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}}Le '''diabète gestationnel''' se réfère à toute forme d'intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois au cours d'une grossesse. Le diagnostic est généralement posé chez les femmes entre la 24<sup>e</sup> et la 28<sup>e</sup> semaine lors d'un test de dépistage du diabète gestationnel.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Nuha A.|nom1=ElSayed|prénom2=Grazia|nom2=Aleppo|prénom3=Vanita R.|nom3=Aroda|prénom4=Raveendhara R.|nom4=Bannuru|titre=2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023|périodique=Diabetes Care|volume=46|numéro=Suppl 1|date=2023-01-01|issn=1935-5548|pmid=36507649|pmcid=9810477|doi=10.2337/dc23-S002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36507649|consulté le=2024-04-13|pages=S19–S40}}</ref>
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}Le diabète gestationnel


<u>Le diabète gestationnel est une entité clinique qui touche de plus en plus de femmes enceintes partout au monde, particulièrement avec la prévalence à la hausse du syndrome métabolique à travers le monde. Celui-ci constitue une des complications de grossesse les plus fréquentes, qui se définit par un phénomène d'insulino-résistance chez les femmes avec un seuil de vulnérabilité plus marqué que d'autres pour faire face aux hormones de contre-régulation produites par le placenta en grossesse (i.e. hormone de croissance (GH), corticolibérine (CRH), sommatotrophine chorionique (HSC ou HPL), prolactine et progestérone). En l'absence d'une prise en charge adéquate, les femmes enceintes atteintes d'un diabète gestationnel sont à risque élevé de macrosomie (ainsi que de dystocie et d'accouchements opératoires qui en découlent) et de troubles hypertensifs de la grossesse incluant la pré-éclampsie, lesquels sont principalement liés à l'hyperglycémie maternelle en grossesse. Le fœtus, exposé chroniquement à un taux élevé de glucose sérique, développe en cours de grossesse une production d'insuline élevée compensatrice, qui l'exposera à des risques d'hypoglycémie, d'hyperbilirubinémie et d'hypocalcémie à sa naissance. La prise en charge du diabète gestationnel est complexe et nécessite l'implication d'une équipe multidisciplinaire.</u>
Tandis qu'un '''diabète préexistant durant la grossesse''' fait plutôt référence à un diagnostic de diabète (que ce soit le diabète de type I ou le diabète de type II) avant la grossesse.<ref name=":5" />


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}<u>La prévalence de diabète gestationnel est en hausse, principalement en raison de la plus grande prévalence d'âge maternel avancé et d'obésité chez les femmes enceintes : il est estimé qu'elle touche entre 3 à 30% des grossesses à travers le monde. Certaines populations sont plus à risque à développer un diabète gestationnel, notamment les femmes d'origine afro-américaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou d'Asie du Sud-Est. <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Denice S.|nom1=Feig|prénom2=Howard|nom2=Berger|prénom3=Lois|nom3=Donovan|prénom4=Ariane|nom4=Godbout|titre=Diabetes and Pregnancy|périodique=Canadian Journal of Diabetes|volume=42|date=2018-04|doi=10.1016/j.jcjd.2017.10.038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1499267117308493|consulté le=2022-10-04|pages=S255–S282}}</ref></u>
Selon les facteurs de risque individuels, le diabète gestationnel affecte entre 3 et 20 % des femmes enceintes.<ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Denice S.|nom1=Feig|prénom2=Howard|nom2=Berger|prénom3=Lois|nom3=Donovan|prénom4=Ariane|nom4=Godbout|titre=Diabetes and Pregnancy|périodique=Canadian Journal of Diabetes|volume=42|date=2018-04|doi=10.1016/j.jcjd.2017.10.038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1499267117308493|consulté le=2022-10-04|pages=S255–S282}}</ref> Cette prévalence est en hausse et ce, au même rythme que la hausse de la prévalence du syndrome métabolique. Selon l'INSPQ, la prévalence du diabète gestationnel a triplé en 24 ans (de 24,7 à 75,5 cas par 1000 naissances)<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|auteur1=Lauren Chun|titre=Évolution du diabète gestationnel au Québec de 1989 à 2012 - Rapport de surveillance|url=https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2275_evol_diabete_gestationnel.pdf|site=www.inspq.qc.ca|date=2017|consulté le=25 avril 2024}}</ref>.


==Étiologies==
Le diabète gestationnel est une des complications de grossesse les plus fréquentes.<ref name=":1" />
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}
==Physiopathologie==
Les étiologies sont :  
Le fœtus est en mesure d'obtenir les nutriments nécessaires par des transporteurs au niveau placentaire. L'acheminement du glucose au fœtus se fait via un transporteur placentaire dépendant du gradient de concentration (plus précisément : le transporteur de glucose-1, GLUT-1). C'est-à-dire que les concentrations plasmatiques maternelles doivent être supérieures à celles du fœtus pour que le glucose diffuse par osmose via ces transporteurs. Il est alors primordial de conserver des taux de glucose maternels élevés tout au long de la grossesse.<ref name=":2" />
*l'{{Étiologie|nom=étiologie 1|affichage=étiologie 1 - '''Ceci est une balise sémantique de type étiologie que vous devez modifier.'''}}
 
*l'{{Étiologie|nom=étiologie 2|affichage=étiologie 2 - '''Ceci est une balise sémantique de type étiologie que vous devez aussi modifier.'''}}
Plus que la grossesse avance, plus le fœtus grandit et accroit ses besoins en glucose. Le fœtus utilise donc de plus en plus le glucose maternel disponible, ce qui entrainent des concentrations plasmatiques diminuées de glucose maternel. Pour maintenir le gradient de concentration parlé précédemment, le corps (plus précisément : le foie, les muscles et le tissu adipeux) provoque '''un état de résistance à l'insuline''' pour conserver des concentrations sanguines maternelles de glucose élevées, diminuer son stockage dans les tissus maternels et ainsi augmenter sa disponibilité pour le fœtus<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Vambergue|prénom2=A. S.|nom2=Valat|prénom3=P.|nom3=Dufour|prénom4=M.|nom4=Cazaubiel|titre=[Pathophysiology of gestational diabetes]|périodique=Journal De Gynecologie, Obstetrique Et Biologie De La Reproduction|volume=31|numéro=6 Suppl|date=2002-10|issn=0368-2315|pmid=12451352|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12451352|consulté le=2024-04-25|pages=4S3–4S10}}</ref>.<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=David G. Gardner|auteur2=Dolores M. Shoback|auteur3=Francis S. Greenspan|titre=Greenspan's basic & clinical endocrinology|passage=Chapitre 17|lieu=New York, États-Unis|éditeur=McGraw-Hill Education LLC.|date=2018|numéro d'édition=10|pages totales=944|isbn=978-1-259-58928-7}}</ref>
*l'{{Étiologie|nom=étiologie 3|affichage=étiologie 3 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres étiologies.'''}}
 
*...
Le développement du diabète gestationnel se produit lorsqu'il y a une exagération de l'insulinorésistance et/ou des anomalies de la sécrétion de l'insuline<ref name=":3" />. L'incapacité des cellules β de pancréas à fournir suffisamment d'insuline pour compenser la résistance à l'insuline, en grossesse et ainsi de maintenir une euglycémie. Il n'y a alors pas assez d'insuline pour diminuer la glycémie plasmatique et entraine alors des hyperglycémies.<ref name=":2" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Thomas A.|nom1=Buchanan|prénom2=Anny H.|nom2=Xiang|prénom3=Kathleen A.|nom3=Page|titre=Gestational diabetes mellitus: risks and management during and after pregnancy|périodique=Nature Reviews. Endocrinology|volume=8|numéro=11|date=2012-11|issn=1759-5037|pmid=22751341|pmcid=4404707|doi=10.1038/nrendo.2012.96|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22751341|consulté le=2024-04-27|pages=639–649}}</ref>


==Physiopathologie==
=== Hormones placentaires ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}
Dès le début de la grossesse, les hormones de la grossesse préparent le corps de la mère a subvenir aux besoins nutritionnels importants du fœtus.<ref name=":2" /> Les hormones placentaires permettent d'établir l'état d'insulino-résistance requis pour le transport du glucose. <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Clive Petry|titre=Gestational Diabetes : Origins, Complications, and Treatment|passage=Chapitre 1|lieu=Milton, UNITED KINGDOM|éditeur=Taylor & Francis Group|date=2014|numéro d'édition=1|pages totales=236|isbn=978-1-4398-7997-9}}</ref>
 
On observe des taux élevés de lactogène placentaire (hPL) et de prolactine qui entrainent l'expansion des cellules β, via la sécrétion de sérotonine. Le volume de cellules β double en grossesse, ce qui engendre une augmentation de la capacité de sécrétion d'insuline et une augmentation de la sensibilité de ces cellules.<ref name=":2" /> Certaines études auraient même démontrées qu'en plus d'augmenter la sécrétion à l'insuline, l'hPL permettrait d'augmenter la résistance périphérique à l'insuline et même être un puissant antagoniste de l'insuline.<ref name=":4" /> Il est important de mentionner que la masse cellulaire des cellules α (et la sécrétion de glucagon) reste toutefois inchangée.<ref name=":2" />
 
Plus tard en grossesse, au 3e trimestre, une hormone supplémentaire, l'hormone de croissance placentaire, entraine une importante résistance périphérique à l'insuline, de par sa structure similaire à l'hormone de croissance pituitaire.<ref name=":4" />
 
D'autres hormones telles que le cortisol, la progestérone et les œstrogènes contribuent également à la résistance à l'insuline. Le cortisol engendre une augmentation de la production hépatique de glucose et une diminution de la sensibilité à l'insuline. La progestérone diminue le transport de glucose. Les œstrogènes ont de faibles propriétés anti insuliniques.<ref name=":3" />
 
=== Physiopathologie de la macrosomie ===
La macrosomie se définit comme un poids à la naissance >90e percentile. Le maintien du gradient transplacentaire permet d'expliquer la physiopathologie de la macrosomie.
 
Le fœtus contribue également à maintenir le gradient de glucose maternel-fœtal. L'hyperglycémie maternelle engendre, par conséquence, une hyperglycémie fœtale. Pour assurer le transport du glucose, le fœtus diminue ses taux de glucose plasmatique en induisant un état d'hyperinsulinémie fœtale. Étant une hormone anabolisante, l'état d'hyperinsulinémie augmente l'absorption des nutriments et favorise ainsi une croissance importante du fœtus.<ref name=":2" />
 
C'est également pour cette raison qu'un contrôle optimal des hyperglycémies en grossesse permet de prévenir la macrosomie et l'état d'hyperinsulinémie. Cet état de sécrétion importante d'insuline perdure après l'exposition aux hyperglycémies maternelles. Le fœtus est alors à risque d'hypoglycémie pendant 48 heures, le temps que les taux d'insulines se normalisent et que les autres hormones soient équilibrées (les catécholamines et le glucagon).
 
Bien entendu, un macrosome peut facilement entraine une disproportion foeto-pelvienne ce qui augmente le risque de dystocie de l'épaule et toutes ses conséquences (lésions du plexus brachial, fracture de la clavicule, lacération périnéales importantes, etc.).<ref name=":2" />
 
=== Physiopathologie du retard de croissance intra-utérin ===
Chez les patientes ayant un diabète préexistant de longue date, on peut retrouver une maladie vasculaire secondaire et ainsi une perfusion utéroplacentaire insuffisante. Le placenta est l'ultime source de nutriments pour le fœtus, donc une insuffisance placentaire entraine un retard de croissance asymétrique, un oligohydramnios et des mesures au doppler de l'artère ombilicale anomales.<ref name=":2" />
 
=== Physiopathologie du polyhydramnios ===
La physiopathologie du polyhydramnios est multifactorielle. Les explications sont : <ref name=":2" />


* des concentrations de glucose ou d'autres solutés dans le liquide amniotique
* un débit urinaire fœtal excessif
* une diminution de la déglutition fœtale
* la présence de prolactine dans le liquide amniotique et décidual
==Présentation clinique==
==Présentation clinique==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Présentation clinique}}
===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
Les facteurs de risque de développer un diabète gestationnel sont :<ref name=":1" />
Les facteurs de risque sont :  
* l'{{Facteur de risque|nom=Âge maternel avancé|affichage=âge maternel avancé (≥35 ans)}}  
* le {{Facteur de risque|nom=facteur de risque 1|affichage=facteur de risque 1 - '''Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque que vous devez modifier.'''}}
* l'origine ethnique : africaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou sud-asiatique<ref>{{Citation d'un article|prénom1=S. L.|nom1=Dooley|prénom2=B. E.|nom2=Metzger|prénom3=N. H.|nom3=Cho|titre=Gestational diabetes mellitus. Influence of race on disease prevalence and perinatal outcome in a U.S. population|périodique=Diabetes|volume=40 Suppl 2|date=1991-12|issn=0012-1797|pmid=1748260|doi=10.2337/diab.40.2.s25|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1748260|consulté le=2024-04-27|pages=25–29}}</ref>
*le {{Facteur de risque|nom=facteur de risque 2|affichage=facteur de risque 2 - '''Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque que vous devez aussi modifier.'''}}
* l'utilisation prolongée de corticostéroïdes
*le {{Facteur de risque|nom=facteur de risque 3|affichage=facteur de risque 3 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres facteurs de risques.'''}}
* l'{{Facteur de risque|nom=Obésité|affichage=obésité}} prégrossesse (IMC ≥ 30)
*...
* le prédiabète
<u>L'âge maternel avancé (soit une femme âgée de 35 ans ou plus), le surpoids ou l'obésité ainsi que l'ethnie des femmes constituent les facteurs de risque les mieux établis pour le développement d'un diabète gestationnel. D'autres associations de risque ont été décrites avec une histoire de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids fœtal estimé de plus de 4 kilogrammes) dans une grossesse antérieure ou chez un membre de la famille proche, un gain de poids excessif en grossesse, ou d'autres conditions pouvant contribuer à une résistance à l'insuline tel que le syndrome des ovaires polykystiques.</u>  
* l'antécédent de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente
 
* l'antécédent de macrosomie ou de polyhydramnios
* l'antécédent familial de diabète de type II
* le syndrome des ovaires polykystiques
* l'acanthosis nigricans<ref>{{Citation d'un article|nom1=Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee|prénom2=Denice S.|nom2=Feig|prénom3=Howard|nom3=Berger|prénom4=Lois|nom4=Donovan|titre=Diabetes and Pregnancy|périodique=Canadian Journal of Diabetes|volume=42 Suppl 1|date=2018-04|issn=2352-3840|pmid=29650105|doi=10.1016/j.jcjd.2017.10.038|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29650105|consulté le=2024-04-27|pages=S255–S282}}</ref>
* les facteurs génétiques : variantes des gènes TCF7L2, ABCC8, HKDC1 et BACE2<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Komal|nom1=Bajaj|prénom2=Susan J.|nom2=Gross|titre=The genetics of diabetic pregnancy|périodique=Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology|volume=29|numéro=1|date=2015-01|issn=1532-1932|pmid=25438929|doi=10.1016/j.bpobgyn.2014.08.008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25438929|consulté le=2024-04-27|pages=102–109}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. Geoffrey|nom1=Hayes|prénom2=Margrit|nom2=Urbanek|prénom3=Marie-France|nom3=Hivert|prénom4=Loren L.|nom4=Armstrong|titre=Identification of HKDC1 and BACE2 as genes influencing glycemic traits during pregnancy through genome-wide association studies|périodique=Diabetes|volume=62|numéro=9|date=2013-09|issn=1939-327X|pmid=23903356|pmcid=3749326|doi=10.2337/db12-1692|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23903356|consulté le=2024-04-27|pages=3282–3291}}</ref>
===Questionnaire===
===Questionnaire===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
Le diabète gestationnel est une maladie {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}.  
Le questionnaire pour le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel débute avec la recherche des facteurs de risque énumérés ci-haut. Le diabète gestationnel est une maladie majoritairement {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatique}}. Il peut toutefois se manifester par : <ref name=":6">{{Citation d'un article|nom1=Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee|prénom2=Denice S.|nom2=Feig|prénom3=Howard|nom3=Berger|prénom4=Lois|nom4=Donovan|titre=Diabetes and Pregnancy|périodique=Canadian Journal of Diabetes|volume=42 Suppl 1|date=2018-04|issn=2352-3840|pmid=29650105|doi=10.1016/j.jcjd.2017.10.038|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29650105|consulté le=2024-04-25|pages=S255–S282}}</ref>
 
*de la {{Symptôme|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue inhabituelle en grossesse}}
Les symptômes de cette maladie sont :
*la {{Symptôme|nom=Polydipsie|affichage=polydipsie}}
*le {{Symptôme|nom=symptôme 1|affichage=symptôme 1 - '''Ceci est une balise sémantique de type symptôme que vous devez modifier.'''}}
*la {{Symptôme|nom=Polyurie (signe clinique)|affichage=polyurie}}
*le {{Symptôme|nom=symptôme 2|affichage=symptôme 2 - '''Ceci est une balise sémantique de type symptôme que vous devez aussi modifier.'''}}
*la {{Symptôme|nom=Polyphagie|affichage=polyphagie}}
*le {{Symptôme|nom=symptôme 3|affichage=symptôme 3 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres symptômes.'''}}
*l'augmentation du volume des urines
*l'{{Élément d'histoire|nom=élément d'histoire 1}}
*des {{Symptôme|nom=Céphalée (symptôme)|affichage=céphalées}}
*...


===Examen clinique===
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants :  
Comme le diabète gestationnel est une entité principalement asymptomatique, il existe peu de signe clinique pouvant nous orienter vers le diabète gestationnel. L'examen clinique peut servir à dépister le diabète gestationnel lorsque ses conséquences sont établies :  
*à l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 1}}:
*à l'{{Examen clinique|nom=Examen de l'abdomen|affichage=examen de l'abdomen}}:
**le {{Signe clinique|nom=signe clinique 1}}
**le {{Signe clinique|nom=Hauteur utérine non concordante avec l'âge gestationnel|affichage=hauteur utérine non concordante avec l'âge gestationnel}} :  
**le {{Signe clinique|nom=signe clinique 2}}
***un retard de croissance intra-utérine pourrait donner une hauteur utérine < âge gestationnel
*l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 2}}:
***une macrosomie ou un polyhydramnios pourraient donner une hauteur utérine > âge gestationnel
** le {{Signe clinique|nom=signe clinique 3}}
*à l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 2}}:
** le {{Signe clinique|nom=signe clinique 1}}
**le {{Signe clinique|nom=signe clinique 2}}
*...


== Examens paracliniques==
== Examens paracliniques==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}
Les examens paracliniques pour le diabète gestationnel sont essentiellement ceux pour son dépistage.  
Les examens paracliniques pertinents sont :
* l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 1|indication=Indication}} :
**le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 1}}
** le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 2}}
*l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 2|indication=Indication}} :
**le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 3}}
**le {{Signe paraclinique|nom=signe paraclinique 4}}, ...
* ...
 
=== Dépistage du diabète gestationnel ===
=== Dépistage du diabète gestationnel ===
Le dépistage universel et systématique du diabète gestationnel chez toutes les femmes au deuxième trimestre de grossesse, entre 24 et 28 semaines de gestation. Il est important de noter que si le dépistage n'a pas été effectué dans ce créneau ou qu'il existe une suspicion d'apparition tardive de diabète gestationnel, il est primordial d'effectuer le dépistage dès que possible.<ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Howard|nom1=Berger|prénom2=Robert|nom2=Gagnon|prénom3=Mathew|nom3=Sermer|titre=Directive clinique N° 393 - Le diabète pendant la grossesse|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=41|numéro=12|date=2019-12-01|issn=1701-2163|pmid=31785801|doi=10.1016/j.jogc.2019.03.022|lire en ligne=https://www.jogc.com/article/S1701-2163(19)30448-7/abstract|consulté le=2022-10-04|pages=1826–1839.e1}}</ref>
Le dépistage universel et systématique du diabète gestationnel chez toutes les femmes au deuxième trimestre de grossesse, entre 24 et 28 semaines de gestation. Il est important de noter que si le dépistage n'a pas été effectué dans ce créneau ou qu'il existe une suspicion d'apparition tardive de diabète gestationnel, il est primordial d'effectuer le dépistage dès que possible.<ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Howard|nom1=Berger|prénom2=Robert|nom2=Gagnon|prénom3=Mathew|nom3=Sermer|titre=Directive clinique N° 393 - Le diabète pendant la grossesse|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=41|numéro=12|date=2019-12-01|issn=1701-2163|pmid=31785801|doi=10.1016/j.jogc.2019.03.022|lire en ligne=https://www.jogc.com/article/S1701-2163(19)30448-7/abstract|consulté le=2022-10-04|pages=1826–1839.e1}}</ref>


Chez les patientes ayant plusieurs facteurs de risque de développer un diabète gestationnel (voir la section facteurs de risque), il est recommandé de dépister lors du premier trimestre et de répéter le dépistage entre 24 et 28 semaines si ce dernier s'avère négatif.<ref name=":0" /><ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Denice S.|nom1=Feig|prénom2=Howard|nom2=Berger|prénom3=Lois|nom3=Donovan|prénom4=Ariane|nom4=Godbout|titre=Diabetes and Pregnancy|périodique=Canadian Journal of Diabetes|volume=42|date=2018-04|doi=10.1016/j.jcjd.2017.10.038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1499267117308493|consulté le=2022-10-04|pages=S255–S282}}</ref>
Chez les patientes ayant plusieurs facteurs de risque de développer un diabète gestationnel (voir la section facteurs de risque), il est recommandé de dépister lors du premier trimestre (<20 semaines<ref name=":1" />) et de répéter le dépistage entre 24 et 28 semaines si ce dernier s'avère négatif.<ref name=":6" /><ref name=":0" />


Bien sûr, les patientes ayant un diabète pré existant ou encore les patientes qui refusent le dépistage sont exemptées de ce dernier.<ref name=":0" />
Bien sûr, les patientes ayant un diabète pré existant ou encore les patientes qui refusent le dépistage sont exemptées de ce dernier.<ref name=":0" />


==== Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel en deux étapes ====
==== Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel en deux étapes ====
Le dépistage du diabète gestationnel se fait à l’aide d’un test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun par l'ingestion de 50 grammes. Le test consiste à administrer 50 grammes de glucose et ainsi provoquer une hyperglycémie pour évaluer comment le corps y réagit. Il faut ensuite faire une glycémie sérique, une heure post ingestion, pour évaluer cette réaction.
Le dépistage du diabète gestationnel se fait à l’aide d’un {{Examen paraclinique|nom=Test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun par l'ingestion de 50 grammes de glucose|affichage=test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun par l'ingestion de 50 grammes de glucose}}. Le test consiste à administrer 50 grammes de glucose et ainsi provoquer une hyperglycémie pour évaluer comment le corps y réagit. Il faut ensuite faire une glycémie sérique, une heure post ingestion, pour évaluer cette réaction.<ref name=":0" />


Lorsque les résultats tombent dans une zone grise, il est parfois nécessaire de faire un deuxième test qui est un test de tolérance au glucose de 75 grammes. Une quantité plus importante de glucose est alors administrée et l’on doit recueillir davantage de prises de sang : une glycémie sérique à jeun pré ingestion, une glycémie sérique une heure et deux heures post ingestion.<ref name=":0" />
Lorsque les résultats tombent dans une zone grise, il est parfois nécessaire de faire un deuxième test qui est un test de tolérance au glucose de 75 grammes. Une quantité plus importante de glucose est alors administrée et l’on doit recueillir davantage de prises de sang : une glycémie sérique à jeun pré ingestion, une glycémie sérique une heure et deux heures post ingestion.<ref name=":0" />


==== Diagnostic alternatif du diabète gestationnel en une étape ====
==== Diagnostic alternatif du diabète gestationnel en une étape ====
Selon Diabète Canada, cette approche est également acceptable. Elle consiste à n’utilise que le test oral de tolérance au glucose de 75 grammes. Le test reste essentiellement le même que celui de la deuxième étape de la méthode de dépistage précédente, mais les valeurs diagnostiques diffèrent légèrement (voir la section diagnostic pour les détails).<ref name=":0" />
Selon Diabète Canada, cette approche est également acceptable. Elle consiste à n’utilise que le {{Examen paraclinique|nom=Test oral de tolérance au glucose de 75 grammes|affichage=test oral de tolérance au glucose de 75 grammes}}. Le test reste essentiellement le même que celui de la deuxième étape de la méthode de dépistage précédente, mais les valeurs diagnostiques diffèrent légèrement (voir la section diagnostic pour les détails).<ref name=":0" />
 
=== Autres ===
D'autres tests paracliniques peuvent être utilisés si la patiente refuse de faire le dépistage avec les tests d'hyperglycémie orale provoquée : <ref name=":7">{{Citation d'un article|nom1=American Diabetes Association Professional Practice Committee|titre=2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2024|périodique=Diabetes Care|volume=47|numéro=Suppl 1|date=2024-01-01|issn=1935-5548|pmid=38078589|pmcid=PMC10725812|doi=10.2337/dc24-S002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078589|consulté le=2024-04-27|pages=S20–S42}}</ref>
 
* une {{Examen paraclinique|nom=Glycémie sérique à jeun|affichage=glycémie sérique à jeun}}
* un {{Examen paraclinique|nom=Glycémie sérique aléatoire|affichage=test aléatoire de glycémie}}
* un test d'{{Examen paraclinique|nom=Hémoglobine glyquée|affichage=hémoglobine glyquée}} (HbA1c) : non recommandé pour le diagnostic du diabète gestationnel, mais peut être utilisé pour diagnostiquer un diabète préexistant


==Approche clinique==
==Approche clinique==
Ligne 96 : Ligne 114 :


== Diagnostic==
== Diagnostic==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}




Ligne 102 : Ligne 119 :


===== Test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun de 50 grammes =====
===== Test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun de 50 grammes =====
 
Le résultat du test nous permet de connaître la marche à suivre : <ref name=":1" /><ref name=":0" />
* si la valeur est '''<7,8 mmol/L''' : le diagnostic de diabète gestationnel est écarté
* si la valeur est '''<7,8 mmol/L''' : le diagnostic de diabète gestationnel est écarté
* si la valeur est '''entre 7,8 et 11,0 mmol/L''' : un test oral de tolérance au glucose de 75 grammes doit être effectué
* si la valeur est '''entre 7,8 et 11,0 mmol/L''' : un test oral de tolérance au glucose de 75 grammes doit être effectué
Ligne 108 : Ligne 125 :


===== Test de tolérance au glucose de 75 grammes =====
===== Test de tolérance au glucose de 75 grammes =====
Si cette deuxième étape est nécessaire, le diabète gestationnel est retenu si l’une des valeurs suivantes est atteinte :
Si cette deuxième étape est nécessaire, le diabète gestationnel est retenu si l’une des valeurs suivantes est atteinte : <ref name=":1" /><ref name=":0" />


* une glycémie sérique à jeun '''≥5,3 mmol/L'''
* une glycémie sérique à jeun '''≥5,3 mmol/L'''
Ligne 115 : Ligne 132 :


==== Diagnostic alternatif en une étape ====
==== Diagnostic alternatif en une étape ====
Le diabète gestationnel est retenu si l’une des valeurs suivantes est atteinte :
Le diabète gestationnel est retenu si l’une des valeurs suivantes est atteinte : <ref name=":1" /><ref name=":0" />


* une glycémie sérique à jeun '''≥5,1 mmol/L'''
* une glycémie sérique à jeun '''≥5,1 mmol/L'''
* une glycémie sérique une heure post ingestion '''≥10,0 mmol/L'''
* une glycémie sérique une heure post ingestion '''≥10,0 mmol/L'''
* une glycémie sérique deux heures post ingestion '''≥8,5 mmol/L'''
* une glycémie sérique deux heures post ingestion '''≥8,5 mmol/L'''
=== Diagnostic avec les autres modalités ===
D'autres tests paracliniques peuvent être utilisés si la patiente refuse de faire le dépistage avec les tests d'hyperglycémie orale provoquée. Voici les valeurs requises pour le diagnostic avec : <ref name=":7" />
* une {{Examen paraclinique|nom=Glycémie sérique à jeun|affichage=glycémie sérique à jeun}} :
** entre 5 et 7 mmol/L : diagnostic de diabète gestationnel
** > 7 mmol/L : diabète préexistant probable
* un {{Examen paraclinique|nom=Glycémie sérique aléatoire|affichage=test aléatoire de glycémie}} > 11,1 mmolL
* un test d'{{Examen paraclinique|nom=Hémoglobine glyquée|affichage=hémoglobine glyquée}} (HbA1c) > 6,5% : diagnostic de diabète préexistant


==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}
Le diagnostic différentiel du diabète gestationnel est principalement :
Le diagnostic différentiel de la maladie est :  
*le diabète préexistant :
*le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 1}}
**le {{Diagnostic différentiel|nom=Diabète de type I|affichage=diabète de type I}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 2}}
**le {{Diagnostic différentiel|nom=Diabète sucré|affichage=diabète de type II}}
*le {{Diagnostic différentiel|nom=diagnostic différentiel 3}}
*l'hyperglycémie non diabétique (autres affections, plus rares) :
*...
**le {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome de Cushing|affichage=syndrome de Cushing}}
**l'{{Diagnostic différentiel|nom=Acromégalie|affichage=acromégalie}}
**le {{Diagnostic différentiel|nom=Phéochromocytome|affichage=phéochromocytome}}


==Traitement==
==Traitement==
Les objectifs de traitement du diabète gestationnel sont de : {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau I|source=SOGC}}<ref name=":0" />
Les objectifs de traitement du diabète gestationnel sont de : {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs|force=|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=I}}<ref name=":0" />


* améliorer la croissance fœtale en évitant la macrosomie
* améliorer la croissance fœtale en évitant la macrosomie
Ligne 139 : Ligne 167 :


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}
Les traitements suggérés sont les suivants :
*le {{Traitement|nom=traitement 1}}
*le {{Traitement|nom=traitement 2}}
*le {{Traitement|nom=traitement 3}}
*...


===Cibles glycémiques===
===Cibles glycémiques===
L'autosurveillance de la glycémie capillaire (à jeun et post-prandial) par la patiente est essentielle dans la prise en charge du diabète gestationnel. Les besoins en insuline varient énormément dans la grossesse et, comme dans un diabète de type I, les changements de diète ou la supplémentation en insuline doivent être ajustés.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Anne|nom1=Vambergue|titre=Le diabète gestationnel|périodique=Médecine des Maladies Métaboliques|volume=5|numéro=1|date=2011-02|issn=1957-2557|doi=10.1016/s1957-2557(11)70049-9|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S1957-2557(11)70049-9|consulté le=2024-04-27|pages=1–5}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|nom1=American Diabetes Association|titre=14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2020|périodique=Diabetes Care|volume=43|numéro=Suppl 1|date=2020-01|issn=1935-5548|pmid=31862757|doi=10.2337/dc20-S014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31862757|consulté le=2024-04-28|pages=S183–S192}}</ref>
Selon les lignes directrices de Diabète Canada, les cibles glycémiques auto-surveillées sont : <ref name=":0" />
Selon les lignes directrices de Diabète Canada, les cibles glycémiques auto-surveillées sont : <ref name=":0" />


Ligne 151 : Ligne 176 :
* une glycémie capillaire une heure post-prandiale <7,8 mmol/L
* une glycémie capillaire une heure post-prandiale <7,8 mmol/L
* une glycémie capillaire deux heures post-prandiale <6,7 mmol/L
* une glycémie capillaire deux heures post-prandiale <6,7 mmol/L
De plus, étant donné un risque légèrement augmenté de mortinatalité chez les femmes ayant un taux d'HbA1c >6,1%, les cibles de cette mesure devrait être ≤ 6,1% <ref name=":1" />.
===Traitements===
Le traitement du diabète gestationnel doit être multidisciplinaire : une infirmière pouvant faire l'enseignement sur le diabète, un nutritionniste, un gynécologue-obstétriciens et d'un endocrinologue/un interniste/un interniste spécialisé en médecine obstétricale.<ref name=":1" />


<u>En considérant l'hypervolémie en grossesse ayant un effet diluant sur la concentration sérique du glucose ainsi que les effets hyperglycémiantes des hormones de contre-régulation de l'insuline produites par le placenta, des cibles de valeurs glycémiques ont été établies en grossesse, en corrigeant à la baisse les glycémies souhaitées chez une femme non-enceinte, ce qui correspond à une glycémie capillaire '''< 5.3 mmol/L''' à jeun, '''< 7.8 mmol/L''' à 1 heure post-prandiales et '''< 6.7 mmol/L''' à 2 heures post-prandiales. <ref name=":13">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Denice S.|nom1=Feig|prénom2=Howard|nom2=Berger|prénom3=Lois|nom3=Donovan|prénom4=Ariane|nom4=Godbout|titre=Diabetes and Pregnancy|périodique=Canadian Journal of Diabetes|volume=42|date=2018-04|doi=10.1016/j.jcjd.2017.10.038|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1499267117308493|consulté le=2022-10-04|pages=S255–S282}}</ref></u>
<u>Par consensus, l'Endocrine Society (ES) et la Société Américaine du Diabète (ADA) ont déterminé une hypoglycémie en grossesse lorsqu'une glycémie capillaire est inférieure à 3.3 mmol/L. Sous insulinothérapie, une glycémie minimale de 3.8 mmol/L est visé afin d'éviter des hypoglycémies fréquentes chez la femme enceinte. <ref name=":13" /></u>
<u>En présence de macrosomie, il est pratique courante de resserrer les cibles glycémiques (i.e. < 4.3 mmol/L à jeun, < 6.8 mmol/L à 1 heure post-prandiales et < 5.7 mmol/L à 2 heures post-prandiales) afin de diminuer le risque de progression de la macrosomie, voire même diminuer le poids fœtal estimé de quelques percentiles, ce qui améliorerait le pronostic néonatal et d'accouchement.</u>
===Traitements===
====Traitements non pharmacologiques====
====Traitements non pharmacologiques====
Les traitements non pharmacologiques peuvent être essayés pendant 1 à 2 semaines avant d'envisager un traitement pharmacologique. <ref name=":0" /> Un régime alimentaire adapté aux femmes enceintes ayant un diabète gestationnel est essentiel pour la prise en charge. Une consultation en nutrition est souvent essentielle pour y arriver et éduquer la patiente.
Les traitements non pharmacologiques (un régime alimentaire, l'exercice physique et la gestion du poids) sont '''la première intention de traitement'''. Ils peuvent être essayés pendant 1 à 2 semaines avant d'envisager un traitement pharmacologique. Dans environ 70 à 85% des cas, les changements liés au mode de vie peuvent suffire pour contrôler la glycémie<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Emma C.|nom1=Johns|prénom2=Fiona C.|nom2=Denison|prénom3=Jane E.|nom3=Norman|prénom4=Rebecca M.|nom4=Reynolds|titre=Gestational Diabetes Mellitus: Mechanisms, Treatment, and Complications|périodique=Trends in endocrinology and metabolism: TEM|volume=29|numéro=11|date=2018-11|issn=1879-3061|pmid=30297319|doi=10.1016/j.tem.2018.09.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30297319|consulté le=2024-04-27|pages=743–754}}</ref>.<ref name=":0" />


L'exercice physique est également préconisé en grossesse et encore plus dans un contexte de diabète gestationnel.
Un régime alimentaire adapté aux femmes enceintes ayant un diabète gestationnel est essentiel pour la prise en charge. Une consultation en nutrition est souvent essentielle pour y arriver et éduquer la patiente. L'exercice physique est également préconisé en grossesse et encore plus dans un contexte de diabète gestationnel. <ref name=":0" />


====Traitements pharmacologiques====
====Traitements pharmacologiques====
Si les traitements non pharmacologiques échouent à obtenir une euglycémie, '''l'insuline est le traitement de première intention'''.<ref>{{Citation d'un article|titre=ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus|périodique=Obstetrics and Gynecology|volume=131|numéro=2|date=2018-02|issn=1873-233X|pmid=29370047|doi=10.1097/AOG.0000000000002501|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29370047|consulté le=2024-04-27|pages=e49–e64}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en|nom1=American Diabetes Association Professional Practice Committee|prénom2=Nuha A.|nom2=ElSayed|prénom3=Grazia|nom3=Aleppo|prénom4=Raveendhara R.|nom4=Bannuru|titre=15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2024|périodique=Diabetes Care|volume=47|numéro=Supplement_1|date=2024-01-01|issn=0149-5992|pmid=38078583|pmcid=PMC10725801|doi=10.2337/dc24-S015|lire en ligne=https://diabetesjournals.org/care/article/47/Supplement_1/S282/153948/15-Management-of-Diabetes-in-Pregnancy-Standards|consulté le=2024-04-27|pages=S282–S294}}</ref> La metformine et le glyburide ne devraient pas être utilisés comme première intention étant donné que tout deux traversent la barrière placentaire, leur efficacité pour assurer une euglycémie n'est pas prouvée et leurs effets à long terme sur le fœtus sont méconnus. En effet, 23% des femmes utilisant le glyburide n'ont pas été en mesure de contrôler leur glycémie versus 25 à 28% avec la metformine.<ref name=":9" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+Tableau <ref name=":8" />
!Traitement
!Traitement
!Dosage
!Dosage
Ligne 172 : Ligne 195 :
|Insuline
|Insuline
|
|
|
|ne traverse pas la barrière placentaire
sécuritaire en grossesse
|-
|-
| colspan="3" |'''Hypoglycémiants oraux'''
| colspan="3" |'''Hypoglycémiants oraux'''
Ligne 178 : Ligne 202 :
|Metformine
|Metformine
|
|
|
|traverse la barrière placentaire
|-
|-
|Glyburide
|Glyburide
|
|
|
|traverse la barrière placentaire
augmente les hypoglycémies néonatales
risque augmenté de macrosomie par rapport à l'insuline et la metformine
données à long terme indisponibles
|}
|}


==== L'accouchement ====
===== Hypoglycémiants oraux =====
Le traitement ultime du diabète gestationnel est l'accouchement. Toutes femmes enceintes ayant un diabète de type II préexistant ou un diabète gestationnel devraient se faire proposer une induction entre 38 et 40 semaines de gestation, et ce en fonction des facteurs de risque pour la mère, pour le fœtus et la prise en compte des autres comorbidités {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau II-2B|source=SOGC}}.<ref name=":0" />  
 
====== Glycuride<ref name=":1" /> ======
- Associé avec une augmentation du gain de poids maternel, du poids de naissances/de macrosomie et d'hypoglycémie néonatale
 
- À utiliser en troisième ligne si la mère refuse l'insuline
 
===== Insulinothérapie =====
L'utilisation d'insuline en grossesse en sécuritaire et il a été prouvé que l'utilisation d'insuline réduit la morbidité fœtale et maternelle. Les recommandations sont d'utilisation une insuline à action prolongée pour obtenir un contrôle insulinique en arrière plan lorsque l'insuline à action rapide est plutôt utilisée pour atteindre les objectifs de glycémies post-prandiales.<ref name=":1" />
 
L'insuline est également le traitement de choix pour les femmes enceintes atteintes de diabète de type I et de type II.<ref name=":9" />
 
=== Traitement pendant le travail et l'accouchement ===
Les hyperglycémies maternelles pendant le travail augmente le risque d'acidémie fœtale et d'hypoglycémie fœtale. Habituellement, les besoins en insulines sont stables lors de la phase de latence du travail, mais l'augmentation de la dépense énergétique lors de la phase du travail actif et de l'accouchement entraine des besoins minimes en insuline. On parvient à contrôler la glycémie à l'aide de dextrose intraveineux et de perfusions d'insuline.
 
Comme le placenta est le principal responsable de l'état d'insulinorésistance, cet état disparait rapidement après la délivrance placentaire.<ref name=":2" />
 
=== L'accouchement ===
Le traitement ultime du diabète gestationnel est l'accouchement. Toutes femmes enceintes ayant un diabète de type II préexistant ou un diabète gestationnel devraient se faire proposer une induction entre 38 et 40 semaines de gestation, et ce en fonction des facteurs de risque pour la mère, pour le fœtus et la prise en compte des autres comorbidités {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs|force=2B|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=II}}.<ref name=":0" />  


Chez une patiente ayant un diabète gestationnel insulinodépendant, le risque de mort fœtal intra-utérine l'emporte sur le risque de mort infantile à 39 semaines, d'ou la recommandation d'induire cette population dans les environs de 39 semaines. Tandis que les études démontre une diminution du taux de mortinatalité chez les patientes ayant un diabète gestationnel sous diète à partir de 40 semaines. (OR 0,5 (IC à 95 % 0,4-0,7)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Anatte|nom1=Karmon|prénom2=Amalia|nom2=Levy|prénom3=Gershon|nom3=Holcberg|prénom4=Arnon|nom4=Wiznitzer|titre=Decreased perinatal mortality among women with diet‐controlled gestational diabetes mellitus|périodique=International Journal of Gynecology & Obstetrics|volume=104|numéro=3|date=2009-03|issn=0020-7292|issn2=1879-3479|doi=10.1016/j.ijgo.2008.09.016|lire en ligne=https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2008.09.016|consulté le=2024-04-09|pages=199–202}}</ref>.
Chez une patiente ayant un diabète gestationnel insulinodépendant, le risque de mort fœtal intra-utérine l'emporte sur le risque de mort infantile à 39 semaines, d'où la recommandation d'induire cette population dans les environs de 39 semaines. Tandis que les études démontre une diminution du taux de mortinatalité chez les patientes ayant un diabète gestationnel sous diète à partir de 40 semaines. (OR 0,5 (IC à 95 % 0,4-0,7)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Anatte|nom1=Karmon|prénom2=Amalia|nom2=Levy|prénom3=Gershon|nom3=Holcberg|prénom4=Arnon|nom4=Wiznitzer|titre=Decreased perinatal mortality among women with diet‐controlled gestational diabetes mellitus|périodique=International Journal of Gynecology & Obstetrics|volume=104|numéro=3|date=2009-03|issn=0020-7292|issn2=1879-3479|doi=10.1016/j.ijgo.2008.09.016|lire en ligne=https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.ijgo.2008.09.016|consulté le=2024-04-09|pages=199–202}}</ref>.
 
Le mode d'accouchement dépend de plusieurs critères comme le risque estimé de dystocie d'épaule (dont le poids estimé fœtal), de traumatisme à la naissance, etc.<ref name=":2" />


==Suivi==
==Suivi==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}Le suivi d’un diabète gestationnel ou pré-gestationnel est essentiel pour prévenir les complications. Il est primordial d’avoir une approche multidisciplinaire {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau II-2|source=SOGC}}. <ref name=":0" />
Le suivi d’un diabète gestationnel ou pré gestationnel est essentiel pour prévenir les complications. Il est primordial d’avoir une approche multidisciplinaire {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs|force=2|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=II}}. <ref name=":0" /> L’objectif est d’obtenir un contrôle optimal du diabète et une surveillance fœtale appropriée.
 
L’objectif est d’obtenir un contrôle optimal du diabète et une surveillance fœtale appropriée.


=== Surveillance fœtale ===
=== Surveillance fœtale ===
Ligne 201 : Ligne 245 :
* une deuxième échographie entre 18 et 20 semaines : l'échographie de morphologie
* une deuxième échographie entre 18 et 20 semaines : l'échographie de morphologie


En plus du suivi échographique typique, il est suggéré d'ajouter une échographie à 28 semaines et de l'utiliser comme référence pour les échographies subséquentes. Des échographiques sériées devraient être effectuées pour évaluer le taux de croissance fœtale et le liquide amniotique entre 28 et 36 semaines et ce toutes les 3 à 4 semaines {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau II-2B|source=SOGC}}.<ref name=":0" />
En plus du suivi échographique typique, il est suggéré d'ajouter une échographie à 28 semaines et de l'utiliser comme référence pour les échographies subséquentes. Des échographiques sériées devraient être effectuées pour évaluer le taux de croissance fœtale et le liquide amniotique entre 28 et 36 semaines et ce toutes les 3 à 4 semaines {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs|force=2B|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=II}}.<ref name=":0" />


À partir de 36 semaines, il faut évaluer le bien-être fœtal toutes les semaines et ce, à l'aide de divers outils :
À partir de 36 semaines, il faut évaluer le bien-être fœtal toutes les semaines et ce, à l'aide de divers outils :
Ligne 210 : Ligne 254 :
* ou la combinaison des éléments ci-haut<ref name=":0" />
* ou la combinaison des éléments ci-haut<ref name=":0" />


Les conseils d'usage sont également très importants lors d'un diabète gestationnel ; il est primordial que la patiente consulte rapidement dans un centre hospitalier si elle vit une diminution des mouvements fœtaux.  
Les conseils d'usage sont également très importants lors d'un diabète gestationnel ; il est primordial que la patiente consulte rapidement dans un centre hospitalier si elle vit une diminution des mouvements fœtaux.<ref name=":0" />
 
=== Suivi des besoins en insuline ===
Les besoins en insuline devraient augmenter tout au long de la grossesse, selon la même cinétique que celle des hormones placentaires.
 
Malgré le manque d'études l'impact d'une diminution des besoins en insuline, il est alors accepté dans la communauté scientifique que la diminution marquée ou rapide des besoins en insuline pourrait être un signe d'une insuffisance placentaire et que la surveillance fœtale devrait être ajustée en conséquence.<ref name=":1" />


=== Mention spéciale sur la corticothérapie prénatale ===
=== Mention spéciale sur la corticothérapie prénatale ===
Malgré le risque de débalancement du diabète, le diabète gestationnel '''n'est pas une contre-indication''' à l'administration de corticothérapie prénatale. Toutefois, une surveillance étroite de la glycémie est recommandée pour toutes les femmes atteintes d’un diabète préexistant ou mal contrôlée {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau III-B|source=SOGC}}. De plus, si cela n’est pas déjà fait, il est recommandé de faire le test oral de tolérance au glucose de 75 grammes avant l’administration de bétaméthasone ou le dépistage doit être reporté d'au moins 7 jours après l'administration de bétaméthasone. {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau III-B|source=SOGC}}.<ref name=":0" />
Malgré le risque de débalancement du diabète, le diabète gestationnel '''n'est pas une contre-indication''' à l'administration de corticothérapie prénatale. Toutefois, une surveillance étroite de la glycémie est recommandée pour toutes les femmes atteintes d’un diabète préexistant ou mal contrôlée {{Force de la recommandation et qualité des preuves|force=B|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=III|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs}}. De plus, si cela n’est pas déjà fait, il est recommandé de faire le test oral de tolérance au glucose de 75 grammes avant l’administration de bétaméthasone ou le dépistage doit être reporté d'au moins 7 jours après l'administration de bétaméthasone. {{Force de la recommandation et qualité des preuves|force=B|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=III|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs}}.<ref name=":0" />


=== Suivi post partum ===
=== Suivi post partum ===
La résistance à l'insuline diminue habituellement rapidement après la délivrance placentaire.<ref name=":9" />
==== Dépistage de diabète type II post-partum ====
Toutes femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel devraient se voir offrir '''un test d’hyperglycémie orale provoquée de 75 grammes entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement''' pour dépister le prédiabète et le diabète.<ref name=":0" />
Toutes femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel devraient se voir offrir '''un test d’hyperglycémie orale provoquée de 75 grammes entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement''' pour dépister le prédiabète et le diabète.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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|≥6,5%
|≥6,5%
|}
|}
L’allaitement est fortement recommandé. Il permet de diminuer le risque d'hypoglycémies néonatales chez leur bébé<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=I. R. A.|nom1=Chertok|prénom2=I.|nom2=Raz|prénom3=I.|nom3=Shoham|prénom4=H.|nom4=Haddad|titre=Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes|périodique=Journal of Human Nutrition and Dietetics|volume=22|numéro=2|date=2009-04|issn=0952-3871|issn2=1365-277X|doi=10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x|consulté le=2024-04-09|pages=166–169}}</ref>, de réduire le risque d'obésité infantile et le risque d'hyperglycémie maternelle<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Erica P.|nom1=Gunderson|prénom2=Monique M.|nom2=Hedderson|prénom3=Vicky|nom3=Chiang|prénom4=Yvonne|nom4=Crites|titre=Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM: the SWIFT cohort|périodique=Diabetes Care|volume=35|numéro=1|date=2012-01|issn=1935-5548|pmid=22011407|pmcid=3241296|doi=10.2337/dc11-1409|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22011407|consulté le=2024-04-09|pages=50–56}}</ref>.<ref name=":0" />
 
==== L'allaitement ====
L’allaitement est fortement recommandé pendant au moins 4 mois<ref name=":1" />. Il permet de diminuer le risque d'hypoglycémies néonatales chez leur bébé<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=I. R. A.|nom1=Chertok|prénom2=I.|nom2=Raz|prénom3=I.|nom3=Shoham|prénom4=H.|nom4=Haddad|titre=Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes|périodique=Journal of Human Nutrition and Dietetics|volume=22|numéro=2|date=2009-04|issn=0952-3871|issn2=1365-277X|doi=10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x|lire en ligne=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x|consulté le=2024-04-09|pages=166–169}}</ref>, de réduire le risque d'obésité infantile et le risque d'hyperglycémie maternelle<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Erica P.|nom1=Gunderson|prénom2=Monique M.|nom2=Hedderson|prénom3=Vicky|nom3=Chiang|prénom4=Yvonne|nom4=Crites|titre=Lactation intensity and postpartum maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM: the SWIFT cohort|périodique=Diabetes Care|volume=35|numéro=1|date=2012-01|issn=1935-5548|pmid=22011407|pmcid=3241296|doi=10.2337/dc11-1409|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22011407|consulté le=2024-04-09|pages=50–56}}</ref>.<ref name=":0" />


==Complications==
==Complications==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}
Les complications du diabète gestationnel sont essentiellement secondaires à l’état hyperglycémique et à l’environnement métabolique sous-jacent. Elles sont : {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs|force=2|source=SOGC|référence=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.022|qualité=II}} <ref name=":0" />  
Les complications du diabète gestationnel sont essentiellement secondaires à l’état hyperglycémique et à l’environnement métabolique sous-jacent. Elles sont : {{Force de la recommandation et qualité des preuves|système=GRADE|force=Niveau II-2|source=SOGC}} <ref name=":0" />  


* la {{Complication|nom=Prééclampsie|affichage=prééclampsie}}
* la {{Complication|nom=Prééclampsie|affichage=prééclampsie}}
Ligne 253 : Ligne 306 :
** la {{Complication|nom=Mortinatalité|affichage=mortinatalité|RC=2,33 (IC à 95 % 1,59 à 3,43)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
** la {{Complication|nom=Mortinatalité|affichage=mortinatalité|RC=2,33 (IC à 95 % 1,59 à 3,43)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
** la {{Complication|nom=Macrosomie|affichage=macrosomie|RC=3,43 (IC à 95 % 3,21-3,67)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
** la {{Complication|nom=Macrosomie|affichage=macrosomie|RC=3,43 (IC à 95 % 3,21-3,67)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
** le {{Complication|nom=Retard de croissance intra-utérin|affichage=retard de croissance intra-utérin}}
** le {{Complication|nom=Polyhydramnios|affichage=polyhydramnios}}
*** qui augmente les risques de décollement placentaire et d'atonie utérine post-partum<ref name=":2" />
** les traumatismes à la naissance (tels la {{Complication|nom=Dystocie d'épaule|affichage=dystocie d'épaule|RC=2,74 (IC à 95 % 2,04-3,68|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}})
** les traumatismes à la naissance (tels la {{Complication|nom=Dystocie d'épaule|affichage=dystocie d'épaule|RC=2,74 (IC à 95 % 2,04-3,68|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}})
** les {{Complication|nom=Hypoglycémies néonatales|affichage=hypoglycémies néonatales}}
** les {{Complication|nom=Hypoglycémies néonatales|affichage=hypoglycémies néonatales}}
Ligne 258 : Ligne 314 :
** la {{Complication|nom=prématurité|affichage=prématurité|RC=1,71 (IC à 95% 1,58-1,86)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
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** des {{Complication|nom=Malformations majeures|affichage=malformations majeures|RC=1,19 (IC à 95 % 1,02-1,39)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
** des {{Complication|nom=Malformations majeures|affichage=malformations majeures|RC=1,19 (IC à 95 % 1,02-1,39)|référence_RC=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2019.03.008}}
=== Hypoglycémie ===
L'hypoglycémie en grossesse est défini comme un seuil < 3,3 mmol/L <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth R.|nom1=Seaquist|prénom2=John|nom2=Anderson|prénom3=Belinda|nom3=Childs|prénom4=Philip|nom4=Cryer|titre=Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society|périodique=Diabetes Care|volume=36|numéro=5|date=2013-05|issn=1935-5548|pmid=23589542|pmcid=3631867|doi=10.2337/dc12-2480|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23589542|consulté le=2024-04-13|pages=1384–1395}}</ref>. Toutefois, le seuil peut varier d'une femme à l'autre et devrait prendre en considération les symptômes d'hypoglycémie. Les femmes enceintes sont plus à risque d'hypoglycémies lors du 1<sup>e</sup> et 2<sup>e</sup> trimestre.
Il faut par contre être vigilant chez les femmes ayant une insulinothérapie. Elles doivent maintenir des glycémies >3,7 mmol/L afin de réduire et d'éviter les hypoglycémies répétées. Les hypoglycémies ne sont généralement pas nocives pour le fœtus si elles ne sont pas prolongées et répétées. Néanmoins, les hypoglycémies répétées et une perte de contrôle des taux de glucose sont associés avec une macrosomie.<ref name=":1" />
=== Contrôle sous-optimal pré gestationnel ===
Lorsque le diabète préexistant est mal contrôlé, il y a un risque accru d'avortements spontanés et de malformation congénitale. Les anomalies principalement observées sont des anomalies cardiaques, des anomalies du tube neural et des anomalies génito-urinaires. Une revue systématique a démontré qu'on observe un diminution du risque relatif d'anomalies congénitales entre 0,39 et 0,59 pour chaque diminution de 1% de l'HbA1c. <ref name=":2" />


==Évolution==
==Évolution==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
 
Il est important de mentionner que les mécanismes impliqués dans le développement du diabète gestationnel et le diabète de type II sont les mêmes et que cette similarité dans la physiopathologie sous-tend que le diabète gestationnel et le diabète de type II seraient la même entité. Le diabète gestationnel serait un stage précoce du diabète de type II. La grossesse apporterait un débalancement dans les mécanismes de compensation et permettrait de faire un diagnostic précoce.<ref name=":3" />
 
De ce fait, la survenue du diabète gestationnel augmente les chances d'avoir un diagnostic de diabète de type II dans le futur.<ref name=":0" /> On estime le risque de 50 à 70 % après 15 à 25 ans<ref name=":9" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}


==Prévention==
==Prévention==
Les femmes ayant un diabète préexistant, que ce soit un diabète de type I ou un diabète de type II, devraient être rencontrées avant la conception pour optimiser la gestion de la glycémie. La grossesse est un état de résistance à l’insuline important, il est donc impératif de débuter la grossesse avec un diabète bien contrôlé.<ref name=":0" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}
Les femmes ayant un diabète préexistant, que ce soit un diabète de type I ou un diabète de type II, devraient être rencontrées avant la conception pour optimiser la gestion de la glycémie (on vise une HbA1C ≤7,0 et idéalement, ≤6,5%<ref name=":1" />). La grossesse est un état de résistance à l’insuline important, il est donc impératif de débuter la grossesse avec un diabète bien contrôlé. <ref name=":1" /><ref name=":0" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}


==Notes==
==Notes==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Notes}}
<references group="note" />
<references group="note" />


==Références==
==Références==
<references />
<references />

Dernière version du 28 avril 2024 à 15:04

Diabète gestationnel (DG)
Maladie
Caractéristiques
Signes Hauteur utérine non concordante avec l'âge gestationnel
Symptômes
Polydipsie, Polyphagie, Céphalée , Fatigue , Asymptomatique , Polyurie
Diagnostic différentiel
Acromégalie, Diabète sucré, Syndrome de Cushing, Phéochromocytome, Diabète de type I
Informations
Autres noms Diabète de grossesse
Spécialités Endocrinologie, obstétrique, médecine de famille
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[ Classe (v4) ]

Le diabète gestationnel se réfère à toute forme d'intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois au cours d'une grossesse. Le diagnostic est généralement posé chez les femmes entre la 24e et la 28e semaine lors d'un test de dépistage du diabète gestationnel.[1]

Tandis qu'un diabète préexistant durant la grossesse fait plutôt référence à un diagnostic de diabète (que ce soit le diabète de type I ou le diabète de type II) avant la grossesse.[1]

Épidémiologie

Selon les facteurs de risque individuels, le diabète gestationnel affecte entre 3 et 20 % des femmes enceintes.[2] Cette prévalence est en hausse et ce, au même rythme que la hausse de la prévalence du syndrome métabolique. Selon l'INSPQ, la prévalence du diabète gestationnel a triplé en 24 ans (de 24,7 à 75,5 cas par 1000 naissances)[3].

Le diabète gestationnel est une des complications de grossesse les plus fréquentes.[2]

Physiopathologie

Le fœtus est en mesure d'obtenir les nutriments nécessaires par des transporteurs au niveau placentaire. L'acheminement du glucose au fœtus se fait via un transporteur placentaire dépendant du gradient de concentration (plus précisément : le transporteur de glucose-1, GLUT-1). C'est-à-dire que les concentrations plasmatiques maternelles doivent être supérieures à celles du fœtus pour que le glucose diffuse par osmose via ces transporteurs. Il est alors primordial de conserver des taux de glucose maternels élevés tout au long de la grossesse.[4]

Plus que la grossesse avance, plus le fœtus grandit et accroit ses besoins en glucose. Le fœtus utilise donc de plus en plus le glucose maternel disponible, ce qui entrainent des concentrations plasmatiques diminuées de glucose maternel. Pour maintenir le gradient de concentration parlé précédemment, le corps (plus précisément : le foie, les muscles et le tissu adipeux) provoque un état de résistance à l'insuline pour conserver des concentrations sanguines maternelles de glucose élevées, diminuer son stockage dans les tissus maternels et ainsi augmenter sa disponibilité pour le fœtus[5].[4]

Le développement du diabète gestationnel se produit lorsqu'il y a une exagération de l'insulinorésistance et/ou des anomalies de la sécrétion de l'insuline[5]. L'incapacité des cellules β de pancréas à fournir suffisamment d'insuline pour compenser la résistance à l'insuline, en grossesse et ainsi de maintenir une euglycémie. Il n'y a alors pas assez d'insuline pour diminuer la glycémie plasmatique et entraine alors des hyperglycémies.[4][6]

Hormones placentaires

Dès le début de la grossesse, les hormones de la grossesse préparent le corps de la mère a subvenir aux besoins nutritionnels importants du fœtus.[4] Les hormones placentaires permettent d'établir l'état d'insulino-résistance requis pour le transport du glucose. [7]

On observe des taux élevés de lactogène placentaire (hPL) et de prolactine qui entrainent l'expansion des cellules β, via la sécrétion de sérotonine. Le volume de cellules β double en grossesse, ce qui engendre une augmentation de la capacité de sécrétion d'insuline et une augmentation de la sensibilité de ces cellules.[4] Certaines études auraient même démontrées qu'en plus d'augmenter la sécrétion à l'insuline, l'hPL permettrait d'augmenter la résistance périphérique à l'insuline et même être un puissant antagoniste de l'insuline.[7] Il est important de mentionner que la masse cellulaire des cellules α (et la sécrétion de glucagon) reste toutefois inchangée.[4]

Plus tard en grossesse, au 3e trimestre, une hormone supplémentaire, l'hormone de croissance placentaire, entraine une importante résistance périphérique à l'insuline, de par sa structure similaire à l'hormone de croissance pituitaire.[7]

D'autres hormones telles que le cortisol, la progestérone et les œstrogènes contribuent également à la résistance à l'insuline. Le cortisol engendre une augmentation de la production hépatique de glucose et une diminution de la sensibilité à l'insuline. La progestérone diminue le transport de glucose. Les œstrogènes ont de faibles propriétés anti insuliniques.[5]

Physiopathologie de la macrosomie

La macrosomie se définit comme un poids à la naissance >90e percentile. Le maintien du gradient transplacentaire permet d'expliquer la physiopathologie de la macrosomie.

Le fœtus contribue également à maintenir le gradient de glucose maternel-fœtal. L'hyperglycémie maternelle engendre, par conséquence, une hyperglycémie fœtale. Pour assurer le transport du glucose, le fœtus diminue ses taux de glucose plasmatique en induisant un état d'hyperinsulinémie fœtale. Étant une hormone anabolisante, l'état d'hyperinsulinémie augmente l'absorption des nutriments et favorise ainsi une croissance importante du fœtus.[4]

C'est également pour cette raison qu'un contrôle optimal des hyperglycémies en grossesse permet de prévenir la macrosomie et l'état d'hyperinsulinémie. Cet état de sécrétion importante d'insuline perdure après l'exposition aux hyperglycémies maternelles. Le fœtus est alors à risque d'hypoglycémie pendant 48 heures, le temps que les taux d'insulines se normalisent et que les autres hormones soient équilibrées (les catécholamines et le glucagon).

Bien entendu, un macrosome peut facilement entraine une disproportion foeto-pelvienne ce qui augmente le risque de dystocie de l'épaule et toutes ses conséquences (lésions du plexus brachial, fracture de la clavicule, lacération périnéales importantes, etc.).[4]

Physiopathologie du retard de croissance intra-utérin

Chez les patientes ayant un diabète préexistant de longue date, on peut retrouver une maladie vasculaire secondaire et ainsi une perfusion utéroplacentaire insuffisante. Le placenta est l'ultime source de nutriments pour le fœtus, donc une insuffisance placentaire entraine un retard de croissance asymétrique, un oligohydramnios et des mesures au doppler de l'artère ombilicale anomales.[4]

Physiopathologie du polyhydramnios

La physiopathologie du polyhydramnios est multifactorielle. Les explications sont : [4]

  • des concentrations de glucose ou d'autres solutés dans le liquide amniotique
  • un débit urinaire fœtal excessif
  • une diminution de la déglutition fœtale
  • la présence de prolactine dans le liquide amniotique et décidual

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développer un diabète gestationnel sont :[2]

  • l'âge maternel avancé (≥35 ans)
  • l'origine ethnique : africaine, arabe, asiatique, hispanique, autochtone ou sud-asiatique[8]
  • l'utilisation prolongée de corticostéroïdes
  • l'obésité prégrossesse (IMC ≥ 30)
  • le prédiabète
  • l'antécédent de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente
  • l'antécédent de macrosomie ou de polyhydramnios
  • l'antécédent familial de diabète de type II
  • le syndrome des ovaires polykystiques
  • l'acanthosis nigricans[9]
  • les facteurs génétiques : variantes des gènes TCF7L2, ABCC8, HKDC1 et BACE2[10][11]

Questionnaire

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Le questionnaire pour le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel débute avec la recherche des facteurs de risque énumérés ci-haut. Le diabète gestationnel est une maladie majoritairement asymptomatique. Il peut toutefois se manifester par : [12]

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

Comme le diabète gestationnel est une entité principalement asymptomatique, il existe peu de signe clinique pouvant nous orienter vers le diabète gestationnel. L'examen clinique peut servir à dépister le diabète gestationnel lorsque ses conséquences sont établies :

Examens paracliniques

Les examens paracliniques pour le diabète gestationnel sont essentiellement ceux pour son dépistage.

Dépistage du diabète gestationnel

Le dépistage universel et systématique du diabète gestationnel chez toutes les femmes au deuxième trimestre de grossesse, entre 24 et 28 semaines de gestation. Il est important de noter que si le dépistage n'a pas été effectué dans ce créneau ou qu'il existe une suspicion d'apparition tardive de diabète gestationnel, il est primordial d'effectuer le dépistage dès que possible.[2][13]

Chez les patientes ayant plusieurs facteurs de risque de développer un diabète gestationnel (voir la section facteurs de risque), il est recommandé de dépister lors du premier trimestre (<20 semaines[2]) et de répéter le dépistage entre 24 et 28 semaines si ce dernier s'avère négatif.[12][13]

Bien sûr, les patientes ayant un diabète pré existant ou encore les patientes qui refusent le dépistage sont exemptées de ce dernier.[13]

Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel en deux étapes

Le dépistage du diabète gestationnel se fait à l’aide d’un test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun par l'ingestion de 50 grammes de glucose. Le test consiste à administrer 50 grammes de glucose et ainsi provoquer une hyperglycémie pour évaluer comment le corps y réagit. Il faut ensuite faire une glycémie sérique, une heure post ingestion, pour évaluer cette réaction.[13]

Lorsque les résultats tombent dans une zone grise, il est parfois nécessaire de faire un deuxième test qui est un test de tolérance au glucose de 75 grammes. Une quantité plus importante de glucose est alors administrée et l’on doit recueillir davantage de prises de sang : une glycémie sérique à jeun pré ingestion, une glycémie sérique une heure et deux heures post ingestion.[13]

Diagnostic alternatif du diabète gestationnel en une étape

Selon Diabète Canada, cette approche est également acceptable. Elle consiste à n’utilise que le test oral de tolérance au glucose de 75 grammes. Le test reste essentiellement le même que celui de la deuxième étape de la méthode de dépistage précédente, mais les valeurs diagnostiques diffèrent légèrement (voir la section diagnostic pour les détails).[13]

Autres

D'autres tests paracliniques peuvent être utilisés si la patiente refuse de faire le dépistage avec les tests d'hyperglycémie orale provoquée : [14]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel en deux étapes

Test d'hyperglycémie orale provoquée non à jeun de 50 grammes

Le résultat du test nous permet de connaître la marche à suivre : [2][13]

  • si la valeur est <7,8 mmol/L : le diagnostic de diabète gestationnel est écarté
  • si la valeur est entre 7,8 et 11,0 mmol/L : un test oral de tolérance au glucose de 75 grammes doit être effectué
  • si la valeur est ≥11,1 mmol/L : un diabète gestationnel est alors diagnostiqué
Test de tolérance au glucose de 75 grammes

Si cette deuxième étape est nécessaire, le diabète gestationnel est retenu si l’une des valeurs suivantes est atteinte : [2][13]

  • une glycémie sérique à jeun ≥5,3 mmol/L
  • une glycémie sérique une heure post ingestion ≥10,6 mmol/L
  • une glycémie sérique deux heures post ingestion ≥9,0 mmol/L

Diagnostic alternatif en une étape

Le diabète gestationnel est retenu si l’une des valeurs suivantes est atteinte : [2][13]

  • une glycémie sérique à jeun ≥5,1 mmol/L
  • une glycémie sérique une heure post ingestion ≥10,0 mmol/L
  • une glycémie sérique deux heures post ingestion ≥8,5 mmol/L

Diagnostic avec les autres modalités

D'autres tests paracliniques peuvent être utilisés si la patiente refuse de faire le dépistage avec les tests d'hyperglycémie orale provoquée. Voici les valeurs requises pour le diagnostic avec : [14]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du diabète gestationnel est principalement :

Traitement

Les objectifs de traitement du diabète gestationnel sont de : [I, SOGC[15]][13]

  • améliorer la croissance fœtale en évitant la macrosomie
  • réduire le risque de décès in utero
  • diminuer le risque de développer une prééclampsie
  • réduire les chances de recourir à une césarienne
  • diminuer les risques de complications néonatales, tels la dystocie de l'épaule, les traumatismes à la naissance et les hypoglycémies néonatales.
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    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

Cibles glycémiques

L'autosurveillance de la glycémie capillaire (à jeun et post-prandial) par la patiente est essentielle dans la prise en charge du diabète gestationnel. Les besoins en insuline varient énormément dans la grossesse et, comme dans un diabète de type I, les changements de diète ou la supplémentation en insuline doivent être ajustés.[16][17]

Selon les lignes directrices de Diabète Canada, les cibles glycémiques auto-surveillées sont : [13]

  • une glycémie capillaire à jeun <5,3 mmol/L
  • une glycémie capillaire une heure post-prandiale <7,8 mmol/L
  • une glycémie capillaire deux heures post-prandiale <6,7 mmol/L

De plus, étant donné un risque légèrement augmenté de mortinatalité chez les femmes ayant un taux d'HbA1c >6,1%, les cibles de cette mesure devrait être ≤ 6,1% [2].

Traitements

Le traitement du diabète gestationnel doit être multidisciplinaire : une infirmière pouvant faire l'enseignement sur le diabète, un nutritionniste, un gynécologue-obstétriciens et d'un endocrinologue/un interniste/un interniste spécialisé en médecine obstétricale.[2]

Traitements non pharmacologiques

Les traitements non pharmacologiques (un régime alimentaire, l'exercice physique et la gestion du poids) sont la première intention de traitement. Ils peuvent être essayés pendant 1 à 2 semaines avant d'envisager un traitement pharmacologique. Dans environ 70 à 85% des cas, les changements liés au mode de vie peuvent suffire pour contrôler la glycémie[18].[13]

Un régime alimentaire adapté aux femmes enceintes ayant un diabète gestationnel est essentiel pour la prise en charge. Une consultation en nutrition est souvent essentielle pour y arriver et éduquer la patiente. L'exercice physique est également préconisé en grossesse et encore plus dans un contexte de diabète gestationnel. [13]

Traitements pharmacologiques

Si les traitements non pharmacologiques échouent à obtenir une euglycémie, l'insuline est le traitement de première intention.[19][20] La metformine et le glyburide ne devraient pas être utilisés comme première intention étant donné que tout deux traversent la barrière placentaire, leur efficacité pour assurer une euglycémie n'est pas prouvée et leurs effets à long terme sur le fœtus sont méconnus. En effet, 23% des femmes utilisant le glyburide n'ont pas été en mesure de contrôler leur glycémie versus 25 à 28% avec la metformine.[17]

Tableau [20]
Traitement Dosage Commentaires
Insuline ne traverse pas la barrière placentaire

sécuritaire en grossesse

Hypoglycémiants oraux
Metformine traverse la barrière placentaire
Glyburide traverse la barrière placentaire

augmente les hypoglycémies néonatales risque augmenté de macrosomie par rapport à l'insuline et la metformine données à long terme indisponibles

Hypoglycémiants oraux
Glycuride[2]

- Associé avec une augmentation du gain de poids maternel, du poids de naissances/de macrosomie et d'hypoglycémie néonatale

- À utiliser en troisième ligne si la mère refuse l'insuline

Insulinothérapie

L'utilisation d'insuline en grossesse en sécuritaire et il a été prouvé que l'utilisation d'insuline réduit la morbidité fœtale et maternelle. Les recommandations sont d'utilisation une insuline à action prolongée pour obtenir un contrôle insulinique en arrière plan lorsque l'insuline à action rapide est plutôt utilisée pour atteindre les objectifs de glycémies post-prandiales.[2]

L'insuline est également le traitement de choix pour les femmes enceintes atteintes de diabète de type I et de type II.[17]

Traitement pendant le travail et l'accouchement

Les hyperglycémies maternelles pendant le travail augmente le risque d'acidémie fœtale et d'hypoglycémie fœtale. Habituellement, les besoins en insulines sont stables lors de la phase de latence du travail, mais l'augmentation de la dépense énergétique lors de la phase du travail actif et de l'accouchement entraine des besoins minimes en insuline. On parvient à contrôler la glycémie à l'aide de dextrose intraveineux et de perfusions d'insuline.

Comme le placenta est le principal responsable de l'état d'insulinorésistance, cet état disparait rapidement après la délivrance placentaire.[4]

L'accouchement

Le traitement ultime du diabète gestationnel est l'accouchement. Toutes femmes enceintes ayant un diabète de type II préexistant ou un diabète gestationnel devraient se faire proposer une induction entre 38 et 40 semaines de gestation, et ce en fonction des facteurs de risque pour la mère, pour le fœtus et la prise en compte des autres comorbidités [2B, II, SOGC[21]].[13]

Chez une patiente ayant un diabète gestationnel insulinodépendant, le risque de mort fœtal intra-utérine l'emporte sur le risque de mort infantile à 39 semaines, d'où la recommandation d'induire cette population dans les environs de 39 semaines. Tandis que les études démontre une diminution du taux de mortinatalité chez les patientes ayant un diabète gestationnel sous diète à partir de 40 semaines. (OR 0,5 (IC à 95 % 0,4-0,7)[22].

Le mode d'accouchement dépend de plusieurs critères comme le risque estimé de dystocie d'épaule (dont le poids estimé fœtal), de traumatisme à la naissance, etc.[4]

Suivi

Le suivi d’un diabète gestationnel ou pré gestationnel est essentiel pour prévenir les complications. Il est primordial d’avoir une approche multidisciplinaire [2, II, SOGC[23]]. [13] L’objectif est d’obtenir un contrôle optimal du diabète et une surveillance fœtale appropriée.

Surveillance fœtale

La surveillance fœtale est primordiale dans le suivi du diabète gestationnel. Il est suggéré de faire le suivi échographie normal :

  • une première échographie entre 11 et 14 semaines : l'échographie de datation
  • une deuxième échographie entre 18 et 20 semaines : l'échographie de morphologie

En plus du suivi échographique typique, il est suggéré d'ajouter une échographie à 28 semaines et de l'utiliser comme référence pour les échographies subséquentes. Des échographiques sériées devraient être effectuées pour évaluer le taux de croissance fœtale et le liquide amniotique entre 28 et 36 semaines et ce toutes les 3 à 4 semaines [2B, II, SOGC[24]].[13]

À partir de 36 semaines, il faut évaluer le bien-être fœtal toutes les semaines et ce, à l'aide de divers outils :

  • le tracé de réactivité fœtal
  • le tracé de réactivité fœtal + l'indice de liquide amniotique
  • le profil biophysique (fait par échographie)
  • ou la combinaison des éléments ci-haut[13]

Les conseils d'usage sont également très importants lors d'un diabète gestationnel ; il est primordial que la patiente consulte rapidement dans un centre hospitalier si elle vit une diminution des mouvements fœtaux.[13]

Suivi des besoins en insuline

Les besoins en insuline devraient augmenter tout au long de la grossesse, selon la même cinétique que celle des hormones placentaires.

Malgré le manque d'études l'impact d'une diminution des besoins en insuline, il est alors accepté dans la communauté scientifique que la diminution marquée ou rapide des besoins en insuline pourrait être un signe d'une insuffisance placentaire et que la surveillance fœtale devrait être ajustée en conséquence.[2]

Mention spéciale sur la corticothérapie prénatale

Malgré le risque de débalancement du diabète, le diabète gestationnel n'est pas une contre-indication à l'administration de corticothérapie prénatale. Toutefois, une surveillance étroite de la glycémie est recommandée pour toutes les femmes atteintes d’un diabète préexistant ou mal contrôlée [B, III, SOGC[25]]. De plus, si cela n’est pas déjà fait, il est recommandé de faire le test oral de tolérance au glucose de 75 grammes avant l’administration de bétaméthasone ou le dépistage doit être reporté d'au moins 7 jours après l'administration de bétaméthasone. [B, III, SOGC[26]].[13]

Suivi post partum

La résistance à l'insuline diminue habituellement rapidement après la délivrance placentaire.[17]

Dépistage de diabète type II post-partum

Toutes femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel devraient se voir offrir un test d’hyperglycémie orale provoquée de 75 grammes entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement pour dépister le prédiabète et le diabète.[13]

Normal Pré-diabète Diabète de type II
Glycémie sérique à jeun <6,1 mmol/L 6,1-6,9 mmol/L ≥7,0 mmol/L
Glycémie sérique deux heures post ingestion <7,8 mmol/L 7,8-11,0 mmol/L ≥11,1 mmol/L
HbA1C <6,0% 6,0-6,4% ≥6,5%

L'allaitement

L’allaitement est fortement recommandé pendant au moins 4 mois[2]. Il permet de diminuer le risque d'hypoglycémies néonatales chez leur bébé[27], de réduire le risque d'obésité infantile et le risque d'hyperglycémie maternelle[28].[13]

Complications

Les complications du diabète gestationnel sont essentiellement secondaires à l’état hyperglycémique et à l’environnement métabolique sous-jacent. Elles sont : [2, II, SOGC[29]] [13]

Hypoglycémie

L'hypoglycémie en grossesse est défini comme un seuil < 3,3 mmol/L [38]. Toutefois, le seuil peut varier d'une femme à l'autre et devrait prendre en considération les symptômes d'hypoglycémie. Les femmes enceintes sont plus à risque d'hypoglycémies lors du 1e et 2e trimestre.

Il faut par contre être vigilant chez les femmes ayant une insulinothérapie. Elles doivent maintenir des glycémies >3,7 mmol/L afin de réduire et d'éviter les hypoglycémies répétées. Les hypoglycémies ne sont généralement pas nocives pour le fœtus si elles ne sont pas prolongées et répétées. Néanmoins, les hypoglycémies répétées et une perte de contrôle des taux de glucose sont associés avec une macrosomie.[2]

Contrôle sous-optimal pré gestationnel

Lorsque le diabète préexistant est mal contrôlé, il y a un risque accru d'avortements spontanés et de malformation congénitale. Les anomalies principalement observées sont des anomalies cardiaques, des anomalies du tube neural et des anomalies génito-urinaires. Une revue systématique a démontré qu'on observe un diminution du risque relatif d'anomalies congénitales entre 0,39 et 0,59 pour chaque diminution de 1% de l'HbA1c. [4]

Évolution

Il est important de mentionner que les mécanismes impliqués dans le développement du diabète gestationnel et le diabète de type II sont les mêmes et que cette similarité dans la physiopathologie sous-tend que le diabète gestationnel et le diabète de type II seraient la même entité. Le diabète gestationnel serait un stage précoce du diabète de type II. La grossesse apporterait un débalancement dans les mécanismes de compensation et permettrait de faire un diagnostic précoce.[5]

De ce fait, la survenue du diabète gestationnel augmente les chances d'avoir un diagnostic de diabète de type II dans le futur.[13] On estime le risque de 50 à 70 % après 15 à 25 ans[17]

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La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

Les femmes ayant un diabète préexistant, que ce soit un diabète de type I ou un diabète de type II, devraient être rencontrées avant la conception pour optimiser la gestion de la glycémie (on vise une HbA1C ≤7,0 et idéalement, ≤6,5%[2]). La grossesse est un état de résistance à l’insuline important, il est donc impératif de débuter la grossesse avec un diabète bien contrôlé. [2][13]

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Notes

  1. ↑ Facteurs de risque d'obtenir un diagnostic de diabète de type II post-partum : l'âge maternel >35 ans, l'IMC >30 (obésité), l'origine autochtone, africaine, asiatique, hispanique et sud-asiatique, les antécédents familiaux de diabète, le syndrome des ovaires polykystiques, l'acanthose nigricans, l'utilisaiton de corticostéroïdes, une grossesse antérieure avec diabète gestationnelle et antécédent de macrosome.

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