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{{Information situation clinique | {{Information situation clinique | ||
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| nom = | | nom = Douleur pelvienne | ||
| acronyme = | | acronyme = | ||
| image = | | image =Ectopic pregnancy1981.jpg | ||
| description_image = | | description_image =Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche | ||
| autres_noms = | | autres_noms = | ||
| terme_anglais =Pelvic pain | | terme_anglais =Pelvic pain | ||
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}}{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}La '''douleur pelvienne''' est une raison de consultation fréquente et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes. | }}{{Page objectif du CMC|identificateur=73|nom=Douleur Pelvienne}}La '''douleur pelvienne''' est une raison de consultation fréquente et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes. | ||
Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un [[Examen gynécologique avec spéculum|examen au spéculum]] et un [[Toucher vaginal|examen bimanuel]]) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales ( | Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un [[Examen gynécologique avec spéculum|examen au spéculum]] et un [[Toucher vaginal|examen bimanuel]]) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales (torsion ou rupture d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]], [[Grossesse ectopique|grossesse ectopique]] rompue, etc) alors que d'autre douleurs peuvent être d'origine fonctionnelle ([[Dysmnorrhée|dysménorrhée primaire]], [[Syndrome du côlon irritable|syndrome du côlon irritable]]) et seulement nécessiter un traitement symptomatique.<noinclude></noinclude> | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de | Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleurs pelviennes. | ||
Il faut garder en tête et rechercher d'abord rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales: | Il faut garder en tête et rechercher d'abord rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales: | ||
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|[[Dysménorrhée]] Primaire | |[[Dysménorrhée]] Primaire | ||
|Apparition près de la ménarche | |Apparition près de la ménarche (6-12 mois) | ||
Mémarche < 12 ans | |||
Ménorragie | |||
Tabagisme | Tabagisme | ||
IMC <20 ou > 25 | IMC < 20 ou > 25 | ||
Histoire familiale | |||
Nulliparité ou 1ère grossesse tardive | |||
|Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations | |Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations | ||
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h | Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h | ||
Peut | Peut irradier au bas du dos, à la vulve et aux cuisses. | ||
Parfois: | Parfois: No/Vo, diarrhée, insomnie, étourdissement, [[céphalée]] | ||
|- | |- | ||
|Mittelschmerz | |Mittelschmerz | ||
| | | | ||
|Douleur reliée à l'ovulation | |Douleur reliée à l'ovulation | ||
Douleur légère, unilatérale entre les | Douleur légère, unilatérale entre les menstruations et dure quelques heures | ||
|- | |- | ||
|[[Endométriose]] | |[[Endométriose]] | ||
|15-30% des femmes en | |15-30% des femmes en âge de procréer | ||
Âge: 25-30 ans | Âge: 25-30 ans | ||
Histoire familiale (7-10X + de | Histoire familiale (7-10X + de chance) | ||
Nulliparité | Nulliparité | ||
Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne | Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne) | ||
|Douleur pelvienne chronique, | |Douleur pelvienne chronique, exacerbée 24-48h pre-menstruation ad fin des menstruations | ||
'''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie | '''Triade classique''': Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie | ||
30-40% des patientes seront infertiles | 30-40% des patientes seront infertiles | ||
Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation | Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation | ||
Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique | Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique, palpation d'une masse abdominale ou d'un nodule dans le cul de sac de Douglas | ||
|- | |- | ||
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]] | |[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]] | ||
| colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en | | colspan="2" |Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en début de grossesse (T1) | ||
Parfois visualisation du produit de conception évacué | Parfois visualisation du produit de conception évacué | ||
Pour détails consulter la page [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] | Pour plus de détails, consulter la page [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] | ||
|- | |- | ||
|[[Grossesse ectopique]] (GE) | |[[Grossesse ectopique]] (GE) | ||
|1/100-200 | |1/100-200 grossesses | ||
Ampullaire = 70% des GE | Ampullaire = 70% des GE | ||
ATCD de PID/Salpingite, de GE | ATCD de PID/Salpingite, de GE | ||
Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique) | Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique. Risque relatif augmenté) | ||
Infertilité et son traitement (FIV) | Infertilité et son traitement (FIV) | ||
| Ligne 98 : | Ligne 98 : | ||
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) | Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) | ||
Douleur FID/FIG, | Douleur FID/FIG, saignements vaginaux ("spotting brun") | ||
Possible masse/douleur annexielle | Possible masse/douleur annexielle | ||
<u>Si | <u>Si rupture tubaire:</u> | ||
Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) | Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) | ||
| Ligne 108 : | Ligne 108 : | ||
Signe de Cullen (voir plus loin) | Signe de Cullen (voir plus loin) | ||
Pâleur,lipothymie, | Pâleur, lipothymie, syncope et choc hémorragique | ||
|- | |- | ||
|[[Maladie inflammatoire pelvienne|PID]] (pelvic inflammatory disease) | |[[Maladie inflammatoire pelvienne|PID]] (pelvic inflammatory disease) | ||
| Ligne 118 : | Ligne 118 : | ||
Insertion stérilet dans les derniers 10 jours | Insertion stérilet dans les derniers 10 jours | ||
Intervention récente( | Intervention récente (curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie) | ||
|<u>≥1 Critères minimaux</u> | |<u>≥1 Critères minimaux</u> | ||
Douleur abdominale basse | Douleur abdominale basse | ||
| Ligne 130 : | Ligne 130 : | ||
Fièvre ≥ 38,3°C | Fièvre ≥ 38,3°C | ||
Globules Blancs dans sécretions vaginales (microscope) | Sécrétions mucopurulentes ou friabilité du col | ||
Globules Blancs dans sécretions vaginales : État frais (microscope) | |||
Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea'' | Culture positive pour ''C. Trachomatis'' ou ''N. Gonorrhea'' | ||
| Ligne 141 : | Ligne 143 : | ||
Traitement d'induction en fertilité | Traitement d'induction en fertilité | ||
|Douleur FIG/FID unilatérale, intense | |||
ATDC chirurgie pelvienne | |||
|Douleur FIG/FID unilatérale (ou bilatérale en cas d'hémopéritoine), intense | |||
NoVo | NoVo | ||
Peut évoluer vers péritonite/choc | Peut évoluer vers péritonite/choc (iléus, ressaut) | ||
<u>Rupture:</u> | <u>Rupture:</u> | ||
| Ligne 151 : | Ligne 155 : | ||
<u>Torsion:</u> | <u>Torsion:</u> | ||
Ovaire droit > gauche | |||
Douleur aigu unilatérale (parfois intermittente) | |||
Fièvre légère si nécrose | Fièvre légère si nécrose | ||
| Ligne 164 : | Ligne 172 : | ||
Dyspareunie, dyschésie | Dyspareunie, dyschésie | ||
Utérus volumineux mais symétrique à l'examen | Utérus volumineux mais symétrique à l'examen | ||
Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban) | Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban) | ||
|- | |- | ||
|[[Léiomyomes]] | |[[Léiomyomes]] | ||
(+/- dégénérescence) | |||
|40-50% des femmes de >35 ans | |40-50% des femmes de >35 ans | ||
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines | Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines | ||
|Asymptomatique (souvent) | |Asymptomatique (souvent) | ||
Ménorragies et dysménorrhée | Ménorragies et dysménorrhée | ||
Sensation de pression pelvienne, lourdeur | Infertilité | ||
Sensation de pression pelvienne, lourdeur | |||
Parfois: pollakiurie, urgence urinaire | Parfois: pollakiurie, urgence urinaire | ||
Rarement: | Rarement: torsion si pédiculé, dégénération du fibrome | ||
|- | |- | ||
|[[Bartholinite]] | |[[Bartholinite]] | ||
| | |Blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne | ||
|Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle. | |Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle. | ||
Masse oedématiée, érythémateuse | Masse oedématiée, érythémateuse | ||
|- | |- | ||
|[[Syndrome myofascial]] | |[[Syndrome myofascial]] | ||
| Ligne 190 : | Ligne 201 : | ||
ATCD trauma, chirurgie | ATCD trauma, chirurgie | ||
|Trigger point déclenché par pression/froid/position | |Trigger point déclenché par pression/froid/position | ||
Contraction musculaire de la zone touchée | Contraction musculaire de la zone touchée | ||
| Ligne 220 : | Ligne 231 : | ||
|- | |- | ||
|[[Hernie inguinale]] incarcérée | |[[Hernie inguinale]] incarcérée | ||
| colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. | | colspan="2" |Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. Voir la page [[Hernie inguinale|hernie inguinale]] pour plus de détails. | ||
|- | |- | ||
|[[Diverticulite]] | |[[Diverticulite]] | ||
| colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour détails. | | colspan="2" |Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section [[Douleur abdominale aiguë|douleur abdominale aigue]] ou [[diverticulite]] pour plus de détails. | ||
|- | |- | ||
|MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]] | |MII ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales)]] | ||
| colspan="2" |Douleur | | colspan="2" |Douleur abdominale chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général et/ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page [[Maladies inflammatoires intestinales]] ou [[Hémorragie digestive basse]] | ||
|- | |- | ||
| colspan="3" |'''Système urologique''' | | colspan="3" |'''Système urologique''' | ||
|- | |- | ||
|[[Colique néphrétique]] | |[[Colique néphrétique]] | ||
| colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour détails. | | colspan="2" |Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page [[Douleur abdominale aiguë]] pour plus de détails. | ||
|- | |- | ||
|[[Cystite interstitielle]] | |[[Cystite interstitielle]] | ||
| Ligne 241 : | Ligne 252 : | ||
Associée à SCI, [[Fibromyalgie]] | Associée à SCI, [[Fibromyalgie]] | ||
|<u>Diagnostic d’exclusion</u> | |<u>Diagnostic d’exclusion</u> | ||
Douleur sus-pubienne soulagée par vidange vésicale | Douleur sus-pubienne soulagée par la vidange vésicale | ||
Exacerbée en prémenstruel | Exacerbée en prémenstruel | ||
Urgence | Urgence mictionnelle, dysurie | ||
|- | |- | ||
| colspan="3" |'''Autres''' | | colspan="3" |'''Autres''' | ||
| Ligne 266 : | Ligne 277 : | ||
==== Douleur pariétale ==== | ==== Douleur pariétale ==== | ||
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus) Cette sensation est médiée par les nerfs | Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus, enzymes). Cette sensation est médiée par les nerfs somatiques périphériques, et la localisation est généralment assez précise. Ces douleurs sont exacerbées avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinents: | ||
* Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire. | * Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire. | ||
* Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé. | * Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé. | ||
* Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe. | * Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe ou d'un kyste ovarien rupturé. | ||
== Histoire == | == Histoire == | ||
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord | L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aiguë, ce qui permet d'éliminer rapidement une bonne partie des diagnostics. | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
!Douleur pelvienne aigue | !Douleur pelvienne aigue | ||
| Ligne 302 : | Ligne 313 : | ||
|- | |- | ||
|[[Diverticulite]] | |[[Diverticulite]] | ||
|[[Maladies inflammatoires intestinales| | |[[Maladies inflammatoires intestinales|Maladies inflammatoires intestinales]] | ||
|- | |- | ||
|[[Maladies inflammatoires intestinales| | |[[Maladies inflammatoires intestinales|Maladies inflammatoires intestinales]] (complications) | ||
|[[Cystite interstitielle]] | |[[Cystite interstitielle]] | ||
|- | |- | ||
| Ligne 314 : | Ligne 325 : | ||
** Régularité, durée et abondance des menstruations. | ** Régularité, durée et abondance des menstruations. | ||
** Âge de la ménarche ou de la ménopause | ** Âge de la ménarche ou de la ménopause | ||
** Usage de contraception? | ** Usage de contraception? Si oui, à préciser. Possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte? | ||
** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels | ** Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels | ||
** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? laquelle, pourquoi et quand? | ** Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? Si oui préciser laquelle, pourquoi et quand? | ||
* Antécédents obstétricaux | * Antécédents obstétricaux | ||
** Gravida, | ** Gravida, para, aborta. | ||
** | ** Complications durant les grossesses? | ||
** Accouchements vs césariennes, | ** Accouchements vs césariennes, complications? | ||
Les habitudes de | Les habitudes de vie et la médication seront faites de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultation. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST. | ||
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles | On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles. | ||
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>''' | Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section '''<u>étiologies.</u>''' | ||
== Examen clinique == | == Examen clinique == | ||
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë | L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë où des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. <ref name=":0" /><ref name=":1" /> | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
!Test | !Test | ||
| Ligne 347 : | Ligne 358 : | ||
|Tuméfaction à l'aine | |Tuméfaction à l'aine | ||
|Hernie inguinale | |Hernie inguinale | ||
|Varie de taille par manoeuvre de valsalva | |Varie de taille par manoeuvre de valsalva | ||
Douleur à la | Douleur à la palpation= signe de souffrance/incarcération | ||
|- | |- | ||
| rowspan="2" |Ausculation | | rowspan="2" |Ausculation | ||
| Ligne 358 : | Ligne 369 : | ||
|Péristalstisme diminué | |Péristalstisme diminué | ||
|La plupart des phénomènes aigus avec | |La plupart des phénomènes aigus avec | ||
inflammation /irritation | inflammation /irritation aiguë | ||
* Grossesse ectopique | * Grossesse ectopique | ||
* PID | * PID | ||
| Ligne 374 : | Ligne 385 : | ||
* Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide) | * Kyste rompu (péritonite chimique si kyste dermoide) | ||
* Appendicite | * Appendicite | ||
* Diverticulite compliquée (abcès, | * Diverticulite compliquée (abcès, fistule) | ||
* MII compliquée (abcès fistule, surtout chez | * MII compliquée (abcès et fistule, surtout chez un patient atteint de la maladie de Crohn) | ||
|Signes à faire: | |Signes à faire: | ||
* Défense volontaire ou involontaire | * Défense volontaire ou involontaire | ||
* Rebond (douleur en relâchant la pression) | * Rebond (douleur en relâchant la pression) | ||
* Rovsing (douleur controlatérale à la pression) | * Rovsing (douleur controlatérale à la pression) | ||
* | * Douleur à la toux, en bougeant la civière. | ||
|- | |- | ||
| colspan="4" |'''Examen gynécologique''' | | colspan="4" |'''Examen gynécologique''' | ||
| Ligne 420 : | Ligne 431 : | ||
| | | | ||
* Grossesse ectopique (très peu abondant) | * Grossesse ectopique (très peu abondant) | ||
* [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] (varie en abondance, de léger à très important | * [[Avortement spontané|Avortement spontané, fausse couche]] (varie en abondance, de léger à très important) | ||
* Dysménorrhée primaire | * Dysménorrhée primaire | ||
| | | | ||
| Ligne 437 : | Ligne 448 : | ||
* Appendicite | * Appendicite | ||
* Hernie incarcérée | * Hernie incarcérée | ||
|Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle | |Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle | ||
|- | |- | ||
|Saignements vaginaux | |Saignements vaginaux | ||
| Ligne 482 : | Ligne 493 : | ||
| rowspan="2" | | | rowspan="2" | | ||
* Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë | * Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë | ||
* Douleur pelvienne chronique et saignements vaginaux | * Douleur pelvienne chronique et saignements vaginaux | ||
|Anémie | |Anémie | ||
|Saignement important ou à bas bruit | |Saignement important ou à bas bruit | ||
* Origine gynécologique([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané]] Ménorragies secondaires à [[léiomyome]] ou [[adénomyose]]) | * Origine gynécologique ([[Grossesse ectopique]], [[Avortement spontané|Avortement spontané,]] Ménorragies secondaires à [[léiomyome]] ou [[adénomyose]]) | ||
* Origine GI ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]) | * Origine GI ([[Maladies inflammatoires intestinales|maladies inflammatoires intestinales]]) | ||
|- | |- | ||
| Ligne 493 : | Ligne 504 : | ||
| rowspan="2" |SMU-DCA | | rowspan="2" |SMU-DCA | ||
| rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë | | rowspan="2" |Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë | ||
|Nitrites, sang, bactéries,leucocytes | |Nitrites, sang, bactéries, leucocytes | ||
|Infection urinaire | |Infection urinaire | ||
|- | |- | ||
|Sang | |Sang | ||
|Colique | |Colique néphrétique | ||
Penser à contamination par saignement d'origine gynécologique | |||
Infection urinaire | |||
|- | |- | ||
| | |Electrolytes, urée, creéatinine | ||
|Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie. | |Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie. | ||
|Signes de déshydrataion | |Signes de déshydrataion | ||
| Ligne 510 : | Ligne 523 : | ||
|Processus inflammatoire | |Processus inflammatoire | ||
* PID | * PID | ||
* [[Maladies inflammatoires intestinales| | * [[Maladies inflammatoires intestinales|Maladies inflammatoires intestinales]] | ||
* [[Appendicite]] | * [[Appendicite]] | ||
* [[Diverticulite]] | * [[Diverticulite]] | ||
| Ligne 543 : | Ligne 556 : | ||
* ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique | * ont une masse ou un utérus augmenté de volume à l'examen physique | ||
* ont des ménorragies ou métrorragies | * ont des ménorragies ou métrorragies | ||
* | * ont une dysménorrhée qui résistent aux traitements ou haute suspicion d'endométriose | ||
|Utérus asymétrique, augmenté de volume | |Utérus asymétrique, augmenté de volume | ||
|Léiomyome utérin | |Léiomyome utérin (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses) | ||
|- | |- | ||
|Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène avec kystes myométriaux parfois | |Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène (globuleux) avec kystes myométriaux parfois | ||
|Image caractéristique d'adénomyose | |Image caractéristique d'adénomyose | ||
|- | |- | ||
|Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses | |Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses | ||
|Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie) | |Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie mais par laparoscopie) | ||
|- | |- | ||
| rowspan="3" |TDM abdomino-pelvien | | rowspan="3" |TDM abdomino-pelvien | ||
| Ligne 563 : | Ligne 576 : | ||
|Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique. | |Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique. | ||
|Diverticulite compliquée | |Diverticulite compliquée | ||
[[Maladies inflammatoires intestinales| | [[Maladies inflammatoires intestinales|Maladies inflammatoires intestinales]] compliquée (surtout chez Crohn) | ||
Parfois appendicite | Parfois appendicite | ||
| Ligne 578 : | Ligne 591 : | ||
<gallery> | <gallery> | ||
Fichier:2cmleftovariancyst.png|Kyste ovarien de 2cm à l'échographie | Fichier:2cmleftovariancyst.png|Kyste ovarien de 2cm à l'échographie | ||
Fichier:Peritoneal endometriosis.jpg|Lésions d' | Fichier:Peritoneal endometriosis.jpg|Lésions d'endométriose vues par laparoscopie diagnostique | ||
</gallery> | </gallery> | ||
| Ligne 593 : | Ligne 606 : | ||
|[[Grossesse ectopique]]<ref>UpToDate, ''Ectopic pregnancy: choosing a treatment'', consulté le 23 avril 2020.</ref> | |[[Grossesse ectopique]]<ref>UpToDate, ''Ectopic pregnancy: choosing a treatment'', consulté le 23 avril 2020.</ref> | ||
|Référence en gynéco-obstétrique | |Référence en gynéco-obstétrique | ||
Si stable, masse < 3, | Si stable hémodynamiquement, masse < 3,5 cm , β-HCG < 5000, absence de coeur foetal , d'hémopéritoine, patiente compliante et absence de contre-indications (Immunosuppression, maladie hépatique/rénale/pulmonaire/hématologique active, ulcère peptique et grossesse hétéroectopique) | ||
* Méthotrexate 50 mg/m2 IM X 1 dose | * Méthotrexate 50 mg/m2 IM X 1 dose | ||
* | * Suivi serré hebdomadaire des β-hCG jusqu'à indétectable | ||
Si instable ou grossesse rompue: | Si instable ou grossesse rompue: | ||
* Salpingostomie OU salpingectomie d'urgence | * Salpingostomie OU salpingectomie d'urgence | ||
|- | |- | ||
|[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]] | |[[Avortement spontané|Avortement inévitable/spontané]] | ||
|Si complet: s'assurer que la patiente est stable | |Si complet: s'assurer que la patiente est stable | ||
Si Incomplet / patiente instable: | Si Incomplet / patiente instable: | ||
* Dilatation et Curetage | * Dilatation et Curetage | ||
Si inévitable et patiente stable: | Si inévitable et patiente stable: | ||
* | * Expectative (plus lent) | ||
* Misoprostol 400-800 mcg PO ou intravaginal | * Misoprostol 400-800 mcg PO ou intravaginal | ||
|- | |- | ||
|[[Maladie inflammatoire pelvienne]] PID | |[[Maladie inflammatoire pelvienne]] PID | ||
|Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si | |Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si | ||
* | * Enceinte | ||
* | * N'a pas répondu à l'antibiotique PO | ||
* Forte fièvre, NoVo, diminution sévère de l'état général | * Forte fièvre, NoVo, diminution sévère de l'état général | ||
* Abcès (drainage si possible) | * Abcès (drainage si possible) | ||
* Patiente non complainte, jeune adolescente | |||
Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution | Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution | ||
|- | |- | ||
|Rupture/torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]] | |Rupture/torsion d'un [[Kyste ovarien|kyste ovarien]] | ||
|Urgence chirurgicale: | |Urgence chirurgicale: | ||
* | * Tentative de détorsion | ||
* kystectomie | * kystectomie | ||
* | * Salpingo-ovarectomie si complications | ||
Gestion de la douleur | Gestion de la douleur | ||
|- | |- | ||
| Ligne 630 : | Ligne 644 : | ||
Drainage si abcès | Drainage si abcès | ||
Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves | Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves | ||
|- | |- | ||
|[[Colique néphretique]] | |[[Colique néphretique]] | ||
| Ligne 636 : | Ligne 650 : | ||
Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu | Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu | ||
|- | |- | ||
|[[Maladies inflammatoires intestinales| | |[[Maladies inflammatoires intestinales|Maladies inflammatoires intestinales]] compliquées | ||
|Traitement varié selon la complication | |Traitement varié selon la complication | ||
* Anti-inflammatoires à haute dose | * Anti-inflammatoires à haute dose | ||
* Drainage si abces | * Drainage si abces | ||
* Chirurgie et résection de sections intestinales dans certains cas graves | * Chirurgie et résection de sections intestinales dans certains cas graves | ||
|} | |} | ||
| Ligne 653 : | Ligne 667 : | ||
| | | | ||
* AINS pris durant les menstruations | * AINS pris durant les menstruations | ||
* | * Contraceptifs oraux combinés | ||
* Stérilet hormonal | * Stérilet hormonal | ||
* Depo-provera | * Depo-provera | ||
| Ligne 668 : | Ligne 682 : | ||
| | | | ||
* Suivi échographique seulement si asymptomatique | * Suivi échographique seulement si asymptomatique | ||
* AINS, | * AINS, contraception hormonale (Depo Provera, anneau progestatif) | ||
* Cyklokapron si saignements abondants | * Cyklokapron si saignements abondants | ||
* Hystéroscopie pour myomectomie | * Hystéroscopie pour myomectomie | ||
| Ligne 683 : | Ligne 697 : | ||
* AINS | * AINS | ||
* Physiothérapie | * Physiothérapie | ||
* | * Chaleur | ||
* Infiltration du trigger point | * Infiltration du trigger point | ||
|} | |} | ||
== Références == | == Références == | ||
<references /> | <references /> | ||
Version du 20 mars 2021 à 16:43
| Approche clinique | |
 Vue laparoscopique d'une grossesse ectopique tubaire gauche | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Informations | |
| Terme anglais | Pelvic pain |
| Spécialités | Obstétrique, gynécologie, Chirurgie générale, Urologie, Gastro-entérologie |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Douleur Pelvienne (73)
Douleur Pelvienne (73)
La douleur pelvienne est une raison de consultation fréquente et ayant un large éventail de diagnostics différentiels. La présente page se concentrera sur les douleurs pelviennes chez la femme, et portera donc une attention particulière aux douleurs d'origines gynécologiques, tout en considérant le diagnostic différentiel à effectuer avec les autres systèmes.
Une patiente se présentant avec une douleur pelvienne devrait toujours être questionnée afin de déterminer les caractéristiques et la temporalité de ses douleurs, qui peuvent grandement influencer les hypothèses diagnostiques qui seront retenues. Un examen physique abdominal et gynécologique (incluant un examen au spéculum et un examen bimanuel) est également primordial. L'investigation sera faite par tests sanguins et imagerie, et la prise en charge varie grandement dépendant de l'étiologie suspectée pour la douleur de la patiente. En effet, certaines douleurs représentent des urgences chirurgicales (torsion ou rupture d'un kyste ovarien, grossesse ectopique rompue, etc) alors que d'autre douleurs peuvent être d'origine fonctionnelle (dysménorrhée primaire, syndrome du côlon irritable) et seulement nécessiter un traitement symptomatique.
Étiologies
Le pelvis étant une région anatomique complexe comprenant des organes de plusieurs systèmes, nous utiliserons ici une classification par système pour les diverses causes de douleurs pelviennes.
Il faut garder en tête et rechercher d'abord rapidement les étiologies possiblement graves ou représentant des urgences chirurgicales:
- Grossesse ectopique rupturée
- Torsion, rupture ou saignement d'un kyste ovarien
- Appendicite
- Hernie incarcérée
| Pathologie | Facteurs de risque | Manifestations cliniques classiques |
|---|---|---|
| Système gynécologique | ||
| Dysménorrhée Primaire | Apparition près de la ménarche (6-12 mois)
Mémarche < 12 ans Ménorragie Tabagisme IMC < 20 ou > 25 Histoire familiale Nulliparité ou 1ère grossesse tardive |
Douleur suspubienne crampiforme coincide avec les menstruations
Débute quelques heures avant le début des règles, dure environ 48-72h Peut irradier au bas du dos, à la vulve et aux cuisses. Parfois: No/Vo, diarrhée, insomnie, étourdissement, céphalée |
| Mittelschmerz | Douleur reliée à l'ovulation
Douleur légère, unilatérale entre les menstruations et dure quelques heures | |
| Endométriose | 15-30% des femmes en âge de procréer
Âge: 25-30 ans Histoire familiale (7-10X + de chance) Nulliparité Anomalie obstructive tractus génital inférieur (hymen imperforé, corne utérine borgne) |
Douleur pelvienne chronique, exacerbée 24-48h pre-menstruation ad fin des menstruations
Triade classique: Dysménorrhée, Dyspareunie et dyschésie 30-40% des patientes seront infertiles Parfois: dysurie, urgence mictionnelle, constipation Implants d'endométriose parfois palpables à l'examen gynécologique, palpation d'une masse abdominale ou d'un nodule dans le cul de sac de Douglas |
| Avortement inévitable/spontané | Douleur crampiforme suspubienne + saignements vaginaux en début de grossesse (T1)
Parfois visualisation du produit de conception évacué Pour plus de détails, consulter la page Avortement spontané, fausse couche | |
| Grossesse ectopique (GE) | 1/100-200 grossesses
Ampullaire = 70% des GE ATCD de PID/Salpingite, de GE Port d'un stérilet (diminue risque de grossesse, mais si grossesse, augmente le risque qu'elle soit ectopique. Risque relatif augmenté) Infertilité et son traitement (FIV) ATCD chirurgicaux gynécologiques Tabagisme Anomalie anatomique utérine |
Présentation habituelle:
Symptômes de grossesse (aménorrhée, NoVo, mastalgie, pollakiurie, etc) Douleur FID/FIG, saignements vaginaux ("spotting brun") Possible masse/douleur annexielle Si rupture tubaire: Douleur abdominale diffuse et sévère (hémopéritoine) Signe de Cullen (voir plus loin) Pâleur, lipothymie, syncope et choc hémorragique |
| PID (pelvic inflammatory disease) | Âge < 30 ans
Facteur de risques d'ITSS Utilisation de douches vaginales Insertion stérilet dans les derniers 10 jours Intervention récente (curetage, biopsie endomètre, hystéroscopie) |
≥1 Critères minimaux
Douleur abdominale basse Douleur à la mobilisation du col Douleur à la palpation annexielle ≥1 critères supplémentaires Fièvre ≥ 38,3°C Sécrétions mucopurulentes ou friabilité du col Globules Blancs dans sécretions vaginales : État frais (microscope) Culture positive pour C. Trachomatis ou N. Gonorrhea CRP ou VS↑ |
| Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | Kyste ovarien de > 5cm
Femme en âge de procréer Traitement d'induction en fertilité ATDC chirurgie pelvienne |
Douleur FIG/FID unilatérale (ou bilatérale en cas d'hémopéritoine), intense
NoVo Peut évoluer vers péritonite/choc (iléus, ressaut) Rupture: Précédé par activité physique/relation sexuelle Torsion: Ovaire droit > gauche Douleur aigu unilatérale (parfois intermittente) Fièvre légère si nécrose |
| Adénomyose | 15 % des femmes de > 35 ans.
Âge de présentation: 40-50 ans. |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragie Dysménorrhée et inconfort pelvien Dyspareunie, dyschésie Utérus volumineux mais symétrique à l'examen Utérus mou, sensible en prémenstruel (signe de Halban) |
| Léiomyomes
(+/- dégénérescence) |
40-50% des femmes de >35 ans
Plus volumineux et apparition précoce chez afro-américaines |
Asymptomatique (souvent)
Ménorragies et dysménorrhée Infertilité Sensation de pression pelvienne, lourdeur Parfois: pollakiurie, urgence urinaire Rarement: torsion si pédiculé, dégénération du fibrome |
| Bartholinite | Blocage du conduit de la glande de bartholin et prolifération polymicrobienne | Douleur en inféro-latéral à l'entrée du vagin, pire en position assise ou à la marche. Dyspareunie superficielle.
Masse oedématiée, érythémateuse |
| Syndrome myofascial | 7% des douleurs pelviennes chroniques
30-50 ans ATCD trauma, chirurgie |
Trigger point déclenché par pression/froid/position
Contraction musculaire de la zone touchée Dyspareunie |
| Système digestif | ||
| Appendicite | Douleur periombilicale puis à la FID avec signes de péritonisme. Urgence chirurgicale. Voir la page appendicite pour plus de détails. | |
| Syndrome du colon irritable | 50% avant 35 ans
+ fréquent chez Caucasiens, H=F |
Diagnostic d’exclusion
Souvent douleur abdominale vague, diffuse. Douleur soulagée par la défécation Urgence fécale Ballonnement Sensation de vidange incomplète Modification des selles, alternance diarrhée/constipation, mucus Symptômes diurnes seulement |
| Hernie inguinale incarcérée | Incarcération de tissu au travers de la paroi abdominale, créant une diminution de l'apport sanguin dans ces tissus et une ischémie pouvant mener à une nécrose. Urgence chirurgicale. Voir la page hernie inguinale pour plus de détails. | |
| Diverticulite | Douleur abdominale typiquement à la FIG chez patient constipé de longue date ou connu pour diverticulose colique. Voir la section douleur abdominale aigue ou diverticulite pour plus de détails. | |
| MII (maladies inflammatoires intestinales) | Douleur abdominale chronique, diarrhées et rectorragies avec atteinte de l'état général et/ou manifestations extra-GI des MII à rechercher. Voir la page Maladies inflammatoires intestinales ou Hémorragie digestive basse | |
| Système urologique | ||
| Colique néphrétique | Douleur paroxystique très sévère, unilatérale avec irradiation à la vulve. Très difficile à soulager. Voir la page Douleur abdominale aiguë pour plus de détails. | |
| Cystite interstitielle | Femme de race blanche
Tabagisme Âge = 40aine Associée à SCI, Fibromyalgie |
Diagnostic d’exclusion
Douleur sus-pubienne soulagée par la vidange vésicale Exacerbée en prémenstruel Urgence mictionnelle, dysurie |
| Autres | ||
| Antécédents de sévices sexuels | Voir Violence entre adultes ou partenaires intimes | |
| Somatisation | Diagnostic d'exclusion
Contexte psychosocial Bénéfices secondaires | |
Physiopathologie
Comme illustré dans le tableau ci-haut, la douleur pelvienne peut provenir de divers organes et ainsi avoir diverses physiopathologies.
Douleur viscérale
Douleur originant de l'innervation végétative des viscères abdominaux. Le stimuli douloureux est le plus souvent une distension d'un organe creux par fluide ou gaz ou encore une distention d'une capsule d'organe par de l'oedème, un hématome, un kyste ou un abcès. Cette douleur sera vague, difficile à caractériser et à localiser dans l'abdomen. Les organes qui peuvent donner une douleur viscérale pelvienne sont ceux venant de l'origine embryologique du hindgut (le colon distal et le tractus génito-urinaire)
Douleur pariétale
Douleur originant d'une irritation du péritoine adjacent à un organe atteint d'une infection/inflammation; ou une irritation chimique du péritoine par une substance (sang, pus, enzymes). Cette sensation est médiée par les nerfs somatiques périphériques, et la localisation est généralment assez précise. Ces douleurs sont exacerbées avec la mobilisation, la toux, la respiration, etc. Pour la douleur pelvienne, voici quelques exemples pertinents:
- Irritation du péritoine à la fosse illiaque lorsque qu'un kyste ovarien tordu est oedématié et inflammatoire.
- Irritation du péritoine au point de McBurney par un appendice inflammé.
- Irritation péritonéale diffuse par du sang dans le cas d'une grossesse ectopique avec rupture de la trompe ou d'un kyste ovarien rupturé.
Histoire
L'histoire à effectuer avec une patiente se présentant pour douleur pelvienne doit ratisser large. Il s'agit d'abord déterminer s'il s'agit d'une douleur chronique (ou récidivante) ou encore d'une douleur aiguë, ce qui permet d'éliminer rapidement une bonne partie des diagnostics.
| Douleur pelvienne aigue | Douleur pelvienne chronique |
|---|---|
| Avortement inévitable/spontané | Dysménorrhée primaire |
| Grossesse ectopique | Mittelschmerz |
| PID (pelvic inflammatory disease) | Endométriose |
| Rupture ou torsion d'un kyste ovarien | PID (pelvic inflammatory disease) |
| Léiomyomes (si torsion ou dégénération) | Adénomyose |
| Bartholinite | Léiomyomes |
| Appendicite | Syndrome myofascial |
| Hernie inguinale incarcérée | Syndrome du colon irritable |
| Diverticulite | Maladies inflammatoires intestinales |
| Maladies inflammatoires intestinales (complications) | Cystite interstitielle |
| Colique néphrétique | Somatisation |
En ayant en tête notre diagnostic différentiel, on commence par questionner les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente, en portant une attention particulière aux antécédents gynécologiques et obstétricaux afin de nous orienter dans notre diagnostic.
- Antécédents gynécologiques
- Régularité, durée et abondance des menstruations.
- Âge de la ménarche ou de la ménopause
- Usage de contraception? Si oui, à préciser. Possibilité d'un oubli/croit-elle pouvoir être enceinte?
- Histoire d'ITSS, nouveaux partenaires sexuels
- Chirugie ou procédure gynécologique par le passé? Si oui préciser laquelle, pourquoi et quand?
- Antécédents obstétricaux
- Gravida, para, aborta.
- Complications durant les grossesses?
- Accouchements vs césariennes, complications?
Les habitudes de vie et la médication seront faites de façon assez standard, mais en étant certain de questionner les habitudes sexuelles, qui ne sont parfois pas pertinentes dans d'autres raisons de consultation. Lorsqu'on questionnera l'histoire des douleurs, il faut bien entendu tenter d'avoir les informations du PQRST.
On débutera généralement par tenter d'éliminer les causes potentiellement graves ou mortelles.
Pour des détails sur les trouvailles au questionnaire et leur corrélation avec une étiologie ou une autre, voir le tableau de la section étiologies.
Examen clinique
L'examen physique dans le contexte d'une douleur pelvienne devrait toujours inclure l'évaluation de l'état général et des signes vitaux, surtout dans le cas d'une douleur aiguë où des causes graves peuvent mettre la vie de la patiente en danger (voir ci-haut). On procédera ensuite à un examen ciblé principalement sur l'abdomen et l'examen gynécologique afin de nous aider avec notre diagnostic différentiel. [1][3]
| Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
|---|---|---|---|
| Examen Abdominal | |||
| Observation | Signe de Cullen |
|
 |
| Tuméfaction à l'aine | Hernie inguinale | Varie de taille par manoeuvre de valsalva
Douleur à la palpation= signe de souffrance/incarcération | |
| Ausculation | Péristaltisme augmenté | Penser aux causes GI (MII) | |
| Péristalstisme diminué | La plupart des phénomènes aigus avec
inflammation /irritation aiguë
|
||
| Palpation | Signes de péritonisme |
|
Signes à faire:
|
| Examen gynécologique | |||
| Examen bimanuel | Douleur à la
mobilisation du col ET/OU des annexes |
|
|
| Utérus augmenté
de volume |
|
||
| Nodules sensibles au cul
de sac postérieur ou aux ligaments utérins |
|
||
| Examen au speculum | Écoulement purlent |
|
|
| Écoulement sanguin |
|
||
Drapeaux rouges
| Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
|---|---|---|
| Instabilité hémodynamique |
|
Une instabilité hémodynamique signe toujours une pathologie grave et potentiellement mortelle |
| Saignements vaginaux | ||
| Signes de péritonisme |
|
|
| Signe de Cullen |
|
|
Investigation
L'investigation comprend le plus souvent des test biochimiques et des imageries. [2] [3]
| Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... |
|---|---|---|---|
| β-HCG | Toute femme en âge de procréer avec douleur pelvienne | test + (qualitatif ou quantitatif) | Diagnostics relatifs à la grossesse et ses complications (Grossesse ectopique, Avortement spontané) |
| FSC |
|
Anémie | Saignement important ou à bas bruit
|
| Leucocytose | PID, appendicite, diverticulite, MII compliquée | ||
| SMU-DCA | Test de base chez patiente avec douleur pelvienne aiguë | Nitrites, sang, bactéries, leucocytes | Infection urinaire |
| Sang | Colique néphrétique
Penser à contamination par saignement d'origine gynécologique Infection urinaire | ||
| Electrolytes, urée, creéatinine | Test de base chez patiente avec symptômes comme NoVo, inapétence, anorexie. | Signes de déshydrataion | N'aide pas au diagnostic mais à l'évaluation de l'état de la patiente. |
| VS et CRP | Augmentées | Processus inflammatoire | |
| Culture vaginale | Chez une patiente avec leucorrhées et suspicion de PID
En dépistage de routine |
Culture + | PID |
| Échographie pelvienne | Utile chez toute patiente avec douleur pelvienne aiguë. [5] | Masse annexielle | Grossesse ectopique
Kyste Ovarien PID (abcès) |
| Contenu intra-utérin | Avortement incomplet | ||
| Liquide libre | Grossesse ectopique rompue (sang)
PID Kyste rompu (contenu du kyste) ou tordu (inflammation) | ||
| Appendice augmenté de volume et inflammatoire | Diagnostic d'appendicite | ||
Chez des patientes avec douleur pelviennes chroniques qui[6]
|
Utérus asymétrique, augmenté de volume | Léiomyome utérin (l'échographie est le test de choix pour le diagnotic des fibromes, permettant de mesurer et de localiser les masses) | |
| Utérus augmenté de volume, myometre d'apparence hétérogène (globuleux) avec kystes myométriaux parfois | Image caractéristique d'adénomyose | ||
| Adhérences pelviennes, kystes liquidiens avec parois épaisses | Endométriose (le diagnostic officiel n'es pas posé par l'échographie mais par laparoscopie) | ||
| TDM abdomino-pelvien |
|
Rechercher les mêmes signes qu'à l'échographie | Évaluation de l'anatomie gynécologique |
| Abcès/phlegmon a/n d'une anse intestinale ou colique. | Diverticulite compliquée
Maladies inflammatoires intestinales compliquée (surtout chez Crohn) Parfois appendicite | ||
| Présence d'une lithiase sur le trajet de l'uretère | Colique néprétique | ||
| Laparoscopie diagnostique | Fort doute clinique d'endométriose chez patiente dont le traitement de première ligne n'a pas été efficace | Endométriomes, adhérences, implants d'endométriose sur le péritoine et organes adjacents | Endométriose. Diagnostic officiel et détermination du stage (1-4) à faire par laparoscopie. Permet un traitement en même temps. |
-
Kyste ovarien de 2cm à l'échographie
-
Lésions d'endométriose vues par laparoscopie diagnostique
Prise en charge
Douleur pelvienne aiguë
La prise en charge d'une patiente avec douleur pelvienne aiguë repose sur la nécessité de déterminer si la patiente présente une condition pouvant potentiellement la mettre en danger. Les indices de ces étiologies sont énumérées ci-haut dans les sections histoire, examen physique et investigation. Le traitement des diverses maladies qui peuvent occasionner les douleur pelviennes sera ici brièvement abordé.[3][2][4] Les modalités de traitement complètes seront discutées dans les pages principales respectives des pathologies énumérées.
| Pathologie | Traitement |
|---|---|
| Grossesse ectopique[7] | Référence en gynéco-obstétrique
Si stable hémodynamiquement, masse < 3,5 cm , β-HCG < 5000, absence de coeur foetal , d'hémopéritoine, patiente compliante et absence de contre-indications (Immunosuppression, maladie hépatique/rénale/pulmonaire/hématologique active, ulcère peptique et grossesse hétéroectopique)
Si instable ou grossesse rompue:
|
| Avortement inévitable/spontané | Si complet: s'assurer que la patiente est stable
Si Incomplet / patiente instable:
Si inévitable et patiente stable:
|
| Maladie inflammatoire pelvienne PID | Hospitalisation et Antibiothérapie IV large spectre si
Traitement PO et suivi 48-72h pour s'assurer une bonne évolution |
| Rupture/torsion d'un kyste ovarien | Urgence chirurgicale:
Gestion de la douleur |
| Appendicite | Urgence chirurgicale
|
| Diverticulite | Antibiothérapie PO/IV dépendant de l'état du patient
Drainage si abcès Chirurgie et résection de sections du colon dans certains cas graves |
| Colique néphretique | Gestion de la douleur
Monitoring de la fonction rénale, gestion des complications s'il y a lieu |
| Maladies inflammatoires intestinales compliquées | Traitement varié selon la complication
|
Douleur pelvienne chronique
Les douleur pelviennes chroniques mettent très rarement la vie d'une patiente en danger, mais peuvent grandement affecter sa qualité de vie. Il suffit de déterminer la cause la plus probable des douleurs de la patiente selon les indices cliniques décrits dans les sections précédentes. Dans les douleurs chroniques, comme on ne parle pratiquement jamais d'urgences, la discussion des plans de traitement avec la patiente prend une place majeure dans la décision du traitement approprié pour elle.[3][2]
| Pathologie | Traitement |
|---|---|
| Dysménorrhée primaire |
|
| Endométriose |
|
| Léiomyomes |
|
| Adénomyose |
|
| Syndrome myofascial |
|
Références
- ↑ 1,0 et 1,1 (en) Mark Shafarenko et Tara Tofighi, Toronto Notes 2019, GY11-GY33
- ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil médical canadien (CMC): Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 300 p., p. 160-164
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 Marleen Daris, Système reproducteur: Notes de cours gynécologie, Université Laval, Qébec, , 296 p., p. 158-178
- ↑ 4,0 et 4,1 Valérie Morin, Système reproducteur: notes de cours d'obstétrique, Université Laval, Québec, , 307 p., p. 54-64
- ↑ UpToDate, Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women, consulté le 22/04/2020
- ↑ UpToDate, Evaluation of chronic pelvic pain in females, consulté le 22/04/2020
- ↑ UpToDate, Ectopic pregnancy: choosing a treatment, consulté le 23 avril 2020.