Hémorragie digestive haute (approche clinique)

Hémorragie digestive haute (HDH)
Caractéristiques
Approche clinique

Examens paracliniques	Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+]
Drapeaux rouges	Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+]
Informations
Terme anglais	Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms	Saignement digestif haut
Spécialités	Gastro-entérologie, Chirurgie générale
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Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

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Introduction

Définition

L'on considère une HDH si elle se situe proximalement à l'angle de Treitz. Sinon, on parle d'hémorragie digestive basse.

Épidémiologie

On note un taux d'incidence de 100 / 100 000 annuellement. En 2007 en Angleterre, il a été établit que la mortalité avoisinait les 10%.^[1]

Étiologies

Affections ulcéreuses ou érosives
hypertension portale (saignement de varices oesophagiennes)
trauma de l'oesophage (ex: syndrome de Mallory-Weiss)
Néoplasies digestive
Fistule aorto-entérique
Malformations artérioveineuses
Lésion de Dieulafoy^[1]

Histoire

À l'histoire, il sera important de définir la provenance du sang. En cas d'hématémèse, il sera évident que le saignement proviendra du haut (quoique du sang ingéré lors d'un épistaxis massif puisse cause de l'hématémèse). Un méléna orientera aussi vers une cause haute, il généralement un saignement important, car il faut au moins 150ml de sang pour colorer les selles en noir^[2]. Cependant, une rectorragie ne signifie pas toujours une cause basse, car une quantité de sang conséquente pourra se manifester en rectorragie.

Autrement, il faudra quantifier la quantité de sang, la chronologie et les symptômes accompagnant l'hémorragie. Si le processus est chronique, ils'accompagnera souvent d'une anémie.

Antécédents
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Médicamenteux
Prise chronique d'AINS	Gastrite Ulcère gastro-duodénal
Pneumologie
Hémoptysies	Néoplasie pulmonaire	Les patients confondront parfois l'hématémèse avec l'hémoptysie.
Gastro-entérologiques
Cirrhose hépatique	Hypertension portale
Psychiatriques
Anorexie / boulimie	Syndrome de Mallory-Weiss	À ce moment l'hématémèse sera précédée de vômissements normaux.

PQRST
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Douleur épigastrique	Néoplasie de l'estomac
Inconfort épigastrique
Satiété précoce
Symptômes B
Diathèse hémorragique
Fatigue, faiblesse, HTO		Symptômes d'anémie par spoliation, indiquant un processus chronique décompensé

Habitus
Trouvaille	Penser à ...	Précision
Alcoolisme	Hypertension portale

Examen physique

L'examen physique se concentrera sur les signes vitaux et l'objectivation d'un état de choc dans le cas d'un saignement aigu ou d'anémie pour les saignements plus chroniques mais décompensés.^[3]


Signes	Cause plus probable	Précision
Choc hypovolémique (tachycardie, hypotension, tachypnée, froideur et pâleur des extrémités, confusion, oligurie)	Hypertension portale Néoplasie digestive Érosion d'un vaisseau gastrique par un ulcère
Hématémèse
Pâleur, diaphorèse	Oesophagite Gastrite Ulcère gastrique Néoplasie digestive	Signes d'anémie
Stigmates de la cirrhose hépatique et de l'hypertension portale angiome stellaire, caput medusae, ascite, érythème palmaire, ictère, splénomégalie)	Saignement de varices oesophagiennes

Investigation

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Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Investigation 1	...	...	...	...
Investigation 2	...	...	...	...
...	...	...	...	...

Prise en charge

Hémorragie aiguë

Sécurisation des voies respiratoires
Réanimation volémique / Transfusion sanguine (viser un Hb à 70-90 chez les patients sans antécédents cardiaques^[1])
IPP IV
Si un saignement variciel est suspecté, ocréotide IV 50 ug/h + un bolus de 50 ug.^[3]

La prise en charge qui suit se fera par endoscopie:

ulcère petique: coagulation, sclérothérapie, clips, laser;
saignement variciel: sclérothérapie, TIPS.^[3]

En cas d'échec, le traitement deviendra chirurgical avec les indications suivantes:

instabilité hémodynamique persistante;
récidive de l'hémorragie après deux tentatives endoscopiques de l'endiguer;
saignement prolongé avec transfusion de > 3 unités;
taux de saignement > 1 unité / 8h.^[4]

Saignement chronique

La prise en charge d'un saignement chronique se fera en traitant la cause et en administrant du sulfate ferreux pour prévenir l'anémie ferriprive.

Suivi

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.^[3]

Complications

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles
rectorragie	Saignement suffisamment important pour ne pas causer de méléna
instabilité hémodynamique	Saignement de varices oesophagiennes Atteinte d'une artère importante par érosion / envahissement
pneumomédiastin	Syndrome de Booherhave
Sepsis	Fisture aorto-entérique

Particularités

Gériatrie

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variciel est moins fréquent que chez les plus jeunes.^[3]

Pédiatrie

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Description:	Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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Commentaires:	Le format texte est à privilégier. Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:

Notes

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Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE^[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem^[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

↑ ^1,0 ^1,1 et ^1,2 (en) Emma Sverdén, Sheraz R Markar, Lars Agreus et Jesper Lagergren, « Acute upper gastrointestinal bleeding », BMJ, vol. 363,‎ 25 octobre 2018, k4023 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.k4023, lire en ligne)
↑ « Connexion nécessaire — Wikimedica », sur wikimedi.ca (consulté le 13 février 2019)
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 et ^3,4 (en-US) « Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ 2018 (lire en ligne)
↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34^e éd., GS6

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[:1-1] 1,0 ^1,1 et ^1,2 (en) Emma Sverdén, Sheraz R Markar, Lars Agreus et Jesper Lagergren, « Acute upper gastrointestinal bleeding », BMJ, vol. 363,‎ 25 octobre 2018, k4023 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.k4023, lire en ligne)

[2] « Connexion nécessaire — Wikimedica », sur wikimedi.ca (consulté le 13 février 2019)

[:0-3] 3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 et ^3,4 (en-US) « Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ 2018 (lire en ligne)

[:02-4] (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34^e éd., GS6

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