou arthrocentèse (maladie de Lyme)
** Sérologie hépatite B/hépatite C/VIH/Parvovirus B19 (arthrite virale)
** Sérologie hépatite B/hépatite C/VIH/Parvovirus B19 (arthrite virale)
** Microscopie du liquide intra-articulaire si suspicion d'arthropathie microcristalline (goutte, CPPD), mesure de l'uricémie
** Microscopie du liquide intra-articulaire si suspicion d'arthropathie microcristalline (goutte, CPPD) ou d'arthrite septique
*** Nombre de leucocytes, type de leucocytes, apparence du liquide, culture, Gram
*** Ne pas oublier de faire la ponction articulaire avant le début des antibiotiques
*** Cristaux négativement biréfringents en forme d'aiguille: goutte
*** Cristaux positivement biréfringents en forme de rhombes: CPPD/pseudogoutte
** Mesure de l'uricémie  
** Antigène HLA-B27 - spondylarthropathies séronégatives, arthrite réactive
*Radiologie<ref name=":3" />
**Radiographies
***Une arthrite inflammatoire peut être accompagnée d'érosions et d'ostéopénie péri-articulaire
***L'arthrose présentera avec ostéophytes, pincement articulaire, et sclérose sous-chondrale


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}
Une consultation en rhumatologie peut être considérée pour aider dans le diagnostic et la prise en charge de ces patients. En général, le traitement vise la cause sous-jacente mais aussi l'analgésie et la réduction de l'inflammation dans la phase aiguë. Le traitement variera en fonction de la cause exacte. Voici certains exemples d'échafaud de prise en charge, à adapter selon le patient et sa présentation:
 
* Cause infectieuse: antibiotiques
== Suivi ==
* Arthrose: réduction du poids, ergonomie, entraînement physique, attelles, analgésiques/anti-inflammatoires (AINS, corticostéroïdes intra-articulaires, anesthésie locale), traitement chirurgical si échec (prothèse, arthrodèse)
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
* Polyarthrite rhumatoïde: AINS pour analgésie, corticostéroïdes, agents de rémission (traitement de maintien) - hydroxychloroquine, sulfasalazine, méthotrexate, leflunomide, inhibiteurs TNF-α (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab), antagonistes IL-6 (tocilizumab), synovectomie ou traitement chirurgical si échec
 
* Arthrite psoriasique: AINS, corticostéroïdes, agents de rémission (si arthrite modérée à sévère) - méthotrexate, sulfasalazine, leflunomide, cyclosporine, sels d'or, inhibiteurs TNF-α (si résistance au traitement)
* Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin: consultation en gastro-entérologie pour traitement de la MII, AINS, corticostéroïdes
* Maladie de Still de l'adulte: AINS, corticostéroïdes, antagonistes IL-1 (anakinra), agents de rémission (méthotrexate, inhibiteurs TNF-α)
* Goutte/pseudogoutte: AINS, colchicine, corticostéroïdes
* Fibromyalgie: le traitement varie selon le groupe (I, II ou III)
** Groupe I: cyclobenzaprine ou amitriptyline
** Groupe II: prégabaline, duloxétine ou venlafaxine, analgésiques
** Groupe III: analgésiques, prégabaline
*
== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
La douleur chronique est une complication des polyarthralgies qui a un profond impact sur la qualité de vie des personnes atteintes.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Catherine L|nom1=Backman|titre=[No title found]|périodique=Arthritis Research & Therapy|volume=8|numéro=6|date=2006|pmid=17169138|pmcid=PMC1794518|doi=10.1186/ar2083|lire en ligne=http://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar2083|consulté le=2021-01-26|pages=221}}</ref> 
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* {{Complication|nom=Complication 2}}
* ...
 
== Particularités ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
 
=== Gériatrie ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
 
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}


== Notes ==
Plusieurs des arthrites inflammatoires peuvent mener à des conséquences à long terme, notamment:
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
* Polyarthrite rhumatoïde: {{Complication|nom=Destruction articulaire|RR=|référence_RR=|RC=}}, {{Complication|nom=Atteinte extra-articulaire|RR=|référence_RR=|RC=}} (bursites, ténosynovites, nodules rhumatoïdes, vasculite rhumatoïde, xérostomie/xérophtalmie, kératoconjonctivite, épisclérite, sclérite, épanchement pleural, nodules pulmonaires, fibrose pulmonaire, bronchiolite oblitérante, péricardite, syndrome du tunnel carpien et tarsien, atrophie musculaire, myélopathie cervicale, anémie inflammatoire, thrombocytose ou thrombopénie, neutropénie, amyloïdose secondaire)<ref name=":3" />
* Arthrite psoriasique: {{Complication|nom=Érosions articulaires|RR=|référence_RR=|RC=}}, {{Complication|nom=Arthrite mutilante|RR=|référence_RR=|RC=}}, {{Complication|nom=Atteinte fonctionnelle|RR=|référence_RR=|RC=}}
<references group="note" />
<references group="note" />


== Références ==
== Références ==
<references />
<references />

Dernière version du 26 janvier 2021 à 15:12

Polyarthralgie
Approche clinique

Une main déformée par la polyarthrite rhumatoïde
Caractéristiques
Examens paracliniques Anticorps anti-nucléaires, Vitesse de sédimentation, Protéine C-réactive, Anti-dsADN, Anti-Sm, Anti-SSA/SSB, Facteur rhumatoïde, Anti-CCP
Drapeaux rouges
Chaleur, rougeur et douleur articulaire intenses, Sévère et soudaine réduction de l'amplitude articulaire, Fièvre et frissons
Informations
Spécialité Rhumatologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]

La polyarthralgie se définit par une douleur présente dans 5 ou plus articulations du corps.[1] Elle a un diagnostic différentiel très large, en passant par une atteinte mécanique ou inflammatoire locale, ou une maladie systémique.[2]

__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Polyarthralgie (douleur dans plus de quatre articulations) (50-2)

Épidémiologie

Les arthrites sont très prévalentes: on estime que plus d'un tiers de la population des États-Unis souffre d'arthrite, l'arthrose étant la cause d'arthrite non-inflammatoire la plus prévalente.[3] Les femmes en sont légèrement plus atteintes que les hommes.[4] La cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire est la goutte.[5] Pour sa part, l'arthrite rhumatoïde atteint environ 1% de la population[6], alors que l'arthrite septique atteint 0.01% des patients de la population générale et 0.7% des patients atteints d'arthrite rhumatoïde. Généralement, les arthrites inflammatoires atteignent les adultes plus jeunes alors que l'arthrose atteint davantage les adultes plus âgés.

Étiologies

Les premières étapes dans l'investigation d'une polyarthralgie sont de différencier une atteinte articulaire de péri-articulaire, ainsi que de distinguer une douleur inflammatoire d'une douleur mécanique.[7][8] Les stratégies pour différencier celles-ci sont détaillées dans la section Approche clinique ci-bas.

Causes de douleur articulaire[7][8]

  • Synovite (arthrite inflammatoire - voir le différentiel plus bas)
  • Arthrose
  • Capsulite

Causes de douleur péri-articulaire[7][8]

  • Tendinite
  • Bursite
  • Atteinte musculaire
  • Fibromyalgie

Causes inflammatoires[9][8][7]

Plusieurs autres types d'arthrite inflammatoire telles les spondylarthropathies séronégatives peuvent aussi causer de la douleur articulaire. Cependant, ces arthrites sont plus souvent pauciarticulaires (moins de 4 articulations atteintes).

Causes non-inflammatoires[7][8]

Approche clinique

L'approche clinique permettra de départager les douleurs articulaire, périarticulaire ou non-articulaire.[7] Il faudra par la suite classifier la douleur articulaire en termes d'inflammatoire ou non inflammatoire. Une anamnèse et un examen physique détaillés sont cruciaux dans la différenciation de ces entités.

Questionnaire

Une douleur articulaire peut se présenter avec douleur, épanchement, oedème, chaleur, érythème, perte de fonction, raideur, déformité, faiblesse ou instabilité, toujours localisés au niveau de l'articulation. Ceci aide à la distinguer d'une atteinte péri-articulaire ou non-articulaire, où la douleur peut être localisée au niveau de l'articulation et/ou autour de celle-ci, mais ne présentera généralement pas ces caractéristiques. À noter qu'un processus inflammatoire plus chronique peut se présenter de manière plus fruste.

Pour ce qui est de la différenciation d'une douleur inflammatoire de non-inflammatoire, un patron quotidien de douleur matinale ou à la fin de la nuit (vers 4h) et au repos avec raideur matinale de plus de 45 minutes oriente plus vers une douleur inflammatoire. Un patron de douleur exacerbée par les activités et vers la fin de la journée oriente vers une douleur mécanique/non-inflammatoire.

Les éléments habituels de l'anamnèse doivent être évoqués, notamment la revue des médicaments, les antécédents personnels et familiaux, les habitudes de vie (utilisation de drogues intraveineuses) et l'atteinte sur le fonctionnement au quotidien.

Le questionnaire devrait de plus inclure les éléments suivants:

1. Vitesse d'apparition

  • Arthrite aiguë (moins de 6 semaines)
    • Arthrite infectieuse: virale (parvovirus B19, rubéole, hépatites B et C, VIH, EBV, CMV), bactérienne, secondaire à la maladie de Lyme. Les arthrites septiques touchant 5+ articulations sont rares, mais à éliminer.[9]
    • Arthrites microcristallines (goutte, CPPD)
    • Arthrite réactive/Syndrome de Reiter
    • Rhumatisme articulaire aigu
    • Sarcoïdose (maladie de Löfgren)
    • Début d'une arthrite plus chronique
  • Arthrite d'apparition plus subaiguë ou chronique (6 semaines et plus)[9]
    • Arthrose
    • Polyarthrite rhumatoïde
    • Arthrite psoriasique
    • Vasculite
    • Arthrite associée aux malaies inflammatoires de l'intestin
    • Connectivite (LED, sclérodermie, connectivite mixte, maladie de Sjögren)
    • Arthrite paranéoplasique (y penser si présentation atypique ou résistance au traitement)
    • Sarcoïdose chronique
    • Fibromyalgie
    • Laxité
    • Maladie de Behçet

2. Nombre d'articulations atteintes

  • Monoarthrite (1 articulation): goutte, pseudogoutte, arthrite septique, trauma. La monoarthrite ne sera pas abordée dans cet article.
  • Oligoarthrite (2-4 articulations): arthrites séronégatives associées à HLA-B27, certains patients atteints d'arthrite psoiasique
  • Polyarthrite (5+ articulations): polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin, arthrite juvénile idiopathique, goutte, pseudogoutte, connectivites, vasculites, arthrose

3. Symmétrie[9]

  • Arthrite symmétrique: polyarthrite rhumatoïde, arthrite juvénile idiopathique, arthrite psoriasique, pseudogoutte, maladie de Still de l'adulte, connectivite, arthrose
  • Arthrite asymmétrique: arthrite septique, arthrite psoriasique, arthrite séronégative, arthrite réactive, arthrite reliée aux maladies inflammatoires de l'intestin, spondylite ankylosante, arthrite juvénile idiopathique, goutte, pseudogoutte, arthrose

4. Distribution

  • Atteinte axiale: arthrose, hyperostose squelettique idiopathique diffuse, arthrites séronégatives associées à HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite psoriasique, arthrite associée à IBD), arthrite juvénile idiopathique, syndrome SAPHO
  • Atteinte périphérique: LED, PAR
    • Arthrite rhumatoïde: le plus souvent MCP, IPP, MTP (les IPD sont épargnées), avec communément atteinte des poignets, chevilles et genoux
    • Pseudogoutte (CPPD): genou, poignet, 2e et 3e MCP
    • Arthrose: IPP, IPD, articulation sportant le poids ex. hanches et genoux
    • Arthrite psoriasique, goutte: IPD et autres
    • Polymyalgia rheumatica: épaules et hanches bilatérales
Atteinte de la partie du corps selon la pathologie[9]
Zone Arthrose Arthrite psoriasique PAR Arthrite septique

(rarement polyarticulaire)

Autre
IPD X X X (main en général)
IPP X X
MCP X
CMC X Ténosynovite de Quervain
Genou X X (plus de la moitié des cas)
Hanche X
Cheville X
1er MTP X
Colonne vertébrale X

5. Chronologie

  • Patron progressif additif: arthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, arthrose polyarthiculaire
  • Patron migratoire avec résolution complète dans les articulations auparavant atteintes: maladie de Whipple, arthrite reliée à N. gonorrheae, fièvre rhumatoïde
  • Patron intermittent: rhumatisme palindromique, goutte, pseudogoutte, fièvre méditerannéenne familiale, maladie de Still de l'adulte, syndrome de Muckle-Wells

6. Caractérisation de la douleur

  • Douleur lancinante ou brûlante dans un territoire nerveux, accompagnée ou non de paresthésies: douleur neuropathique, radiculopathie ou myélopathie
  • Douleur hors de proportion à la présentation clinique: syndrome du compartiment

7. Signes extra-articulaires (voir tableau ci-bas)

  • Peau: psoriasis, photosensibilité, éruptions cutanées (ex. éruption malaire), alopécie, érythème migrant
  • Ulcérations orales et génitales
  • Phénomène de Raynaud
  • Sérosite avec pleurésie et péricardite
  • Xérostomie et xérophtalmie
  • Symptômes d'uvéite: douleur et/ou rougeur oculaires, photophobie
  • Signes et symptômes de maladies inflammatoires de l'intestin
  • Symptômes ischémiques
  • Symptômes neurologiques: céphalées, faiblesse
  • Symptômes systémiques: perte de poids, sudations nocturnes, fièvre, fatigue
Revue des systèmes et trouvailles à l'examen physique[10][11][9]
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Céphalées
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Artérite temporale
  • Autres vasculites
Cardiaque
Frottement péricardique LED
Péricardite Polyarthrite rhumatoïde (secondaires à des nodules rhumatoïdes ou à un épanchement)
Pulmonaire
Frottement pleural LED
Épanchement pleural Polyarthrite rhumatoïde
Crépitants inspiratoires Polyarthrite rhumatoïde
Nodules pulmonaires Polyarthrite rhumatoïde
Dermatologique
Photosensibilité LED
Psoriasis Arthrite psoriasique
Érythèmes cutanés
Phénomène de Raynaud
Alopécie LED
Pitting unguéal/onycholyse Arthrite psoriasique
Dactylite
  • Arthrite psoriasique
  • Arthrite réactive
Hyperkératose plantaire et palmaire Arthrite réactive
Pétéchies/purpura/nécrose cutanée Vasculites

Polyarthrite rhumatoïde (atteinte extra-articulaire)

Pigmentation cutanée Décoloration au-dessus des articulations: arthrite psoriasique

Pigmentation: polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)

Ophtalmologique
Conjonctivite Arthrite réactive (conjonctivite stérile)
Kérato-conjonctivite sèche Syndrome de Sjögren (polyarthrite rhumatoïde)
Uvéite Spondylarthrite ankylosante

Sarcoïdose

Maladie de Behçet

Arthrite réactive

Sclérite Polyarthrite rhumatoïde

Sarcoïdose

Granulomatose avec polyangiite

Épisclérite Polyarthrite rhumatoïde
ORL
Aphtes / ulcération des muqueuses
Xérostomie Syndrome de Sjögren (associé à la PAR)
Pharyngite Maladie de Still de l'adulte
Urologique
Balanite non infectieuse Arthrite réactive
Uréthrite, cervicite infectieuses Arthrite réactive

Arthrite associée au VIH

Gastroentérologique
Maladie inflammatoire intestinale

Iléite, colite

Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin

Arthrite réactive

Diarrhée infectieuse Arthrite réactive: Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, C. difficile, C. trachomatis, Brucella et autres[9]
Dysphagie[9] Sclérodermie

Polymyosite/dermatomyosite

Hépatosplénomégalie Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)
Musculo-squelettique
Atteinte axiale (dorso-lombalgie) et/ou douleur aux sacro-iliaques
Claudication de la mâchoire et/ou douleur ou faiblesse des ceintures scapulaires ou pelviennes
Atteinte oligo-articulaire asymétrique Arthrite psoriasique
Ténosynovite Polyarthrite rhumatoïde
Bursite Polyarthrite rhumatoïde
Nodules Arthrose (Bouchard, Heberden)

Polyarthrite rhumatoïde (nodules rhumatoïdes) - surtout au niveau de l'olécrâne/doigts/pieds

Autres
Adénopathies Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)

8. Autres

  • Histoire de morsure de tique
  • Histoire de trauma ou morsure d'animal/humaine
  • Troubles du sommeil, dysthymie (pouvant orienter vers une fibromyalgie)

Examen clinique[7]

  • État général: fièvre (autant les processus inflammatoires qu'infectieux peuvent présenter avec de la fièvre)[12], altération de l'état général, fatigue. Une fièvre de plus de 39, résistante au traitement, doit évoquer une maladie de Still de l'adulte.
  • Poids/indice de masse corporelle
  • Examen musculosquelettique: à noter que lors de la mobilisation active, les muscles, ligaments, tendons et articulation sont recrutés. La mobilisation passive, elle, ne recrute que l'articulation.[9]
    • Examen articulaire:
      • La rougeur, la chaleur, l'oedème et la douleur à la palpation orienteront vers une arthrite inflammatoire[12] - à noter que l'arthrose dans sa phase inflammatoire peut également se présenter avec oedème et douleur
      • Une atteinte articulaire aura une amplitude diminuée et de la douleur à la mobilisation en actif et en passif.
      • Les processus dégénératifs peuvent être caractérisés par des crépitements lors de l'évaluation de l'amplitude de mouvement
      • Rechercher des déformations articulaires: déformation en col de cygne ou en boutonnière, coup de vent ulnaire, subluxation de la tête ulnaire typiques de la PAR
    • Examen périarticulaire:
      • Rechercher des signes d'atteinte tendineuse, ligamentaire ou des bourses
      • Une atteinte péri-articulaire aura généralement une amplitude normale, mais peut avoir de la douleur à la mobilisation active (ex. bursite, tendinite, atteinte musculaire). La mobilisation passive est généralement indolore.
  • Examen physique complet
    • Examen ORL: rechercher xérostomie et hypertrophie parotidienne (syndrome de Sjögren)[12], ulcères buccaux (lupus)
    • Auscultation pulmonaire: rechercher frottement pleural (lupus) ou crépitants inspiratoires (polyarthrite rhumatoïde compliquée de maladie pulmonaire interstitielle)
  • Examen cutané: recherche de rash, nodules cutanés, lésions typiques de psoriasis, érythème migrant[9]

Drapeaux rouges

Signes et symptômes d'arthrite septique (garder en tête que la présentation peut toutefois être subaigue)[9]

Investigation

L'investigation d'une polyarthralgie variera beaucoup selon l'anamnèse et l'examen clinique.

  • Selon la suspicion clinique:[7][12][8]
    • Formule sanguine complète avec différentielle, +/- hémocultures selon la suspicion clinique
      • Leucocytose pour causes infectieuses
      • Thrombocytose, thrombopénie, neutropénie peuvent être vus dans la polyarthrite rhumatoïde. La leucopénie est vue dans le syndrome de FELTY, variante de la PAR.
      • Anémie inflammatoire dans plusieurs cas.
    • Protéine C-réactive et Vitesse de sédimentation[13] (à noter que la protéine C-réactive que la vitesse de sédimentation est plus fiable pendant la phase aiguë)[7][14]
    • Anticorps anti-nucléaires, Anti-dsADN, Anti-Sm, Anti-SSA/SSB[12] (LED, syndrome de Sjögren) - doser en présence de symptômes extra-articulaires
    • Facteur rhumatoïde, Anti-CCP (plus spécifiques que le facteur rhumatoïde pour la polyarthrite rhumatoïde et plus étroitement associés à une maladie érosive)[7]
    • Sérologies pour chlamydia, gonorrhée, Shigella, Salmonella (arthrite rhéactive)
    • Sérologie de Lyme (borreliose), hémoculture ou arthrocentèse (maladie de Lyme)
    • Sérologie hépatite B/hépatite C/VIH/Parvovirus B19 (arthrite virale)
    • Microscopie du liquide intra-articulaire si suspicion d'arthropathie microcristalline (goutte, CPPD) ou d'arthrite septique
      • Nombre de leucocytes, type de leucocytes, apparence du liquide, culture, Gram
      • Ne pas oublier de faire la ponction articulaire avant le début des antibiotiques
      • Cristaux négativement biréfringents en forme d'aiguille: goutte
      • Cristaux positivement biréfringents en forme de rhombes: CPPD/pseudogoutte
    • Mesure de l'uricémie
    • Antigène HLA-B27 - spondylarthropathies séronégatives, arthrite réactive
  • Radiologie[9]
    • Radiographies
      • Une arthrite inflammatoire peut être accompagnée d'érosions et d'ostéopénie péri-articulaire
      • L'arthrose présentera avec ostéophytes, pincement articulaire, et sclérose sous-chondrale

Prise en charge

Une consultation en rhumatologie peut être considérée pour aider dans le diagnostic et la prise en charge de ces patients. En général, le traitement vise la cause sous-jacente mais aussi l'analgésie et la réduction de l'inflammation dans la phase aiguë. Le traitement variera en fonction de la cause exacte. Voici certains exemples d'échafaud de prise en charge, à adapter selon le patient et sa présentation:

  • Cause infectieuse: antibiotiques
  • Arthrose: réduction du poids, ergonomie, entraînement physique, attelles, analgésiques/anti-inflammatoires (AINS, corticostéroïdes intra-articulaires, anesthésie locale), traitement chirurgical si échec (prothèse, arthrodèse)
  • Polyarthrite rhumatoïde: AINS pour analgésie, corticostéroïdes, agents de rémission (traitement de maintien) - hydroxychloroquine, sulfasalazine, méthotrexate, leflunomide, inhibiteurs TNF-α (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab), antagonistes IL-6 (tocilizumab), synovectomie ou traitement chirurgical si échec
  • Arthrite psoriasique: AINS, corticostéroïdes, agents de rémission (si arthrite modérée à sévère) - méthotrexate, sulfasalazine, leflunomide, cyclosporine, sels d'or, inhibiteurs TNF-α (si résistance au traitement)
  • Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin: consultation en gastro-entérologie pour traitement de la MII, AINS, corticostéroïdes
  • Maladie de Still de l'adulte: AINS, corticostéroïdes, antagonistes IL-1 (anakinra), agents de rémission (méthotrexate, inhibiteurs TNF-α)
  • Goutte/pseudogoutte: AINS, colchicine, corticostéroïdes
  • Fibromyalgie: le traitement varie selon le groupe (I, II ou III)
    • Groupe I: cyclobenzaprine ou amitriptyline
    • Groupe II: prégabaline, duloxétine ou venlafaxine, analgésiques
    • Groupe III: analgésiques, prégabaline

Complications

La douleur chronique est une complication des polyarthralgies qui a un profond impact sur la qualité de vie des personnes atteintes.[15]

Plusieurs des arthrites inflammatoires peuvent mener à des conséquences à long terme, notamment:

  • Polyarthrite rhumatoïde: destruction articulaire, atteinte extra-articulaire (bursites, ténosynovites, nodules rhumatoïdes, vasculite rhumatoïde, xérostomie/xérophtalmie, kératoconjonctivite, épisclérite, sclérite, épanchement pleural, nodules pulmonaires, fibrose pulmonaire, bronchiolite oblitérante, péricardite, syndrome du tunnel carpien et tarsien, atrophie musculaire, myélopathie cervicale, anémie inflammatoire, thrombocytose ou thrombopénie, neutropénie, amyloïdose secondaire)[9]
  • Arthrite psoriasique: Érosions articulaires, arthrite mutilante, atteinte fonctionnelle


Références

  1. ↑ (en) Alpay-Kanıtez, « Polyarthritis and its differential diagnosis », European Journal of Rheumatology,‎
  2. ↑ (en) « Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms », Arthritis & Rheumatism, vol. 39, no 1,‎ , p. 1–8 (ISSN 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780390102, lire en ligne)
  3. ↑ Johanna M. W. Hazes et Jolanda J. Luime, « The epidemiology of early inflammatory arthritis », Nature Reviews Rheumatology, vol. 7, no 7,‎ , p. 381–390 (ISSN 1759-4790 et 1759-4804, DOI 10.1038/nrrheum.2011.78, lire en ligne)
  4. ↑ J. S. Lawrence, J. M. Bremner et F. Bier, « Osteo-Arthrosis: Prevalence in the Population and Relationship between Symptoms andX-ray Changes », Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 25, no 1,‎ , p. 1–24 (ISSN 0003-4967 et 1468-2060, DOI 10.1136/ard.25.1.1, lire en ligne)
  5. ↑ Stephen P. Juraschek, Edgar R. Miller et Allan C. Gelber, « Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010 », Arthritis Care & Research, vol. 65, no 1,‎ , p. 127–132 (ISSN 2151-464X, DOI 10.1002/acr.21791, lire en ligne)
  6. ↑ Cynthia S. Crowson, Eric L. Matteson, Elena Myasoedova et Clement J. Michet, « The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases », Arthritis & Rheumatism, vol. 63, no 3,‎ , p. 633–639 (ISSN 0004-3591, DOI 10.1002/art.30155, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 et 7,9 (en) George G. A. Pujalte, « Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis », American Family Physician,‎ , p. 35-41
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 et 8,5 (en) Ashok Kumar, « How to investigate new-onset polyarthritis », Best Practice & Research Clinical Rheumatology,‎ , p. 844-859
  9. ↑ 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 9,11 et 9,12 Philippe Furger, Dr-Méd.ca, guide de médecine, D&F, , 1348 p., p. 949-1007
  10. ↑ (en) Ministry of Health, « Rheumatoid Arthritis - Diagnosis, Management and Monitoring - Province of British Columbia », sur www2.gov.bc.ca (consulté le 3 octobre 2018)
  11. ↑ Dr Jean-Luc Tremblay et Dr Frédéric Morin, « La polyathrite rhumatoïde (PAR) », Le rhumatologue,‎ (lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 et 12,4 « Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms », Arthritis & Rheumatism, vol. 39, no 1,‎ , p. 1–8 (ISSN 0004-3591 et 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780390102, lire en ligne)
  13. ↑ HAROLD C. SOX, « Diagnostic Decision: The Erythrocyte Sedimentation Rate: Guidelines for Rational Use », Annals of Internal Medicine, vol. 104, no 4,‎ , p. 515 (ISSN 0003-4819, DOI 10.7326/0003-4819-104-4-515, lire en ligne)
  14. ↑ Irving Kushner, « C-reactive protein in rheumatology », Arthritis & Rheumatism, vol. 34, no 8,‎ , p. 1065–1068 (ISSN 0004-3591 et 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780340819, lire en ligne)
  15. ↑ Catherine L Backman, « [No title found] », Arthritis Research & Therapy, vol. 8, no 6,‎ , p. 221 (PMID 17169138, Central PMCID PMC1794518, DOI 10.1186/ar2083, lire en ligne)
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