« Infertilité (approche clinique) » : différence entre les versions
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* Spermogramme <ref name=":2">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-male-with-infertility?search=spermogramme&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2564207924|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-05-13}}</ref> | * Spermogramme <ref name=":2">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-male-with-infertility?search=spermogramme&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2564207924|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-05-13}}</ref> | ||
** | ** Permet d'éliminer une oligospermie (< 15 millions de spermatozoïdes/mL), une tératospermie (< 4% ayant une morphologie idéale) ou une asthénospermie (< 32% ayant une progressipn linéaire) | ||
** Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation | ** Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation | ||
** Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme | ** Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme aux 3 mois | ||
** Possibilité d'améliorer la qualité des spermatozoïdes en diminuant la consommation d'alcool ainsi qu'en évitant autant que possible les spas, le vélo, les pantalons très serrés, etc. | |||
* PCR gonorrhée-chlamydia | * PCR gonorrhée-chlamydia | ||
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***Prise de température buccale au réveil qui permet de prévoir l'ovulation | ***Prise de température buccale au réveil qui permet de prévoir l'ovulation | ||
** Biopsie de l'endomètre (Permet le diagnostique d'insuffisance lutéale, très peu utilisée) | ** Biopsie de l'endomètre (Permet le diagnostique d'insuffisance lutéale, très peu utilisée) | ||
* Caryotype d'un ou des deux partenaires si suspicion d'anomalie chromosomique | |||
== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
La prise en charge de l'infertilité comporte plusieurs aspects. | La prise en charge de l'infertilité comporte plusieurs aspects. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=UpToDate/ Treatments for female infertility|url=https://www.uptodate.com/contents/treatments-for-female-infertility?search=female%20infertility%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H6|site=www.uptodate.com|date=|consulté le=2020-05-14}}</ref> <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=|titre=Toronto Notes 2019|passage=GY22-GY23|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1-927363-48-5|lire en ligne=}}</ref> | ||
# | # Conseiller une modification des habitudes de vie: Joue un rôle majeur dans la fertilité et peut être entreprise rapidement et sans consultation avec un médecin spécialiste <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=UpToDate/ Optimizing natural fertility in couples planning pregnancy|url=https://www.uptodate.com/contents/optimizing-natural-fertility-in-couples-planning-pregnancy?topicRef=7396&source=see_link#H2175295159|site=www.uptodate.com|date=|consulté le=2020-05-14}}</ref> | ||
#* Cesser la prise de tabac, d'alcool et de drogues | #* Cesser la prise de tabac, d'alcool et de drogues | ||
#* Faire de l'activité physique régulièrement | #* Faire de l'activité physique régulièrement | ||
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#** La fréquence recommandée est de 2 à 3 relations coïtales par semaine dès la fin des menstruations pour optimiser la qualité du sperme et la période de fertilité. | #** La fréquence recommandée est de 2 à 3 relations coïtales par semaine dès la fin des menstruations pour optimiser la qualité du sperme et la période de fertilité. | ||
#** L'utilisation de la courbe de température basale ou du test d'ovulation (pic de LH urinaire) peut aider à déterminer la période d'ovulation. | #** L'utilisation de la courbe de température basale ou du test d'ovulation (pic de LH urinaire) peut aider à déterminer la période d'ovulation. | ||
#* Prendre de l'acide folique | #* Prendre de l'acide folique et/ou des multivitamines | ||
#** Recommandations pour la prise d'acide folique : 1 mg PO DIE si aucun facteur de risque ou 5 mg PO DIE si antécédent de grossesse avec anomalie congénitale ou patiente à risque d'anomalie du tube neural (prise d'antiépileptique, sulfonamide ou métothrexate, diabète, IMC > 35, antécédents familiaux d'anomalies congénitales...) <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Céline Leclerc, Jean Grégoire, Christian Rheault|titre=Mémo-périnatalité 3è édition|passage=177|lieu=|éditeur=Cahiers Mémos enr.|date=|pages totales=|isbn=978-2-9810350-1-1|lire en ligne=}}</ref> | |||
# Référer en andrologie pour l'homme face à une anomalie persistante du spermogramme | |||
# Référer en gynécologie pour toute femme âgée de plus de 35 ans ou ayant des antécédents pouvant affecter sa fertilité ([[salpingite]], [[endométriose]], [[aménorrhée]] ou [[oligoménorrhée]], [[kyste ovarien]] suspect, chimiothérapie/radiothérapie...) pour tenter l'un des traitements suivants: | |||
#* Traitement causal | |||
#* Traitements médicamenteux | |||
#** Clomiphène: 50 mg PO des jours 3 à 7 du cycle ou 5 à 9 (selon cycle) x 3 mois <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=UpToDate/ Clomiphene: Drug Information|url=https://www.uptodate.com/contents/clomiphene-drug-information?topicRef=5448&source=see_link|site=www.uptodate.com|date=|consulté le=2020-05-14}}</ref> | |||
* | #** Letrozole: 2.5-7.5 mg PO x 5 jours du jour 3 au jour 7 du cycle <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=UpToDate/ Ovulation induction with letrozole|url=https://www.uptodate.com/contents/ovulation-induction-with-letrozole?search=letrozole&source=search_result&selectedTitle=2~68&usage_type=default&display_rank=1#H469705148|site=www.uptodate.com|date=|consulté le=2020-05-14}}</ref> | ||
* | #** Gonadotrophines, progestérone, metformine... | ||
* | #* Hystéroscopie si présence d'adhérences intra-utérines | ||
#* Laparoscopie pour traitement des lésions d'endométriose, kystectomie... | |||
#* Insémination intra-utérine | |||
#* Fécondation in vitro | |||
# Offrir un support psychologique pour tous les couples qui en ressentent le besoin | |||
# Proposer d'autres alternatives aux couples comme une mère porteuse ou encore l'adoption | |||
== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == | ||
* {{Drapeau rouge|nom=Galactorrhée}}: indique la présence d'un prolactinome; | * {{Drapeau rouge|nom=Galactorrhée}}: indique la présence d'un prolactinome; |
Version du 14 mai 2020 à 12:53
Approche clinique | |
Spermogramme | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Test d'ovulation |
Drapeaux rouges |
Galactorrhée (signe clinique), Lésion du col de l'utérus |
Informations | |
Terme anglais | Infertility |
Spécialités | Endocrinologie, Gynécologie, Urologie |
|
Infertilité (46)
L'infertilité est définie par une incapacité de concevoir après 12 mois de relations sexuelles non protégées.[1][2]
Épidémiologie
L'infertilité touche de 12 à 15% des couples en âge de se reproduire. Environ 75% des couples réussissent à concevoir après 6 mois d'essai. Après 1 an d'essai, l'incidence cumulée de grossesse est de 85%. À 2 ans, elle augmente à 93%. Les habitudes de vie (obésité, tabagisme, abus de substances, habitudes sexuelles) jouent un rôle important dans l'infertilité, et ce chez la femme ainsi que chez l'homme. Toutefois, l'âge reste le facteur pronostic le plus important. En effet, la probabilité de grossesse à chaque cycle menstruel diminue avec l'âge. La probabilité de tomber enceinte pour une femme de moins de 25 ans est d'environ 20 à 30% alors qu'elle n'est que de 0 à 2% si celle-ci est âgée de plus de 40 ans. [3]
Étiologies
Les étiologies de divisent en 5 principales catégories:s
Catégorie | Prévalence (%) | Étiologies |
---|---|---|
Problèmes ovulatoires | 20 | SOPK, insuffisance ovarienne précoce, syndrome de Sheehan, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, prolactinomes, anomalies congénitales de l'appareil reproducteur féminin |
Facteurs tubaires | 35 |
|
Facteurs utérins | 5 |
|
Facteurs cervicaux | 5 | insuffisance cervicale |
Facteurs reliés à l'homme | 35 | Essentiellement par du sperme anormal ou insuffisant:
|
Approche clinique
Questionnaire
Faire une anamnèse complète des deux partenaires incluant:
- Antécédents médicaux
- Habitudes de vie
- Fréquence des rapports coïtaux
Chez l'homme, questionner spécifiquement:
- Présence de dysfonction érectile
- Antécédent de grossesse à terme ou d'avortement avec une ou d'autres partenaires
Chez la femme, questionner spécifiquement:
- Antécédent de salpingite/ITSS
- Antécédent de chirurgie abdominale/gynécologique
- Histoire menstruelle détaillée (ménarche, histoire contraceptive, présence ou non de cycles ovulatoires...)
- Symptômes d’hyperthyroïdie, d’adénome/prolactinome (galactorrhée), d’hirsutisme, (SOPK), de ménopause précoce (insuffisance ovarienne) [1]
Examen clinique
À l'examen physique (chez la femme seulement), [1]
- Rechercher des signes d'hyperandrogénisme (hirsutisme, acné, alopécie)
- Faire un examen gynécologique (palper l'utérus, éliminer une lésion du col ou une masse ovarienne)
- Faire un examen clinique des seins (vérifier la présence de galactorrhée)
- Évaluer l'IMC (éliminer l'obésité comme cause possible de l'infertilité)
Investigation [1]
Laboratoires
Chez la femme:
- FSC
- TSH, prolactine, glycémie à jeun
- Anticorps hépatites B et C, parvovirus B19, rubéole, CMV
- Recherche VIH et syphilis
- Bilan de réserve ovarienne : FSH ± œstradiol jour 3, AMH, Décompte Follicules Antraux
- Cytologie, PCR gonorrhée-chlamydia
Chez l'homme:
- Spermogramme [3]
- Permet d'éliminer une oligospermie (< 15 millions de spermatozoïdes/mL), une tératospermie (< 4% ayant une morphologie idéale) ou une asthénospermie (< 32% ayant une progressipn linéaire)
- Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation
- Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme aux 3 mois
- Possibilité d'améliorer la qualité des spermatozoïdes en diminuant la consommation d'alcool ainsi qu'en évitant autant que possible les spas, le vélo, les pantalons très serrés, etc.
- PCR gonorrhée-chlamydia
Imageries [3]
- Échographie pelvienne 3D (transvaginale)
- Permet d'éliminer un kyste ovarien ou une particularité anatomique et de mesurer la réserve ovarienne (décompte des follicules pré-antraux)
- Hystérosonographie (échographie pelvienne avec infusion saline) ± hystérosalpingographie
- Évalue la perméabilité tubaire
- Possiblement thérapeutique
- Hystéroscopie
- Permet de retirer des polypes, des léiomyomes ou des synéchies
- Laparoscopie diagnostique
- À éviter lorsque possible, car très invasif
- Particulièrement utile chez les femmes de plus de 35 ans donc tous les autres tests sont normaux ou chez celles ayant des antécédents de PID ou d'endométriose
- Valeur à la fois diagnostique et thérapeutique
Autres tests
- Test d'ovulation
- Échographie ovarienne (mesure des follicules)
- Progestéronémie à mi-phase lutéale (Pour prouver l'ovulation)
- Pic de LH urinaire
- Devient positif 24-36h avant l'ovulation
- Courbe de température basale
- Prise de température buccale au réveil qui permet de prévoir l'ovulation
- Biopsie de l'endomètre (Permet le diagnostique d'insuffisance lutéale, très peu utilisée)
- Caryotype d'un ou des deux partenaires si suspicion d'anomalie chromosomique
Prise en charge
La prise en charge de l'infertilité comporte plusieurs aspects. [4] [5]
- Conseiller une modification des habitudes de vie: Joue un rôle majeur dans la fertilité et peut être entreprise rapidement et sans consultation avec un médecin spécialiste [6]
- Cesser la prise de tabac, d'alcool et de drogues
- Faire de l'activité physique régulièrement
- Perdre du poids (viser un IMC entre 17 et 27)
- Optimiser la fréquence et le timing des relations sexuelles
- La fréquence recommandée est de 2 à 3 relations coïtales par semaine dès la fin des menstruations pour optimiser la qualité du sperme et la période de fertilité.
- L'utilisation de la courbe de température basale ou du test d'ovulation (pic de LH urinaire) peut aider à déterminer la période d'ovulation.
- Prendre de l'acide folique et/ou des multivitamines
- Recommandations pour la prise d'acide folique : 1 mg PO DIE si aucun facteur de risque ou 5 mg PO DIE si antécédent de grossesse avec anomalie congénitale ou patiente à risque d'anomalie du tube neural (prise d'antiépileptique, sulfonamide ou métothrexate, diabète, IMC > 35, antécédents familiaux d'anomalies congénitales...) [7]
- Référer en andrologie pour l'homme face à une anomalie persistante du spermogramme
- Référer en gynécologie pour toute femme âgée de plus de 35 ans ou ayant des antécédents pouvant affecter sa fertilité (salpingite, endométriose, aménorrhée ou oligoménorrhée, kyste ovarien suspect, chimiothérapie/radiothérapie...) pour tenter l'un des traitements suivants:
- Traitement causal
- Traitements médicamenteux
- Hystéroscopie si présence d'adhérences intra-utérines
- Laparoscopie pour traitement des lésions d'endométriose, kystectomie...
- Insémination intra-utérine
- Fécondation in vitro
- Offrir un support psychologique pour tous les couples qui en ressentent le besoin
- Proposer d'autres alternatives aux couples comme une mère porteuse ou encore l'adoption
Drapeaux rouges
- galactorrhée: indique la présence d'un prolactinome;
- lésion du col de l'utérus: pourrait être d'origine néoplasique.
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 103-105
- ↑ « 46 Infertilité | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 31 janvier 2019)
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 mai 2020)
- ↑ « UpToDate/ Treatments for female infertility », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)
- ↑ (en) Toronto Notes 2019 (ISBN 978-1-927363-48-5), GY22-GY23
- ↑ « UpToDate/ Optimizing natural fertility in couples planning pregnancy », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)
- ↑ Céline Leclerc, Jean Grégoire, Christian Rheault, Mémo-périnatalité 3è édition, Cahiers Mémos enr. (ISBN 978-2-9810350-1-1), p. 177
- ↑ « UpToDate/ Clomiphene: Drug Information », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)
- ↑ « UpToDate/ Ovulation induction with letrozole », sur www.uptodate.com (consulté le 14 mai 2020)