Boiterie chez l'enfant (approche clinique)
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Objectif du CMC
Boiterie chez l'enfant (20)
Boiterie chez l'enfant (20)
La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.
Épidémiologie
Peu d'études se sont penchées sur l'épidémiologie de la boiterie chez l'enfant. Selon les données disponibles, la prévalence de la boiterie chez la patientèle pédiatrique est de 1,8 par 1000 enfants de moins de 14 ans et affecterait davantage les garçons que les filles du même âge.[1]
Étiologies
De nombreuses étiologies peuvent être responsables du développement d'une boiterie chez les enfants. Les causes de boiterie varie selon l'âge du patient.
La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tout âge confondu, est la synovite transitoire de la hanche.[1]
Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines[2] :
- infectieuses
- inflammatoires
- arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (MII)
- arthrite idiopathique juvénile[5]
- vascularite (Kawasaki, Henoch-Schönlen)
- urticaire ou maladie sérique
- biomécaniques
- glissement épiphysaire de la tête fémorale
- Legg-Clavé-Perthes (nécrose avasculaire de l'épiphyse fémoral)
- dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)[6]
- Osgood-Schlatter (apophysite de l'épine tibiale antérieure)
- ostéochondrite disséquante
- syndrome fémoro-patellaire
- bursite
- tendinite
- hyperlaxité ligamentaire
- tumorales ou hématologiques
- tumeurs osseuses
- métastase ou envahissement médullaire
- anémie falciforme (ostéonécrose)
- hémophilie (hémarthrose)
- traumatiques
- entorses
- fractures
- luxation
- maltraitance
- d'origine intra-abdominale[1]
- appendicite
- neuroblastome
- abcès du psoas
- indéterminées ou psychogènes
- douleurs de croissance
- syndrome d'amplification de la douleur
- trouble de conversion
- trouble factice
- douleurs psychogènes
La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.
*Mettre les pathos qui nécessitent une prise en charge urgente.
Physiopathologie
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque sont à considérer dans l'évaluation du patient présentant une boiterie :
- âge[7] (mettre patho selon groupe d'âge)
- 1 à 5 ans
- hémarthrose
- purpura Henoch-Schönlen
- fracture du nourrisson
- dysplasie développementale de la hanche
- discite
- arthrite juvénile idiopathique
- 5 à 12 ans
- myosite
- fièvre rhumatismale aiguë
- dermatomyosite
- arthrite juvénile idiopathique
- leucémie
- Legg-Calvé-Perthes
- 13 à 18 ans
- tendinopathie
- MII
- Osgood-Schlatter
- ostéochondrite disséquante
- syndromes de surutilisation
- scoliose
- glissement épiphysaire de la tête fémorale
- tumeur osseuse
- lupus érythémateux disséminé
- tous les âge
- contusion
- fracture
- corps étranger au niveau du pied
- arthrite secondaire à la maladie de Lyme
- ostéomyélite
- arthrite réactive
- arthrite septique
- synovite transitoire de la hanche
- 1 à 5 ans
- Sexe
- masculin
- Legg-Calvé-Perthes
- glissement épiphysaire du fémur proximal
- féminin
- dysplasie congénitale de la hanche
- masculin
- obésité (glissement épiphysaire de la tête fémorale)
- présentation fœtale en siège (dysplasie développementale de la hanche)
- antécédents familiaux d'hémophilie (hémarthrose)
- infection virale (myosite)
- habiter dans une région endémique de la maladie de Lyme (arthrite secondaire à la maladie de Lyme)
Questionnaire
À l'anamnèse, les éléments suivants doivent être questionnés[1][8] :
- Âge, sexe
- Contexte familial
- rechercher la possibilité de maltraitance
- ATCD personnels et familiaux
- arthrite, MII, psoriasis, spondylarthropathies, connectivites
- coagulopathies, anémie falciforme, etc.
- endocrinopathies connues
- Apparition et progression de la boiterie
- trauma
- surutilisation (Osgood-Schlatter, ostéochondrite disséquante, fracture de stress)
- infection virale récente, pharyngite à streptocoque (rhumatisme articulaire aigu, synovite transitoire de la hanche, myosite)
- prise d'antibiotique récente
- relations sexuelles non-protégées (arthrite réactive, arthrite gonococcique)
- piqûre de tiques (maladie de Lyme)
- Présence de douleur
- type
- mécanique (augmente avec la mobilisation)
- inflammatoire (raideur matinale, s'améliore avec la mobilisation)
- localisation
- hanche (Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire, arthrite septique, synovite transitoire de la hanche, ostéomyélite, fracture)
- genou
- dos (discite, ostéomyélite vertébrale)
- extra-articulaire/osseux (tumeur osseuse, ostéomyélite, leucémie)
- patron
- douleur nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
- douleur intermittente au repos (tumeurs osseuses malignes)
- apparition aigue vs chronique
- aigue
- synovite transitoire de la hanche
- contusion
- corps étranger au niveau du pied
- fracture
- ostéomyélite
- arthrite septique
- arthrite réactive
- arthrite associée à la maladie de Lyme
- chronique
- maladie rhumatoïde
- dermatomyosite
- fièvre rhumatismale aiguë
- MII
- LED
- aigue
- capacité de mise en charge
- type
- Distribution des atteintes
- Tronculaires vs distales
- Symétriques vs asymétriques
- Symptômes associés
- symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturne, perte de poids, anorexie (causes inflammatoires, néoplasiques et infectieuses)
Penser à questionner l'enfant et les parents séparément lorsque suspicion de maltraitance.
Examen clinique
À l'examen clinique[1][8][9][10]:
- État général du patient
- une apparence toxique indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite
- Paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
- Longueur des membres inférieurs
- décubitus dorsal, genoux en extension
- mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
- faire la moyenne des mesures prises dans chaque position
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- Démarche; se fait les pieds nus, sur plusieurs allers et retours d'une distance d'au moins 4 à 5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants:
- amplitude et symétrie des pas
- participation du tronc et stabilité à la marche
- balancement des bras
- phase d'appui et phase oscillante
- une démarche antalgique se présente avec un raccourcissement de la phase d'appui
- Posture
- Rechercher une position antalgique
- Par exemple, une hanche en position de flexion et rotation externe suggère la présence d’une arthrite septique
- synovite transitoire de la hanche = limitation ABD/rotation interne
- Rechercher une anomalie morphologique
- scoliose, varus ou valgus des membres inférieurs
- hématome, œdème, ecchymose
- amyotrophie, hypertrophie des mollets (dystrophie musculaire)
- Examen visuel des articulations
- rougeur
- œdème
- déformation
- Palpation des articulations des membres inférieurs à la recherche de :
- douleur (fracture, contusion, ostéomyélite, néoplasie)
- masse (tumeurs osseuses)
- Mobilité et amplitude de mouvements
- une diminution de l'abduction de la hanche est présente en dysplasie développementale de la hanche
- Examen neurologique des membres et de la colonne
- Test de Barlow-Ortolani chez nourrisson
- Manœuvres spéciales
- Signe de Galeazzi (dysplasie développementale de la hanche, Legg-Calvé-Perthes, syndrome du fémur court)
- Flexion et rotation interne (pathologies intra-articulaires, Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire)
- FABER (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
- Test de compression pelvienne (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
- Signe du Psoas (appendicite ou abcès du psoas)
- Examen abdominal à la recherche de masse (neuroblastome, abcès du psoas) ou de sensibilité (appendicite)
- Autres signes à rechercher :
- Conjonctivite, enthésite, urétrite (arthrite réactive)
- Hépatomégalie, lymphadénopathies, splénomégalie (néoplasie)
- Éruption cutanée (LED, arthrite gonococcique, maladie de Lyme)
Examens paracliniques
Les examens paracliniques nécessaires en présence d'une boiterie chez l'enfant varient selon les étiologies suspectées et les trouvailles à l'examen physique. Ces examens comprennent des tests biochimiques, microbiologiques et radiologiques.
Il est important de noter qu'en présence de symptômes systémiques, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et une protéine-C réactive doivent être demandées, ainsi qu'une radiographie de l'articulation atteinte.
Tests de laboratoires
Selon le degré de suspicion clinique des différentes étiologies de boiterie chez l'enfant, les tests de laboratoire suivants doivent être demandés[1] :
| Examen de laboratoire | Entité clinique recherchée |
|---|---|
| Biochimiques | |
| FSC | ↑ plq et GB en présence d’infection et d’inflammation, cytopénies en présence de néo |
| CRP et VS | infection, inflammation, néo |
| Analyse du liquide synovial |
|
| ANA | Lupus érythémateux disséminé |
| Profil de coagulation | hémophilie, hémarthrose |
| Antistroptolysine-O | fièvre rhumatismale aiguë |
| Microbiologiques | |
| Culture du liquide synovial | + pour arthrite septique |
| Hémoculture | infection telle qu’arthrite septique et ostéomyélite |
| Culture osseuse | ostéomyélite |
| Culture de gorge | Fièvre rhumatismale aiguë (recherche de SGA) |
| Culture de selles et recherche d'ITSS | arthrite réactive, arthrite gono |
Imageries
Les modalités d'imagerie doivent être choisies en fonction des diagnostics les plus probables et des diagnostics à éliminer. La radiographie est la modalité utilisée en première intention.
| Modalités d'imagerie | Indications[1] | Trouvailles |
|---|---|---|
| Radiographie |
|
N.B. Les radiographies peuvent être initialement faussement négatives en présence de fractures, du syndrome de Legg-Calvé-Perthes, d'une ostéomyélite ou d'une arthrite septique. Ainsi, un contrôle d'imagerie doit être faite dans les prochaines semaines ou une autre modalité d'imagerie doit être employée. |
| CT-scan osseux |
|
|
| Scintigraphie osseuse |
|
|
| IRM |
|
|
| Échographie |
|
|
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont[11]:
- Douleurs nocturnes
- Douleurs à caractère inflammatoire
- Présence concomitante de MII, psoriasis
- Fracture associée à un traumatisme mineur
- Fièvre, articulation avec mobilité impossible
- Rash ou purpura associé
- Histoire ne concordant pas avec l'examen physique, fracture chez enfant qui ne marche pas encore
Approche clinique
Investigations selon l'approche clinique.
Les investigations selon le type de douleur[12]:
Si douleur non identifié:
- Radiographie:
- Fracture
- Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
- Bilan si radiographie normal ou atteinte de l'état général
- FSC/Frottis + VS + CRP
- Hémoculture si fièvre
- Échographie si suspicion d'une arthrite
- Congé si les bilans sont normaux et suivi rapproché
- Scintigraphie si symptômes persistent
Si arthrite/arthralgie:
- Synovite transitoire typique
- Si pas de fièvre= Radiographie des hanches
- Si fièvre= Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP) + hémoculture
- Suspicion arthrite septique
- Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP)
- Échographie
- Consultation en rhumatologie
- Autre arthralgie/Arthrite isolée
- Radiographie + bilan (Hémoculture si température)
Si douleur osseuse
- Radiographie
- Fracture
- Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
- Bilan si radiographie normal
- FSC/Frottis + VS
- Hémoculture si température
- Congé si bilan normal et suivi rapproché
- Scintigraphie si symptômes persistent
Traitement
Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif)[8]:
Arthrite septique
- ATB IV empirique
- Couvrir S. aureus, S. pneumoniae, les SGA chez l’enfant + le N. gonorroheae chez l’adolescent
- Cefazoline (Ancef) = bon choix
- Ajuster selon culture/antibiogramme du liquide synovial
- Aspiration (parfois multiples) sur petites articulations
- Drainage chirurgical urgent sur hanche, genou, épaule.
Arthrite virale
- Acétaminophène ± AINS ad résolution
Arthrite réactive
- Généralement résolution spontanée en quelques semaines
- AINS PRN
Synovite transitoire de la hanche
- Résolution en quelques jours/semaines.
- Acétaminophène, AINS
- Mise en traction si AINS insuffisants après quelques jours
- Radiographie de contrôle de la hanche 3 mois post→ éliminer Legg-Calvé-Perthès
Maladie de Lyme
- Cefuroxime 30 mg/kg (max 500), en 2 doses x 20 jours OU
- Doxycycline 2 mg/kg (max 100) BID x 14 jours si enfant > 8 ans seulement)
- Déclaration à la santé publique (MADO)
Nécrose avasculaire de la tête fémorale (Maladie de Legg-Calvé-Perthès)
- Mise au repos avec traction ± béquilles
- Mise en abduction passive (plâtre, orthèse, chirurgie)
- Physiothérapie essentielle
- AINS
- Référence en orthopédie importante
Glissement de l’épiphyse fémorale
- Référence en orthopédie
- Réparation chirurgicale
Dysplasie congénitale de la hanche[6]
- Échographie dynamique de la hanche entre 6 sem et 4 mois
- La radiographie peut avoir un rôle après 4 mois d'âge
- Avant 6 mois: harnais de Pavlik (hanche en ABDuction, rotation externe)
- Après 6 mois ou échec au harnais : examen sous anesthésie générale, ténotomie des adducteurs + plâtre (pelvi-cruro-pédieux)
- Après l’âge de la marche : réduction ouverte ostéotomie pelvienne
Syndrome fémoro-patellaire
- Programme de renforcement musculaire vaste médian/ physiothérapie
- Orthèse (immobilisation de la rotule)
- ↓ activités occasionnellement
Maladie d’Osgood-Schlatter
- AINS, repos, renforcement musculaire
- Limiter les activités de sauts ou de courses d’endurance (ex : vélo, basketball, 2000 m)
- Se résout avec la fin de la croissance
Ostéochondrite disséquante
- Limiter la mise en charge (béquille)
- Référence en orthopédie
- Suivi radiographique pendant la croissance
- Cure de lésion ± greffe ostéocartilagineuse PRN
Hyperlaxité ligamentaire
- Programme de renforcement musculaire des MI
- Orthèses dans les chaussures
Arthrite idiopathique juvénile
- Référence en rhumatologie pédiatrique
- Équipe multidisciplinaire
- Physiothérapie et ergothérapie et orthèses
- AINS ± infiltration de corticostéroïdes
Maladie sérique
- Retrait de l’agent causal
- Antihistaminiques pour le prurit
- Acétaminophène (antipyrétique)
- Prednisone 0,5 mg-1 mg/kg x quelques jours, puis cesser graduellement (moins de 7 jours au total)
Purpura d’Henoch-Schönlein
- Traitement symptomatique
- Acétaminophène, AINS, opiacés PRN
- Prednisone pourrait aider pour douleurs abdominales
- Suivi fréquent avec TA et SMU-DCA
Douleurs de croissance
- Massage
- Chaleur
- Acétaminophène PRN
Suivi
Complications
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 et 1,6 Sameer Naranje, Derek M. Kelly et Jeffrey R. Sawyer, « A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child », American Family Physician, vol. 92, no 10, , p. 908–916 (ISSN 1532-0650, PMID 26554284, lire en ligne)
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
- ↑ Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
- ↑ 6,0 et 6,1 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
- ↑ (en) « Evaluation of the child with a limp », sur uptodate.com, (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ 8,0 8,1 et 8,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, Québec, , 325 p. (lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Les boiteries de l'enfant », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 11 octobre 2020)
- ↑ Anciens Combattants Canada, « Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada », sur www.veterans.gc.ca, (consulté le 11 octobre 2020)
- ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
- ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)