Polyarthralgie (approche clinique)

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Polyarthralgie
Approche clinique
Rheumatoid Arthritis.JPG
Une main déformée par la polyarthrite rhumatoïde
Caractéristiques
Examens paracliniques Anticorps anti-nucléaires, Vitesse de sédimentation, Protéine C-réactive, Anti-dsADN, Anti-Sm, Anti-SSA/SSB, Facteur rhumatoïde, Anti-CCP
Drapeaux rouges
Chaleur, rougeur et douleur articulaire intenses, Sévère et soudaine réduction de l'amplitude articulaire, Fièvre et frissons
Informations
Spécialité Rhumatologie
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La polyarthralgie se définit par une douleur présente dans 5 ou plus articulations du corps.[1] Elle a un diagnostic différentiel très large, en passant par une atteinte mécanique ou inflammatoire locale, ou une maladie systémique.[2]

Objectif du CMC
Polyarthralgie (douleur dans plus de quatre articulations) (50-2)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les arthrites sont très prévalentes: on estime que plus d'un tiers de la population des États-Unis souffre d'arthrite, l'arthrose étant la cause d'arthrite non-inflammatoire la plus prévalente.[3] Les femmes en sont légèrement plus atteintes que les hommes.[4] La cause la plus fréquente d'arthrite inflammatoire est la goutte.[5] Pour sa part, l'arthrite rhumatoïde atteint environ 1% de la population[6], alors que l'arthrite septique atteint 0.01% des patients de la population générale et 0.7% des patients atteints d'arthrite rhumatoïde. Généralement, les arthrites inflammatoires atteignent les adultes plus jeunes alors que l'arthrose atteint davantage les adultes plus âgés.

2 Étiologies[modifier | w]

Les premières étapes dans l'investigation d'une polyarthralgie sont de différencier une atteinte articulaire de péri-articulaire, ainsi que de distinguer une douleur inflammatoire d'une douleur mécanique.[7][8] Les stratégies pour différencier celles-ci sont détaillées dans la section Approche clinique ci-bas.

Causes de douleur articulaire[7][8]

  • Synovite (arthrite inflammatoire - voir le différentiel plus bas)
  • Arthrose
  • Capsulite

Causes de douleur péri-articulaire[7][8]

  • Tendinite
  • Bursite
  • Atteinte musculaire
  • Fibromyalgie

Causes inflammatoires[9][8][7]

Plusieurs autres types d'arthrite inflammatoire telles les spondylarthropathies séronégatives peuvent aussi causer de la douleur articulaire. Cependant, ces arthrites sont plus souvent pauciarticulaires (moins de 4 articulations atteintes).

Causes non-inflammatoires[7][8]

3 Approche clinique[modifier | w]

L'approche clinique permettra de départager les douleurs articulaire, périarticulaire ou non-articulaire.[7] Il faudra par la suite classifier la douleur articulaire en termes d'inflammatoire ou non inflammatoire. Une anamnèse et un examen physique détaillés sont cruciaux dans la différenciation de ces entités.

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Une douleur articulaire peut se présenter avec douleur, épanchement, oedème, chaleur, érythème, perte de fonction, raideur, déformité, faiblesse ou instabilité, toujours localisés au niveau de l'articulation. Ceci aide à la distinguer d'une atteinte péri-articulaire ou non-articulaire, où la douleur peut être localisée au niveau de l'articulation et/ou autour de celle-ci, mais ne présentera généralement pas ces caractéristiques. À noter qu'un processus inflammatoire plus chronique peut se présenter de manière plus fruste.

Pour ce qui est de la différenciation d'une douleur inflammatoire de non-inflammatoire, un patron quotidien de douleur matinale ou à la fin de la nuit (vers 4h) et au repos avec raideur matinale de plus de 45 minutes oriente plus vers une douleur inflammatoire. Un patron de douleur exacerbée par les activités et vers la fin de la journée oriente vers une douleur mécanique/non-inflammatoire.

Les éléments habituels de l'anamnèse doivent être évoqués, notamment la revue des médicaments, les antécédents personnels et familiaux, les habitudes de vie (utilisation de drogues intraveineuses) et l'atteinte sur le fonctionnement au quotidien.

Le questionnaire devrait de plus inclure les éléments suivants:

1. Vitesse d'apparition

  • Arthrite aiguë (moins de 6 semaines)
    • Arthrite infectieuse: virale (parvovirus B19, rubéole, hépatites B et C, VIH, EBV, CMV), bactérienne, secondaire à la maladie de Lyme. Les arthrites septiques touchant 5+ articulations sont rares, mais à éliminer.[9]
    • Arthrites microcristallines (goutte, CPPD)
    • Arthrite réactive/Syndrome de Reiter
    • Rhumatisme articulaire aigu
    • Sarcoïdose (maladie de Löfgren)
    • Début d'une arthrite plus chronique
  • Arthrite d'apparition plus subaiguë ou chronique (6 semaines et plus)[9]
    • Arthrose
    • Polyarthrite rhumatoïde
    • Arthrite psoriasique
    • Vasculite
    • Arthrite associée aux malaies inflammatoires de l'intestin
    • Connectivite (LED, sclérodermie, connectivite mixte, maladie de Sjögren)
    • Arthrite paranéoplasique (y penser si présentation atypique ou résistance au traitement)
    • Sarcoïdose chronique
    • Fibromyalgie
    • Laxité
    • Maladie de Behçet

2. Nombre d'articulations atteintes

  • Monoarthrite (1 articulation): goutte, pseudogoutte, arthrite septique, trauma. La monoarthrite ne sera pas abordée dans cet article.
  • Oligoarthrite (2-4 articulations): arthrites séronégatives associées à HLA-B27, certains patients atteints d'arthrite psoiasique
  • Polyarthrite (5+ articulations): polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin, arthrite juvénile idiopathique, goutte, pseudogoutte, connectivites, vasculites, arthrose

3. Symmétrie[9]

  • Arthrite symmétrique: polyarthrite rhumatoïde, arthrite juvénile idiopathique, arthrite psoriasique, pseudogoutte, maladie de Still de l'adulte, connectivite, arthrose
  • Arthrite asymmétrique: arthrite septique, arthrite psoriasique, arthrite séronégative, arthrite réactive, arthrite reliée aux maladies inflammatoires de l'intestin, spondylite ankylosante, arthrite juvénile idiopathique, goutte, pseudogoutte, arthrose

4. Distribution

  • Atteinte axiale: arthrose, hyperostose squelettique idiopathique diffuse, arthrites séronégatives associées à HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, arthrite psoriasique, arthrite associée à IBD), arthrite juvénile idiopathique, syndrome SAPHO
  • Atteinte périphérique: LED, PAR
    • Arthrite rhumatoïde: le plus souvent MCP, IPP, MTP (les IPD sont épargnées), avec communément atteinte des poignets, chevilles et genoux
    • Pseudogoutte (CPPD): genou, poignet, 2e et 3e MCP
    • Arthrose: IPP, IPD, articulation sportant le poids ex. hanches et genoux
    • Arthrite psoriasique, goutte: IPD et autres
    • Polymyalgia rheumatica: épaules et hanches bilatérales
Atteinte de la partie du corps selon la pathologie[9]
Zone Arthrose Arthrite psoriasique PAR Arthrite septique

(rarement polyarticulaire)

Autre
IPD X X X (main en général)
IPP X X
MCP X
CMC X Ténosynovite de Quervain
Genou X X (plus de la moitié des cas)
Hanche X
Cheville X
1er MTP X
Colonne vertébrale X

5. Chronologie

  • Patron progressif additif: arthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique, arthrose polyarthiculaire
  • Patron migratoire avec résolution complète dans les articulations auparavant atteintes: maladie de Whipple, arthrite reliée à N. gonorrheae, fièvre rhumatoïde
  • Patron intermittent: rhumatisme palindromique, goutte, pseudogoutte, fièvre méditerannéenne familiale, maladie de Still de l'adulte, syndrome de Muckle-Wells

6. Caractérisation de la douleur

  • Douleur lancinante ou brûlante dans un territoire nerveux, accompagnée ou non de paresthésies: douleur neuropathique, radiculopathie ou myélopathie
  • Douleur hors de proportion à la présentation clinique: syndrome du compartiment

7. Signes extra-articulaires (voir tableau ci-bas)

  • Peau: psoriasis, photosensibilité, éruptions cutanées (ex. éruption malaire), alopécie, érythème migrant
  • Ulcérations orales et génitales
  • Phénomène de Raynaud
  • Sérosite avec pleurésie et péricardite
  • Xérostomie et xérophtalmie
  • Symptômes d'uvéite: douleur et/ou rougeur oculaires, photophobie
  • Signes et symptômes de maladies inflammatoires de l'intestin
  • Symptômes ischémiques
  • Symptômes neurologiques: céphalées, faiblesse
  • Symptômes systémiques: perte de poids, sudations nocturnes, fièvre, fatigue
Revue des systèmes et trouvailles à l'examen physique[10][11][9]
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Céphalées
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Artérite temporale
  • Autres vasculites
Cardiaque
Frottement péricardique LED
Péricardite Polyarthrite rhumatoïde (secondaires à des nodules rhumatoïdes ou à un épanchement)
Pulmonaire
Frottement pleural LED
Épanchement pleural Polyarthrite rhumatoïde
Crépitants inspiratoires Polyarthrite rhumatoïde
Nodules pulmonaires Polyarthrite rhumatoïde
Dermatologique
Photosensibilité LED
Psoriasis Arthrite psoriasique
Érythèmes cutanés
Phénomène de Raynaud
Alopécie LED
Pitting unguéal/onycholyse Arthrite psoriasique
Dactylite
  • Arthrite psoriasique
  • Arthrite réactive
Hyperkératose plantaire et palmaire Arthrite réactive
Pétéchies/purpura/nécrose cutanée Vasculites

Polyarthrite rhumatoïde (atteinte extra-articulaire)

Pigmentation cutanée Décoloration au-dessus des articulations: arthrite psoriasique

Pigmentation: polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)

Ophtalmologique
Conjonctivite Arthrite réactive (conjonctivite stérile)
Kérato-conjonctivite sèche Syndrome de Sjögren (polyarthrite rhumatoïde)
Uvéite Spondylarthrite ankylosante

Sarcoïdose

Maladie de Behçet

Arthrite réactive

Sclérite Polyarthrite rhumatoïde

Sarcoïdose

Granulomatose avec polyangiite

Épisclérite Polyarthrite rhumatoïde
ORL
Aphtes / ulcération des muqueuses
Xérostomie Syndrome de Sjögren (associé à la PAR)
Pharyngite Maladie de Still de l'adulte
Urologique
Balanite non infectieuse Arthrite réactive
Uréthrite, cervicite infectieuses Arthrite réactive

Arthrite associée au VIH

Gastroentérologique
Maladie inflammatoire intestinale

Iléite, colite

Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin

Arthrite réactive

Diarrhée infectieuse Arthrite réactive: Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, C. difficile, C. trachomatis, Brucella et autres[9]
Dysphagie[9] Sclérodermie

Polymyosite/dermatomyosite

Hépatosplénomégalie Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)
Musculo-squelettique
Atteinte axiale (dorso-lombalgie) et/ou douleur aux sacro-iliaques
Claudication de la mâchoire et/ou douleur ou faiblesse des ceintures scapulaires ou pelviennes
Atteinte oligo-articulaire asymétrique Arthrite psoriasique
Ténosynovite Polyarthrite rhumatoïde
Bursite Polyarthrite rhumatoïde
Nodules Arthrose (Bouchard, Heberden)

Polyarthrite rhumatoïde (nodules rhumatoïdes) - surtout au niveau de l'olécrâne/doigts/pieds

Autres
Adénopathies Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de FELTY)

8. Autres

  • Histoire de morsure de tique
  • Histoire de trauma ou morsure d'animal/humaine
  • Troubles du sommeil, dysthymie (pouvant orienter vers une fibromyalgie)

3.2 Examen clinique[7][modifier | w]

  • État général: fièvre (autant les processus inflammatoires qu'infectieux peuvent présenter avec de la fièvre)[12], altération de l'état général, fatigue. Une fièvre de plus de 39, résistante au traitement, doit évoquer une maladie de Still de l'adulte.
  • Poids/indice de masse corporelle
  • Examen musculosquelettique: à noter que lors de la mobilisation active, les muscles, ligaments, tendons et articulation sont recrutés. La mobilisation passive, elle, ne recrute que l'articulation.[9]
    • Examen articulaire:
      • La rougeur, la chaleur, l'oedème et la douleur à la palpation orienteront vers une arthrite inflammatoire[12] - à noter que l'arthrose dans sa phase inflammatoire peut également se présenter avec oedème et douleur
      • Une atteinte articulaire aura une amplitude diminuée et de la douleur à la mobilisation en actif et en passif.
      • Les processus dégénératifs peuvent être caractérisés par des crépitements lors de l'évaluation de l'amplitude de mouvement
      • Rechercher des déformations articulaires: déformation en col de cygne ou en boutonnière, coup de vent ulnaire, subluxation de la tête ulnaire typiques de la PAR
    • Examen périarticulaire:
      • Rechercher des signes d'atteinte tendineuse, ligamentaire ou des bourses
      • Une atteinte péri-articulaire aura généralement une amplitude normale, mais peut avoir de la douleur à la mobilisation active (ex. bursite, tendinite, atteinte musculaire). La mobilisation passive est généralement indolore.
  • Examen physique complet
    • Examen ORL: rechercher xérostomie et hypertrophie parotidienne (syndrome de Sjögren)[12], ulcères buccaux (lupus)
    • Auscultation pulmonaire: rechercher frottement pleural (lupus) ou crépitants inspiratoires (polyarthrite rhumatoïde compliquée de maladie pulmonaire interstitielle)
  • Examen cutané: recherche de rash, nodules cutanés, lésions typiques de psoriasis, érythème migrant[9]

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Signes et symptômes d'arthrite septique (garder en tête que la présentation peut toutefois être subaigue)[9]

5 Investigation[modifier | w]

L'investigation d'une polyarthralgie variera beaucoup selon l'anamnèse et l'examen clinique.

  • Selon la suspicion clinique:[7][12][8]
    • Formule sanguine complète avec différentielle, +/- hémocultures selon la suspicion clinique
      • Leucocytose pour causes infectieuses
      • Thrombocytose, thrombopénie, neutropénie peuvent être vus dans la polyarthrite rhumatoïde. La leucopénie est vue dans le syndrome de FELTY, variante de la PAR.
      • Anémie inflammatoire dans plusieurs cas.
    • Protéine C-réactive et Vitesse de sédimentation[13] (à noter que la protéine C-réactive que la vitesse de sédimentation est plus fiable pendant la phase aiguë)[7][14]
    • Anticorps anti-nucléaires, Anti-dsADN, Anti-Sm, Anti-SSA/SSB[12] (LED, syndrome de Sjögren) - doser en présence de symptômes extra-articulaires
    • Facteur rhumatoïde, Anti-CCP (plus spécifiques que le facteur rhumatoïde pour la polyarthrite rhumatoïde et plus étroitement associés à une maladie érosive)[7]
    • Sérologies pour chlamydia, gonorrhée, Shigella, Salmonella (arthrite rhéactive)
    • Sérologie de Lyme (borreliose), hémoculture ou arthrocentèse (maladie de Lyme)
    • Sérologie hépatite B/hépatite C/VIH/Parvovirus B19 (arthrite virale)
    • Microscopie du liquide intra-articulaire si suspicion d'arthropathie microcristalline (goutte, CPPD) ou d'arthrite septique
      • Nombre de leucocytes, type de leucocytes, apparence du liquide, culture, Gram
      • Ne pas oublier de faire la ponction articulaire avant le début des antibiotiques
      • Cristaux négativement biréfringents en forme d'aiguille: goutte
      • Cristaux positivement biréfringents en forme de rhombes: CPPD/pseudogoutte
    • Mesure de l'uricémie
    • Antigène HLA-B27 - spondylarthropathies séronégatives, arthrite réactive
  • Radiologie[9]
    • Radiographies
      • Une arthrite inflammatoire peut être accompagnée d'érosions et d'ostéopénie péri-articulaire
      • L'arthrose présentera avec ostéophytes, pincement articulaire, et sclérose sous-chondrale

6 Prise en charge[modifier | w]

Une consultation en rhumatologie peut être considérée pour aider dans le diagnostic et la prise en charge de ces patients. En général, le traitement vise la cause sous-jacente mais aussi l'analgésie et la réduction de l'inflammation dans la phase aiguë. Le traitement variera en fonction de la cause exacte. Voici certains exemples d'échafaud de prise en charge, à adapter selon le patient et sa présentation:

  • Cause infectieuse: antibiotiques
  • Arthrose: réduction du poids, ergonomie, entraînement physique, attelles, analgésiques/anti-inflammatoires (AINS, corticostéroïdes intra-articulaires, anesthésie locale), traitement chirurgical si échec (prothèse, arthrodèse)
  • Polyarthrite rhumatoïde: AINS pour analgésie, corticostéroïdes, agents de rémission (traitement de maintien) - hydroxychloroquine, sulfasalazine, méthotrexate, leflunomide, inhibiteurs TNF-α (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab), antagonistes IL-6 (tocilizumab), synovectomie ou traitement chirurgical si échec
  • Arthrite psoriasique: AINS, corticostéroïdes, agents de rémission (si arthrite modérée à sévère) - méthotrexate, sulfasalazine, leflunomide, cyclosporine, sels d'or, inhibiteurs TNF-α (si résistance au traitement)
  • Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin: consultation en gastro-entérologie pour traitement de la MII, AINS, corticostéroïdes
  • Maladie de Still de l'adulte: AINS, corticostéroïdes, antagonistes IL-1 (anakinra), agents de rémission (méthotrexate, inhibiteurs TNF-α)
  • Goutte/pseudogoutte: AINS, colchicine, corticostéroïdes
  • Fibromyalgie: le traitement varie selon le groupe (I, II ou III)
    • Groupe I: cyclobenzaprine ou amitriptyline
    • Groupe II: prégabaline, duloxétine ou venlafaxine, analgésiques
    • Groupe III: analgésiques, prégabaline

7 Complications[modifier | w]

La douleur chronique est une complication des polyarthralgies qui a un profond impact sur la qualité de vie des personnes atteintes.[15]

Plusieurs des arthrites inflammatoires peuvent mener à des conséquences à long terme, notamment:

  • Polyarthrite rhumatoïde: destruction articulaire, atteinte extra-articulaire (bursites, ténosynovites, nodules rhumatoïdes, vasculite rhumatoïde, xérostomie/xérophtalmie, kératoconjonctivite, épisclérite, sclérite, épanchement pleural, nodules pulmonaires, fibrose pulmonaire, bronchiolite oblitérante, péricardite, syndrome du tunnel carpien et tarsien, atrophie musculaire, myélopathie cervicale, anémie inflammatoire, thrombocytose ou thrombopénie, neutropénie, amyloïdose secondaire)[9]
  • Arthrite psoriasique: Érosions articulaires, arthrite mutilante, atteinte fonctionnelle


8 Références[modifier | w]

  1. ↑ (en) Alpay-Kanıtez, « Polyarthritis and its differential diagnosis », European Journal of Rheumatology,‎
  2. ↑ (en) « Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms », Arthritis & Rheumatism, vol. 39, no 1,‎ , p. 1–8 (ISSN 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780390102, lire en ligne)
  3. ↑ Johanna M. W. Hazes et Jolanda J. Luime, « The epidemiology of early inflammatory arthritis », Nature Reviews Rheumatology, vol. 7, no 7,‎ , p. 381–390 (ISSN 1759-4790 et 1759-4804, DOI 10.1038/nrrheum.2011.78, lire en ligne)
  4. ↑ J. S. Lawrence, J. M. Bremner et F. Bier, « Osteo-Arthrosis: Prevalence in the Population and Relationship between Symptoms andX-ray Changes », Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 25, no 1,‎ , p. 1–24 (ISSN 0003-4967 et 1468-2060, DOI 10.1136/ard.25.1.1, lire en ligne)
  5. ↑ Stephen P. Juraschek, Edgar R. Miller et Allan C. Gelber, « Body mass index, obesity, and prevalent gout in the United States in 1988-1994 and 2007-2010 », Arthritis Care & Research, vol. 65, no 1,‎ , p. 127–132 (ISSN 2151-464X, DOI 10.1002/acr.21791, lire en ligne)
  6. ↑ Cynthia S. Crowson, Eric L. Matteson, Elena Myasoedova et Clement J. Michet, « The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases », Arthritis & Rheumatism, vol. 63, no 3,‎ , p. 633–639 (ISSN 0004-3591, DOI 10.1002/art.30155, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 et 7,9 (en) George G. A. Pujalte, « Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis », American Family Physician,‎ , p. 35-41
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 et 8,5 (en) Ashok Kumar, « How to investigate new-onset polyarthritis », Best Practice & Research Clinical Rheumatology,‎ , p. 844-859
  9. ↑ 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 9,11 et 9,12 Philippe Furger, Dr-Méd.ca, guide de médecine, D&F, , 1348 p., p. 949-1007
  10. ↑ (en) Ministry of Health, « Rheumatoid Arthritis - Diagnosis, Management and Monitoring - Province of British Columbia », sur www2.gov.bc.ca (consulté le 3 octobre 2018)
  11. ↑ Dr Jean-Luc Tremblay et Dr Frédéric Morin, « La polyathrite rhumatoïde (PAR) », Le rhumatologue,‎ (lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 et 12,4 « Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms », Arthritis & Rheumatism, vol. 39, no 1,‎ , p. 1–8 (ISSN 0004-3591 et 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780390102, lire en ligne)
  13. ↑ HAROLD C. SOX, « Diagnostic Decision: The Erythrocyte Sedimentation Rate: Guidelines for Rational Use », Annals of Internal Medicine, vol. 104, no 4,‎ , p. 515 (ISSN 0003-4819, DOI 10.7326/0003-4819-104-4-515, lire en ligne)
  14. ↑ Irving Kushner, « C-reactive protein in rheumatology », Arthritis & Rheumatism, vol. 34, no 8,‎ , p. 1065–1068 (ISSN 0004-3591 et 1529-0131, DOI 10.1002/art.1780340819, lire en ligne)
  15. ↑ Catherine L Backman, « [No title found] », Arthritis Research & Therapy, vol. 8, no 6,‎ , p. 221 (PMID 17169138, Central PMCID PMC1794518, DOI 10.1186/ar2083, lire en ligne)
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