« Vertige, étourdissement (approche clinique) » : différence entre les versions
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En clinique, il importe de différencier les vrais vertiges des faux vertiges, car le terme est fréquemment employé pour décrire la l[[lipothymie]], une sensation d'évanouissement imminent. Par la suite, il faudra déterminer si la cause est centrale ou périphérique. La prise en charge du vertige sera selon la cause. | En clinique, il importe de différencier les vrais vertiges des faux vertiges, car le terme est fréquemment employé pour décrire la l[[lipothymie]], une sensation d'évanouissement imminent. Par la suite, il faudra déterminer si la cause est centrale ou périphérique. La prise en charge du vertige sera selon la cause. | ||
== Différencier les étourdissements des vertiges == | |||
Étourdissements ou vertiges tels qu'utilisés par les patients englobe plusieurs choses <ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=vertiges|url=http://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/affections-de-l-oreille,-du-nez-et-de-la-gorge/prise-en-charge-du-patient-pr%C3%A9sentant-une-affection-de-l-oreille/vertiges|site=Manuel Merck|date=|consulté le=5/02/2018}}</ref>: | |||
* Vertiges | |||
* Lipothymie, pré-syncope, faiblesse | |||
* Perte d’équilibre à la marche ou debout | |||
* Sensation de rotation | |||
* Sensation de tête légère | |||
=== Vertiges === | |||
* Sensation de mouvement dans l’espace → habituellement ROTATOIRE | |||
** (patient peut avoir l’impression que c’est lui ou la pièce qui tourne) | |||
* Implique une atteinte du système vestibulaire : | |||
** Atteinte du système vestibulaire périphérique : | |||
*** Oreille interne : Labyrinthe et nerf vestibulaire | |||
** Atteinte du système vestibulaire central : | |||
*** Noyaux vestibulaires jusqu’au cortex cérébral | |||
* <u>Questionnaire : Élément le plus important pour effectuer le diagnostic</u> | |||
=== Lipothymie, pré-syncope, faiblesse === | |||
* Symptômes de courtes durées (secondes) | |||
* Origine : Essentiellement cardiovasculaire | |||
* Étourdissement surviennent brusquement | |||
** Patient se sent faible → comme sur le point de perdre conscience | |||
* Possible d’avoir une syncope | |||
* Perte de conscience récupère rapidement → SANS confusion | |||
* Causes : | |||
** Bénigne : | |||
*** Réaction vagale | |||
*** Valsalva | |||
*** Hypotension orthostatique | |||
** Plus grâve : | |||
*** Arythmie maligne | |||
* Se méfier des patients : | |||
** Âgés | |||
** Cardiaques | |||
** Avec ECG anormal | |||
=== Perte d’équilibre à la marche === | |||
* Étourdissements → problèmes d’origine neuromusculaire liée à une dysfonction soit : | |||
** SNC | |||
** Moelle épinière | |||
** Nerfs périphériques | |||
** Muscles | |||
* Ces anomales entrainent chez la personne âgée des problèmes d’équilibre perçus comme des étourdissements | |||
* Atteintes proprioceptives → Fréquemment associées | |||
=== Étourdissement (faux vertige) : ORL === | |||
* Symptômes de problèmes qui ne touchent PAS le système vestibulaire : | |||
** Sensation de tête dans les nuages ou autres sensations bizarres difficiles à décrire | |||
*** Présentes depuis longtemps | |||
*** Peuvent être d’intensité variable (sans évidence de notion de mouvement de leur environnement) | |||
* Évaluer si composante psychogénique au questionnaire : | |||
** Situations occasionnant des symptômes d’étourdissements ou faux vertiges : | |||
*** Surmenage, la fatigue, l’anxiété | |||
*** Peuvent survenir parfois dans certaines situations particulières → centres d'achats ou grands espaces (agoraphobie) | |||
* Symptômes possiblement associés : | |||
** Palpitations | |||
** Sueur | |||
** Engourdissements péribuccaux ou sur bout des doigts | |||
** Augmentation tension musculaire → cervicalgies ou céphalées | |||
* Examen physique : Tenter de reproduire les symptômes → test d’hyperventilation : | |||
* Attention : | |||
** Patients qui ont des étourdissements → PEUVENT aussi avoir des VRAIS vertiges | |||
<center></center> | |||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
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* {{Propriété sémantique|nom=Étiologie|valeur=Maladie 2}} | * {{Propriété sémantique|nom=Étiologie|valeur=Maladie 2}} | ||
2.1 Vertiges | 2.1 Vertiges périphériques : | ||
* VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) | * VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin) | ||
* Névrite vestibulaire | * Névrite vestibulaire | ||
Ligne 35 : | Ligne 99 : | ||
* Syndrome de Ramsay-Hunt (Herpès zoster oticus) | * Syndrome de Ramsay-Hunt (Herpès zoster oticus) | ||
* Fistule périlymphatique | * Fistule périlymphatique | ||
2.2 Vertiges | 2.2 Vertiges centraux : | ||
* Pathologies vasculaires | * Pathologies vasculaires | ||
* Migraine | * Migraine | ||
Ligne 55 : | Ligne 119 : | ||
|'''Origine périphérique''' | |'''Origine périphérique''' | ||
|- | |- | ||
|'''Où | |'''Où est la lésion ?''' | ||
| | | | ||
* Atteinte des connexions vestibulaires centrales, du cervelet ou du tronc cérébral | * Atteinte des connexions vestibulaires centrales, du cervelet ou du tronc cérébral | ||
Ligne 63 : | Ligne 127 : | ||
|'''Direction''' | |'''Direction''' | ||
| | | | ||
* Toutes | * Toutes directions possibles : Horizontal, vertical, rotatoire ou mixte | ||
* Si | * Si vertical : généralement associé à une atteinte du tronc cérébral | ||
* Dans l’atteinte cérébelleuse, le nystagmus est le plus souvent horizontal. La phase rapide du nystagmus survient au regard du côté de la lésion | * Dans l’atteinte cérébelleuse, le nystagmus est le plus souvent horizontal. La phase rapide du nystagmus survient au regard du côté de la lésion | ||
* Phase rapide dirigée vers le côté ipsilatéral à la lésion. | * Phase rapide dirigée vers le côté ipsilatéral à la lésion. | ||
Ligne 77 : | Ligne 141 : | ||
* Bilatéral | * Bilatéral | ||
|- | |- | ||
|'''Réaction à la | |'''Réaction à la manœuvre de provocation''' | ||
Latence
| Latence
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Ligne 90 : | Ligne 154 : | ||
* Soutenue
| * Soutenue
| ||
* Légère
| * Légère
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* | * Non épuisable | ||
| | | | ||
* Longue
| * Longue
| ||
Ligne 97 : | Ligne 161 : | ||
* Épuisable | * Épuisable | ||
|- | |- | ||
|'''Effet de la | |'''Effet de la fixation visuelle''' | ||
| | | | ||
* Ne supprime pas | * Ne supprime pas le nystagmus, peut même le faire augmenter | ||
| | | | ||
* Supprime le nystagmus | * Supprime le nystagmus | ||
|- | |- | ||
|'''Atténuation vs | |'''Atténuation vs persistance ?''' | ||
| | | | ||
* Nystagmus généralement moins franc, mais qui persiste | * Nystagmus généralement moins franc, mais qui persiste | ||
Ligne 121 : | Ligne 185 : | ||
| colspan="2" |'''''Classification des vertiges périphériques selon la durée des vertiges''''' | | colspan="2" |'''''Classification des vertiges périphériques selon la durée des vertiges''''' | ||
|- | |- | ||
| | |« SECONDES » | ||
| | | | ||
* Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) | * Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) | ||
* Vertige positionnel central atypique | * Vertige positionnel central atypique | ||
|- | |- | ||
| | |« MINUTES » & « HEURES » | ||
| | | | ||
* Maladie de Ménière (hydrops endolymphatique primaire) | * Maladie de Ménière (hydrops endolymphatique primaire) | ||
Ligne 138 : | Ligne 202 : | ||
* Commotion et/ou destruction labyrinthique | * Commotion et/ou destruction labyrinthique | ||
|- | |- | ||
| | |« VARIABLE » | ||
| | | | ||
* Fistule périlymphatique | * Fistule périlymphatique | ||
Ligne 145 : | Ligne 209 : | ||
=== VPPB === | === VPPB === | ||
* Cause la plus commune de vertiges vrais | * Cause la plus commune de vertiges vrais | ||
* | * Symptômes : | ||
** Brefs épisodes de vertiges qui durent quelques secondes | ** Brefs épisodes de vertiges qui durent quelques secondes | ||
** Vertiges apparaissent lors des changements de position | ** Vertiges apparaissent lors des changements de position | ||
Ligne 151 : | Ligne 215 : | ||
*** Toutefois, les vertiges suivants sont brefs et ne se produisent qu’aux changements de position | *** Toutefois, les vertiges suivants sont brefs et ne se produisent qu’aux changements de position | ||
** Les vertiges peuvent être tellement sévères que le patient ne peut plus marcher | ** Les vertiges peuvent être tellement sévères que le patient ne peut plus marcher | ||
* | * Mécanisme : | ||
** Présence de pierres/débris otolithiques appelés « otolithes» dans les canaux semi-circulaires qui s’appuient sur la cupule | ** Présence de pierres/débris otolithiques appelés « otolithes» dans les canaux semi-circulaires qui s’appuient sur la cupule | ||
*** Touche surtout le canal semi-circulaire postérieur | *** Touche surtout le canal semi-circulaire postérieur | ||
** Symptômes apparaissent | ** Symptômes apparaissent quand : | ||
*** Le patient se couche sur le côté avec l’oreille affectée vers le bas | *** Le patient se couche sur le côté avec l’oreille affectée vers le bas | ||
*** Le patient se tourne du côté affecté ou du côté non-affecté | *** Le patient se tourne du côté affecté ou du côté non-affecté | ||
*** Le patient s’assoit | *** Le patient s’assoit | ||
** Si le patient est immobile → Les symptômes se dissipent | ** Si le patient est immobile → Les symptômes se dissipent | ||
* | * Traitement : | ||
** Manœuvres de repositionnement du canal pour déloger les débris otolithiques. | ** Manœuvres de repositionnement du canal pour déloger les débris otolithiques. | ||
*** Manoeuvre de Epley | *** Manoeuvre de Epley | ||
*** Manœuvre libératoire de Sermont | *** Manœuvre libératoire de Sermont | ||
** Exercices de physiothérapie | ** Exercices de physiothérapie incluant : | ||
*** Procédure de Brandt-Daroff | *** Procédure de Brandt-Daroff où : | ||
**** Patient est assis sur le bord du lit et se couche rapidement sur le côté (avec l’oreille gauche vers le bas) et refait ce mouvement 10 fois de chaque côté | **** Patient est assis sur le bord du lit et se couche rapidement sur le côté (avec l’oreille gauche vers le bas) et refait ce mouvement 10 fois de chaque côté | ||
Ligne 171 : | Ligne 235 : | ||
** Vertiges récurrents accompagnés de perte d’audition progressive et d’acouphène (bourdonnement d’oreille) | ** Vertiges récurrents accompagnés de perte d’audition progressive et d’acouphène (bourdonnement d’oreille) | ||
** Ces patients se plaignent souvent de sensation de plénitude fluctuante dans l’oreille | ** Ces patients se plaignent souvent de sensation de plénitude fluctuante dans l’oreille | ||
** | ** Cause : | ||
*** Excès de fluide et de pression dans le système lympathique | *** Excès de fluide et de pression dans le système lympathique | ||
* Évolution clinique : | * Évolution clinique : | ||
* Diagnostic de la maladie de Ménière → histoire | * Diagnostic de la maladie de Ménière → histoire | ||
* Patients présentent des crises vertigineuses au cours desquelles ils | * Patients présentent des crises vertigineuses au cours desquelles ils ont : | ||
* Acouphène et | * Acouphène et | ||
* Surdité unilatérale | * Surdité unilatérale | ||
* Évolution de la maladie → très variable | * Évolution de la maladie → très variable | ||
* | * Vertiges : | ||
* Crises | * Crises vertigineuses : | ||
* Sévères | * Sévères | ||
* Associées à No/Vo | * Associées à No/Vo | ||
* | * Évolution : 2 types | ||
# Quelques crises vertigineuses → période de rémission pendant un certain temps → récidive des symptômes | # Quelques crises vertigineuses → période de rémission pendant un certain temps → récidive des symptômes | ||
# Crises vertigineuses → vont en augmentant → peuvent devenir invalidantes | # Crises vertigineuses → vont en augmentant → peuvent devenir invalidantes | ||
* Crise otolithique (« drop attack ») | * Crise otolithique (« drop attack ») : | ||
* Parfois | * Parfois | ||
* | * Pathophysiologie : Hypothèse | ||
* Changement soudain de l’activité au niveau otolithique → génère un ajustement inapproprié au niveau postural dans le système vestibulo-spinal | * Changement soudain de l’activité au niveau otolithique → génère un ajustement inapproprié au niveau postural dans le système vestibulo-spinal | ||
* | * Résultat : Chute soudaine puisque le patient perd de la force au niveau des muscles extenseurs des membres inférieurs | ||
* Patient demeure conscient | * Patient demeure conscient | ||
* Survient seulement chez <2 % des patients atteints de la maladie de Ménière | * Survient seulement chez <2 % des patients atteints de la maladie de Ménière | ||
* | * Surdité : | ||
* Baisse d’audition chez les patients est habituellement fluctuante au début de la maladie | * Baisse d’audition chez les patients est habituellement fluctuante au début de la maladie | ||
* | * D’abord : Baisse dans les basses fréquences avec une remontée à la fréquence 2 000 hertz | ||
* Évolution de la | * Évolution de la maladie : Atteinte auditive touche les moyennes et les hautes fréquences → degré de surdité augmente de façon progressive | ||
* | * Acouphènes : | ||
* Associés à la baisse d’audition | * Associés à la baisse d’audition | ||
* Transitoires au début → puis deviennent permanents | * Transitoires au début → puis deviennent permanents | ||
* Intensité des acouphènes augmente lors des crises vertigineuses | * Intensité des acouphènes augmente lors des crises vertigineuses | ||
* | * Note : | ||
* Atteinte auditive associée aux crises | * Atteinte auditive associée aux crises vertigineuses : Souvent unilatérale | ||
* | * MAIS : Peut devenir bilatérale chez 10 % des patients | ||
* | * Traitement : | ||
** Restriction liquidienne et salée | ** Restriction liquidienne et salée | ||
** Diurétiques | ** Diurétiques | ||
** | ** Chirurgies : | ||
=== Labyrinthite === | === Labyrinthite === | ||
* | * Symptomatologie : | ||
* Idem neuronite vestibulaire | * Idem neuronite vestibulaire | ||
* MAIS s’ajoutent des troubles auditifs | * MAIS s’ajoutent des troubles auditifs | ||
Ligne 217 : | Ligne 281 : | ||
* Vertiges sévères | * Vertiges sévères | ||
* No/Vo | * No/Vo | ||
* | * Durée : Plusieurs jours | ||
* Physiopathologie : | * Physiopathologie : | ||
* Infection virale ou bactérienne a/n du labyrinthe | * Infection virale ou bactérienne a/n du labyrinthe | ||
* Infection | * Infection provient : | ||
* Infection de l’oreille moyenne | * Infection de l’oreille moyenne | ||
* Voie du LCR (méningite) | * Voie du LCR (méningite) | ||
* Voie sanguine (septicémie) | * Voie sanguine (septicémie) : Rarement | ||
* Traitement : | * Traitement : | ||
* Infection | * Infection bactérienne : ATB IV + traitement habituel | ||
* Traitement habituel d’une atteinte vestibulaire | * Traitement habituel d’une atteinte vestibulaire périphérique : | ||
* Repos et | * Repos et | ||
* Sédation vestibulaire | * Sédation vestibulaire | ||
Ligne 234 : | Ligne 298 : | ||
=== Neuronite vestibulaire === | === Neuronite vestibulaire === | ||
* | * Description : | ||
* Crise vertigineuse intense d’apparition subite | * Crise vertigineuse intense d’apparition subite | ||
* Associée | * Associée à : No/Vo | ||
* | * Durée : quelques jours | ||
* Intensité des | * Intensité des vertiges : | ||
* Diminue → progressivement d’une journée à l’autre | * Diminue → progressivement d’une journée à l’autre | ||
* Augmente → lors des changements de position de la tête | * Augmente → lors des changements de position de la tête | ||
* Souvent le patient demeure alité pendant quelques jours | * Souvent le patient demeure alité pendant quelques jours | ||
* PAS de symptôme auditif associé | * PAS de symptôme auditif associé | ||
* Lors de la crise de | * Lors de la crise de vertige : | ||
* Possible nystagmus horizontal spontané | * Possible nystagmus horizontal spontané | ||
* Phase | * Phase rapide : Dirigée du côté opposé au côté atteint | ||
* Épreuve de | * Épreuve de Romberg : | ||
* Tendance à latéraliser du côté de la lésion | * Tendance à latéraliser du côté de la lésion | ||
* Étiologie : | * Étiologie : | ||
Ligne 252 : | Ligne 316 : | ||
* Physiopathologie : | * Physiopathologie : | ||
* Atteinte a/n du nerf vestibulaire du côté atteint | * Atteinte a/n du nerf vestibulaire du côté atteint | ||
* Degré de l’atteinte de type | * Degré de l’atteinte de type destructif : léger (parfois sévère) | ||
* Évolution : | * Évolution : | ||
* Épisode | * Épisode vertigineux : quelques jours | ||
* | * Après : Période de compensation | ||
* Risque de déséquilibre lors des mouvements brusques de la tête | * Risque de déséquilibre lors des mouvements brusques de la tête | ||
* | * Dure : Plusieurs semaines | ||
* | * Cause : perte vestibulaire périphérique unilatérale | ||
* | * Recommandation : rééducation vestibulaire | ||
* | * Note : | ||
* Patients doivent s’absenter du travail | * Patients doivent s’absenter du travail | ||
* Parfois → plusieurs semaines | * Parfois → plusieurs semaines | ||
Ligne 266 : | Ligne 330 : | ||
=== Neurinome acoustique === | === Neurinome acoustique === | ||
* Signes et | * Signes et symptômes : | ||
** Surdité et acouphène unilatéraux lentement progressifs | ** Surdité et acouphène unilatéraux lentement progressifs | ||
** Plénitude de l’oreille (peu fréquent) | ** Plénitude de l’oreille (peu fréquent) | ||
Ligne 314 : | Ligne 378 : | ||
* Symptômes auditifs associés | * Symptômes auditifs associés | ||
| | | | ||
* Test de | * Test de fistule : Appliquer une pression sur le conduit auditif externe. Positif si apparition de nystagmus. | ||
* Audiométrie | * Audiométrie | ||
* Vidéonystagmogramme | * Vidéonystagmogramme | ||
Ligne 327 : | Ligne 391 : | ||
** Lorsque diminution de la circulation dans le territoire des artères vertébrales et basilaires, le patient peut ressentir un vertige qui ne se manifestera pas de manière isolée | ** Lorsque diminution de la circulation dans le territoire des artères vertébrales et basilaires, le patient peut ressentir un vertige qui ne se manifestera pas de manière isolée | ||
** À considérer chez toute personne âgée avec vertige de novo | ** À considérer chez toute personne âgée avec vertige de novo | ||
** Signes et | ** Signes et symptômes : | ||
*** Vertige de novo | *** Vertige de novo | ||
*** ATCD athérosclérotiques | *** ATCD athérosclérotiques | ||
Ligne 333 : | Ligne 397 : | ||
*** Claudication du MS dans le cas d’un vol de la sous-clavière | *** Claudication du MS dans le cas d’un vol de la sous-clavière | ||
* '''AVC dans le territoire vertébro-basilaire''' | * '''AVC dans le territoire vertébro-basilaire''' | ||
** Signes et | ** Signes et symptômes : | ||
*** Apparition soudaine de symptômes sévères | *** Apparition soudaine de symptômes sévères | ||
*** Céphalée, No/ | *** Céphalée, No/ Vo, ataxie | ||
*** Nystagmus, poursuite saccadique du regard (infarctus cérébelleux) | *** Nystagmus, poursuite saccadique du regard (infarctus cérébelleux) | ||
*** Paralysie du nerf VI ipsilatéral peut être présente, syndrome de Horner (syndrome de Wallenberg) | *** Paralysie du nerf VI ipsilatéral peut être présente, syndrome de Horner (syndrome de Wallenberg) | ||
*** ATCD HTA et MCAS (syndrome lacunaire) | *** ATCD HTA et MCAS (syndrome lacunaire) | ||
** | ** Approche : TDM ou IRM | ||
* '''Tumeur du tronc cérébral''' | * '''Tumeur du tronc cérébral''' | ||
** Tumeurs bénignes ou malignes peuvent occasionner des symptômes vestibulaires centraux par atteinte des noyaux vestibulaires | ** Tumeurs bénignes ou malignes peuvent occasionner des symptômes vestibulaires centraux par atteinte des noyaux vestibulaires | ||
* '''Sclérose en plaques''' | * '''Sclérose en plaques''' | ||
** Possibilité d’ophtalmoplégie internucléaire (atteinte du faisceau longitudinal médial) | ** Possibilité d’ophtalmoplégie internucléaire (atteinte du faisceau longitudinal médial) : | ||
** Défaut de poursuite en adduction isolée | ** Défaut de poursuite en adduction isolée | ||
** Adduction normale des yeux en convergence | ** Adduction normale des yeux en convergence | ||
Ligne 353 : | Ligne 417 : | ||
* Cause probable : « dissonance » des influx sensoriels | * Cause probable : « dissonance » des influx sensoriels | ||
* | * Ex : À bord d’un navire pendant une tempête : | ||
** Influx visuels → indiquent que corps immobile p/r à un milieu stationnaire (votre cabine) | ** Influx visuels → indiquent que corps immobile p/r à un milieu stationnaire (votre cabine) | ||
** Appareil vestibulaire → détecte les mouvements que la houle imprime au navire → émet des influx qui « contredisent » l’information visuelle | ** Appareil vestibulaire → détecte les mouvements que la houle imprime au navire → émet des influx qui « contredisent » l’information visuelle | ||
** | ** DONC : Cerveau reçoit des messages contradictoires → « confusion » → mal des transports | ||
*** SNA alors stimulé → no/vo, hyper-salivation, pâleur, diaphorèse | *** SNA alors stimulé → no/vo, hyper-salivation, pâleur, diaphorèse | ||
** Cessation du stimulus → symptômes vont disparaître | ** Cessation du stimulus → symptômes vont disparaître | ||
* Médicaments contre le mal des | * Médicaments contre le mal des transports : | ||
** Abaissent les influx vestibulaires | ** Abaissent les influx vestibulaires | ||
** Apportent un certain soulagement | ** Apportent un certain soulagement | ||
** | ** Ex : | ||
*** Chlorydrate de méclizine | *** Chlorydrate de méclizine | ||
*** Dimenhydrinate (Gravol) | *** Dimenhydrinate (Gravol) | ||
* | * Note : Pour les personnes qui on le mal des transports et qui vont faire une croisière : | ||
** Timbre transdermique libérant progressivement de la scopalamine (transderme V) | ** Timbre transdermique libérant progressivement de la scopalamine (transderme V) | ||
*** Appliqué à la peau derrière l’oreille | *** Appliqué à la peau derrière l’oreille | ||
Ligne 374 : | Ligne 438 : | ||
* Débuter avec une question ouverte pour laisser le patient décrire le malaise ressenti | * Débuter avec une question ouverte pour laisser le patient décrire le malaise ressenti | ||
* Généralités | * Généralités | ||
** | ** ATCD : Problèmes vasculaires, visuels, orthopédiques, psychiatriques, profession | ||
** | ** Contexte : Trauma crânien, infection, vertige sévère à l’urgence, etc. | ||
** Description des vertiges, durée, circonstances qui déclenchent ou aggravent | ** Description des vertiges, durée, circonstances qui déclenchent ou aggravent | ||
** Symptômes associés | ** Symptômes associés | ||
Ligne 384 : | Ligne 448 : | ||
** Engourdissements péribuccaux ou au bout des doigts ? | ** Engourdissements péribuccaux ou au bout des doigts ? | ||
** Tension musculaire occasionnant cervicalgie ou céphalée ? | ** Tension musculaire occasionnant cervicalgie ou céphalée ? | ||
** Cause organique possible ? ( | ** Cause organique possible ? (Ex : anémie, hypoT4) | ||
** Prise de médicaments ? | ** Prise de médicaments ? | ||
* Atteinte vestibulaire périphérique | * Atteinte vestibulaire périphérique | ||
Ligne 423 : | Ligne 487 : | ||
* Très forte intensité | * Très forte intensité | ||
* Associées | * Associées à : | ||
* No/vo | * No/vo | ||
* Aggravation de la sensation vertigineuse lors des changements de position Nous oriente vers une pathologie périphérique | * Aggravation de la sensation vertigineuse lors des changements de position Nous oriente vers une pathologie périphérique | ||
* Atteinte | * Atteinte auditive : | ||
* Baisse de l’audition | * Baisse de l’audition | ||
Ligne 435 : | Ligne 499 : | ||
* Fixation du regard sur un objet (permet de diminuer la sensation vertigineuse) | * Fixation du regard sur un objet (permet de diminuer la sensation vertigineuse) | ||
| | | | ||
* Symptômes associés au | * Symptômes associés au vertige qui affectent le SNC → orient vers origine centrale | ||
* Diminution de l’état de conscience | * Diminution de l’état de conscience | ||
Ligne 446 : | Ligne 510 : | ||
|} | |} | ||
== Examen == | == Examen == | ||
Ligne 516 : | Ligne 517 : | ||
* '''Généralité''' : | * '''Généralité''' : | ||
** Doit TOUJOURS contenir une mesure de tension artérielle couché/assis/debout afin de voir si le patient fait de l’hypotension orthostatique | ** Doit TOUJOURS contenir une mesure de tension artérielle couché/assis/debout afin de voir si le patient fait de l’hypotension orthostatique | ||
*** En temps | *** En temps normal : | ||
**** TAS ne devrait pas diminuer plus que 10 mmHg ET | **** TAS ne devrait pas diminuer plus que 10 mmHg ET | ||
**** La FC devrait augmenter d’environ 10 bpm quelques minutes après avoir passé de la position couchée à assis jambes pendantes | **** La FC devrait augmenter d’environ 10 bpm quelques minutes après avoir passé de la position couchée à assis jambes pendantes | ||
*** Des changements plus importants a/n de la tension artérielle systolique suggèrent que les symptômes du patient soient causés | *** Des changements plus importants a/n de la tension artérielle systolique suggèrent que les symptômes du patient soient causés par : | ||
**** Hypovolémie | **** Hypovolémie | ||
**** Médication anti-hypertensive | **** Médication anti-hypertensive | ||
**** Maladie cardiovasculaire | **** Maladie cardiovasculaire | ||
**** Désordres du système nerveux autonome | **** Désordres du système nerveux autonome | ||
* '''Sensation de tête | * '''Sensation de tête légère : Étourdissement (faux vertiges)''' | ||
** Reproduction des symptômes à l’hyperventilation | ** Reproduction des symptômes à l’hyperventilation | ||
*** Patient inspire profondément et expire profondément → jusqu’à ce qu’il ressente des sensations d’étourdissement | *** Patient inspire profondément et expire profondément → jusqu’à ce qu’il ressente des sensations d’étourdissement | ||
Ligne 530 : | Ligne 531 : | ||
** Épisode d’apnée ↓ les symptômes | ** Épisode d’apnée ↓ les symptômes | ||
** FSC, VS, bilan phosphocalcique, bilan lipidique, glycémie, TSH | ** FSC, VS, bilan phosphocalcique, bilan lipidique, glycémie, TSH | ||
* '''Atteinte | * '''Atteinte vestibulaire : périphérique vs atteinte centrale''' | ||
** Otoscopie | ** Otoscopie | ||
** Nerfs crâniens | ** Nerfs crâniens | ||
Ligne 548 : | Ligne 549 : | ||
*** Mouvements alternés rapides | *** Mouvements alternés rapides | ||
* '''Lipothymie, pré-syncope''' | * '''Lipothymie, pré-syncope''' | ||
** Évaluation hypotension | ** Évaluation hypotension orthostatique : | ||
*** Prendre TA + pouls en position couchée, puis en position debout | *** Prendre TA + pouls en position couchée, puis en position debout | ||
*** Pourrait expliquer les sensations de faiblesse qui surviennent en passant de la position couchée à la position debout rapidement | *** Pourrait expliquer les sensations de faiblesse qui surviennent en passant de la position couchée à la position debout rapidement | ||
** Auscultation carotides | ** Auscultation carotides | ||
** Auscultation | ** Auscultation cardiaque → recherche de souffles | ||
** Prendre le | ** Prendre le pouls → voir si le patient n’a pas un trouble du rythme | ||
** | ** BREF : Investigation sur le plan cardio-vasculaire | ||
*** Patient pourra être orienté en cardiologie → évaluation d’un trouble du rythme possible (surtout s’il y a une histoire de syncope) | *** Patient pourra être orienté en cardiologie → évaluation d’un trouble du rythme possible (surtout s’il y a une histoire de syncope) | ||
Ligne 646 : | Ligne 647 : | ||
=== Manoeuvre spéciale de Dix-Hallpike === | === Manoeuvre spéciale de Dix-Hallpike === | ||
* Partie importante de l’examen physique → Aide à distinguer une lésion centrale d’une lésion périphérique | * Partie importante de l’examen physique → Aide à distinguer une lésion centrale d’une lésion périphérique | ||
* Position du | * Position du patient : | ||
** Assis sur la table d’examen | ** Assis sur la table d’examen | ||
** Le patient doit garder les yeux ouverts | ** Le patient doit garder les yeux ouverts | ||
** Doit reporter tout malaise/étourdissement | ** Doit reporter tout malaise/étourdissement | ||
* Position de | * Position de l’examinateur : | ||
** Supporte la tête du patient pendant que le patient se couche sur le dos avec la tête tournée sur le côté, de façon à ce qu’une oreille soit vers le bas et que la tête soit hors de la table d’examen | ** Supporte la tête du patient pendant que le patient se couche sur le dos avec la tête tournée sur le côté, de façon à ce qu’une oreille soit vers le bas et que la tête soit hors de la table d’examen | ||
** L’examinateur cherche un nystagmus | ** L’examinateur cherche un nystagmus | ||
Ligne 656 : | Ligne 657 : | ||
** Ce changement de position cause une stimulation maximale du canal semi-circulaire postérieur de l’oreille qui est orientée vers le bas | ** Ce changement de position cause une stimulation maximale du canal semi-circulaire postérieur de l’oreille qui est orientée vers le bas | ||
** Cette manœuvre doit être répétée pour l’autre oreille aussi | ** Cette manœuvre doit être répétée pour l’autre oreille aussi | ||
* Avec une '''lésion périphérique''' | * Avec une '''lésion périphérique''' affectant l’oreille interne: | ||
** Délai de 2-5 secondes avant le début du nystagmus et du vertige | ** Délai de 2-5 secondes avant le début du nystagmus et du vertige | ||
** Nystagmus horizontal ou rotatoire | ** Nystagmus horizontal ou rotatoire | ||
Ligne 664 : | Ligne 665 : | ||
** Le nystagmus et le vertige disparaissent après 30 secondes | ** Le nystagmus et le vertige disparaissent après 30 secondes | ||
** Si on refait la manœuvre plusieurs fois du même côté → il y a souvent une adaptation, ce qui fait que le nystagmus et le vertige sont plus brefs et moins intenses à chaque fois | ** Si on refait la manœuvre plusieurs fois du même côté → il y a souvent une adaptation, ce qui fait que le nystagmus et le vertige sont plus brefs et moins intenses à chaque fois | ||
* Avec une '''lésion centrale''' | * Avec une '''lésion centrale''' affectant le tronc cérébral ou le cervelet : | ||
** Nystagmus et vertiges commencent immédiatement et il n’y a pas d’adaptation | ** Nystagmus et vertiges commencent immédiatement et il n’y a pas d’adaptation | ||
** Les nystagmus peuvent aussi être rotatoires ou horizontaux | ** Les nystagmus peuvent aussi être rotatoires ou horizontaux | ||
** Toutefois, les éléments suivant peuvent seulement être vus avec une lésion | ** Toutefois, les éléments suivant peuvent seulement être vus avec une lésion centrale : | ||
* Nystagmus vertical | * Nystagmus vertical |
Version du 7 février 2018 à 19:44
Approche clinique | |
Sensation de rotation | |
Vidéo | |
---|---|
Caractéristiques | |
Drapeaux rouges | Diplopie (symptôme), Changements visuels, Incoordination, Asthénie (symptôme), Dysarthrie (signe clinique), Changements dans la sensibilité, Altération de l’état de conscience |
Informations | |
Terme anglais | Vertigo |
Autres noms | Étourdissement |
Wikidata ID | Q213433 |
Spécialités | Neurologie, Oto-rhino-laryngologie |
|
Le vertige est une sensation anormale de mouvement habituellement rotatoire dans l'espace déclenchée par une diminution importante et soudaine de l'activité provenant d'un vestibule. Cette différence de l'activité électrique est interprétée par le cerveau comme un mouvement alors que dans les faits, l'individu est statique. La discordance entre l'activité électrique des deux noyaux vestibulaires pourra également entraîner une stimulation au niveau du système nerveux autonome (SNA) et causer des nausées/vomissements, de la sudation, une pâleur, de l'hyperventilation et parfois de la diarrhée.
Le vertige possède de nombreuses étiologies dont les causes peuvent se classer comme centrales ou périphériques. Parmi les causes périphériques, citons le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB), le trauma (par fracture de l'os temporal et destruction du labyrinthe) et la maladie de Ménière. Parmi celles centrales, l'accident vasculaire cérébral (AVC) (spécialement dans le territoire vertébro-basilaire), l'insuffisance vertébro-basilaire et la migraine.
En clinique, il importe de différencier les vrais vertiges des faux vertiges, car le terme est fréquemment employé pour décrire la llipothymie, une sensation d'évanouissement imminent. Par la suite, il faudra déterminer si la cause est centrale ou périphérique. La prise en charge du vertige sera selon la cause.
Différencier les étourdissements des vertiges
Étourdissements ou vertiges tels qu'utilisés par les patients englobe plusieurs choses [1]:
- Vertiges
- Lipothymie, pré-syncope, faiblesse
- Perte d’équilibre à la marche ou debout
- Sensation de rotation
- Sensation de tête légère
Vertiges
- Sensation de mouvement dans l’espace → habituellement ROTATOIRE
- (patient peut avoir l’impression que c’est lui ou la pièce qui tourne)
- Implique une atteinte du système vestibulaire :
- Atteinte du système vestibulaire périphérique :
- Oreille interne : Labyrinthe et nerf vestibulaire
- Atteinte du système vestibulaire central :
- Noyaux vestibulaires jusqu’au cortex cérébral
- Atteinte du système vestibulaire périphérique :
- Questionnaire : Élément le plus important pour effectuer le diagnostic
Lipothymie, pré-syncope, faiblesse
- Symptômes de courtes durées (secondes)
- Origine : Essentiellement cardiovasculaire
- Étourdissement surviennent brusquement
- Patient se sent faible → comme sur le point de perdre conscience
- Possible d’avoir une syncope
- Perte de conscience récupère rapidement → SANS confusion
- Causes :
- Bénigne :
- Réaction vagale
- Valsalva
- Hypotension orthostatique
- Plus grâve :
- Arythmie maligne
- Bénigne :
- Se méfier des patients :
- Âgés
- Cardiaques
- Avec ECG anormal
Perte d’équilibre à la marche
- Étourdissements → problèmes d’origine neuromusculaire liée à une dysfonction soit :
- SNC
- Moelle épinière
- Nerfs périphériques
- Muscles
- Ces anomales entrainent chez la personne âgée des problèmes d’équilibre perçus comme des étourdissements
- Atteintes proprioceptives → Fréquemment associées
Étourdissement (faux vertige) : ORL
- Symptômes de problèmes qui ne touchent PAS le système vestibulaire :
- Sensation de tête dans les nuages ou autres sensations bizarres difficiles à décrire
- Présentes depuis longtemps
- Peuvent être d’intensité variable (sans évidence de notion de mouvement de leur environnement)
- Sensation de tête dans les nuages ou autres sensations bizarres difficiles à décrire
- Évaluer si composante psychogénique au questionnaire :
- Situations occasionnant des symptômes d’étourdissements ou faux vertiges :
- Surmenage, la fatigue, l’anxiété
- Peuvent survenir parfois dans certaines situations particulières → centres d'achats ou grands espaces (agoraphobie)
- Situations occasionnant des symptômes d’étourdissements ou faux vertiges :
- Symptômes possiblement associés :
- Palpitations
- Sueur
- Engourdissements péribuccaux ou sur bout des doigts
- Augmentation tension musculaire → cervicalgies ou céphalées
- Examen physique : Tenter de reproduire les symptômes → test d’hyperventilation :
- Attention :
- Patients qui ont des étourdissements → PEUVENT aussi avoir des VRAIS vertiges
Étiologies
2.1 Vertiges périphériques :
- VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)
- Névrite vestibulaire
- Maladie de Ménière
- Neuronite vestibulaire
- Labyrinthite virale ou bactérienne
- Maladie auto-immune de l’oreille interne
- Neurinome acoustique (schwannome vestibulaire)
- Vestibulopathie récidivante (hydrops endophtalmique secondaire)
- Commotion ou destruction labyrinthique
- Syndrome de Ramsay-Hunt (Herpès zoster oticus)
- Fistule périlymphatique
2.2 Vertiges centraux :
- Pathologies vasculaires
- Migraine
- Insuffisance vertébro-basilaire
- AVC dans le territoire vertébro-basilaire
- Infarctus cérébelleux, syndrome de Wallenberg, syndrome lacunaire
- Encéphalite, tumeurs ou démyélinisation dans la fosse postérieure
- Sclérose en plaques
- Drogues et toxines
- Anémie et dysthyroïdie
- Maladie de Lyme, syphillis
- Convulsions épileptiques
- Traumatisme crânien
- Tumeur du tronc cérébral
- Épilepsie
Caractéristiques | Origine centrale | Origine périphérique |
Où est la lésion ? |
|
|
Direction |
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Latéralité |
|
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Réaction à la manœuvre de provocation
Latence Durée Intensité Fatigabilité |
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Effet de la fixation visuelle |
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Atténuation vs persistance ? |
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Symptômes associés |
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Classification des vertiges périphériques selon la durée des vertiges | |
« SECONDES » |
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« MINUTES » & « HEURES » |
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PLUSIEURS JOURS |
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« VARIABLE » |
|
VPPB
- Cause la plus commune de vertiges vrais
- Symptômes :
- Brefs épisodes de vertiges qui durent quelques secondes
- Vertiges apparaissent lors des changements de position
- Le premier vertige qui apparaît est le plus sévère et le patient se sent étourdi pendant plusieurs heures
- Toutefois, les vertiges suivants sont brefs et ne se produisent qu’aux changements de position
- Les vertiges peuvent être tellement sévères que le patient ne peut plus marcher
- Mécanisme :
- Présence de pierres/débris otolithiques appelés « otolithes» dans les canaux semi-circulaires qui s’appuient sur la cupule
- Touche surtout le canal semi-circulaire postérieur
- Symptômes apparaissent quand :
- Le patient se couche sur le côté avec l’oreille affectée vers le bas
- Le patient se tourne du côté affecté ou du côté non-affecté
- Le patient s’assoit
- Si le patient est immobile → Les symptômes se dissipent
- Présence de pierres/débris otolithiques appelés « otolithes» dans les canaux semi-circulaires qui s’appuient sur la cupule
- Traitement :
- Manœuvres de repositionnement du canal pour déloger les débris otolithiques.
- Manoeuvre de Epley
- Manœuvre libératoire de Sermont
- Exercices de physiothérapie incluant :
- Procédure de Brandt-Daroff où :
- Patient est assis sur le bord du lit et se couche rapidement sur le côté (avec l’oreille gauche vers le bas) et refait ce mouvement 10 fois de chaque côté
- Procédure de Brandt-Daroff où :
- Manœuvres de repositionnement du canal pour déloger les débris otolithiques.
Ménière
- Définition :
- Vertiges récurrents accompagnés de perte d’audition progressive et d’acouphène (bourdonnement d’oreille)
- Ces patients se plaignent souvent de sensation de plénitude fluctuante dans l’oreille
- Cause :
- Excès de fluide et de pression dans le système lympathique
- Évolution clinique :
- Diagnostic de la maladie de Ménière → histoire
- Patients présentent des crises vertigineuses au cours desquelles ils ont :
- Acouphène et
- Surdité unilatérale
- Évolution de la maladie → très variable
- Vertiges :
- Crises vertigineuses :
- Sévères
- Associées à No/Vo
- Évolution : 2 types
- Quelques crises vertigineuses → période de rémission pendant un certain temps → récidive des symptômes
- Crises vertigineuses → vont en augmentant → peuvent devenir invalidantes
- Crise otolithique (« drop attack ») :
- Parfois
- Pathophysiologie : Hypothèse
- Changement soudain de l’activité au niveau otolithique → génère un ajustement inapproprié au niveau postural dans le système vestibulo-spinal
- Résultat : Chute soudaine puisque le patient perd de la force au niveau des muscles extenseurs des membres inférieurs
- Patient demeure conscient
- Survient seulement chez <2 % des patients atteints de la maladie de Ménière
- Surdité :
- Baisse d’audition chez les patients est habituellement fluctuante au début de la maladie
- D’abord : Baisse dans les basses fréquences avec une remontée à la fréquence 2 000 hertz
- Évolution de la maladie : Atteinte auditive touche les moyennes et les hautes fréquences → degré de surdité augmente de façon progressive
- Acouphènes :
- Associés à la baisse d’audition
- Transitoires au début → puis deviennent permanents
- Intensité des acouphènes augmente lors des crises vertigineuses
- Note :
- Atteinte auditive associée aux crises vertigineuses : Souvent unilatérale
- MAIS : Peut devenir bilatérale chez 10 % des patients
- Traitement :
- Restriction liquidienne et salée
- Diurétiques
- Chirurgies :
Labyrinthite
- Symptomatologie :
- Idem neuronite vestibulaire
- MAIS s’ajoutent des troubles auditifs
- Baisse d’audition
- Acouphènes dans l’oreille atteinte
- Vertiges sévères
- No/Vo
- Durée : Plusieurs jours
- Physiopathologie :
- Infection virale ou bactérienne a/n du labyrinthe
- Infection provient :
- Infection de l’oreille moyenne
- Voie du LCR (méningite)
- Voie sanguine (septicémie) : Rarement
- Traitement :
- Infection bactérienne : ATB IV + traitement habituel
- Traitement habituel d’une atteinte vestibulaire périphérique :
- Repos et
- Sédation vestibulaire
- Évolution :
- Risque de séquelles vestibulaires à long terme
- Risque de séquelles auditives (surdité neurosensorielle et acouphènes)
Neuronite vestibulaire
- Description :
- Crise vertigineuse intense d’apparition subite
- Associée à : No/Vo
- Durée : quelques jours
- Intensité des vertiges :
- Diminue → progressivement d’une journée à l’autre
- Augmente → lors des changements de position de la tête
- Souvent le patient demeure alité pendant quelques jours
- PAS de symptôme auditif associé
- Lors de la crise de vertige :
- Possible nystagmus horizontal spontané
- Phase rapide : Dirigée du côté opposé au côté atteint
- Épreuve de Romberg :
- Tendance à latéraliser du côté de la lésion
- Étiologie :
- Virale probable (virus neurotrope → tel l’Herpès simplex)
- Physiopathologie :
- Atteinte a/n du nerf vestibulaire du côté atteint
- Degré de l’atteinte de type destructif : léger (parfois sévère)
- Évolution :
- Épisode vertigineux : quelques jours
- Après : Période de compensation
- Risque de déséquilibre lors des mouvements brusques de la tête
- Dure : Plusieurs semaines
- Cause : perte vestibulaire périphérique unilatérale
- Recommandation : rééducation vestibulaire
- Note :
- Patients doivent s’absenter du travail
- Parfois → plusieurs semaines
- Du aux étourdissements qui sont associés à une fatigabilité
Neurinome acoustique
- Signes et symptômes :
- Surdité et acouphène unilatéraux lentement progressifs
- Plénitude de l’oreille (peu fréquent)
- Vertiges (peu fréquents)
- Paresthésies au visage (peu fréquent)
Autres vertiges périphériques
Syndrome de Ramsay-Hunt (Virus à Herpes-Zoster) Signes et symptômes Approche diagnostique - Vertige d’apparition subite
- Baisse de l’audition possible
- Paralysie faciale (périphérique)
- Douleur péri-auriculaire
- Vésicules dans le canal auditif
- Évaluation clinique
Commotion et/ou destruction labyrinthique Signes et symptômes Approche diagnostique - Histoire de trauma crânien direct ou accélération/décélération
- Si fracture transverse de l’os temporal Blessure directe de cochlée et système vestibulaire = hémotympan et surdité neurosensorielle
- Vertige, nausée, vomissements
- Atteinte auditive (hautes fréquences)
- TDM
Fistule périlymphatique Signes et symptômes Approche diagnostique - Très variable
- Vertiges intermittents
- ↑ avec manœuvres de Valsalva
- Symptômes auditifs associés
- Test de fistule : Appliquer une pression sur le conduit auditif externe. Positif si apparition de nystagmus.
- Audiométrie
- Vidéonystagmogramme
Atteinte du système nerveux central
- Migraine
- Patients qui ont des céphalées migraineuses peuvent ressentir des sensations vertigineuses d’origine centrale
- Vertige (+dysarthrie, ataxie. troubles visuels ou paresthésies) presque toujours suivi de céphalée
- Pas de symptômes neurologiques résiduels après l’attaque.
- Patients qui ont des céphalées migraineuses peuvent ressentir des sensations vertigineuses d’origine centrale
- Insuffisance vertébro-basilaire
- Lorsque diminution de la circulation dans le territoire des artères vertébrales et basilaires, le patient peut ressentir un vertige qui ne se manifestera pas de manière isolée
- À considérer chez toute personne âgée avec vertige de novo
- Signes et symptômes :
- Vertige de novo
- ATCD athérosclérotiques
- Symptômes neurologiques (dysarthrie, dysphonie, diplopie)
- Claudication du MS dans le cas d’un vol de la sous-clavière
- AVC dans le territoire vertébro-basilaire
- Signes et symptômes :
- Apparition soudaine de symptômes sévères
- Céphalée, No/ Vo, ataxie
- Nystagmus, poursuite saccadique du regard (infarctus cérébelleux)
- Paralysie du nerf VI ipsilatéral peut être présente, syndrome de Horner (syndrome de Wallenberg)
- ATCD HTA et MCAS (syndrome lacunaire)
- Approche : TDM ou IRM
- Signes et symptômes :
- Tumeur du tronc cérébral
- Tumeurs bénignes ou malignes peuvent occasionner des symptômes vestibulaires centraux par atteinte des noyaux vestibulaires
- Sclérose en plaques
- Possibilité d’ophtalmoplégie internucléaire (atteinte du faisceau longitudinal médial) :
- Défaut de poursuite en adduction isolée
- Adduction normale des yeux en convergence
- Nystagmus vertical
- Épilepsie
- Traumatisme crânien
Mal des transports
- Cause probable : « dissonance » des influx sensoriels
- Ex : À bord d’un navire pendant une tempête :
- Influx visuels → indiquent que corps immobile p/r à un milieu stationnaire (votre cabine)
- Appareil vestibulaire → détecte les mouvements que la houle imprime au navire → émet des influx qui « contredisent » l’information visuelle
- DONC : Cerveau reçoit des messages contradictoires → « confusion » → mal des transports
- SNA alors stimulé → no/vo, hyper-salivation, pâleur, diaphorèse
- Cessation du stimulus → symptômes vont disparaître
- Médicaments contre le mal des transports :
- Abaissent les influx vestibulaires
- Apportent un certain soulagement
- Ex :
- Chlorydrate de méclizine
- Dimenhydrinate (Gravol)
- Note : Pour les personnes qui on le mal des transports et qui vont faire une croisière :
- Timbre transdermique libérant progressivement de la scopalamine (transderme V)
- Appliqué à la peau derrière l’oreille
- Appliquer 12h avant le moment où l’on croit qu’il y aura le début des symptômes
- Médication agit pendant + de 3 jours
- Timbre transdermique libérant progressivement de la scopalamine (transderme V)
Histoire
- Débuter avec une question ouverte pour laisser le patient décrire le malaise ressenti
- Généralités
- ATCD : Problèmes vasculaires, visuels, orthopédiques, psychiatriques, profession
- Contexte : Trauma crânien, infection, vertige sévère à l’urgence, etc.
- Description des vertiges, durée, circonstances qui déclenchent ou aggravent
- Symptômes associés
- Répercussion sur la vie quotidienne
- Sensation de tête légère
- Anxiété, surmenage, fatigue?
- Palpitations, sueur?
- Engourdissements péribuccaux ou au bout des doigts ?
- Tension musculaire occasionnant cervicalgie ou céphalée ?
- Cause organique possible ? (Ex : anémie, hypoT4)
- Prise de médicaments ?
- Atteinte vestibulaire périphérique
- Début abrupt ?
- Intensité des symptômes ?
- No/vo ?
- Lien avec le mouvement, changement de position ?
- Présence d’une atteinte auditive ? Acouphène ?
- Atteinte centrale
- Diminution de l’état de conscience ?
- Céphalées ?
- Troubles visuels (diplopie, amaurose fugace) ?
- Dysarthrie ? Dysphonie?
- Paresthésies ou parésies ?
- Troubles à la marche ?
- Instabilité posturale
- Problème musculo-squelettique ou articulaire ?
- Symptômes de diabète ?
- Engourdissements ?
- Faiblesses aux membres ?
- Lipothymie, pré-syncope, faiblesse subite
- Symptômes de courte durée ?
- Perte de conscience ? Si oui, blessure ?
- ATCD cardiovasculaires
Atteinte vestibulaire périphérique | Atteinte vestibulaire centrale |
---|---|
|
|
Examen
examen physique général
- Généralité :
- Doit TOUJOURS contenir une mesure de tension artérielle couché/assis/debout afin de voir si le patient fait de l’hypotension orthostatique
- En temps normal :
- TAS ne devrait pas diminuer plus que 10 mmHg ET
- La FC devrait augmenter d’environ 10 bpm quelques minutes après avoir passé de la position couchée à assis jambes pendantes
- Des changements plus importants a/n de la tension artérielle systolique suggèrent que les symptômes du patient soient causés par :
- Hypovolémie
- Médication anti-hypertensive
- Maladie cardiovasculaire
- Désordres du système nerveux autonome
- En temps normal :
- Doit TOUJOURS contenir une mesure de tension artérielle couché/assis/debout afin de voir si le patient fait de l’hypotension orthostatique
- Sensation de tête légère : Étourdissement (faux vertiges)
- Reproduction des symptômes à l’hyperventilation
- Patient inspire profondément et expire profondément → jusqu’à ce qu’il ressente des sensations d’étourdissement
- Après quelques secondes (parfois 1 à 2 minutes)
- Patient inspire profondément et expire profondément → jusqu’à ce qu’il ressente des sensations d’étourdissement
- Épisode d’apnée ↓ les symptômes
- FSC, VS, bilan phosphocalcique, bilan lipidique, glycémie, TSH
- Reproduction des symptômes à l’hyperventilation
- Atteinte vestibulaire : périphérique vs atteinte centrale
- Otoscopie
- Nerfs crâniens
- Acoumétrie
- Épreuves vestibulaires
- Recherche d’un nystagmus spontané
- Head trust
- Recherche d’un nystagmus post headshake
- Test de Romberg
- Test de piétinement aveugle de Fukuda
- Test positionnel de Dix-Hallpike
- Instabilité posturale
- Évaluation de la force musculaire + sensibilité périphérique
- Tests cérébelleux
- Épreuve doigt-nez
- Talon-genou
- Mouvements alternés rapides
- Lipothymie, pré-syncope
- Évaluation hypotension orthostatique :
- Prendre TA + pouls en position couchée, puis en position debout
- Pourrait expliquer les sensations de faiblesse qui surviennent en passant de la position couchée à la position debout rapidement
- Auscultation carotides
- Auscultation cardiaque → recherche de souffles
- Prendre le pouls → voir si le patient n’a pas un trouble du rythme
- BREF : Investigation sur le plan cardio-vasculaire
- Patient pourra être orienté en cardiologie → évaluation d’un trouble du rythme possible (surtout s’il y a une histoire de syncope)
- Évaluation hypotension orthostatique :
Examen neurologique
examen | trouble | rechercher | possibilité |
---|---|---|---|
Paupière | ptose | myosis homolat | signe de Horner |
mydriase homolat | atteinte PC III | ||
Pupille | Anisocorie | pupille miotique anormale (plus évidente a l'obscurité) | signe de Horner |
pupille mydriatique anormale (plus évidente à la lumière) | atteinte PC III | ||
champ visuel | hémianopsie | atteinte occipitale évoquant un AVC basilaire | |
Motilité occulaire | trouble | en cas de diploplie | PC II, IV ou VI |
PC VII | Parésie faciale | asymétrie de la contraction du visage : front paupières bouche | atteinte périphérique |
asymétrie de la contraction du visage : bouche | atteinte centrale | ||
Audition | Surdité | épreuve de Weber : latéralisation coté surdité | surdité de conduction |
épreuve de Weber : latéralisation coté opposé surdité | surdité neurosensorielle | ||
PC IX, X | Dysphagie, dystonie | Parésie du voile du palais, déviation controlat luette
réflexe nausée diminué du coté atteint |
|
PC XII | Trouble motilité de la langue | déviation homolat et atrophie de la langue | |
Serment | Hémiparésie | flexion des doigts,pronation et abaissement du bras atteint | |
Mouvements alternés rapides
doigt-nez talon-genou |
Syndrome pyramidal ou ataxique |
|
|
réflexes et RCP | Asymétrie | Sd pyramidal coté réflexes vifs
RCP + = Babinsky |
|
Stabilité axiale | Ataxie du tronc en position assise | si normal le faire avec la marche et marche en tandem et Romberg. |
Manoeuvre spéciale de Dix-Hallpike
- Partie importante de l’examen physique → Aide à distinguer une lésion centrale d’une lésion périphérique
- Position du patient :
- Assis sur la table d’examen
- Le patient doit garder les yeux ouverts
- Doit reporter tout malaise/étourdissement
- Position de l’examinateur :
- Supporte la tête du patient pendant que le patient se couche sur le dos avec la tête tournée sur le côté, de façon à ce qu’une oreille soit vers le bas et que la tête soit hors de la table d’examen
- L’examinateur cherche un nystagmus
- Cette manœuvre doit être effectuée rapidement, mais pas brusquement
- Ce changement de position cause une stimulation maximale du canal semi-circulaire postérieur de l’oreille qui est orientée vers le bas
- Cette manœuvre doit être répétée pour l’autre oreille aussi
- Avec une lésion périphérique affectant l’oreille interne:
- Délai de 2-5 secondes avant le début du nystagmus et du vertige
- Nystagmus horizontal ou rotatoire
- Ne change pas de direction pendant que le patient reste dans la même position
- Le nystagmus et le vertige disparaissent après 30 secondes
- Si on refait la manœuvre plusieurs fois du même côté → il y a souvent une adaptation, ce qui fait que le nystagmus et le vertige sont plus brefs et moins intenses à chaque fois
- Avec une lésion centrale affectant le tronc cérébral ou le cervelet :
- Nystagmus et vertiges commencent immédiatement et il n’y a pas d’adaptation
- Les nystagmus peuvent aussi être rotatoires ou horizontaux
- Toutefois, les éléments suivant peuvent seulement être vus avec une lésion centrale :
- Nystagmus vertical
- Nystagmus qui change de direction quand le patient garde la même position
- Nystagmus sévère en l’absence de vertige
Décrire et interpréter un nystagmus
Signe clinique | |
Nystagmus horizontal physiologique | |
Données | |
---|---|
Système | Nerveux central |
Informations | |
Terme anglais | Nystagmus |
Spécialités | Neurologie, ORL, neurochirurgie |
|
pour l'approche clinique, voir Vertige, étourdissement (approche clinique)
Le nystagmus est une oscillation rythmique, rapide et involontaire des yeux. Il comporte une phase lente de dérivation oculaire suivie d’une saccade correctrice rapide en direction opposée. La direction du nystagmus est définie par sa phase rapide. En règle général, le nystagmus est bilatéral et conjugué (les deux yeux en même temps sont affectés). Le nystagmus est mis en évidence en demandant au patient de suivre notre doigt dans les extrêmes du regard. Il existe un nystagmus physiologique.
Drapeaux rouges
Les patients qui présentent ces symptômes ACCOMPAGNANTS le vertige ont une lésion centrale jusqu’à preuve du contraire et devraient être traités de façon urgente.
- diplopie
- changements visuels
- changements dans la sensibilité
- faiblesse
- dysarthrie
- incoordination
- altération de l’état de conscience
Investigation
Toute contribution serait appréciée.
Prise en charge
Si le test est positif pour un VPPB, nous pouvons tenter un traitement en effectuant la manœuvre d’Epley.
Notes
Références
- ↑ « vertiges », sur Manuel Merck (consulté le 5 février 2018)