Utilisateur:Simon Faubert/Brouillons/Mélanome

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Mélanome
Maladie
Caractéristiques
Signes Lésion mélanocytaire
Symptômes
Symptômes B, Prurit cutané , Ulcération cutanée , Saignement de la lésion, Développement de satellites
Diagnostic différentiel
Carcinome basocellulaire, Lentigo malin, Kératose séborrhéique, Carcinome spinocellulaire, Naevus bleu, Tumeur épithélioïde, Naevus halo, Carcinome sébacé
Informations
Terme anglais melanoma
Wikidata ID Q180614
Spécialités dermatologie, hémato-oncologie, chirurgie générale
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[ Classe (v4) ]


Un mélanome est une tumeur produite par la transformation maligne de mélanocytes.[1]

Épidémiologie

Mélanome malin sur la cuisse droite

L'incidence du mélanome malin augmente rapidement dans le monde. Cette augmentation se produit à un rythme plus rapide que celui de tout autre cancer à l'exception du cancer du poumon chez la femme. Les personnes caucasiennes sont plus fréquemment atteints que les personnes noires ou asiatiques. Globalement, ce type de tumeur se retrouve à la cinquième place des tumeurs malignes les plus courantes chez les hommes et à la septième position chez les femmes. Respectivement, il représente 5 % et 4 % selon le sexe de tous les nouveaux cas de cancer. En moyenne, l'âge au moment du diagnostic est de 57 ans et jusqu'à 75 % des patients ont moins de 70 ans. Contrairement aux autres tumeurs solides, le mélanome malin affecte souvent les patients de moins de 55 ans. Parmi toutes les tumeurs, il représente le troisième plus grand nombre de décès.[1]


Au Québec, la collaboration Canadienne Statistique du Cancer estime que 670 hommes et 530 femmes ont un diagnostic de mélanome en 2022. Parmi ceux-ci, 130 hommes et 100 femmes en mourront en 2022. [2]

Au Canada, en 2018, il y avait une prévalence sur 25 ans de 93 890 cas de mélanome et il représentait 5,5% de tous les cancers, plaçant cette néoplasie au 4e rang des plus prévalentes pour les deux sexes. La même année, ce cancer était responsable de 3,5% des nouveaux diagnostics de cancer.[3]

Physiopathologie

Les cellules de la crête neurale sont à l'origine des mélanocytes, qui sont principalement présents dans la peau. Toutefois, ils peuvent également être trouvés ailleurs dépendamment d'où les cellules de la crête neurale migrent lors du développement, tel que le tractus gastro-intestinal et le cerveau. Les mélanomes peuvent se développer à partir de lésions précurseures pré-existantes ou apparaître de novo sur une peau saine (ex. exposition excessive au soleil). Les mélanomes peuvent également se développer dans des zones non exposées de la peau tel que les paumes, la plante des pieds et le périnée. En ce qui a trait aux lésions précurseurs du mélanome, elles comprennent les naevus suivants [1] :

  • un naevus acquis commun
  • un naevus dysplasique
  • un naevus congénital
  • un naevus bleu cellulaire.

Les mélanomes passent par deux phases de croissance distinctes, une radiale et une verticale. Au début, pendant la phase de croissance radiale, les cellules cancéreuses se développent distalement à partir d'un point central dans l'épiderme. Au fil du temps, la majorité des mélanomes progressent vers la phase de croissance verticale, au cours de laquelle les cellules malignes s'enfoncent dans le derme de la peau et peuvent entrainer des métastases lorsqu'ils atteignent le réseaux veineux ou lymphatique. Cliniquement, on classe les mélanomes selon leur profondeur, ce qu'on appelle l'échelle de Breslow. [1] :

Schéma anatomique de la peau montrant un mélanocyte
  • un mélanome mince s'il mesure 1 mm ou moins
  • un mélanome modéré s'il mesure de 1 mm à 4 mm
  • un mélanome épais s'il mesure plus de 4 mm.

Selon le mode de croissance, on classe quatre types principaux de mélanomes [1] :

  • le mélanome superficiel extensif est le plus courant et représente environ 70 % des cas. Il commence généralement comme une lésion plate, mais peut devenir irrégulier et surélevé au fil de son développement. Ces lésions ont un diamètre de 2 cm en moyenne, avec des couleurs variées, ainsi que des encoches périphériques, des indentations ou les deux
  • le mélanome nodulaire, quant à lui, représente entre 15 % et 30 % des cas de mélanome. Il est souvent de couleur bleu-noir, mais il peut manquer de pigmentations dans certains contextes, il a une plus grande croissance verticale que radiale ce qui lui confère un aspect nodulaire
  • le mélanome de type lentigo malin est moins courant (4 à 10 %). Il est plat, plus grand que 3 cm de diamètre, de couleur ocre et avec des bords très marqués. Sa croissance est lentigineuse, c'est-à-dire qu'elle s'étend dans la couche basale de l'épiderme et peut s'étendre largement. Au début, ce type de lésions peut être confondu avec des taches de rousseurs (lentigo régulier).
  • le mélanome acral lentigineux est moins fréquent chez les personnes à la peau claire (2 à 8%), mais il est plus courant chez les personnes à la peau foncée (35 à 60%). Il peut apparaître sur les paumes et la plantes des pieds. Il peut se présenter sous forme de taches plates, beiges ou brunes et avec des bords irréguliers. Par ailleurs, les lésions sous-unguéales peuvent être brunes ou noires, avec des ulcérations dans les stades avancés.
  • autres mélanomes plus rares (non abordés dans le présent article) :
    • le mélanome muqueux est rare (1% des mélanomes), mais il est souvent très agressif et avancé lors de sa découverte. Il peut atteindre différents organes muqueux : canal anal, rectum, œsophage, bouche, nez, langue, conjonctive palpébrale, vulve et vagin[4].
    • mélanome uvéal : cancer de l'œil le plus fréquent, le mélanome uvéal origine de l'iris, la choroïde ou du muscle ciliaire. [5]

Présentation clinique

Mélanome malin

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [1] :

Questionnaire

Les mélanomes malin présentent peu de symptôme en tant que tel, mais en voici quelques uns [1] :

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants [1] :

L'examen cutané complet incarne la majeure partie de l'examen physique. Le clinicien peut utiliser un dermatoscope afin d'optimiser l'observation de la tumeur potentielle. Le mélanome malin possède quelques caractéristiques utilisées pour le reconnaitre selon l'acronyme ABCDE et comprennent les éléments suivants [1] :

L'examen des aires ganglionnairesest très important pour évaluer la possibilité et l'étendu de la néoplasie. [1]

Examens paracliniques

Les bilans paracliniques ne sont utilisés que pour la maladie métastatique ou dans le cadre d'une évaluation pré-opératoire.

Les examens paracliniques pertinents sont [1]:

  • Un mélanome localisé sur la joue d'une femme de 94 ans. Image du haut : il existe des mélanocytes atypiques imbriqués et solitaires avec de petits et grands noyaux hyperchromatiques ronds (certains avec un cytoplasme pâle abondant) dispersés dans la couche de Malpighi. Image du bas : des mélanocytes atypiques confluents solitaires, imbriqués dans l'épiderme avec une surface ulcérée, croûtée, des lymphocytes inégaux et de nombreux mélanophages.
  • Les analyses sanguines indiquées pour le mélanome malin sont les suivantes [1] :
  • une biopsie [1][6][7][8][9] :
    • permet la confirmation du diagnostic par le pathologiste
    • les biopsies au rasage et l' « electrodessiccation » sont inadéquates
    • une épaisseur complète de la peau est essentielle pour un diagnostic et une classification histologiques appropriés, on utilise habituellement un punch biopsie de 4 mm dans la portion la plus significative de la lésion
    • il faut obtenir un échantillon de biopsie pleine épaisseur pour une interprétation pathologique adéquate, car l'épaisseur est l'indicateur pronostique le plus important pour les tumeurs de stade I et IIplusieurs facteurs sont considérés lors de l'analyse :
      • l'épaisseur (échelle de Breslow)
      • la présence d'ulcération
      • le rythme de mitose cutanée
      • l'évaluation des marges profondes et périphériques
      • la présence de microsatellites
      • l'envahissement lymphovasculaire ou angiolymphatique.
      • les résultats de la biopsie déterminent en fin de compte les marges de résection et quels patients sont candidats à une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle et à d'autres traitements adjuvants.
  • des tests pour des biomarqueurs dans le spécimen de pathologie :
    • utilise l'immunohistochimie
    • la présence de mutations BRAF, KIT, NRAS ou de la protéine PD-L1.

Classification

[10][11][12]

Tumeur primaire (T)
TX Impossible d'évaluer la tumeur
T0 Aucune évidence de tumeur primaire
Tis Mélanome in situ
T1 T1a < 0,8 mm sans ulcération
T1b < 0,8 mm avec ulcération ou 0,8 à 1,0 mm avec ou sans ulcération
T2 T2a > 1,0 à 2,0 mm sans ulcération
T2b > 1,0 à 2,0 mm avec ulcération
T3 T3a > 2,0 à 4,0 mm sans ulcération
T3b > 2,0 à 4,0 mm avec ulcération
T4 T4a > 4,0 mm sans ulcération
T4b > 4,0 mm avec ulcération
Statut ganglionnaire (N)
NX Impossible d'évaluer les ganglions
N0 Absence de métastase régionale
N1a Un ganglion cliniquement occulte
N1b Un ganglion cliniquement détectable
N1c Aucune atteinte des ganglions lymphatiques régionaux, mais présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites
N2a Deux ou trois ganglions cliniquement occulte
N2b Deux ou trois ganglions dont au moins un est cliniquement détectable / en transit
N2c Un ganglion cliniquement occulte ou détectable avec présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites
N3a Quatre ganglions ou plus cliniquement occulte
N3b Quatre ganglions ou plus dont au moins un est cliniquement détectable ou la présence d'un ganglion matted ou plus
N3c Deux ganglions ou plus cliniquement occulte ou détectable et/ou présence de ganglions matted, présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites.
Métastases (M)
M0 Absence de métastase
M1a Métastases à distance de la peau, des tissus mous incluant les muscles et/ou des ganglions lymphatiques non régionaux [M1a(0) = LDH non élevée ; M1a(1) = LDH élevée]
M1b Métastases pulmonaires à distance avec ou sans sites M1a de la maladie [M1b(0) = LDH non élevée ; M1b(1) = LDH élevée]
M1c Métastases à distance vers des sites viscéraux n'appartenant pas au système nerveux central avec ou sans sites M1a ou M1b de la maladie [M1c(0) = LDH non élevée ; M1c(1) = LDH élevée].
M1d Métastases à distance au système nerveux central avec ou sans sites M1a, M1b ou M1c de la maladie [M1d(0) = LDH non élevée ; M1d(1) = LDH élevée]
Stades
Stade 0 Tis + N0 + M0
Stade IA T1a + N0 + M0
Stade IB T1b + N0 + M0
T2a + N0 + M0
Stade IIA T2b + N0 + M0
T3a + N0 + M0
Stade IIB T3b + N0 + M0
T4a + N0 + M0
Stade IIC T4b + N0 + M0
Stade IIIA T1a/b ou T2a + N1a ou N2a + M0
Stade IIIB T0 + N1b/c + M0
T1a/b ou T2a + N1b/c ou N2b + M0
T2b ou T3a + N1a ou N2b + M0
Stade IIIC T0 + N2b/c ou N3b/c + M0
T1a à T3a + N2c ou N3a/b/c + M0
T3b ou T4a + ≥ N1 + M0
T4b + N1a à N2c + M0
Stade IIID T4b + N3a/b/c + M0
Stade IV N'importe quel T + N'importe quel N + n'importe quel M1

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est [1] :

Traitement

Mélanome malin au bras gauche post-excision

La chirurgie est le traitement définitif recommandé pour les cas de mélanome à un stade précoce. Cette chirurgie peut impliquer une excision locale large avec une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, une dissection ganglionnaire élective ou une combinaison des deux. Lors de l'excision locale large, il est important de s'assurer que les marges chirurgicales sont adéquates. Si la fermeture primaire de la plaie n'est pas possible, il peut être nécessaire d'avoir recours à une greffe de peau ou à un transfert de tissus. Les options de traitement pharmacologique sont réservées aux patients atteints de tumeur avancée et peuvent être utilisées comme traitement adjuvant.[1][13][14][15][16]

Recommandations pour les marges chirurgicales lors de l'excision d'un mélanome [17]
Épaisseur de la tumeur Marges cliniques indiquées
In situ 0,5 à 1,0 cm
≤ 1,0 mm 1,0 cm
> 1,0 à 2 mm 1 à 2 cm
> 2,0 à 4 mm 2,0 cm
> 4 mm 2,0 cm

Les agents pouvant être utilisés dans le traitement adjuvant sont les suivants :

  • les facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF)
  • l'ipilimumab.

Les agents qui méritent d'être pris en considération pour le traitement du mélanome à un stade avancé (stade IV) sont les suivants :[1]

Traitements standard selon le stade du mélanome[10]
Stade TNM Traitements
Stade 0 Excision :
  • l'excision avec des marges minimales, mais microscopiquement libres.
Stade I Excision :
  • si la lésion ne dépasse pas 2 mm d'épaisseur, l'excision peut être faite de manière conservatrice avec des marges radiales de 1 cm.
 Gestion des ganglions lymphatique :
  • aucune preuve démontre l'avantage d'une dissection régionale élective des ganglions lymphatiques au stade I
  • afin d'identifier les personnes atteintes d'une maladie ganglionnaire occulte, la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (SLNB) et la cartographie lymphatique peuvent être utiles pour les patients qui ont des tumeurs d'épaisseur intermédiaire et/ou des tumeurs ulcérées. Ces patients peuvent bénéficier d'une lymphadénectomie régionale et d'un traitement adjuvant.
Stade II Excision :
  • il est recommandé d'avoir une marge chirurgicale de 2 à 3 cm ou moins pour les mélanomes dont l'épaisseur se situe entre 2 et 4 mm
  • les données pour guider le traitement des mélanomes ayant une épaisseur de plus de 4 mm sont limitées, mais la plupart des directives recommandent des marges de 3 cm si cela est possible sur le plan anatomique.
 Gestion des ganglions lymphatique :
  • la cartographie lymphatique et la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) :
    • ce sont des techniques qui permettent de vérifier la présence de métastases occultes dans les ganglions lymphatiques régionaux chez les patients atteints d'un mélanome de stade II. Elles peuvent aider à différencier les patients qui pourraient éviter une dissection ganglionnaire régionale de ceux qui pourraient bénéficier d'une thérapie adjuvante. Afin d'assurer l'exactitude de la technique, ces techniques devraient être fait avant l'excision large de la tumeur. De fait, l'injection d'un colorant bleu vital et d'un agent radiopharmaceutique au niveau de la tumeur permet d'identifier le premier ganglion lymphatique dans le système lymphatique qui draine la lésion. Il est ensuite retiré et examiné au microscope. De nombreuses études ont démontré l'exactitude diagnostique de cette méthode, avec des taux de faux négatifs très faibles allant de 0% à 2%. En cas de métastases, une lymphadénectomie régionale complète peut être réalisée lors d'une deuxième intervention.
  • la lymphadénectomie régionale :
    • aucune donnée publiée démontre la signification clinique des mélanomes micrométastatiques dans les ganglions lymphatiques régionaux. Cependant, certains éléments de preuve indiquent que pour les patients atteints de tumeurs d'épaisseur intermédiaire et de métastases occultes, la survie est probablement meilleure avec une lymphadénectomie régionale immédiate plutôt que de la retarder jusqu'à l'apparition clinique de métastases nodales. Ces données sont à interpréter avec précaution.
Stade III résécable Excision :
  • une large excision locale avec des marges de 1 à 3 cm selon l'emplacement et l'épaisseur de la tumeur. En cas de défaut, une greffe de peau peut être nécessaire afin d'y remédier.
 Gestion des ganglions lymphatique :
  • la cartographie lymphatique et la biopsie du ganglion sentinelle (SLNB)
  • la lymphadénectomie complète (CLND) :
    • si le ou les ganglions sentinelles sont positifs pour le contrôle régional, les patients peuvent être considérés pour une lymphadénectomie régionale complète (CLND).
 Traitement ajduvant :
  • une immunothérapie (Nivolumab, Pembrolizumab ou Ipilimumab)
  • une combinaison d'inhibiteur du signal de transduction (dabrafenib avec trametinib)
Stade III et IV non-résécable, mélanome récurrent Thérapie intra-lésionnel avec talimogene laherparepvec (T-VEC) :
  • T-VEC utilise un virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV1) génétiquement modifié. Elle est approuvée pour une injection dans les lésions cutanées, sous-cutanées et nodales non-résécables chez les patients atteints d'un mélanome réccurent. T-VEC est conçue pour détruire les cellules néoplasiques en s'y reproduisant et produire du facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF) dérivé du virus. La libération d'antigènes associée au GM-CSF peut stimuler une réponse immunitaire contre la tumeur. Cependant, le mécanisme d'action de cette thérapie n'est pas encore bien compris. Étant donné la nature du traitement, plusieurs précautions doivent être mis en place et il est contre-indiqué chez les patients immunosupprimés et/ou enceintes.
 Immunothérapie parmi :
  • des anti-PD-1 et PD/L1(Pembrolizumab et le Nivolumab)
  • des anti-cytotoxiques antigène-4 des lymphocytes T (CTLA-4) (Ipilimumab)
  • des IL-2 à hautes doses
  • une combinaison entre un inhibiteur CTLA-4 et PD-1 (Ipilimumab et Nivolumab). [note 3]
 Inhibiteurs du signal de la transduction :
  • les agents de cette catégorie ne permettent pas la guérison du mélanome, mais ils ont un impacts sur son évolution
  • les inhibiteurs BRAF (Vemurafenib et Dabrafenib)
  • les inhibiteurs MEK (Trametinib et Cobimetinib)
  • les inhibiteurs c-KIT
  • une combinaison d'un inhibiteur BRAF et MEK (Dabrafenib et Trametinib ou Vemurafenib et Cobinetimib ou Encorafenib et Binimetinib)
 Chimiothérapie :
  • Dacarbazine et Temozomide
 Thérapie palliative locale :
  • une résection des métastases selon leur emplacement
  • un lymphadénectomie régionale des ganglions atteints
  • de la radiothérapie
Réponse massive au dabrafenib chez un patient atteint d'un mélanome malin métastatique à double mutation BRAF : a) grand mélanome cutané exophytique sur l'épaule gauche b) masses métastatiques axillaires et brachiales gauches c) réduction des lésions métastatiques de l'épaule de 60 % après 1 semaine de traitement par Dabrafenib d) les lésions métastatiques du mélanome ont complètement disparues après moins d'un mois de traitement

Suivi

Afin de reconnaitre les mélanomes et leurs récidives de manière précoce, l'auto-examen est un élément essentiel pour les patients. Quelques applications pour téléphones intelligent utilisant l'intelligence artificielle sont en cours de développement, mais le meilleur moyen reste les instructions fournies aux patient pour bien examiner leur peau.[12]

L'examen physique est primoridal au suivi et il doit inclure l'examen de la peau et des ganglions. La photographie du corps entier, l'imagerie de dermatoscopie numérique séquentielle et la microscopie confocale de réflexion sont indiqués chez les patients présentant un nombre élevé de grains de beauté ou la présence de naevi cliniquement atypiques. Pour les mélanomes de stade I-IIA, la fréquence des examens physiques devrait être d'au moins une fois par an, à vie, mais cela dépend des facteurs de risque de chaque patient. Pour les patients atteints de mélanomes de stade IIB-IV, les examens physiques sont recommandés tous les 3 à 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 3 à 6 mois pendant les 3 années suivantes et annuellement après 5 ans.[12]

Étant donné que peu de récidives sont détectées par une augmentation des taux de LDH et de S-100, les analyses sanguines sont facultatives. En ce qui a trait à la détection des métastases ganglionnaires locorégionales, l'échographie des ganglions lymphatiques s'est avérée être la procédure la plus sensible et la plus spécifique. Chez les patients atteints de mélanomes de stade IIC-III, une échographie des ganglions lymphatiques des zones régionales est à effectuer régulièrement, c'est-à-dire tous les 4 mois pendant les 2 premières années et tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, en particulier chez les patients présentant des ganglions sentinelles positifs sans dissection ganglionnaire.[12]

Il est difficile de faire une recommandation générale sur les procédures d'imagerie, car aucune étude prospective n'a démontré que la détection précoce de la récidive affecte la survie globale. Dans certaines études portant sur des patients aux stade IIC-III, un suivi complet comprenant une numérisation du corps en tomographie par ordinateur et une imagerie par résonance magnétique du cerveau a détecté près de 50 % et 8 % des récidives, respectivement. Ainsi, un suivi par imagerie tous les 3 mois est suggéré. [12]

Complications

Généralement,un diagnostic et un traitement tardif sont à l'origine des complications graves. Les complications du mélanome malin sont les suivantes [1] :

Évolution

Environ 20 à 30 % des patients atteints de mélanome à un stade précoce verront leur cancer réapparaître dans les 5 ans. D'un côté, les récidives de mélanomes de stade I-II se produisent dans 50 % des cas au niveau des ganglions lymphatiques régionaux, 30 % sous forme de métastases à distance et 20 % sous forme de rechutes locales ou de métastases en-transit. D'un autre côté, jusqu'à 95 % des récidives de stade III surviennent au cours des trois premières années de suivi, se présentant sous forme de récidives à distance dans jusqu'à 50 % des cas, de récidives régionales dans 25 % des cas et de rechutes locales dans 25 % des cas. Environ 2 à 10 % des patients auront un deuxième mélanome primaire, la plupart apparaitront un an après le premier diagnostic. [12]

Pour les patients atteints de mélanome de stade 0, le taux de survie à 5 ans est de 97 %, mais ce dernier chute à environ 10 % pour ceux atteints d'une tumeur de stade IV. [1]

Parmi les facteurs de mauvais pronostic, on retrouve [1] :

  • l'épaisseur de la tumeur (plus défavorable dans les lésions plus épaisses)
  • l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (stade III)
  • un nombre plus élevé de ganglions lymphatiques touchés par la maladie
  • la présence de métastases à distance (stade IV)
  • l'emplacement de la tumeur (le tronc et le visage ont un moins bon pronostic que les extrémités
  • la présence d'ulcération
  • la présence de régression à l'examen histologique (controversé)
  • le sexe masculin.

Les taux de survie à 5 ans pour le mélanome malin selon le stade sont les suivants :[1]

  • il est supérieur à 90 % pour le stade I
  • il se situe entre 45 % à 77 % pour le stade II
  • il se situe entre 27% à 70% pour le stade III
  • il est inférieur à 20% pour les patients atteint de métastases.

Prévention

En ce qui a trait à la prévention, les conseils suivants peuvent être donnés à tout le monde et surtout les patients ayant été traités pour un mélanome malin [1] :

  • éviter le soleil de midi
  • utiliser un écran solaire à tout moment de l'année
  • enfiler des vêtements de protection pour couvrir la peau
  • éviter les lits de bronzage
  • se familiariser et surveiller leur peau afin qu'ils puissent détecter rapidement les changements, incluant les zones peu exposée au soleil.

Notes

  1. ↑ Des données récentes ont montré que le risque de mélanome serait élevé chez les personnes qui utilisent un écran solaire. Étant donné que l'écran solaire bloque principalement les UVB, les personnes qui utilisent un écran solaire peuvent être plus exposés aux UVA que le grand public, à condition que ces personnes soient plus exposées au soleil que le grand public
  2. ↑ Sur dix ans, 10,7 % de risque de mélanome (vs. 0,62 % des témoins) et risque plus élevé de mélanome en fonction du nombre de membres de la famille touchés. Le risque est près de 100 % si deux parents ou plus ont des naevus dysplasiques et un mélanome.
  3. ↑ Certains essais cliniques ont démontré quelques bénéfices de cette combinaison pour les patients atteints de métastases au cerveau.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 et 1,21 Jonathan B. Heistein, Utkarsh Acharya et Shiva Kumar R. Mukkamalla, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262210, lire en ligne)
  2. ↑ Darren R. Brenner, Abbey Poirier, Ryan R. Woods et Larry F. Ellison, « Projected estimates of cancer in Canada in 2022 », Canadian Medical Association Journal, vol. 194, no 17,‎ , E601–E607 (ISSN 0820-3946 et 1488-2329, DOI 10.1503/cmaj.212097, lire en ligne)
  3. ↑ « Release notice - Canadian Cancer Statistics: A 2022 special report on cancer prevalence », Health Promotion and Chronic Disease Prevention in Canada, vol. 43, no 1,‎ , p. 49–49 (ISSN 2368-738X, DOI 10.24095/hpcdp.43.1.05, lire en ligne)
  4. ↑ (en) « Mucosal melanoma » (consulté le 9 mai 2023)
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  7. ↑ Tyler A. Janz, David M. Neskey, Shaun A. Nguyen et Eric J. Lentsch, « Is imaging of the brain necessary at diagnosis for cutaneous head and neck melanomas? », American Journal of Otolaryngology, vol. 39, no 5,‎ , p. 631–635 (ISSN 1532-818X, PMID 29929862, DOI 10.1016/j.amjoto.2018.06.007, lire en ligne)
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  11. ↑ « AJCC Cancer Staging Manual 8th Edition », Definitions, Qeios,‎ (lire en ligne)
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