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{{Information approche clinique
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La '''bradycardie''' chez l’adulte est généralement caractérisée par une fréquence cardiaque de moins de 60 battements par minutes. Celle-ci peut être catégorisée selon le niveau d’atteinte dans le système de conduction (Du nœud sinusal jusqu’au système de His-Purkinje) ou de manière plus générale selon une atteinte intrinsèque ou extrinsèque au cœur. Fréquemment, celle-ci est physiologique comme lorsqu’elle survient durant notre sommeil ou au repos chez les athlètes de haut niveau. La bradycardie peut aussi être pathologique avec une présentation clinique variable selon le degré de sévérité de l’atteinte.
==Épidémiologie==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Épidémiologie}}
==Étiologies==
==Étiologies==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Étiologies}}
Les étiologies sont :
*l'{{Étiologie|nom=étiologie 1|affichage=étiologie 1 - '''Ceci est une balise sémantique de type étiologie que vous devez modifier.'''}}
*l'{{Étiologie|nom=étiologie 2|affichage=étiologie 2 - '''Ceci est une balise sémantique de type étiologie que vous devez aussi modifier.'''}}
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*...
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''




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==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}La fréquence cardiaque est principalement contrôlée par deux composantes, soit le système de conduction cardiaque et les influx du système nerveux (sympathique et parasympathique). De manière générale, le système de conduction cardiaque est composé de fibres de conduction spécialisés avec des propriétés intrinsèques d’automaticité qui permettent au cœur d’initier une impulsion électrique et propager celle-ci pour créer une contraction mécanique cardiaque synchronisée. À l’origine de chaque battement cardiaque il y a une impulsion électrique qui est initiée dans le nœud sinusal (rythme intrinsèque de 60 à 100 battements/minute), située dans la jonction latérale entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite, qui va atteindre le nœud AV à travers les faisceaux internodaux et accessoirement à l’oreillette gauche par le faisceau de Bachmann. Le nœud AV (rythme intrinsèque de 40 à 60 battements/minute) permet de transmettre l’impulsion des oreillettes aux ventricules, de retarder l’impulsion cardiaque (pour permettre un remplissage ventriculaire adéquat) et limite la quantité de stimulation qui parviennent aux ventricules. Cela permet donc d’éviter que des arythmies auriculaires puissent être transmises aux ventricules et causer des arythmies ventriculaires. Le faisceau de His qui est la continuité du nœud AV se divise en branche gauche et droite, qui longent tous les deux le septum interventriculaire jusqu’à ce que la branche gauche se divise en faisceau antérieur et postérieur. La branche droite garde un faisceau unique jusqu’à ce qu’elle se divise en petits faisceaux qui se mélangent dans les fibres de Purkinje. Les fibres de Purkinje sont le dernier élément du système de conduction cardiaque et permettent de transmettre le stimulus électrique pour pouvoir dépolariser les ventricules. Lorsqu’il y a une dysfonction ou un ralentissement significatif au niveau du nœud sinusal, c’est un autre foyer d’automaticité (''pacemaker physiologique'') qui prendra le relai pour déterminer la fréquence cardiaque. À titre d’exemple, chez un patient avec un bloc AV de 3<sup>eme</sup> degré (Dissociation complète entre les oreillettes et le ventricule), ce sera un pacemaker physiologique accessoire situé plus bas que le nœud AV qui prendra les commandes, ce qui va créer ce qu’on appelle un rythme d’échappement jonctionnel.
La fréquence cardiaque est principalement contrôlée par deux composantes, soit le système de conduction cardiaque et les influx du système nerveux (sympathique et parasympathique). De manière générale, le système de conduction cardiaque est composé de fibres de conduction spécialisés avec des propriétés intrinsèques d’automaticité qui permettent au cœur d’initier une impulsion électrique et propager celle-ci pour créer une contraction mécanique cardiaque synchronisée. À l’origine de chaque battement cardiaque il y a une impulsion électrique qui est initiée dans le nœud sinusal (rythme intrinsèque de 60 à 100 battements/minute), située dans la jonction latérale entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite, qui va atteindre le nœud AV à travers les faisceaux internodaux et accessoirement à l’oreillette gauche par le faisceau de Bachmann. Le nœud AV (rythme intrinsèque de 40 à 60 battements/minute) permet de transmettre l’impulsion des oreillettes aux ventricules, de retarder l’impulsion cardiaque (pour permettre un remplissage ventriculaire adéquat) et limite la quantité de stimulation qui parviennent aux ventricules. Cela permet donc d’éviter que des arythmies auriculaires puissent être transmises aux ventricules et causer des arythmies ventriculaires. Le faisceau de His qui est la continuité du nœud AV se divise en branche gauche et droite, qui longent tous les deux le septum interventriculaire jusqu’à ce que la branche gauche se divise en faisceau antérieur et postérieur. La branche droite garde un faisceau unique jusqu’à ce qu’elle se divise en petits faisceaux qui se mélangent dans les fibres de Purkinje. Les fibres de Purkinje sont le dernier élément du système de conduction cardiaque et permettent de transmettre le stimulus électrique pour pouvoir dépolariser les ventricules. Lorsqu’il y a une dysfonction ou un ralentissement significatif au niveau du nœud sinusal, c’est un autre foyer d’automaticité (''pacemaker physiologique'') qui prendra le relai pour déterminer la fréquence cardiaque. À titre d’exemple, chez un patient avec un bloc AV de 3<sup>eme</sup> degré (Dissociation complète entre les oreillettes et le ventricule), ce sera un pacemaker physiologique accessoire situé plus bas que le nœud AV qui prendra les commandes, ce qui va créer ce qu’on appelle un rythme d’échappement jonctionnel.


==Évaluation clinique==
==Évaluation clinique==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Évaluation clinique}}
===Facteurs de risque ===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Facteurs de risque}}
Les facteurs de risque à rechercher sont :
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 1|affichage=facteur de risque discriminant 1 ('''Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque discriminant que vous devez modifier.''')}} évoque la présence de l'étiologie 1 ou l'étiologie 2
*le {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=facteur de risque discriminant 2 ('''Ceci est une balise sémantique de type facteur de risque discriminant que vous devez modifier.''')}} est un '''drapeau rouge''' et indique un patient qui est probablement atteint de l'étiologie 1 ou l'étiologie 3, pa
* le {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=facteur de risque discriminant 3 ('''Copiez ce modèle pour définir d'autres facteurs de risque discriminant.''')}} élimine la présence de l'étiologie 4, mais il faut penser à l'étiologie 5
*...
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''


===Questionnaire===
===Questionnaire===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}
Chez les patients atteints par cette problématique, les symptômes à rechercher au questionnaire sont :
*l'{{Élément d'histoire discriminant|nom=élément d'histoire 1|affichage=élément d'histoire 1 (ex. FOOSH, un traumatisme crânien récent, bref quelque chose qui n'est ni un symptôme, ni un facteur de risque)}} évoque la présence de l'étiologie 1
*au {{Questionnaire|nom=questionnaire A|affichage=questionnaire A '''(modifiez cette balise et copiez-la pour en définir d'autres)'''}} :
**le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 1|affichage=symptôme discriminant 1 '''(modifiez cette balise et copiez-la pour en définir d'autres)'''}} indique un patient atteint des étiologies 1 ou 3
**toujours questionner le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 2}}, qui si présent évoque l'étiologie 4 et demande une prise en charge immédiate
*au {{Questionnaire|nom=questionnaire B}} :
**le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 3}} ne sera pas présent dans l'étiologie 3, mais quasiment toujours dans l'étiologie 2
**le {{Symptôme discriminant|nom=symptôme discriminant 4}} est inquiétant pour l'étiologie 1
* etc.
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''
*Rechercher bradycardie symptomatique ;
*Rechercher bradycardie symptomatique ;
**Lipothymie/Syncope
**Lipothymie/Syncope
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===Examen clinique===
===Examen clinique===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :  
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :  
*à l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 1|affichage=examen clinique 1 '''(ceci est une balise de type examen clinique, modifiez-la et copiez-la)'''}} :
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=signe clinique discriminant 1 '''(modifiez et copiez cette balise de signe clinique discriminant)'''}} indique la présence potentielle de l'étiologie 1
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 2}} évoque l'étiologie 2
*à l'{{Examen clinique|nom=examen clinique 2}} :
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 3}} est caractéristique des étiologies 3 et 4
**le {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 4}} et une drapeau rouge et doit toujours être recherché car il peut signifier l'étiologie grave 5
*...


'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''
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==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'un patient qui se présentent avec cette situation clinique sont :
*l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 1|affichage=examen paraclinique 1 '''(Ceci est une balise de type examen paraclinique que vous devez modifier et pouvez copier)'''}} :
**le {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= signe paraclinique discriminant 1 '''(Ceci est une balise de type signe clinique discriminant que vous devez utiliser et pouvez copier)'''}} sera typiquement entre 3,5 et 4,5 pour l'étiologie 1, mais au dessus de 8 pour l'étiologie 2
**le {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 2}} sera négative pour l'étiologie 3
*l'{{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 2}} :
**le {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 3}} évoque la présence de l'étiologie grave 3
**le {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 4}} sera parfois trouvée sur l'incidence latérale lorsque l'étiologie 4 est en cause
*...
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''
*Un ECG 12 dérivations est effectué pour préciser le diagnostic :
*Un ECG 12 dérivations est effectué pour préciser le diagnostic :


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**Souvent non nécessaire mais peut être effectué lorsque les tests non invasifs sont non concluants.
**Souvent non nécessaire mais peut être effectué lorsque les tests non invasifs sont non concluants.
**Peut identifier une dysfonction au nœud sinusal, à la conduction atrio-ventriculaire et localiser anatomiquement n’importe quel défaut de conduction.
**Peut identifier une dysfonction au nœud sinusal, à la conduction atrio-ventriculaire et localiser anatomiquement n’importe quel défaut de conduction.
==Drapeaux rouges==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Drapeaux rouges}}
Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation clinique sont :
*le {{Drapeau rouge|nom=drapeau rouge 1|affichage=drapeau rouge 1 '''(modifiez et copiez cette balise pour en définir d'autres)'''}} évoque la présence de l'étiologie grave 1
*le {{Drapeau rouge|nom=drapeau rouge 2}} évoque la présence de l'étiologie grave 2
*...
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''
==Approche clinique==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}


==Traitement==
==Traitement==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}
'''Traitement en aigu pour patients hémodynamiquement instables :'''
'''Traitement en aigu pour patients hémodynamiquement instables :'''


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*Maladies neuromusculaire associé à des bloc AV du 2<sup>e</sup> ou 3<sup>e</sup> degré. (Dystrophie myotonique musculaire, Kearns-Sayre syndrome, etc.)
*Maladies neuromusculaire associé à des bloc AV du 2<sup>e</sup> ou 3<sup>e</sup> degré. (Dystrophie myotonique musculaire, Kearns-Sayre syndrome, etc.)


==Suivi==
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==Complications==
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Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :
*la {{Complication|nom=complication 1}}
*la {{Complication|nom=complication 2}}
*...
'''Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.'''
==Particularités==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}
===Gériatrie===
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===Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}
==Notes==
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==Références==
==Références==
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<references />
<references />

Version du 31 octobre 2023 à 20:20

Étiologies

À des fin pratiques on peut classifier les bradycardies selon 2 grandes catégories soit : les maladies du nœud sinusale et les bradycardies attribuables aux blocages du nœud AV.

Maladie du nœud sinusal

Origine
Extrinsèque
Intrinsèque

Bloc auriculo-ventriculaire

Type Bloc Critères Image Commentaire
Incomplet bloc AV du 1er degré
  • Intervalle PR > 200ms
bloc AV du 2e degré (Mobitz 1)
  • Augmentation progressive de l'intervalle PR
  • Suivi ou non d'un P non conduit
  • Peut-être associé à un infarctus inférieur
bloc AV du 2e degré (Mobitz 2)
  • P bloqué soudainement
  • Intervalle PR fixe ou ou constant (idem ?)
  • Peut-être associé à un infarctus antérieur
  • Relié à un conduction anormale dans le faisceau de His (infranodale)
Complet bloc AV de haut grade
  • 2 ou plus P consécutifs bloqués
  • Certains P conduits
bloc AV du 3e degré
  • Pas de relation entre le P et le QRS

Physiopathologie

La fréquence cardiaque est principalement contrôlée par deux composantes, soit le système de conduction cardiaque et les influx du système nerveux (sympathique et parasympathique). De manière générale, le système de conduction cardiaque est composé de fibres de conduction spécialisés avec des propriétés intrinsèques d’automaticité qui permettent au cœur d’initier une impulsion électrique et propager celle-ci pour créer une contraction mécanique cardiaque synchronisée. À l’origine de chaque battement cardiaque il y a une impulsion électrique qui est initiée dans le nœud sinusal (rythme intrinsèque de 60 à 100 battements/minute), située dans la jonction latérale entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite, qui va atteindre le nœud AV à travers les faisceaux internodaux et accessoirement à l’oreillette gauche par le faisceau de Bachmann. Le nœud AV (rythme intrinsèque de 40 à 60 battements/minute) permet de transmettre l’impulsion des oreillettes aux ventricules, de retarder l’impulsion cardiaque (pour permettre un remplissage ventriculaire adéquat) et limite la quantité de stimulation qui parviennent aux ventricules. Cela permet donc d’éviter que des arythmies auriculaires puissent être transmises aux ventricules et causer des arythmies ventriculaires. Le faisceau de His qui est la continuité du nœud AV se divise en branche gauche et droite, qui longent tous les deux le septum interventriculaire jusqu’à ce que la branche gauche se divise en faisceau antérieur et postérieur. La branche droite garde un faisceau unique jusqu’à ce qu’elle se divise en petits faisceaux qui se mélangent dans les fibres de Purkinje. Les fibres de Purkinje sont le dernier élément du système de conduction cardiaque et permettent de transmettre le stimulus électrique pour pouvoir dépolariser les ventricules. Lorsqu’il y a une dysfonction ou un ralentissement significatif au niveau du nœud sinusal, c’est un autre foyer d’automaticité (pacemaker physiologique) qui prendra le relai pour déterminer la fréquence cardiaque. À titre d’exemple, chez un patient avec un bloc AV de 3eme degré (Dissociation complète entre les oreillettes et le ventricule), ce sera un pacemaker physiologique accessoire situé plus bas que le nœud AV qui prendra les commandes, ce qui va créer ce qu’on appelle un rythme d’échappement jonctionnel.

Évaluation clinique

Questionnaire

  • Rechercher bradycardie symptomatique ;
    • Lipothymie/Syncope
    • DRS
    • Étourdissement transitoire
    • Dyspnée/Orthopnée/Dyspnée paroxystique nocturne
    • Confusion
  • Relation des symptômes avec certains déclencheurs
    • Médicaments
    • Stress émotionnel
    • Post-prandial
    • Changement positionnel
    • Urine, défécation, toux
    • Rasage, torsion de la tête, cravate serrée
    • Céphalée matinale, fatigue
  • Revue des systèmes pour étiologie systémique de bradycardie
    • Désordres électrolytiques ;
      • Paresthésie, convulsions, manifestations neuromusculaires
    • Congénitale ;
      • Histoire familiale
    • Infectieux ;
      • Température, Frissons,
      • Voyage récent (Dengue, malaria, typhoïde), Randonnée récente (Lyme),etc<
    • Auto-immunes/Rhumatologique
      • Arthralgie/Rash/photosensibilité

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :

Consultez la bannière ci-dessus pour plus de détails.

  • Stabilité du patient
    • Signes vitaux
    • État de conscience
    • Température des extrémités
  • Auscultation cardiaque/pulmonaire
    • Régularité
    • Présence de bruits surajoutés
    • Souffles systolique/diastolique
  • Massage carotidien (Si suspicion clinique d’hypersensibilité du sinus carotidien)
    • Toujours une faire une auscultation carotidienne avant pour éliminer un souffle!
  • Changements orthostatiques dans la pression artérielle ou fréquence cardiaque

Examens paracliniques

  • Un ECG 12 dérivations est effectué pour préciser le diagnostic :
  • Bilans sanguins de base:
    • FSC, Créatinine, E+ élargies (Na, K,Cl,Mg,PO4), Gaz veineux, troponines, INR, PTT, TSH
  • Pensez aux étiologies réversibles de bradycardie qui représentent des urgences vitales
  • Hyperkaliémie
  • Ischémie myocardique
  • Intoxication aux BB, BCC & Digoxin
  • Atteinte SNC (Reflexe Cushing)
  • Bilan additionnel selon suspicion clinique ;
    • TSH/T4, Dosage digoxine, Sérologie Lyme, ANA, etc.
  • Si bradycardie symptomatique intermittente possible de faire un monitorage cardiaque (important d’établir une corrélation entre les symptômes et la fréquence cardiaque ou l’anomalie de conduction) :
    • Holter (24h à 72h)
    • Moniteur en boucle externe (semaine à mois)
  • Épreuve d’effort
    • Pour le diagnostic d’une incompétence chronotropique ou la fréquence cardiaque maximale est <80 % de la fréquence cardiaque prédite pour l’âge (220-age).
    • À suspecter si les symptômes sont présents durant ou après exercice
  • ETT
    • Indications ; bloc AV de 2e degré Mobitz Type II, Bloc AV haut degré, Bloc AV 3e degré et un Bloc de branche gauche de novo,
  • Saturométrie nocturne
    • Lorsque suspicion d’apnée du sommeil
  • Étude electrophysiologique (EPS)
    • Souvent non nécessaire mais peut être effectué lorsque les tests non invasifs sont non concluants.
    • Peut identifier une dysfonction au nœud sinusal, à la conduction atrio-ventriculaire et localiser anatomiquement n’importe quel défaut de conduction.

Traitement

Traitement en aigu pour patients hémodynamiquement instables :

  • Atropine 1 mg IV q3-5 min (Total : 3 mg)
    • Peut être efficace pour les blocs AV proximaux, les bradycardies sinusales ou les rythmes jonctionnels.
    • Peu utile pour les blocs AV distaux (Ex : Bloc AV 2e & 3e degré)
    • À éviter chez les patients greffés du cœur ! (Effet paradoxale d’exacerbation de la bradycardie)
    • Lorsque les symptômes ne s’améliorent pas avec l’atropine, il faut rapidement passer au cardiostimulateur externe temporaire et/ou infusion d’épinephrine ou dopamine IV
    • Dopamine : perfusion de 5 à 20 mcg/kg/min IV, titrer selon réponse du patient
    • Épinéphrine : 2 à 10 mcg/minute, titrer selon réponse du patient
    • Isoproténérol utilisé en deuxième ligne
      • À éviter lorsqu’il y a suspicion d’une ischémie myocardique sous-jacente.

Traitement à long terme :

Indications pour pacemaker permanents :

  • Bradycardie sinusale symptomatique avec une corrélation claire entre les symptômes et la bradycardie
  • Bradycardie symptomatique induits par une médication indispensable pour le patient.
  • Bradycardie symptomatique chez les patients avec fibrillation auriculaire
  • Bloc AV acquis du 2e degré mobitz II, Bloc AV haut grade, du 3e degrés non attribuables à des causes réversibles peu importe les symptômes.
  • Maladies neuromusculaire associé à des bloc AV du 2e ou 3e degré. (Dystrophie myotonique musculaire, Kearns-Sayre syndrome, etc.)


Références

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