Acné vulgaire
Maladie | |
Caractéristiques | |
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Signes | Cicatrices, Kystes, Hyperpigmentation, Hyperandrogénisme, Lésion traumatique cutanée (approche clinique), Papule, Nodules, Comédons, Pustule, Hypercorticisme |
Symptômes |
Acné vulgaire, Production excessive de sébum |
Diagnostic différentiel |
Dermatite péri-orale, Folliculite, Dermatite séborrhéique, Rosacée, Acnés induites par les produits cosmétiques, Acné induite par les médicaments, Pseudo-folliculite de la barbe, Miliaire |
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L'acné vulgaire, ou Acne vulgaris, consiste en la formation de comédons, pustules, papules, nodules ou kystes au niveau du visage et du tronc. Elle est dûe a l'obstruction et l'inflammation des unités pilo-sébacées.[1]
Épidémiologie
L'acné vulgaire est une affection de la peau très commune chez les adolescents et les jeunes adultes. Son incidence chez les adolescents varie selon les études et les nationalités, mais est estimée entre 40 et 90 %.[2] Elle perdurera dans la vingtaine chez près de 64 % des individus et dans la trentaine chez 43% d'entre eux.[3][4] Les garçons en sont le plus touchés durant l'adolescence, tandis qu'à l'âge adulte, il apparait une prédominance féminine.[5]
Les impacts socio-économiques de l'acné sont importants et liés à son traitement et au traitement de ses complications, à l'absentéisme et à la diminution de la productivité à l'école et au travail.[4]
Étiologies
Les étiologies de l'acné incluent :[6]
- la puberté
- l'utilisation de certains médicaments tels que :[7]
- le lithium
- les corticostéroïdes, les stéroïdes anabolisants et les analogues de la GnRH
- les progestatifs seuls
- Ou encore les COC dont le progestatif est de 1re ou 2e génération, soit respectivement la noréthindrone et la lévonorgestrel.[8]
- la phénitoïne
- l'isoniazide
- les immunosuppresseurs tels l'azathioprine et la cyclosporine
- le disulfiram
- le psoralène.
- l'exposition excessive au soleil
- le port de vêtements occlusifs
- les pathologies endocrinienne telles le [[syndrome des ovaires polykystiques|syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)]] ou la grossesse.
Physiopathologie
Quatre principaux éléments physiopathologiques sont en cause dans l’acné : (1) L’influence hormonale liée à l'activité androgénique et du facteur IGF-1 qui entraîne l'hyperplasie des glandes sébacées et la production accrue de sébum. (2) La prolifération bactérienne de Cutibacterium acnes (C. acnes), ou anciennement Propionibacterium acnes (P. acnes), à l’intérieur du follicule pilosébacé. (3) L’hyperkératinisation et le développement des unités pilosébacées menant à l’occlusion de celles-ci (formation de bouchons cornés). (4) La cascade inflammatoire résultant de la prolifération de C. acnes, ainsi que de la production des facteurs chimiotactiques et inflammatoires qui endommagent les follicules.[9][10][11]
Les autres germes pouvant être impliqués dans la pathogénèse des lésions comédoniennes et inflammatoires sont notamment Staphylococcus epidermidis et Malassezia furfur. Ces organismes, comme C. acnes, stimulent la formation de biofilms, l'inflammation et le développement de résistance aux antibiotiques.[9]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risques identifiés dans les études et les méta-analyses sont souvent divergents et reposent sur des évidences de faible qualité. Parmi les facteurs de risque mieux démontrés, dénotons :[2]
- les facteurs génétiques[note 1]
- l'âge inclus de 15 à 17 ans, ou plus largement du début de la puberté jusqu'à l'âge du jeune adulte
- la consommation quotidienne de chocolat[note 2][12][13][14][15]
- les produits laitiers[note 3][11]
- l'alimentation avec une charge glycémique élevéeet/ou des aliments à index glycémique élevé.[11]
Ces trois derniers facteurs ayant longtemps été considérés comme des mythes, mais des évidences croissantes mettent en lumière leur contribution au développement de lésions acnéïformes ou à l'aggravation de celles-ci.
Questionnaire
L'anamnèse du patient représente une partie importante de l'évaluation afin d’identifier les facteurs déclencheurs ou de cibler les patients nécessitant une évaluation plus approfondie. Ainsi, les éléments à rechercher sont : [7]
- l'âge du début de l'acné
- les antécédents personnels
- les antécédents familiaux d'acné
- la prise de médication ; à la recherche d'agents pouvant contribuer à l'acné
- les essais thérapeutiques antérieurs et actuels
- En identifiant plus spécifiquement la durée des essais, la compliance aux traitements et les réactions de sensibilités aux agents utilisés.[9]
- la routine et les produits d'hygiène, ainsi que l'utilisation de produits cosmétiques
- le type de peau, notamment la production excessive de sébum
- l'histoire menstruelle, dont la présence d'exacerbation de l’acné lors des menstruations et d'un cycle irrégulier pouvant suggérer un cycle anovulatoire.
Par ailleurs, les principaux symptômes à rechercher concernent les impacts psychologiques et sociaux de l'acné sont :
- l'humeur dépressive
- la faible estime de soi
- l'isolement, le retrait social et la l’intimidation.
En cas d'acné sévère, on voudra éliminer la présence de douleur articulaire ou de symptômes systémiques, notamment en cas de suspicion d'acné fulminante.[1]
Examen clinique
L'examen de la peau permet de reconnaître les lésions caractéristiques. L'acné se développe dans des zones du corps avec une haute concentration de glandes sébacées affectées par les changements hormonaux, notamment : le visage, le cou, le dos, le torse, le haut des bras.[5][16]
Les adolescents ont tendance à avoir une atteinte prédominante de la zone ''T'' alors que les femmes adultes ont plus souvent une atteinte à la partie inférieure du visage lors des poussées en période menstruelle.
À l'examen des téguments, il est possible d'objectiver les signes suivants: [17][18]
- les comédons
- Ils peuvent être ouverts ou fermés, sont de taille inférieure à 5mm et non-inflammatoire. Lorsqu'ils sont ouverts, leur pigmentation foncée découle de l'oxydation des débris accumulés.
- Ils résultent de l'obstruction des unités pilo-sébacés et de l'accumulation de sébum, de kératine et de bactéries.
- les papules ou les pustules érythémateuses
- Elles consistent en l'atteinte inflammatoire classiquement retrouvée.
- les nodules ou les kystes
- Ils consistent en une atteinte inflammatoire, profonde et sensible au toucher.
- la présence de cicatrices
- l'hyperpigmentation post-inflammatoire.
L'examen devrait finalement inclure la recherche de signes d'hyperandrogénisme, tels que : l'hirsutisme, l'alopécie androgénique, la voix grave, la modification des seins et la clitoromégalie.
Examens paracliniques
L'acné est un diagnostic clinique et les tests paracliniques ne sont généralement pas recommandés. Toutefois, selon le tableau clinique, certains examens peuvent être requis pour identifier une étiologie sous-jacente.[19] De tels examens pourraient être requis, par exemple, pour des patients montrant des signes de la virilisation ou des stigmates d'un syndrome de Cushing. Le bilan pourrait inclure :[20]
- un bilan hormonal en vue d'exclure un hyperandrogénisme :
- la testostérone sérique
- les hormones FSH et LH
- la déhydroépiandrostérone (DHEA)
- un test de dépistage de l'hypercortisolisme[note 4][21]
- une imagerie des glandes surrénales et/ou des ovaires, telle que l'échographie abdomino-pelvienne ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne.
Pour les patients présentent une acné fulminante, ou encore lorsqu'on envisage de débuter un traitement par isotrétinoïne, les bilans suivants devraient être demandés :[22][23]
- la formule sanguine complète incluant sa différentielle
- les tests de fonction hépatique
- les marqueurs d'inflammation, tels une protéine C réactive; pour les patient avec des symptômes systémiques
- le bilan lipidique
- le B-HCG urinaire ou sérique
Dans les très rares cas de suspicion d'atteinte osseuse ou articulaire, une radiographie simple de la région concernée peut être demandée.[23]
Diagnostic
Le diagnostic étant d'abord clinique, le professionnel de la santé devra classifier l'acné selon (1) les lésions identifiées (comédons, papules et pustules inflammatoires, nodules et kystes ou nodulo-kystique) et (2) la sévérité :[9][24]
- Légère : comédons ouverts ou fermés avec rares papules et pustules inflammatoires.
- Modérée : papules et pustules inflammatoires principalement au niveau du visage.
- Modérément sévère : papules et pustules avec occasionnellement des nodules inflammatoires. Atteinte associée de la poitrine et du dos.
- Sévère : nombreux nodules et pustules inflammatoires douloureux, souvent en présence de cicatrices d'anciennes lésions.
Dans certains cas, il est également pertinent de spécifier l'âge de la personne atteinte :[9]
- l'acné néonatale, qui est désormais appelée la pustulose céphalique néonatale transitoire.
- Elle se distingue des autres formes d'acné par l'implication fréquente de la bactérie Malassezia spp., notamment Malassezia furfur.
- les acnées infantiles (6 semaines à < 1 an), de l'enfance (1 an à < 7 ans), de la pré-adolescence (7 ans à < 12 ans), de l'adolescence (12 ans à < 18 ans) et de l'âge adulte (18 ans et plus), qui partagent quant à elles la même pathophysiologie.
Finalement, il existe des formes plus sévère d'acné telle l'acné conglobata et l'acné fulminante, ainsi que diverses acnés induites (par des médicaments, par des stress mécaniques, etc.). Celles-ci ne sont pas traitées spécifiquement dans la présente page, mais leur traitement consiste globalement au même traitement que l'acné vulgaire selon la sévérité de l'atteinte et à éviter des déclencheurs.[24]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'acné vulgaire inclut les acnés induites par les produits cosmétiques et par les médicaments, la dermatite séborrhéïque, la dermatite péri-orale, la pseudo-folliculite de la barbe et les autres formes de folliculite, le miliaire et la rosacée. Certaines lésions peuvent parfois co-exister.[25][26]
Traitement
Les traitements de l'acné sont variés et s'inscrivent sur un continuum chronologique et en relation à la sévérité des lésions, à l'étendue de celles-ci et à l'atteinte fonctionnelle et psycho-sociale chez la personne atteinte. Le choix du traitement dépendra des éléments recueillis au questionnaire et à l'examen physique. Il variera ainsi selon la sévérité de l'atteinte, l'impact sur la qualité de vie et l'estime du patient et finalement ses attentes.
Selon la sévérité de l'atteinte, on choisira d’abord :[27] [28]
- Les rétinoïdes topiques (Traitement de l’acné légère comédonienne), les antimicrobiens topiques (Traitement de l’acné légère comédonienne) ou l’acide azélaïque (Traitement de l’acné légère comédonienne) pour la maladie légère comédonienne.
- La combinaison de rétinoïdes topiques (Traitement de l’acné modérée) et d'antibiotiques topiques (Traitement de l’acné modérée) ou d’antimicrobiens topiques (Traitement de l’acné modérée) pour les atteintes modérées pustulaire, papulaire et/ou nodulaire.
- La combinaison de rétinoïdes topiques (Traitement de l’acné sévère) et d’antibiotiques oraux (Traitement de l’acné sévère) ou les isotrétinoïdes (Traitement de l’acné sévère) seuls pour les atteintes sévère.
Parmi les autres modalités de traitement, on retrouve également les contraceptifs oraux combinés (Traitement de l’acné modérée à sévère) et la spironolactone (Traitement de l’acné modérée à sévère).
Les traitements topiques
Classe de médicament | Posologie | Effets secondaires | Méthode d'utilisation |
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Rétinoïdes topiques |
Crème :
Gel :
Forme microsphérique en gel :
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Au total > 30% des patients auront des effets secondaires liés à l’irritation de la peau :[29]
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Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher, sans se limiter uniquement aux lésions d’acné (taille d’un pois pour le visage).[30]
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Gel :
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Principaux effets secondaires :[31]
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Crème :
Gel :
Lotion :
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Principaux effets secondaires :[32]
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Acide azélaïque |
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Principaux effets secondaires :[33]
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Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte 2 fois par jour le matin et au coucher.[33] |
Antimicrobiens topiques |
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Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher.
Nettoyer la peau exposée le lendemain matin ou au moment du retrait du produit.
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Antibiotiques topiques | Clindamycine [35]Solution : 1%
(également sous forme de lingettes pré-imbibées) |
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Érythromycine
Gel :
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Appliquer une fine couche aux zones atteintes BID après le nettoyage de la peau[36].
Réserver aux patients ne pouvant utiliser les traitements de première intention. | |
Combinaisons d'agents de 2 classes | Il existe plusieurs combinaisons commerciales disponibles regroupant 2 classes d’agents. Celles-ci ne sont généralement pas couvertes par les régimes publics d’assurance, dont la RAMQ au Québec. Voici les principales associations disponibles :
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Traitements oraux
Les principales indications des isotrétinoïdes sont l'acnée nodulo-kystique modérée à sévère, l'acné conglobate et l'acné récidivant et réfractaire aux autres traitements.[22][37]
Médicaments à action générale | Méthode d'utilisation |
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Contraceptif hormonaux combinés [note 7] | 1 comprimé DIE en utilisation usuelle de façon cyclique ou continue selon la préférence.
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Antibiotiques | Lorsqu’utilisés, une réponse favorable est attendue en 1-2 mois. Leur utilisation devrait toujours être jumelée au peroxyde de benzoyle ou à un rétinoïde topique pour limiter l’émergence de résistances. Enfin, la durée recommandée varie généralement entre 3 à 6 mois. Les principaux agents utilisés sont les suivants :
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Spironolactone[38] | 25-100mg/jour divisé en DIE à BID
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Isotrétinoides[39][40] | Initiation :
Titration :
Cessation :
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Il existe des évidences de faible qualités pour les modalités alternatives suivantes, mais qui peuvent être tentés si souhaité par les patients : [41]
- Huile d'arbre à thé
- Composés Ayurvediques
- Extrait orale de Barburry
- Solution de Gluconolactone.
Grossesse et allaitement
L’effet de la grossesse sur l’acnée est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. Pour d’autres, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en premier trimestre.[42]
En résumé, voici les agents indiqués en grossesse et en allaitement :
- En première intention :
- le peroxyde de benzoyl par voie topique
- la clindamycine ou l’érythromycine par voie topique en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance
- l’acide azélaïque ou l’acide salicylique par voie topique.
- En allaitement seulement :
- Possibilité de recourir également à l’adapalène, au tazarotène et à la trétinoïne
- Les contraceptifs oraux combinés peuvent également être utilisés, mais au risque de diminuer la production laiteuse.
- En deuxième intention :
- l’érythromycine par voie orale en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance et pour une durée inférieure à 3 mois.[42]
Antibiotiques et antimicrobiens
Parmi les antimicrobiens topiques, le peroxyde de benzoyl est considéré comme un choix de première ligne. La clindamycine est également un choix adéquat si les lésions acnéiformes sont inflammatoires ou en cas d’échez à d’autres traitements topiques.[42]
Lorsque le recours à des antibiotiques systémiques est obligatoire en grossesse, l’érythromycine pourrait être utilisée de façon alternative. Il existe toutefois un niveau non-négligeable de résistance de P. Acnes. Enfin, l’azythromycine pourrait être envisagée, mais est non-recommandée pour éviter le développement de résistances au long terme. L’amoxicilline, l’ampicilline et la céphalexine sont enfin d’autres options à envisager en cas de nécessité.
À l’inverse, les antibiotiques de la famille des tétracyclines, incluant la doxycycline et la minocycline, tout comme le triméthoprime-methosulfaxazole, sont contre-indiqués en grossesse.[9][42][43]
Rétinoïdes topiques et isotrétinoïne
En grossesse, les médicaments de la famille des rétinoïdes, notamment lorsque systémique tel l’isotrétinoïne, sont contre-indiqués en raison d’un risque élevé de tératogénicité. Les principales malformations attendues touchent le système nerveux central, le crâne, le visage, les oreilles, le système cardiovasculaire et le thymus. Pour une croissance menée à terme, le risque d’anomalie est de 25 à 30% avec un risque de déficience intellectuelle oscillant autour de 45%, tandis que le risque d’avortement spontanée est également plus élevé que la normale et touche près de 35% des grossesses exposées. Le risque est proportionnel à la durée d’exposition et à la quantité, mais une seule dose d’aussi peu que 10 mg peut causer une embryopathie rétinoïde. Enfin, en raison de la longue demi-vie de ces agents, il est recommandé d’attendre 5 semaines après la prise avant d’envisager la conception.[42]
Parmi les agents topiques de la famille des rétinoïdes, la trétinoïne semble être l’agent associé au plus grand risque de tératogénicité, probablement en raison de ressemblances moléculaires et pharmacocinétiques avec l’isotrétinoïne orale. L’absorption systémique est de moins de 1 à 2%, entraînant des niveaux sériques très faibles et dont un risque relativement faible. Malgré ce fait, quelques cas compatibles avec des anomalies suggestives d’embryopathie rétinoïde ont été identifiées dans la littérature. Certains auteurs suggèrent ainsi un test de grossesse préalable à la prescription du médicament. À l’opposé, l’adapalène et le tarazotène sont considérés comme contre-indiqués par extrapolation de l’effet de classe sans qu’on ait de données suffisantes concernant leur tératogénicité. Il apparaît raisonnable de rassurer les femmes qui auraient pu être exposées à ces dernières molécules en cours du premier trimestre. En allaitement, notamment en raison de leur faible absorption systémique, les trois agents topiques de la famille des rétinoïdes peuvent être employés si appliqués sur une petite surface corporelle et en respectant l’intervalle posologique usuel.[32][42]
Autres agents
L’acide azélaïque et l’acide salicylique appliqués sur de petites surfaces sont considérés sécuritaires en grossesse.
Les contraceptifs hormonaux ne sont pas indiqués en grossesse et doivent être cessés chez toute femme devenant enceinte malgré la prise de ces agents. Ils ne sont toutefois pas formellement tératogènes.
Les bloqueurs minéralocorticoïdes, tels la spironolactone, sont également contre-indiqués en grossesse en raison de leurs effets diurétiques qui peut être néfaste sur la perfusion placentaire, mais surtout du risque théorique (et observé chez les rates) de féminisation de foetus masculins en raison de leurs propriétés annti-androgènes via l’effet sur la 5-alpha-réductase. La période la plus à risque serait de la 9e à la 11e semaine de la grossesse, sans qu’aucun suivi particulier ne soit indiqué s’il y a exposition par inadvertance.[42]
Suivi
Le suivi clinique permettant d’objectiver la réponse et la tolérance au traitement est de mise environ 4 à 8 semaines après l’initiation. L’implication des autres professionnels de la santé tels les pharmaciens ou les infirmières peut permettre d’optimiser la tolérance et la compliance au traitement. En cas d’effets secondaires, les diverses méthodes d’atténuations de ces effets devraient être explorés avec le patient et, au besoin, un changement vers une autre classe pharmacologique pourrait être envisagé.
Les bilans paracliniques de suivi sont uniquement requis en cas de recours à l’isotrétinoïne et devraient inclure :
- un bilan initial et à 1 mois après l’initiation: bilan hépatique (bilirubine, ALT, phosphatase alcaline), bilan lipidique, FSC, HbA1c, B-hCG
- un bilan aux 3 mois : bilan hépatique, bilan lipidique, B-hCG PRN, HBA1c selon les facteurs de risques.
Dans le cas de l’isotrétinoïne, il est également important de clairement répartir les rôles avec la pharmacie communautaire afin de faire le suivi de la dose cumulative et d’ainsi planifier l’arrêt du traitement.
Complications[44][45][46]
Les principales complications de l'acné vulgaire sont :[4][47]
- les cicatrices aux endroits des lésions, notamment en cas de lésions nodulo-kystiques
- la diminution de l’estime de soi
- l’isolement social
- l’anxiété et le développement ou l’entretien de troubles anxieux
- les épisodes dépressifs caractérisés
- les idéations suicidaires.
Évolution
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
Prévention
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
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Notes
- ↑ Avec un risque augmenté de près de 80% de souffrir d'acné en cas d'antécédents de 1er degré d'un proche atteint d'acnée. Cette association est également corrélée à une plus grande sévérité de l'acné.
- ↑ Les données étant contradictoires, mais tendent à démontrer qu'une consommation quotidienne de chocolat pourrait être associée à une augmentation du risque d'acné ; incluant la poudre de cacao 100%. Tandis que des études plus anciennes de 1969 et 1971 démontraient le contraire.
- ↑ plus spécifiquement le lait en raison da la caséine et du lactosérum qui agiraient sur la voie insulinotropique et de l'IGF-1
- ↑ Les tests de dépistage du syndrome de Cushing (hypercortisolisme) incluant la mesure du cortisol salivaire au coucher (à 2 reprises), une cortisolurie sur 24h (à 2 reprises) ou un test de suppression à la dexaméthasone.
- ↑ Les nettoyants étant considérés comme moins efficaces en raison de leur court temps d’application.
- ↑ Soit la seule combinaison de peroxyde de benzoyl et de rétinoïde topique possible en application simultanée en raison du risque d’oxydation de la trétinoïne
- ↑ Le recours à l'anneau vaginal pourrait entrainer moins d'acné que les contraceptifs oraux combinés
- ↑ Effets secondaires de la spironolactone : étourdissements, gynécomastie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, irrégularités menstruelles
- ↑ Effets secondaires de l'isotrétinoïne : enflure des lèvres (96%), dermatite (55%), sécheresse nasale (51%), desquamation (50%), prurit (30%), xérose cutanée sévère (22%), conjonctivite (19%), arthralgie (13%), alopécie (13%), xérostomie (>10%), photosensibilité (5-10%), éruption cutanée (0-10%), céphalée (5%), changement de l'humeur, acné fulminans, hypertriglycéridémie, augmentation des taux de cholestérol, enzymite hépatique, augmentation de la glycémie.
- ↑ Contre-indication spironolactone : hyperkaliémie, maladie d'Addison, insuffisance surrénalienne
- ↑ Les contre-indications de l'isotrétinoïne : grossesse actuelle ou planifiée, allaitement, prise concomitante de tétracycline, maladie inflammatoire intestinale, hypersensibilité à l'isotrétinoïne, allergie aux arachides (Accutane), insuffisance hépatique, insuffisance rénale (contre-indication relative), dyslipidémie non contrôlée, hypervitaminose A.
Références
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