Lésion traumatique cutanée (approche clinique)
Approche clinique | |
Abrasion profonde de l'index | |
Caractéristiques | |
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Informations | |
Autres noms | Blessure cutanée |
SNOMED CT ID | 781645001 |
Spécialités | Chirurgie plastique, traumatologie |
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Une lésion cutanée est une altération de l’intégrité de la peau, provoquant ainsi un dysfonctionnement à la réalisation de ses fonctions.
Les lésions peuvent se produire par de multiples mécanismes, à l’exemple d’une réaction allergique, d'une maladie génétique, d’une maladie systémique ou encore d’une processus traumatique. Ce sont d’ailleurs les lésions cutanées traumatiques (ex : lacérations, plaies par perforation, blessures par écrasement, abrasion) qui seront majoritairement traitées au sein de cet article.
Lésions cutanées (109-12)
Physiopathologie
Couches de la peau
La peau est constituée de trois couches distinctes: l'épiderme, le derme et l'hypoderme.[1]
Les deux principaux Les types de peau humaine sont la peau glabre − c'est-à-dire une peau dépourvue de poils, à l'exemple des surfaces palmoplantaires − et la peau avec poils[2], caractérisée par la présence d'unités pilo-sébacées composées de follicules pileux, de glandes sébacées et de muscles arrecteurs des poils.[3]
Couche | Commentaires |
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Épiderme |
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Derme |
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Hypoderme |
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Connaître les couches de la peau est particulièrement utile dans le traitement de lésions cutanées, puisque cela permet d'appliquer de classer les plaies en fonction de la profondeur de l'atteinte et ainsi, d'orienter la prise en charge en fonction de la sévérité de la lésion :
- Stade I : atteinte superficiel (épiderme impliqué seulement).
- Stade II: atteinte affectant l'épiderme et parfois le derme.
- Stade III: atteinte impliquant l'épiderme, le derme et l'hypoderme.
- Stade IV: atteinte qui implique toutes les couches de la peau avec exposition de la graisse sous-cutanée, des muscles, des tendons ou des os.[29]
Étapes de guérison des lésions cutanées
Étapes | Commentaires |
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Hémostase |
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Inflammation |
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Prolifération et remodelage |
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Étiologies
Plaie aiguë vs chronique
Il n'y a pas de délai clair indiquant le moment où une plaie est considérée comme étant chronique, notamment puisque le temps de guérison d'une plaie dépend de son étendue.[32] Une plaie chronique est, par définition, une lésion qui ne passe pas par les différentes étapes normales de la guérison et qui demeure ouverte.[35] Souvent, le problème se retrouve au stade inflammatoire (voir ci-haut), puisque la présence de tissu nécrosé, de débris et de pathogènes entraîne la production anormale de métalloprotéases matricielles altérant ainsi la migration ainsi que la production de cytokines et de facteurs de croissance nécessaires aux étapes ultérieures.[36]
Plusieurs causes peuvent être responsables d'une chronicité d'une lésion cutanée : un manque en apport sanguin (dans le cas de maladies artérielles périphériques), une stase veineuse, une infection, une maladie systémique sous-jacente (dont le diabète ou une maladie neurologique), etc.[37]
Différents types de lésions cutanées traumatiques
Les lésions traumatiques ont un lexique qui leur est propre. Elles sont souvent dénommées par leur type.[38][39]
- Lacération : plaie ouverte secondaire à une perforation de la barrière cutanée ou par un trauma contondant.
- Abrasion : blessure superficielle, causant une discontinuité de l'épiderme et parfois du derme, le plus souvent secondaire à un mécanisme de friction (ex : traumas de la route).
- Avulsion : « arrachement » de la peau jusqu'aux tissus des couches plus profondes.
- Plaie perforante : pénétration de la peau par un objet pénétrant ou contondant.
- Morsure : plaie perforante secondaire à l'empreinte laissée par les dents d'un individu (soi-même ou autrui) ou d'un animal.
Approche clinique
Questionnaire
Dans le cas de lésions dites traumatiques, il est essentiel que le clinicien cible bien son questionnaire afin d'être en mesure de traiter le plus adéquatement possible, en limitant les risques de complications. Les points importants à questionner et à observer sont [40][41]:
- Nature et gravité de la lésion, dont la quantité de sang perdue, la profondeur de la lésion, etc.
- Mécanisme de blessure.
- Temps écoulé depuis la blessure.
- Risque de contamination de la plaie.
- Signes et symptômes de surinfection.
- Risque pour la rage, le tétanos, le VIH, etc.
- Présence de corps étrangers dans la plaie.
- Atteinte des structures vasculaires, nerveuses, tendineuses, musculaires, osseuses ou ligamenteuses adjacentes.
- Caractéristiques du patient : allergie, profil pharmaceutique, antécédents de santé, etc.
Chercher.. | Commentaires |
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Nature et gravité de la lésion |
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Chercher le mécanisme de la lésion | À rechercher[42][43]:
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Temps écoulé depuis la blessure |
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Risque de contamination de la plaie |
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Caractéristiques du patient |
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Examen clinique
Rechercher... | Commentaires |
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Recherche de signes et symptômes de pertes sanguines importantes |
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Recherche des signes et symptômes de surinfection de la plaie |
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Lésions sous-jacentes | En cas d'atteinte nerveuse, vasculaire, musculo-squelettique ou d'autres structures prouvée ou suspecté, une consultation immédiate en chirurgie doit être réalisée, dont la spécialité doit être appropriée à l'atteinte en question. Il est absolument nécessaire d'évaluer des atteintes potentielles au niveau des structures neuro-vasculaires, osseuses, musculaires, tendineuses et ligamentaires. Une anamnèse ciblée ainsi qu'un examen physique constituent les premières étapes, toujours en comparant le côté atteint de celui non-atteint[50][51][52]:
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Drapeaux rouges
Le clinicien réalisant l'évaluation d'une plaie cutanée traumatique doit être attentif aux différents éléments suivants : [38]
- Atteinte extensive et profonde.
- Atteinte se retrouvant dans des régions « complexes » du corps humain (ex : visage).
- Lésions non traitées depuis > 12-24h.
- Tissus très dévitalisés (déficit tissulaire important).
- Morsures humaines ou animales.
- Lésions traumatiques avec objet potentiellement contaminé.
- Signes et symptômes d'infection locale ou systémique (érythème, oedème, chaleur, douleur, fièvre, frissons, hypotension, diminution de l'état de conscience, etc.)
- Perte importante de sang.
- Signes/symptômes d'un choc hypovolémique ou distributif (si choc septique lié à une infection ou choc de type inflammatoire lié au trauma).[55]
- Lésions vasculaires, nerveuses et/ou musculosquelettiques.
- Signes d'un syndrome du compartiment (5 P : pain (douleur en crescendo), pulselessness (absence de pouls), pâleur, paresthésie et paralysie).[56]
- Etc.
Examens paracliniques
Une investigation supplémentaire à l'examen clinique n'est souvent pas nécessaire. Il peut être pratique d'avoir recours à diverses techniques afin d'offrir des soins optimaux[57][58][59][60] :
- Bilan sanguin de base (dont une formule sanguine complète, une créatinine, une urée, les électrolytes de bases +/- des tests de coagulation, dont INR et temps de céphaline activée, etc.)
- Culture de la plaie en cas d'infection.
- Ponction du liquide articulaire puis analyse et culture en cas de suspicion d'arthrite septique.
- Bilan septique en cas de suspicion de septicémie, avec entre autres des hémocultures.
- Imagerie par plaque simple (si objet radio opaque) ou échographie (et même parfois une exploration chirurgicale ou autre type d'imagerie) en cas de suspicion quant à la présence d'un corps étranger qui ne peut pas être objectivé et retiré à l'examen physique.
- Échographie Doppler ou autre technique d'imagerie (et même parfois une exploration chirurgicale) afin de vérifier l'intégrité des structures sous-jacentes (vasculaires, musculosquelettiques, etc.) en cas de doute.
Prise en charge
Afin d'assurer une cicatrisation exempte de complications à court et à long terme, la prise en charge des patients avec une lésion cutanée traumatique se doit d'être la plus complète et minutieuse possible [61] :
Étapes | Actions et considérations | |
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Hémostase |
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Nettoyage de la plaie |
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Débridement de la plaie |
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Médicaments | Analgésie |
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PPE et antibiotiques |
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Réparation primaire, secondaire ou tertiaire |
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Prise en charge spécialisée |
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Signalement |
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Suivi
Il n'y a pas de lignes directrices universelles concernant le suivi des patients aux prises avec des lésions cutanées traumatiques. Celui-ci doit être individualisé en fonction des facteurs de risque du patient lui-même, du traumatisme en question (ex : risque d'infection) et des soins octroyés (ex : points de suture).
De manière générale, le patient est invité à re-consulter immédiatement (avant son rendez-vous de suivi) si jamais il remarque des signes ainsi que des symptômes d'infection locale et/ou systémique, une douleur importante ou encore une perte de sensation et/ou de contrôle moteur dans la région atteinte.
Complications
Plusieurs complications peuvent survenir, d'où l'importance d'une prise en charge optimale et d'un suivi [38][103][104] :
- Mauvaise cicatrisation.
- Infection locale superficielle ou profonde (cellulite, abcès, arthrite septique, ostéomyélite, etc.)
- Infection systémique, dont une septicémie, une infection à VIH, à VHB, à VHC, à Clostridium tetani ou au virus de la rage.
- Lésion d'un vaisseau sanguin important, d'un nerf, d'un ligament ou d'un tendon.
- Lésion musculaire sous-jacente.
- Lésion osseuse ou articulaire sous-jacente.
- Lésion à une autre structure (ex : oeil, organes, etc.)
- Syndrome du compartiment.
Notes
- ↑ Pensons à la flore normale de la peau.
- ↑ Ne pas oublier qu'un oedème peut représenter un signe de syndrome du compartiment en cas de traumatisme plus important, et que celui-ci correspond à une urgence médicale puisqu'il peut entraîner une ischémie des muscles et des nerfs, et donc compromettre la survie du membre atteint.
- ↑ Ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec
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