Hémorragie digestive haute (approche clinique)

Hémorragie digestive haute (HDH)

Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques	Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... Croiser, Réticulocytes, Aspiration par tube nasogastrique, Urée plasmatique, Gastroscopie, Coloscopie [+]
Drapeaux rouges	Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... Antécédents récents de chirurgie aortique [+]
Informations
Terme anglais	Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms	Saignement digestif haut
Spécialités	Gastro-entérologie, Chirurgie générale
Page non révisée

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Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Dans le cas contraire, on parlera d'hémorragie digestive basse. L'HDH se manifeste habituellement par une hématémèse (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un méléna (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir . L'hématochézie (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB), mais peut également indiquer une HDH.

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque. Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:	Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%. L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives.

Étiologies

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Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce). Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont : la diverticulose [Étiologie] la colite ischémique [Étiologie] le cancer colorectal [Étiologie] le polype intestinal [Étiologie].

Les étiologies les plus fréquentes comprennent  :

• non-variqueuses (80%) :
  • Ulcère gastroduodénal (40% à 50%).
    • Parmi ceux-ci, la majorité est secondaire à des ulcères duodénaux (30%)
  • Oesophagite érosive (11%)
  • Duodénite (10%)
  • Déchirures de Mallory-Weiss (5% à 15%)
  • Malformations vasculaires (5%)
  • Tumeurs (2%)
  • Autres (5%).
• variqueuses (20%) :
  • Varices gastro-oesophagiennes (>90%)
  • Gastropathie hypertensive (< 5%)
  • Varices gastriques (rare).

Physiopathologie

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Description:	La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:	Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Approche clinique

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Description:	Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement. En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme). Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme). La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire. Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant. Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:	Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles. Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie. Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme. Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie. Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont : au questionnaire cardiaque [Questionnaire] : l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire etc. au questionnaire pulmonaire [Questionnaire] la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite etc.

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants  :

• L'hémorragie (quantité de sang et la chronologie) :
  • hématémèse
    • Vomissement de sang frais
    • Couleur rouge ou "grain de café"
  • hématochézie
    • Passage de sang frais au niveau du rectum
    • Habituellement une manifestation d'hémorragie digestive basse, mais également possible en hémorragie digestive haute massive
  • méléna
    • Selles noires et/ou goudronneuses.
• Les signes et symptômes associés :
  • Syncope ou hypotension orthostatique
    • Si le saignement est suffisamment sévère
  • asthénie
  • douleur abdominale
  • dysphagie
  • Ictère
  • symptômes B

• Les comorbidités

• La prise concomitante de médicaments :
  • Anti-inflammatoires (AINS)
  • Antiplaquettaires
  • Aspirine
  • Anticoagulants
• La consommation d'alcool

Antécédents

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Médicamenteux
Prise chronique d'AINS	Gastrite Ulcère gastroduodénal
Gastro-entérologiques
Cirrhose hépatique	Varices gastro-oesophagiennes
Psychiatriques
Anorexie / boulimie	Syndrome de Mallory-Weiss	À ce moment l'hématémèse sera précédée de vômissements normaux.
Vasculaire
Anévrisme de l'aorte abdominal	Fistule aorto-entérique
Hématologique
Hémorragie antérieure (purpura, ecchymose, hématurie)	Diathèse hémorragique

Revue des systèmes (PQRST)

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Douleur épigastrique	Ulcère peptique Néoplasie de l'estomac	Surtout si affectés par la prise de nourriture ou les anti-acides.
Inconfort épigastrique
Satiété précoce	Néoplasie de l'estomac
Symptômes B
Diathèse hémorragique
Fatigue, faiblesse, HTO	Anémie Choc hypovolémique	Peut également indiquer un processus chronique décompensé
Efforts de vômissements	Syndrome de Mallory-Weiss	Surtout si l'hématémèse est précédée de vomissements normaux
Dysphagie	Oesophagite

Habitudes de vie

Trouvaille	Penser à ...	Précision
Alcoolisme	Cirrhose alcoolique

Examen clinique

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles. Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant. Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:	Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles. Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie. Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique : à l'examen cardiaque [Examen clinique] : un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires à l'examen pulmonaire [Examen clinique] : des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée. des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :  :

• Les signes vitaux :
  • Signes d'orthostatismes
  • Signes de choc hypovolémique
• Une atteinte hépatique chronique :
  • Érythème palmaire
  • Angiomes stellaires
  • Gynécomastie
  • Ictère
  • Ascite
• Inspection des selles  :
  • La coloration des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais n'est pas un bon indicateur.

Caractérisation de la perte sanguine
	grade 1	grade 2	grade 3	grade 4
Perte sanguine en % volume circulant (ml/70 kg)	0-15% (< 750 ml)	15-30% (750 -1500 ml)	30-40% (1500-2000 ml)	> 40 % (> 2000 ml)
Fréquence cardiaque (bpm)	< 100	> 100	> 120	> 140
Pression artérielle systolique (mmHg)	Normale	Normale ou diminuée	diminuée	diminuée
Fréquence respiratoire (cycles/min)	14-20	20-30	30-40	> 40
Diurèse (ml/heure)	> 30	20-30	5-15	Nulle
Status neurologique	Anxiété légère	Anxiété modérée, soif	Anxiété, confusion	Agitation, léthargie, coma

Drapeaux rouges

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique :

• syncrope
• hypotension (signe clinique)
• pâleur
• diaphorèse
• tachycardie (signe clinique)

Investigation

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Tests de laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH  :

• Une formule sanguine complète (FSC)
  • Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
• Frottis sanguin
  • Un volume globulaire moyen (VGM) faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
• Créatinine et urée
  • Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.
• Étude de coagulation
• Bilan hépatique
• Albumine
• Grouper / croiser

Endoscopie gastro-oesophagienne (OGD)

• Objectif :
  • Identifier la source et potentiellement traiter le saignement
• Période d'administration :
  • L'endoscopie haute doit être faite dans les 24 heures suivant l'admission, le tout, après avoir fait les efforts de réanimation initiaux
  • L'endoscopie haute doit être faite dans les 12 heures si le patient présente des caractéristiques cliniques à haut risque :
    • Tachycardie
    • Hypotension
    • Vomissements sanglants
    • Aspiration nasogastrique
  • À faire immédiatement si le patient est instable
• Épidémiologie  :
  • 80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive
  • 1-2 % des OGD n'identifient pas le site de saignement
• Indications de l'intervention endoscopique :
  • Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :
    • Si un patient a un ulcère avec une base propre, aucune intervention n'est nécessaire
    • Si un vaisseau saignant est visualisé ou s'il y a des stigmates d'hémorragie récente, les options thérapeutiques peuvent inclure  :
      • La coagulation thermique pour obtenir l'hémostase
      • L'injection locale d'épinéphrine
        • N'est pas utilisée seule (seulement utilisée en combinaison avec une autre modalité)
      • L'utilisation de clips
        • N'a pas d'indications franches claires
      • La combinaison d'une ou plusieurs méthodes
        • Recommandation : thérapie thermique ou (épinéphrine jumelée avec une deuxième modalité) > clip/sclérosant seul

Autres modalités

Les autres modalités d'investigation comprennent  :

• Angiographie :
  • Modalité de choix en deuxième ligne
• Gorgée de barium :
  • Contre-indiqué, car cette modalité peut interférer avec l'OGD, l'angiographie et/ou la chirurgie
• Côlonoscopie :
  • Indiqué si présence de méléna/hématochézie accompagné d'une endoscopie normale.

Prise en charge

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Description:
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

Approche systématique

La prise en charge de l'HDH se fait selon une approche systématique  :

• Prise en charge générale (protocole ATLS)
• Anamnèse et examen physique
• Tests de laboratoire
• Tube nasogastrique (TNG)
• Traitement pharmacologique
• Stratification des patients
• Endoscopie
• Spécificités en fonction de l'étiologie

Algorithme de prise en charge de l'hémorragie digestive haute

Prise en charge générale (protocole ATLS)

Les étapes clefs de la prise en charge globale comprennent :

• Une intubation endotrachéale élective si le patient n'est pas en mesure de maintenir une perméabilité adéquate de ses voies respiratoires.
• Au moins deux cathéters d'accès périphérique de grand diamètre (au moins de calibre 18).
  • Administration de fluides intraveineux afin de maintenir une pression artérielle et une stabilité hémodynamique adéquates.
  • Des transfusions sanguines doivent être administrées pour maintenir les cibles suivantes  :
    • Hémoglobine (Hb) :
      • Hb > 70
      • Hb > 100 (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
    • Plaquette :
      • Plaquettes > 50 000
      • Il faut également administrer des plaquettes si le patient prend de l'aspirine chronique
    • Facteurs de coagulation :
      • Administrer du FFP si albumine / créatinine ou INR > 1,5
      • Effectuer une OGD si INR < 1,5

Tube nasogastrique (TNG)

L'utilité du tube nasogastrique dans la prise en charge des HDH est controversé

• Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients où l'on suspecte une HDH
• Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG à tous les patients

Traitement pharmacologique

Voici les différentes modalités pharmacologiques pouvant être utilisées dans la prise en charge de l'HDH :

• Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
  • Utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH ne venant pas d'une rupture de varices
    • Le traitement par IPP pré-OGD est controversé.
      • Le traitement par IPP pré-OGD n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque.
    • Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de 80 mg d'IPP suivi d'une perfusion continue
    • La durée typique est de 72 heures pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées sur l'OGD
    • Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
• L'octréotide :
  • Utilisé pour traiter les saignement provenant de rupture de varices œsophagiennes :
    • Elle est administrée sous forme de bolus intraveineux de 20 mcg à 50 mcg, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 mcg à 50 mcg par heure
    • Son rôle est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué
• L'érythromycine  :
  • Objectif :
    • Augmenter la visualisation à l'endoscopie
  • Indications :
    • Saignement sévère ou quantité de sang importante dans l'estomac
• Les antibiotiques  :
  • Indications :
    • Saignements variqueux

Stratification des patients

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

Le score de Rockall

• Objectif :
  • Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
• Inclusions :
  • Comprend l'âge, les comorbidités, la présence d'un état de choc et les stigmates endoscopiques.
• Rockall pré-endoscopique :
  • Un Rockall pré-endoscopique est également disponible et peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique.
• Interprétation :
  • Lorsque le score Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont une probabilité de 4,3% de saignement et une mortalité de 0,1%.
  • En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .

Score de Rockall
Variables	Score
	0	1	2	3
Âge	< 60 ans	60-79 ans	> 80 ans
Signes hémodynamiques de choc	Aucun	Pouls > 100/min TA > 100 mmHgg	Pouls > 100/min TA < 100 mmHg
Comorbidités	Aucune		Insuffisance cardiaque Cardiopathie ischémique	Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Néoplasie dépassée
Diagnostic	Mallory Weiss Absence de lésions ou Absence de signes d'hémorragie	Tout autre diagnostic	Néoplasie digestive
Stigmates d'hémorragie récente	Aucun ou tâches noires		Présence de sang, caillot adhérent, hémorragie active ou vaisseau visible

Le score de Blatchford

• Objectif
  • Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique
  • Meilleur score que celui de Rockall pour prédire la nécessité d'utiliser une endoscopie haute (OGD)
• Inclusions :
  • Il comprend les taux d'hémoglobine, la pression artérielle, la présentation d'une syncope, la méléna, les maladies du foie et l'insuffisance cardiaque.
• Interprétation :
  • Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.

Score de Blatchford
Facteurs de risque à l'admission	Score
Urée (mmol/L) 6.5-7.9 8-9.9 10-24.9 > 25	2 3 4 6
Hémoglobine (homme) 120-129 100-119 < 100	1 3 6
Hémoglobine (femme) 100-119 < 100	1 6
Tension artérielle systolique (mmHg) 100-109 90-99 < 90	1 2 3
Autres marqueurs Fréquences cardiaques > 100/min Présentation avec méléna Présentation avec syncope Hépatopathie Insuffisance cardiaque	1 1 2 2 2

Spécificités en fonction de l'étiologie

Voici les spécificités du traitement en fonction de l'étiologie  :

• Ulcère gastroduodénal
  • Classification de Forest :
    • Ia : Hémorragie avec saignement actif en jet (6%)
    • Ib : Hémorragie avec saignement actif en nappe (6%)
    • IIa : Hémorragie récente avec vaisseau visible non-hémorragique (8%)
    • IIb : Caillot adhérent (8%)
    • IIc : Couche rouge/noire (16%)
    • III : Pas de stigmate d'hémorragie (55%)
  • Spécificité du traitement :
    • Si le patient est atteint d'H.Pylori, l'éradication doit être effectuée
    • Si les AINS étaient probablement la cause du saignement, ils doivent être arrêtés et, si cela est absolument nécessaire, des agents alternatifs tels que les AINS sélectifs pour la COX-2 plus un IPP doivent être utilisés.
    • En fonction de la classification de Forest :
      • Forest Ia à IIb :
        • Thérapie thermique ou (épinéphrine jumelé à une autre modalité)
        • IPP IV x 72h puis PO
        • Hospitalisation x 72h
        • Diète liquide claire après une OGD
      • Forest IIc à III :
        • IPP PO (pas d'IPP IV)
        • Hospitalisation si applicable
          • Libérer après l'OGD si :
            • État hémodynamique et hémoglobine stable ET
            • Pas d'autres problème ET
            • Ne vit pas seul à la maison
• Oesophagite :
  • La majorité sont seulement traitées par des IPP, le tout, sans traitement endoscopique
• Mallory-Weiss :
  • Définition :
    • Saignement secondaire à la lacération de la jonction gastro-oesophagienne donnant suite aux efforts de vomissements.
    • Habituellement auto-résolutif (90%)
  • Traitement :
    • Indications : saignement sévère ou actif
    • Si échec :
      • Angiographie
      • Chirurgie :
        • Si échec angiographie
        • Gastrotomie haute et ligature des lacérations
• Malformations vasculaires :
  • Dieulafoy :
    • Définition :
      • Vaisseaux sous-muqueux de gros calibre (1-3 mm)
    • Traitement  :
      • Traitement endoscopique
      • Si échec du traitement endoscopique : angiographie
      • Si échec de l'angiographie : chirurgie
  • GAVE (gastric antral vascular ectasia) :
    • Traitement endoscopique : électrocoagulation par l'Argon beamer
  • Angiodysplasie :
    • Traitement endoscopique : souvent de multiples traitements nécessaires

• Gastrite de stress :
  • Traitement :
    • Prophylaxie si facteurs de risques présents
    • Si hémorragie présente :
      • IPP en première ligne
      • OGD en deuxième ligne
      • Angiographie en troisième ligne :
        • Vassopressine/Octréotide
        • Embolisation
      • Chirurgie en quatrième ligne
• Néoplasie :
  • Se traite facilement par endoscopie, mais le risque de re-saignement est élevé.
  • On favorise une chirurgie oncologique.
• Fistule aorto-entérique :
  • Étiologies :
    • Suit un anévrisme de l'aorte abdominal (AAA) ou une aortite
  • Diagnostic :
    • Tomodensitométrie
  • Traitement :
    • Angio-embolisation en première ligne

Autres modalités

Si le saignement persiste malgré une deuxième intervention endoscopique ou si la source du saignement ne peut pas être identifié, il est possible d'utiliser les mesures suivantes :

• Angiographie
• Chirurgie
  • Indications de la chirurgie :
    • HDH instable et > 6 unités de transfusions
    • Réfractaire au traitement endoscopique
    • Récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
    • Récidive et le patient est en choc
    • Saignement continu (> 3 culots/jours)

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Particularités

Gériatrie

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Upper Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Upper Gastrointestinal Bleeding (2020/07/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121 (livre).

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