Hémorragie digestive basse (approche clinique)
CETTE PAGE EST EN COURS D'ÉCRITURE
Approche clinique | |
| |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale |
Examens paracliniques | Coloscopie, Anuscopie |
Drapeaux rouges |
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+] |
|
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par une saignement digestif distalement au ligament de Treitz (à l'angle duodéno-jéjunal). Il s'agit d'une situation fréquemment rencontré en clinique se présentant habituellement sous forme de rectorragies ou de saignement occulte dans les selles. La principale cause est le saignement diverticulaire mais les étiologies étant multiples il est important pour le clinicien de bien connaître les investigations nécessaires afin d'éliminer les causes potentiellement grave comme les néoplasies.
Épidémiologie
L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestive haute (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. Elle est associée à une morbidité et une mortalité moindre (4 % vs 6 à 13 %)[1].
Étiologies et physiopathologie
L'acronyme CHAND peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[2] [Fréquence[1]]:
- Colite
- Radique [1-3%]
- Infectieuse [3-30%]
- Ischémique [5-20%]
- Inflammatoire (Colite ulcéreuse > Crohn) [2-4%]
- Hémorroïdes/Fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
- Angiodysplasie [3-30%]
- Néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
- Diverticulose [10-40%] <-- Étiologie #1
Il est également important d'exclure une hémorragie digestive haute massive avant de s'attarder uniquement au bas appareil digestif.
Les lésions de l'intestin grêle sont rares quoi que possibles. Elles incluent les malformations artérioveineuses, le diverticule de Meckel et les tumeurs. [3]
D'autres étiologies, quoi que rares, doivent tout de même être gardé en tête :
- Vasculite
- Dyscrasie sanguine (ex: Thrombocytopénie)
- Désordre de coagulation
Les pathogènes suivants peuvent causer des diarrhées sanglantes :
- E. coli entérohémorragique (Maladie du Hamburger)
- Shigella
- Yersinia
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Histoire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifique dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
- Présence de saignement gastro-intestinaux antérieur.
- Maladie intestinale inflammatoire (Crohn, Colite ulcéreuse)
- Maladie de l'hémostase sanguine
- Maladie hépatique
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires...) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Personnels | ||
> 50 ans | Cancer colorectal | 4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadique.[2] |
Constipation | Hémorroïde, Fissure anale | L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures |
Diverticulose/Diverticulite | Saignement diverticulaire | Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif[4] |
Maladie inflammatoire intestinale | Récidive de la maladie OU cancer colorectal | Rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'une cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.[2] |
MCAS, MVAS | Ischémie colique, mésentérique | |
Néoplasie | Cancer colorectal | Surtout si ATCD de néoplasie colorectal, testiculaire/ovarienne ou sein.
Si ATCD de néo colorectal vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA |
Radiothérapie pelvienne | Colite radique | |
Diabète miellitus | Cancer colorectal | L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissances pour les cellules coliques[2] |
Acromégalie | ||
Réparation AAA | Fistule aorto-entérique | |
Familiaux | ||
Maladie inflammatoire intestinale | Crohn, Colite ulcéreuse | Début généralement vers 30 ans. Second pic d'incidence entre 50 et 70 ans.
Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn (Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)[5] |
Néoplasie | Cancer | Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (Composante génétique plus probable) |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Tabagisme | Néoplasie | |
Voyage récent | Colite infectieuse | |
Transport de lourde charge | Hémorroïdes | Augmentation de la pression intra-abdominale |
Intense | Faible | Occulte |
---|---|---|
|
|
|
Hémorragie indolore | Hémorragie douloureuse |
---|---|
Diverticulose | Ischémie mésentérique/colique |
Cancer | Colite infectieuse |
Hémorroïdes internes | Fissure anale (douleur à la défécation) |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Perte de poids | Cancer | |
Perte d'appétit | Cancer | |
Nausées/Vomissements | Colite infectieuse | |
Diarrhée | Colite infectieuse | |
Douleur articulaire | Maladie intestinale inflammatoire | |
Uvéite | Maladie intestinale inflammatoire | |
Aphtes bucaux | Maladie intestinale inflammatoire (Crohn) | |
Fistule | Maladie intestinale inflammatoire | |
Constipation | Hémorroïde, Fissure anale |
Examen physique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)[3] pour établir le degré d'urgence de la situation.
Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, ascite...)[3]. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.
Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
---|---|---|---|
Palpation abdominale | Abdomen de bois | Causes d'irritation péritonéale | Diverticule perforé, Ulcère perforé |
Toucher rectal | Masse irrégulière | Cancer colorectal | |
Masse lisse | Hémorroïde, Cancer | ||
Examen anale | Marisque | Hémorroïde | |
Plaie | Fissure anale |
Investigation
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
L'investigation initiale est la coloscopie pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[2].
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
---|---|---|---|---|
Colonoscopie | Pertinent pour toutes rectorragies | ... | ... | ... |
Investigation 2 | ... | ... | ... | ... |
... | ... | ... | ... | ... |
Prise en charge
La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[2]).
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[1]
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Indications au traitement chirurgical[2] :
- Échec au traitement médical
- Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
- Hémorragierécurrente avec ≥ 2 essai d’arrêt par endoscopie
- Hémorragieprolongéeayantnécessité≥ 3 culots
- Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
|
Exemple: | |
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
|
Exemple: | |
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
|
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
|
Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
|
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
---|---|---|
drapeau rouge 1 |
|
|
drapeau rouge 2 |
|
|
... | ... |
Particularités
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
|
Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
|
Exemple: | |
Notes
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
|
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre «
année
» ou «date
» manquant (lire en ligne) - ↑ Petit précis de médecine volume 1,
- ↑ « Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, {{Article}} : paramètre «
année
» ou «date
» manquant (lire en ligne)