Vertige, étourdissement (approche clinique)

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Vertige, étourdissment
Approche clinique
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Sensation de rotation
Caractéristiques
Étiologies Névrite vestibulaire, Oumkaltoum Harati/Brouillons/Maladie de Ménière, Neuronite vestibulaire, VPPB
Drapeaux rouges Diplopie, Changements visuels, Changements dans la sensibilité, Faiblesse, Dysarthrie, Incoordination, Altération de l’état de conscience
Informations
Terme anglais Vertigo
Autres noms Étourdissement
Wikidata ID Q213433
Spécialités Neurologie, Oto-rhino-laryngologie

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[ Classe (v0) ]

Objectif du CMC
Étourdissement, vertige (24)

Le vertige est une sensation anormale de mouvement habituellement rotatoire dans l'espace déclenchée par une diminution importante et soudaine de l'activité provenant d'un vestibule. Cette différence de l'activité électrique est interprétée par le cerveau comme un mouvement alors que dans les faits, l'individu est statique. La discordance entre l'activité électrique des deux noyaux vestibulaires pourra également entraîner une stimulation au niveau du système nerveux autonome (SNA) et causer des nausées/vomissements, de la sudation, une pâleur, de l'hyperventilation et parfois de la diarrhée. [1][2]

Le vertige possède de nombreuses étiologies dont les causes peuvent se classer comme centrales ou périphériques. Parmi les causes périphériques, citons le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB), le trauma (par fracture de l'os temporal et destruction du labyrinthe) et la maladie de Ménière. Parmi celles centrales, l'accident vasculaire cérébral (AVC) (spécialement dans le territoire vertébro-basilaire), l'insuffisance vertébro-basilaire et la migraine. [3]

En clinique, il importe de différencier les vrais vertiges des étourdissement (faux vertiges), car le terme est fréquemment employé pour décrire la lipothymie, une sensation d'évanouissement imminent.

1 Physiopathologie[modifier | w]

Page principale: Système vestibulaire

Le système vestibulaire est le principal système neurologique impliqué dans l'équilibre. Ce système comprend [4]:

  • l'appareil vestibulaire de l'oreille interne
  • le nerf cochléovestibulaire : véhicule les signaux de l'appareil vestibulaire vers les voies centrales du système.
  • Les noyaux vestibulaires du tronc cérébral et le cervelet

L'atteinte de l'oreille interne ou du 8e nerf crânien est considérée comme périphérique. Celles des noyaux vestibulaires et de leurs voies du tronc cérébral et du cervelet sont considérées centrales[4].

L'équilibre intègre aussi les afférences visuelles et les afférences proprioceptives des nerfs périphériques (via la moelle épinière). Le cortex cérébral reçoit des informations provenant de centres sous-jacents et les intègre pour donner la perception du mouvement[4].

La perception de la stabilité, du mouvement et de la pesanteur prend son origine dans l'appareil vestibulaire, qui est constitué de 3 canaux semi-circulaire et 2 organes otolithiques, le saccule et l'utricule[4].

Le mouvement rotatoire provoque un flux d'endolymphe dans le canal semi-circulaire orienté dans le plan du mouvement. Selon la direction du flux, le mouvement endolymphatique stimule ou inhibe les décharges neuronales des cellules ciliées bordant le canal. Des cellules ciliées similaires du saccule et de l'utricule sont intriquées dans une matrice de cristaux de carbonate de calcium (otolithes). La déflexion des otolithes par la pesanteur stimule ou inhibe le débit neuronal des cellules ciliées qui leur sont attachées[4].

2 Étiologies[modifier | w]

Causes du vertige [1] [3]
Vrai/Faux Type de vertige Causes
Vrais vertiges Vertiges périphériques
  • VPPB (vertige paroxystique positionnel bénin)
  • Névrite vestibulaire
  • Maladie de Ménière
  • Neuronite vestibulaire
  • Labyrinthite virale ou bactérienne
  • Maladie auto-immune de l’oreille interne
  • Neurinome acoustique (schwannome vestibulaire)
  • Vestibulopathie récidivante (hydrops endophtalmique secondaire)
  • Commotion ou destruction labyrinthique
  • Syndrome de Ramsay-Hunt (Herpès zoster oticus)
  • Fistule périlymphatique
  • Médicaments ototoxiques
  • Déhiscence des canaux vestibulaires
  • Cholestéatomes
  • Syndrome de Cogan
Vertiges centraux
  • Pathologies vasculaires
  • Migraine vestibulaire
  • Insuffisance vertébro-basilaire
  • AVC dans le territoire vertébro-basilaire
  • Infarctus cérébelleux, syndrome de Wallenberg, syndrome lacunaire
  • Encéphalite, tumeurs ou démyélinisation dans la fosse postérieure
  • Abcès cérébelleux
  • syndrome du vol de la sous-clavière
  • Sclérose en plaques
  • Drogues et toxines
  • Anémie et dysthyroïdie
  • Maladie de Lyme, syphillis
  • Convulsions épileptiques
  • Traumatisme crânien
  • Tumeur du tronc cérébral
Faux vertiges

(Étourdissement)

Mal de transports

Lipothymie, pré-syncope, syncope, faiblesse

Perte d’équilibre à la marche 

composante psychogénique

Effets des médicament [2]

Multifactorielles ou idiopathique [2]

Anémie, hypoglycémie [5]

Classification des vertiges périphériques selon la durée des vertiges [3]
« SECONDES »
  • Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
  • Vertige positionnel central atypique
« MINUTES » & « HEURES »
  • Maladie de Ménière (hydrops endolymphatique primaire)
  • Hydrops endolymphatiques secondaires
PLUSIEURS JOURS
  • Neuronite vestibulaire
  • Labyrinthite virale ou bactérienne
  • Syndrome de Ramsay-Hunt (Virus à Herpes-Zoster)
  • Commotion et/ou destruction labyrinthique
« VARIABLE »
  • Fistule périlymphatique

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

Le questionnaire[3]:

  • Débuter avec une question ouverte pour laisser le patient décrire le malaise ressenti
  • Généralités
    • ATCD : Problèmes vasculaires, visuels, orthopédiques, psychiatriques, profession
    • Contexte : Trauma crânien, infection, intoxication, etc.
    • Description des vertiges, durée, circonstances qui déclenchent ou aggravent
    • Symptômes associés
    • Répercussion sur la vie quotidienne
    • trauma et chirurgie ORL
  • Sensation de tête légère
    • Anxiété, surmenage, fatigue?
    • Palpitations, sueur?
    • Engourdissements péribuccaux ou au bout des doigts ?
    • Tension musculaire occasionnant cervicalgie ou céphalée ?
    • Cause organique possible ? (Ex : anémie, hypoT4)
    • Prise de médicaments (Aspirine) ?
    • Alcool ?
  • Atteinte vestibulaire périphérique
    • Début abrupt ?
    • Intensité des symptômes ?
    • No/vo ?
    • Lien avec le mouvement, changement de position ?
    • Présence d’une atteinte auditive ? Acouphène ? (Ménière)
    • Fièvre infection ? (neuronite, labyrinthite)
  • Atteinte centrale
    • Diminution de l’état de conscience ?
    • Céphalées ?
    • Troubles visuels (diplopie, amaurose fugace) ?
    • Dysarthrie ? Dysphonie?
    • Paresthésies ou parésies ?
    • Troubles à la marche ?
    • empiré par l'élévation du bras (sous clavière)
  • Instabilité posturale
    • Problème musculo-squelettique ou articulaire ?
    • Symptômes de diabète ?
    • Engourdissements ?
    • Faiblesses aux membres ?
  • Lipothymie, pré-syncope, faiblesse subite
    • Symptômes de courte durée ?
    • Perte de conscience ? Si oui, blessure ?
    • ATCD cardiovasculaires
    • diabete
Dans le questionnaire, il faut toujours commencer par différencier les vertiges (Vrais vertiges) des étourdissements (Faux vertiges).

3.1.1 Différencier les vertiges des étourdissement[modifier | w]

Étourdissements ou vertiges tels qu'utilisés par les patients englobe plusieurs choses [6]:

  • Vertiges
  • Lipothymie, pré-syncope, faiblesse
  • Perte d’équilibre à la marche ou debout
  • Sensation de rotation
  • Sensation de tête légère

Vertiges (Vrais vertiges)

  • Sensation de mouvement dans l’espace → habituellement ROTATOIRE. Le patient peut avoir l’impression que c’est lui ou la pièce qui tourne.
  • Implique une atteinte du système vestibulaire :
    • Atteinte du système vestibulaire périphérique :
      • Oreille interne : Labyrinthe et nerf vestibulaire
    • Atteinte du système vestibulaire central :
      • Noyaux vestibulaires jusqu’au cortex cérébral
  • Questionnaire : Élément le plus important pour effectuer le diagnostic

Étourdissement (Faux vertiges)

  • Symptômes de problèmes qui ne touchent PAS le système vestibulaire :
    • Sensation de tête dans les nuages ou autres sensations bizarres difficiles à décrire
      • Présentes depuis longtemps
      • Peuvent être d’intensité variable (sans évidence de notion de mouvement de leur environnement).

3.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique[7][8]:

  • Généralité :
    • Doit TOUJOURS contenir une mesure de tension artérielle couché/assis/debout afin de voir si le patient fait de l’hypotension orthostatique
      • En temps normal :
        • TAS ne devrait pas diminuer plus que 10 mmHg ET
        • La FC devrait augmenter d’environ 10 bpm quelques minutes après avoir passé de la position couchée à assis jambes pendantes
      • Des changements plus importants a/n de la tension artérielle systolique suggèrent que les symptômes du patient soient causés par :
        • Hypovolémie
        • Médication anti-hypertensive
        • Maladie cardiovasculaire
        • Désordres du système nerveux autonome
      • Une asymétrie droite gauche peut évoquer un col sous-clavier
  • Sensation de tête légère : Étourdissement (faux vertiges)
    • Reproduction des symptômes à l’hyperventilation
      • Patient inspire profondément et expire profondément → jusqu’à ce qu’il ressente des sensations d’étourdissement
        • Après quelques secondes (parfois 1 à 2 minutes)
    • Épisode d’apnée ↓ les symptômes
  • Atteinte vestibulaire : périphérique vs atteinte centrale
    • Otoscopie
    • Nerfs crâniens
    • Acoumétrie
    • Épreuves vestibulaires
      • Recherche d’un nystagmus spontané
      • Head trust
      • Recherche d’un nystagmus post headshake
      • Test de Romberg
      • Test de piétinement aveugle de Fukuda
      • Manoeuvre de Dix-Hallpike
  • Instabilité posturale
    • Évaluation de la force musculaire + sensibilité périphérique
    • Tests cérébelleux
      • Épreuve doigt-nez
      • Talon-genou
      • Mouvements alternés rapides
  • Lipothymie, pré-syncope
    • Évaluation hypotension orthostatique :
      • Prendre TA + pouls en position couchée, puis en position debout
      • Pourrait expliquer les sensations de faiblesse qui surviennent en passant de la position couchée à la position debout rapidement
    • Auscultation carotides
    • Auscultation cardiaque → recherche de souffles
    • Prendre le pouls → voir si le patient n’a pas un trouble du rythme
    • BREF : Investigation sur le plan cardio-vasculaire
      • Patient pourra être orienté en cardiologie → évaluation d’un trouble du rythme possible (surtout s’il y a une histoire de syncope)

3.2.1 Examen neurologique[modifier | w]

examen trouble rechercher possibilité
Paupière ptose myosis homolat signe de Horner
mydriase homolat atteinte PC III
Pupille Anisocorie pupille miotique anormale (plus évidente a l'obscurité) signe de Horner
pupille mydriatique anormale (plus évidente à la lumière) atteinte PC III
champ visuel hémianopsie atteinte occipitale évoquant un AVC basilaire
Motilité occulaire trouble en cas de diploplie PC II, IV ou VI
PC VII Parésie faciale asymétrie de la contraction du visage : front paupières bouche atteinte périphérique
asymétrie de la contraction du visage : bouche atteinte centrale
Audition Surdité épreuve de Weber : latéralisation coté surdité surdité de conduction
épreuve de Weber : latéralisation coté opposé surdité surdité neurosensorielle
PC IX, X Dysphagie, dystonie Parésie du voile du palais, déviation controlat luette

réflexe nausée diminué du coté atteint

atteinte centrale
PC XII Trouble motilité de la langue déviation homolat et atrophie de la langue atteinte centrale
Serment Hémiparésie flexion des doigts,pronation et abaissement du bras atteint atteinte centrale
Mouvements alternés rapides

doigt-nez

talon-genou

Syndrome pyramidal ou ataxique
  • pyramidal: lenteur, rythme régulier
  • cérébéleux: fréquence, rythme et amplitude variable, imprécision
atteinte cerebelleuse
réflexes et RCP Asymétrie Sd pyramidal coté réflexes vifs

RCP + = Babinsky

atteinte centrale
Stabilité axiale Ataxie du tronc en position assise si normal le faire avec la marche et marche en tandem et Romberg atteinte centrale
Éléments du questionnaire et examen physique nous orientant vers une cause centrale vs périphérique[9]
Origine Origine centrale Origine périphérique
Où est la lésion ?
  • Atteinte des connexions vestibulaires centrales, du cervelet ou du tronc cérébral
  • Atteinte du système vestibulaire, du nerf vestibulaire ou des noyaux vestibulaires.
Direction
  • Toutes directions possibles : Horizontal, vertical, rotatoire ou mixte
  • Si vertical : généralement associé à une atteinte du tronc cérébral
  • Dans l’atteinte cérébelleuse, le nystagmus est le plus souvent horizontal. La phase rapide du nystagmus survient au regard du côté de la lésion
  • Phase rapide dirigée vers le côté ipsilatéral à la lésion.
  • Généralement horizonto-rotatoire ou horizontal, mais JAMAIS vertical
  • Phase rapide dirigée vers le côté opposé à la lésion.
Latéralité
  • Unilatéral ou bilatéral
  • Bilatéral
Réaction à la manœuvre de provocation

Latence


Durée


Intensité


Fatigabilité

  • Courte
  • Soutenue

  • Légère

  • Non épuisable
  • Longue

  • Transitoire

  • Légère-sévère(↑regard inverse)
  • Épuisable
Effet de la fixation visuelle
  • Ne supprime pas le nystagmus, peut même le faire augmenter
  • Supprime le nystagmus
Atténuation vs persistance ?
  • Nystagmus généralement moins franc, mais qui persiste
  • Nystagmus généralement important, mais qui s’atténue ou disparait en quelques jours ou semaines.
Symptômes associés
  • Vertiges
  • No/Vo
  • Symptômes neurologiques qui pointent vers une atteinte centrale (cérébelleux ou tronc cérébral)
  • Vertiges
  • No/Vo

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les patients qui présentent ces symptômes ACCOMPAGNANTS le vertige ont une lésion centrale jusqu’à preuve du contraire et devraient être traités de façon urgente[10]:

  1. Diplopie
  2. Changements visuels
  3. Changements dans la sensibilité
  4. Faiblesse des membres supérieurs ou inférieurs
  5. Dysarthrie
  6. Incoordination
  7. Altération de l’état de conscience (perte de conscience)
  8. symptômes sévères continus depuis plus d'une heure
  9. douleur cervicale
  10. ataxie

5 Investigation[modifier | w]

Les investigations nécessaires sont[1]:

  • Imagerie cérébrale : L'IRM cérébral est indiquée chez certains patients lorsque les antécédents et l'examen suggèrent soit une cause centrale de vertige, soit un schwannome vestibulaire (neurinome acoustique). Le CT scan est nettement moins sensible pour le diagnostic de l'infarctus cérébelleux et pour les pathologies affectant le tronc cérébral ou le nerf vestibulaire
    • Chez un patient présentant un vertige aigu soutenu, il est souvent difficile de distinguer un événement vasculaire impliquant le cervelet et une névrite vestibulaire. Alors que le dernier a une évolution bénigne, le premier peut être extrêmement mortel. Un patient plus jeune avec un vertige aigu soutenu, sans autre signe ou symptôme neurologique, et avec un nystagmus et un examen qui correspond à une origine périphérique, ne nécessite pas d'imagerie immédiate en cas d'amélioration dans les 48 heures. Cependant, la neuroimagerie est indiquée si l'examen n'est pas entièrement compatible avec une lésion périphérique, s'il existe des facteurs de risque importants d'AVC, s'il y a des signes ou symptômes neurologiques, si le patient ne peut pas marcher ou si un nouveau mal de tête accompagne le vertige. La procédure de choix est l'IRM et l'angiographie par résonance magnétique (ARM). L'IRM peut détecter un infarctus de la fosse postérieure le premier jour, mais a une sensibilité améliorée lorsqu'elle est réalisée plus tard ou de manière séquentielle. L'ARM a une spécificité et une sensibilité supérieures à 95% pour détecter la sténose ou l'occlusion de la circulation postérieure. La tomodensitométrie avec de fines coupes à travers le cervelet est une alternative lorsque l'IRM n'est pas disponible ou chez les patients porteurs d'implants métalliques. Le CT scan est généralement normal dans les premières heures après un infarctus et est globalement un test moins sensible que l'IRM pour les infarctus précoces et les petites lésions de masse. Cependant, une hémorragie intraparenchymateuse sera généralement évidente immédiatement. Un scanner cérébral doit donc être réalisé si le tableau clinique est compatible avec une hémorragie cérébelleuse et que l'IRM n'est pas immédiatement disponible.
  • Electronystagmographie et vidéo nystagmographie - ENG utilise des électrodes pour enregistrer les mouvements oculaires. VNG utilise des caméras vidéo pour enregistrer les mouvements des yeux. Ces techniques enregistrent et quantifient le nystagmus spontané et induit. Ils sont souvent utilisés pour évaluer la fonction vestibulaire et la motilité oculaire. L'utilisation du test de dépistage des moteurs oculaires, les tests de position, les tests d'impulsion de la tête, les tests caloriques et les tests de rotation avec ENG ou VNG peut aider à faire la distinction entre les étiologies centrales et périphériques. Le test calorique en laboratoire vestibulaire a une sensibilité raisonnable pour les troubles vestibulaires, mais il ne fait pas de distinction précise entre les vestibulopathies centrales et périphériques. En général, les tests de laboratoire vestibulaire sont indiqués lorsque les symptômes d'un patient ne répondent pas à des remèdes simples tels que la méclizine, persistent pendant plus d'une à deux semaines, ou sont incapacitants et nécessitent donc d'autres investigations supplémentaires.
  • les potentiels évoqués myogéniques induits - les VEMP sont une nouvelle façon d'évaluer la fonction des otolithes. Pour les VEMP cervicales (cVEMP), qui évaluent la fonction sacculaire, un son fort est délivré à une oreille tandis que l'activité musculaire est enregistrée dans le muscle sternocléidomastoïdien ipsilatéral. Les VEMP oculaires évaluent principalement la fonction utriculaire et enregistrent les potentiels musculaires extraoculaires pendant les vibrations de la tête. A titre d'exemple, les cVEMP sont particulièrement utiles pour détecter le syndrome de déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, qui se manifestera sous forme de cVEMP avec un seuil réduit.
  • L'audiogramme peut être un test de dépistage utile pour détecter une perte auditive unilatérale dans les cas de schwannome vestibulaire. En outre, une découverte de surdité neurosensorielle à basse fréquence permet de confirmer le diagnostic de la maladie de Ménière.
  • Les potentiels évoqués du nerf auditif et du tronc cérébral (PEATC),ont une sensibilité de 90 à 95% pour la détection des neurinomes acoustiques. Tout type de perte auditive neurosensorielle perturbera le schéma du son passant de la cochlée au tronc cérébral; les résultats anormaux ne sont donc pas spécifiques. Les (PEATC), ne sont plus couramment utilisés dans l'évaluation des patients souffrant de vertige ou de schwannome vestibulaire suspecté.

6 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge du vertige doit généralement être orientée selon l'étiologie.

6.1 Symptomatique[modifier | w]

Les médicaments pour supprimer les symptômes vestibulaires sont mieux utilisés pour soulager les épisodes aigus de vertige qui durent au moins quelques heures ou quelques jours. Ces médicaments ne sont pas utiles pour les très brefs épisodes de vertige, comme le vertige positionnel paroxystique bénin, sauf lorsque la fréquence des épisodes est très élevée.

Trois classes générales de médicaments peuvent être utilisées pour supprimer le système vestibulaire

● Antihistaminiques - méclizine, dimenhydrinate, diphenhydramine

● Benzodiazépines - diazépam, lorazépam, clonazépam, alprazolam

● Antiémétiques - ondansétron, prochlorpérazine, prométhazine, métoclopramide, dompéridone

Ces médicaments sont efficaces pour atténuer les vertiges, en particulier dans le contexte aigu. Les réponses sont généralement liées à la dose. Les antihistaminiques sont les médicaments de choix chez la plupart des patients; la méclizine est le médicament de choix pendant la grossesse. Les benzodiazépines peuvent être sédatives et sont utilisées lorsque les antihistaminiques ne sont pas suffisamment efficaces. Les antiémétiques à base de phénothiazine (par exemple, prochlorpérazine, prométhazine) sont également plus sédatifs et généralement réservés aux patients souffrant de vomissements sévères. L'ondansétron peut également être utile pour les nausées et les vomissements associés à un vertige aigu. Hormis la sédation, qui peut limiter la dose, les effets secondaires sont généralement minimes. Les symptômes extrapyramidaux sont un risque avec les antiémétiques phénothiazine et le métoclopramide, mais moins avec la dompéridone, un antagoniste dopaminergique périphérique qui ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique. Les traitements symptomatiques doivent être arrêtés dès que possible après la fin des symptômes sévères et des vomissements (généralement dans un délai d'un ou deux jours) pour éviter de compromettre l'adaptation à long terme à la perte vestibulaire par le cerveau[11].

6.2 Réhabilitation[modifier | w]

Les exercices vestibulaires peuvent améliorer les étourdissements et la confiance posturale à court terme. Idéalement, les régimes d'exercice devraient commencer immédiatement après l'apparition des symptômes en raison de la preuve d'une période critique d'adaptation et de compensation observée dans les études sur les animaux. Les patients doivent être reféré à des physiothérapeutes formés en rééducation vestibulaire pour développer des programmes d'exercices personnalisés. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si les gains obtenus grâce à la rééducation vestibulaire sont maintenus à long terme et si ces gains à long terme sont significatifs et pertinents pour réduire le risque de chutes, améliorer la démarche et promouvoir des modes de vie normaux[12].

7 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 29 novembre 2020)
  2. 2,0 2,1 et 2,2 « Vertiges - Affections de l'oreille, du nez et de la gorge », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 29 novembre 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Monica Stanton et Andrew Freeman, « Vertigo », StatPearls,‎ (lire en ligne)
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 (en) Jarett Casale, Tivon Browne, Ian Murray et Gunjan Gupta, « Physiology, Vestibular System », StatPearls,‎ (lire en ligne)
  5. (en) « Dizziness - Symptoms and causes », sur Mayo Clinic (consulté le 29 novembre 2020)
  6. « vertiges », sur Manuel Merck (consulté le 5 février 2018)
  7. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 29 novembre 2020)
  8. Kevin A. Kerber et Robert W. Baloh, « The evaluation of a patient with dizziness », Neurology. Clinical Practice, vol. 1, no 1,‎ , p. 24–33 (ISSN 2163-0402, PMID 23634356, PMCID 3613190, DOI 10.1212/CPJ.0b013e31823d07b6, lire en ligne)
  9. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 29 novembre 2020)
  10. Kevin A. Kerber, « Vertigo and Dizziness in the Emergency Department », Emergency medicine clinics of North America, vol. 27, no 1,‎ , p. 39–viii (ISSN 0733-8627, PMID 19218018, PMCID 2676794, DOI 10.1016/j.emc.2008.09.002, lire en ligne)
  11. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 29 novembre 2020)
  12. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 29 novembre 2020)