Nausées et vomissements physiologiques de la grossesse
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | TSH, Bilan hépatique, Échographie obstétricale, Culture d'urine, Créatininémie, Lipase, Analyse d'urine, Bilan électrolytique, Échographie abdomino-pelvienne, B-HCG sérique quantitatif, ... [+] |
Informations | |
Wikidata ID | Q391556 |
Spécialité | Obstétrique |
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Les nausées et vomissement en grossesse sont l'un des symptômes physiologiques les plus fréquents dans la grossesse. L'une des plus grandes complications est l'hyperemesis gravidarum qui fait référence à des vomissements intraitables pendant la grossesse entraînant des conséquences d'un intensité variable.[1] Cela peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes et le déroulement de leur grossesse.[2][3]
Épidémiologie
Touche 50 à 80% des femmes
27 à 30 % des femmes ne ressentent que des nausées, tandis que des vomissements peuvent être observés dans 28 à 52 %
0,3 à 2% nécessiteront une hospitalisation pour de l’hyperemesis gravidarum
Étiologies
Les étiologies des nausées et vomissements en grossesses sont diverses et, bien qu'il s'agisse d'un symptôme classique de la grossesse, le diagnostic différentiel regroupe les causes de nausées et de vomissements fréquemment rencontrées chez l'adulte.
Système impliqué | Causes fréquentes [3][4] |
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Associés à la grossesse | nausées et vomissements de la grossesse |
Troubles gastro-intestinaux | gastro-entérite
hépatites (virales, métaboliques) Cholécystite aigue Reflux oesophagien Infection à Helicobacter pylori |
Troubles génitaux-urinaires | pyélonéphrite |
Troubles neurologiques | migraine |
Troubles métaboliques | acidocétose diabétique et état hyperosmolaireurémie
Hyperthyroidisme Hyperparathyroïdie Pré-éclampsie |
Physiopathologie
Les mécanismes sont peu compris et plus l'origine est probablement multifactorielle, mais il est observé que
- Les hauts niveaux de b-hCG
- L'imprégnation des oestrogènes et des prostaglandines placentaires (3)
- Le ralentissement des processus digestifs
- La béance du sphincter œsophagien
- Le jeûne prolongé
sont des facteurs entrainants et aggravants les nausées et vomissements chez la femme enceinte. (1)
Ainsi, les principaux facteurs de risque pour l'hyperémèse gravidarum sont :
- Une grossesse gémellaire
- Un antécédent d'un môle hydatiforme
- Un fœtus de sexe féminin
- Un antécédent d'hyperémèse gravidarum dans les précédents grossesses
- Des facteurs héréditaires pour l'hyperémèse gravidarum (2)
Approche clinique
Avant d'évaluer les nausées et vomissement, il est pertinent d'avoir un portrait de la grossesse actuelle, c'est-à-dire
- dernière date des menstruations ou l'âge gestationnelle (s'il y a une échographie de datation)
- histoire des grossesses antérieures (rechercher présence de nausées et vomissements, début et fin des symptômes, mesures pharmacologiques tentées et impacts)
- déroulement de la grossesse actuelle (sérologie du premier trimestre, échographie)
- habitude de vie (tabac, ROH, drogue, cannabis)
- médicaments / vitamines prénataux
- questionnaire 2
Questionnaire
Les trois premières questions sont inspirés du questionnaire PUQE qui évalue l'intensité des symptômes sur une journée.
- fréquence des vomissements
- nombre d'heures de nausée dans la journée
- fréquence des haut-le-coeur
- début des nausées et vomissements
- douleur abdominale, fièvre
- symptôme de dysthyroïdie
- symptôme de pré-éclampsie
- changement au niveau des mictions et des selles
- suivi du poids
- perte de sang et perte de liquide
- formule sanguine complète
- rechercher RGO
- questionnaire 2
- questionnaire 2
Examen clinique
- sensibilité / douleur abdominale
- signe de péritonisme
- fièvre
- ictère
- signe de déshydratation (sécheresse de muqueuse, tachycardie, faible turgescence et hypotension orthostatique)
- signes vitaux
- suivi du poids de la grossesse actuelle
- examen clinique 2
- examen clinique 2
- examen clinique 2
- ...
Drapeaux rouges
- signes vitaux instables
- signe de péritonisme
- perte de poids
- drapeau rouge 2
- drapeau rouge 2
- drapeau rouge 2
- drapeau rouge 2
Examens paracliniques
- Bilans électrolytiques
- Fonction hépatique
- Fonction pancréatique
- Fonction rénale
- TSH
- Niveau de b-HCG (quantitatif)
- Analyse et culture d’urine
- Tracé de la réactivité foetale
- Examen paraclinique 1
- Examen paraclinique 2
- Examen paraclinique 1
- Examen paraclinique 2
Pour l'hyperémèse gravidarum
Traitement
Pour les nausées et vomissements physiologiques de la grossesse, on peut rassurer sur caractère bénin et auto-résolutif plus tard en grossesse, de plus plusieurs mesures sont disponibles pour les soulager entre-temps. Variables selon les différentes ressources, la plupart des symptômes apparaissent entre la 5 et 6 semaines d'âge gestationnel, puis atteignent un pic vers 9 et 11e semaine d'âge gestationnel. Chez les 60% des femmes, les nausées et vomissement se résorbent à la fin du premier trimestre. Chez 87% des femmes, les symptômes se résolvent à la semaine de gestation.
Mesures non pharmacologiques
Cesser les multivitamines contenant du fer et les remplacer par seulement l’acide folique ou des vitamines faibles en fer pour adultes ou pour enfants
Acuponcture et acupression
Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
Concernant la diète
- Fractionner les repas en privilégiant petits repas avec collations plus fréquentes
- Produits frais, plats froids, saveurs peu prononcées
- Aliments dont on a envie
- Cuissons à vapeur ou au micro-onde
- Ajouter racine de gingembre aux repas
- Prendre du gingembre pharmaceutique 250mg QID (2)
- Boire au moins 2L d’eau par jour
- Manger lentement
- Éviter aliments trop acides, riches en graisse/sucre et aux gouts prononcés
Mesures pharmacologiques
En externe avec stabilité hémodynamique & sans signe de déshydratation
1e ligne
A. Si léger : débuter avec pyridoxine 10mg PO QID ©vitamineB6
B. Si au moins modérée ou FDR : débuter avec doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg PO QID (2HS) ad 8 comprimés/jour ©Diclectin
2e ligne
C. Ajouter dimenhydrinate 50 mg PO q4-6h PRN ©Gravol
D. Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IM q8h ©Maxeran
E. Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg PO q12h PRN
Contexte hospitalier (si déshydratation secondaire)
Débuter le protocole de réhydratation IV
a) Ajouter dimenhydrinate 50-100 mg IB q8h PRN ©Gravol
b) Ajouter métoclopramide 5-10mg PO ou IV q6-8h ©Maxeran
c) Ajouter ondansétron 4mg PO q8h OU 8mg IB q12h PRN ©Zofran
d) Ajouter méthylprednisolone 15-30mg IV q8h PRN pour max 24h
Innocuité de ces médicaments en grossesse (2)
1- Aucun incident thérapeutique avec une dose moyenne de 130mg par jour avec la pyridoxine ou doxylamine+ pyridoxine.
2- Diverses méta-analyses considèrent les antihistaminiques comme durant la grossesse
3- Aucun lien entre le métoclopramide et des issues non favorables de la grossesse ont été établi
4- Certaines études rapportent un lien entre l’ondansétron et le risque accru de fissure labio-palatine et de malformation cardiaque. L’occlusion intestinale et la prolongation de l’intervalle QTc sont également des effets indésirables rapportés.
5- Il est important d’être prudent avec les stéroïdes avant la 10e semaine de grossesse, le risque de fissure labio-palatine est augmentée
Suivi
Complications
Chez le fœtus, on rapporte une incidence augmentée des issues suivantes
Tel que discuté plus haut, l'hyperémèse gravidarum est associé avec plus de complications maternelles
Éducation aux patients
La prise quotidienne d'une multivitamine avec de l'acide folique au moins un mois avant la conception réduit non seulement le risque d'anomalies congénitales telles que les anomalies du tube neural, mais a également été associée à une fréquence et à une gravité réduites des nausées et des vomissements pendant la grossesse.[4][3]
Études pertinentes et essais en cours
Validation de l'effet de l'ondansétron et de la mirtazapine dans le traitement de l'hyperemesis gravidarum : un essai multicentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. (essai en cours jusqu'en 2023) Chewing-gum contenant de la vitamine c pour traiter les vomissements gravidiques : un essai contrôlé randomisé. (essai en cours jusqu'en mars 2022)[3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/11/06 à partir de Hyperemesis Gravidarum (StatPearls / Hyperemesis Gravidarum (2021/08/25)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30422512 (livre).