« Oedème généralisé (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
VisuelWikicode
 
(5 versions intermédiaires par 2 utilisateurs non affichées)
Ligne 3 : Ligne 3 :
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| nom = {{SUBPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| acronyme =  
| acronyme =  
| image =  
| image =Myxedema standing.png
| description_image =  
| description_image =Homme souffrant de myxoedème avec une importante [[ascite]]
| autres_noms =  
| autres_noms =Anasarque
| terme_anglais =  
| terme_anglais =  
| vidéo =  
| vidéo =  
| son =
| son =
| spécialités =  
| spécialités =Néphrologie, gastroentérologie, cardiologie, endocrinologie
| wikidata_id =
| wikidata_id =
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
| version_de_classe = 4 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
}}L'oedème est un gonflement pathologique des tissus mous secondaire à une augmentation du liquide interstitiel<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Oedème|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-cardiovasculaires/sympt%C3%B4mes-des-maladies-cardiovasculaires/%C5%93d%C3%A8me|site=merckmanuals.com|date=juin 2018|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>. L'oedème généralisé sera discuté dans la présente page. L'oedème localisé (limité à un membre ou à une partie d'un membre) est présenté sous l'onglet : oedème local.{{Page objectif du CMC|identificateur=Numéro|nom=Nom de l'objectif du CMC}}
|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}{{Page objectif du CMC|identificateur=29-1|nom=Oedème généralisé}}L'<nowiki/>'''oedème généralisé''' (ou anasarque) est un oedème qui est présent dans l'ensemble du corps. L'oedème est un gonflement pathologique des tissus mous secondaire à une augmentation du liquide interstitiel<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Oedème|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-cardiovasculaires/sympt%C3%B4mes-des-maladies-cardiovasculaires/%C5%93d%C3%A8me|site=merckmanuals.com|date=juin 2018|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Définition}}
 
== Épidémiologie ==
L'épidémiologie dépend de la cause sous-jacente.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}


== Étiologies ==
== Étiologies ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}Les causes de l'oedème généralisé incluent<ref name=":1" /> :
Les causes de l'oedème généralisé incluent<ref name=":1" /> :
* Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche (cardiomyopathie, infarctus, ...), valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
* Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche (cardiomyopathie, infarctus, ...), valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
* Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
* Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
Ligne 33 : Ligne 29 :
* Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux<ref name=":0" />
* Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux<ref name=":0" />
* Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique
* Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Oedème|url=https://app.lanthiermed.com/page/medecineinterne/en_oedeme.html/|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>. Il résulte de l'accumulation de liquide dans l'espace interstitiel.
L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Oedème|url=https://app.lanthiermed.com/page/medecineinterne/en_oedeme.html/|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>. Il résulte de l'accumulation de liquide<ref group="note">Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique.</ref> dans l'espace interstitiel<ref name=":0" />.
* Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque, atteintes pulmonaires)
* Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque, atteintes pulmonaires)
* Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la volémie intravasculaire, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et donc une rétention rénale d'eau et de sodium, ce qui contribue à la surcharge liquidienne<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Clinical manifestations and evaluation of edema in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-edema-in-adults?search=edema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=uptodate.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>.
* Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la volémie intravasculaire, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et donc une rétention rénale d'eau et de sodium, ce qui contribue à la surcharge liquidienne<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Anglais|titre=Clinical manifestations and evaluation of edema in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-edema-in-adults?search=edema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=uptodate.com|date=|consulté le=11 octobre 2020}}</ref>.
Ligne 42 : Ligne 37 :
* Augmentation de la pression oncotique interstitielle
* Augmentation de la pression oncotique interstitielle
* Obstruction lymphatique/lymphoedème (le système lymphatique est responsable de l'élimination des protéines et des globules blancs hors de l'interstitium avec une certaine quantité d'eau. En présence d'une obstruction, ces composantes s'accumulent dans l'intertitium<ref name=":0" />).
* Obstruction lymphatique/lymphoedème (le système lymphatique est responsable de l'élimination des protéines et des globules blancs hors de l'interstitium avec une certaine quantité d'eau. En présence d'une obstruction, ces composantes s'accumulent dans l'intertitium<ref name=":0" />).
N.B. Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique<ref name=":0" />.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Physiopathologie}}


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Approche clinique}}
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
'''ATCDS :'''<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques|titre=Petit guide de l'entrevue médicale|passage=pages 84 à 87|lieu=Québec|éditeur=David Bergeron|date=mars 2016|pages totales=326|isbn=|lire en ligne=}}</ref>  
'''ATCDS :'''<ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques|titre=Petit guide de l'entrevue médicale|passage=pages 84 à 87|lieu=Québec|éditeur=David Bergeron|date=mars 2016|pages totales=326|isbn=|lire en ligne=}}</ref>  
Ligne 55 : Ligne 44 :
* Rechercher les facteurs prédisposants pour les différentes causes : infection streptococcique dans le passé, infection virale récente (ex. hépatite), alcoolisme chronique, alimentation riche en sel, hospitalisations récentes, solutés intra-veineux récents
* Rechercher les facteurs prédisposants pour les différentes causes : infection streptococcique dans le passé, infection virale récente (ex. hépatite), alcoolisme chronique, alimentation riche en sel, hospitalisations récentes, solutés intra-veineux récents
* Questionner les médicaments spécifiques pouvant causer un oedème généralisé
* Questionner les médicaments spécifiques pouvant causer un oedème généralisé
 
'''PQRST:'''
'''P''' : Oedème fluctuant selon la position? Provoqué par la prise de certains médicaments? Lien avec la période menstruelle?
* '''P''' : Oedème fluctuant selon la position? Provoqué par la prise de certains médicaments? Lien avec la période menstruelle?
 
* '''Q''' : Rechercher la présence de godet
'''Q''' : Rechercher la présence de godet
* '''R''' : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction<ref name=":0" />). L'oedème est-il symétrique ou asymétrique?
 
* '''S''' : Rechercher la présence de douleur associée à l'oedème
'''R''' : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents et sont traités dans la section : oedème local). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction<ref name=":0" />). L'oedème est-il symétrique ou asymétrique?
* '''T''' : Apparition subite versus insidieuse. Constant versus intermittent. Début des premières manifestations de l'oedème.   
 
'''S''' : Rechercher la présence de douleur associée à l'oedème
 
'''T''' : Apparition subite versus insidieuse. Constant versus intermittent. Début des premières manifestations de l'oedème.   
 
'''Revue des systèmes :'''<ref name=":2" />
'''Revue des systèmes :'''<ref name=":2" />


Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.
Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.
* Cardiaque : Dyspnée d'effort ou de repos, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, ...
* Cardiaque : [[Dyspnée d'effort]] ou de [[Dyspnée de repos|repos]], [[orthopnée]], [[Dyspnée paroxystique nocturne|dyspnée paroxystique nocturne]], ...
* Pulmonaire : Dyspnée, expectorations, ronflements, somnolence diurne,  
* Pulmonaire : Dyspnée, [[expectorations]], [[ronflements]], [[Somnolence diurne|somnolence diurne]],  
* Hépatique : Présence d'ictère, ecchymoses fréquentes, ascite, gynécomastie, atrophie testiculaire,...
* Hépatique : Présence d'[[Ictère (signe clinique)|ictère]], [[ecchymoses]] fréquentes, [[ascite]], [[gynécomastie]], [[Atrophie testiculaire|atrophie testiculaire]],...
* Rénale : Urines mousseuses, nycturie, hématurie, oligoanurie, ...
* Rénale : [[Urines mousseuses]] (témoigne d'une [[protéinurie]]), [[nycturie]], [[hématurie]], [[Oligurie|oligoanurie]], ...
* Hypothyroidie : Prise de poids, frilosité, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
* Hypothyroidie : [[Prise de poids]], [[frilosité]], [[Cheveux cassants|cheveux cassants]], [[Peau sèche|peau sèche]], [[Constipation chez l'adulte (situation clinique)|constipation]]...
* Gastroentérite exsudative : diarrhées importantes
* Gastroentérite exsudative : [[Diarrhée (symptôme)|diarrhées importantes]]
* Recherche des symptômes B
* Recherche des [[Symptômes B|symptômes B]]
* ...
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}
 
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===


* Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non)  
* Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non, présence de rougeur ou de chaleur)  
** Membres inférieurs (pieds, mollets, cuisses)
** Membres inférieurs (pieds, mollets, cuisses) : mesures bilatérales et mesures sériées peuvent aider à faire le diagnostic.
** Pré-sacré
** Pré-sacré
** Organes génitaux
** Organes génitaux
Ligne 88 : Ligne 69 :
** Membres supérieurs
** Membres supérieurs
** Visage
** Visage
* Recherche de signes évoquant certaines causes
* Recherche de signes évoquant certaines causes<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques|titre=Petit guide des habiletés cliniques|passage=Pages 77-78|lieu=Québec|éditeur=Alain, É., et al.|date=avril 2013|pages totales=358 pages|isbn=|lire en ligne=}}</ref>:
** Cardiaque : Œdèmes symétriques / déclives / indolores / prenant le godet, TVC augmentée, reflux hépato-jugulaire positif, crépitants pulmonaires, présence possible d'un B3 ou d'un B4 si cardiomyopathie<ref name=":0" />.  
** : Œdèmes symétriques / déclives / indolores / prenant le godet, TVC augmentée, reflux hépato-jugulaire positif, crépitants pulmonaires, présence possible d'un B3 ou d'un B4 si cardiomyopathie<ref name=":0" />, présence possible d'un souffle ...  
** Syndrôome néphrotique : Œdème diffus, souvent ascite importante et parfois œdème périorbitaire
** : Auscultation pouvant mettre en évidence une diminution du murmure vésiculaire ou des bruits surajoutés selon la cause. Crépitants aux bases en cas de surcharge.
** Atteinte hépatique : Souvent avec une ascite importanteCauses souvent apparentes dans l'anamnèse. Si une maladie chronique du foie est en cause, souvent un ictère, des angiomes stellaires, une gynécomastie, un érythème palmaire, et une atrophie testiculaire  
** [[Syndrome néphrotique]] : Œdème diffus, souvent ascite importante
** Compression ou thrombose de la veine cave : Oedème non douloureux insidieux. syndrome vcs. lanthier Si une tumeur comprime la veine cave supérieure, habituellement pléthore faciale, turgescence des jugulaires et absence d'ondes veineuses pulsatiles au-dessus de l'obstruction
** Atteinte hépatique : Prédominance de l'ascite, ictère. Si maladie chronique : angiomes stellaires, gynécomastie, érythème palmaire, atrophie testiculaire, hépatosplénomégalie ...
** Compression ou thrombose de la veine cave : Oedème non douloureux insidieux.  
*** Si atteinte de la veine cave inférieur : ascite + oedème MI prédominent.   
*** Si atteinte de la veine cave supérieure : syndrome de la veine cave supérieure avec oedème facial, turgescence des jugulaires, etc.
**
**
**La région d'un œdème est identifiée et examinée à la recherche d'une douleur, d'une chaleur et d'un érythème; toute symétrie ou son absence doit être notée. La présence et le degré du signe du godet (dépression visible et palpable causée par une pression du pouce sur la zone œdémateuse, ce qui déplace les liquides interstitiels) sont notés.  Au cours de l'examen général, la peau est examinée à la recherche d'un ictère, d'ecchymoses et d'angiomes stellaires (évoquant une trouble hépatique).  Les poumons sont examinés à la recherche d'une matité à la percussion, d'une diminution ou d'une augmentation du murmure vésiculaire, de crépitants, de ronchi et d'un frottement pleural.  La hauteur de la veine jugulaire interne, la forme de l'onde et un reflux sont notés.  Le cœur est palpé à la recherche d'un frémissement, d'une poussée, d'un soulèvement parasternal et de bombements systoliques asynchrones anormaux. Une auscultation à la recherche d'une augmentation des 2e (P<sub>2</sub>), 3e (S<sub>3</sub>) ou 4e (S<sub>4</sub>) bruits cardiaques, de souffles et de frottements ou d'un choc péricardique est effectuée; tous suggèrent une origine cardiaque.  L'abdomen est inspecté, palpé et percuté à la recherche d'une ascite, d'une hépatomégalie et d'une splénomégalie pour éliminer un trouble hépatique ou une insuffisance cardiaque. Les reins sont palpés et la vessie est percutée. Une masse abdominale anormale, si elle est présente, doit être palpée.
**   
**   
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}
== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
Certains signes évoquent une étiologie plus préoccupante de l'oedème<ref name=":0" /><ref name=":2" />.
 
* Début subit
=== Signes d'alarme ===
* Dyspnée
Certains signes évoquent une étiologie plus grave de l'œdème:
* ATCDs de troubles cardiaques
* Début brutal
*  Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie, gynécomastie, hématémèse, ... (cirrhose)
* Douleur importante
*  Symptômes B
* Essoufflement
*  Douleur importante associée, inflammation aigue de la région oedematié (c.f. section : oedème local)
*  Antécédents de troubles cardiaques ou d'anomalies de l'examen du cœur
*  Hémoptysie, dyspnée ou frottement pleural
*  Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie ou hématémèse
*  Tuméfaction unilatérale de la jambe avec sensibilité
*
 
=== Interprétation des signes ===
Les menaces vitales aiguës potentielles, qui se manifestent généralement par l'apparition soudaine d'un œdème focal, doivent être identifiées. Une telle présentation suggère une thrombose veineuse profonde aiguë, une infection des tissus mous, ou un œdème de Quincke. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut provoquer une embolie pulmonaire, qui peut être fatale. Les infections des tissus mous vont de mineures à menaçant le pronostic vital, selon le microrganisme infectant et l'état de santé du patient. Un œdème de Quincke aigu progresse parfois jusqu'à impliquer les voies respiratoires, avec de graves conséquences.
 
Une dyspnée peut être associée à un œdème dû à une insuffisance cardiaque, à une thrombose veineuse profonde en cas d'embolie pulmonaire, à un syndrome de détresse respiratoire aigu ou à un angio-œdème (œdème de Quincke) des voies respiratoires.
 
Un œdème généralisé à développement insidieux évoque une maladie chronique du cœur, du rein ou du foie. Bien que ces troubles puissent également menacer le pronostic vital, les complications ont tendance à prendre plus de temps pour se développer.
 
Ces facteurs et d'autres signes cliniques évoquent une cause (voir tableau Certaines causes d'œdème).
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
*...


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}Selon la cause suspectée<ref name=":1" />
Selon la cause suspectée, les bilans suivants peuvent être indiqués<ref name=":1" />:
* FSC, ions, u/c
* FSC, ions, u/c
* Albumine
* Albumine:
** S'il y a une hypoalbuminémie significative(≤25 g/L), il faut orienter les bilans pour rechercher une atteinte hépatique ou rénale, de la malnutrition ou  une entéropathie exsudative.<ref name=":1" />
** S'il n'y a pas d'hypoalbuminémie significative, il faut orienter les bilans pour rechercher une pathologie cardiaque ou pulmonaire.<ref name=":1" />
* Enzymes hépatiques
* Enzymes hépatiques
* INR
* INR
* TSH
* TSH
* SMU ± Recherche de protéinurie (ratio ou collecte)
* BNP/tropos
* SMU (recherche de protéines et d'hématurie microscopique)
* Recherche de protéinurie (ratio ou collecte)
* RX pulmonaire
* RX pulmonaire
* ECG
* ECG
Ligne 139 : Ligne 107 :
* '''Suivi du poids die'''
* '''Suivi du poids die'''
* '''Bilans in/out au besoin'''
* '''Bilans in/out au besoin'''
N.B.<ref name=":1" />
S'il y a une hypoalbuminémie significative(≤25 g/L), il faut orienter les bilans pour rechercher une atteinte hépatique ou rénale, de la malnutrition ou  une entéropathie exsudative.
S'il n'y a pas d'hypoalbuminémie significative, il faut orienter les bilans pour rechercher une pathologie cardiaque ou pulmonaire.
=== Examens complémentaires ===
Chez la plupart des patients qui présentent des œdèmes généralisés, les examens doivent comprendre une NFS, un ionogramme, un dosage de l'urée, de la créatinine sérique, un bilan hépatique, un dosage des protéines sériques et une analyse des urines (en particulier une recherche de protéines et d'une hématurie microscopique). D'autres tests doivent être effectués en fonction des causes suspectées (voir tableau Certaines causes d'œdème), p. ex., peptide natriurétique cérébral (BNP) en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque ou mesure des D-dimères en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.
Les patients qui présentent une tuméfaction isolée des membres inférieurs ont habituellement une obstruction veineuse qui peut être exclue par l'échographie.


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
Le traitement doit être établi selon la cause.
Le traitement doit être établi selon la cause. La prise en charge peut inclure les aspects suivants : <ref name=":0" />
 
* Réduction des facteurs prédisposants (ex. : diminution de la consommation d'alcool en cas de cirrhose)
== Traitement ==
* Arrêt des médicaments en cause
Les causes spécifiques sont traitées.
* Les patients avec insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique ou qui présentent une rétention de sodium bénéficient d'une restriction alimentaire en sodium.
 
* Insuffisance cardiaque : Triade ieca/spironolactone/beta bloqueur pour débuter. Consultation en cardiologie.
Les patients qui présentent une rétention de Na tirent souvent profit d'une restriction alimentaire du Na. Les patients insuffisants cardiaques doivent éliminer le sel lors de la préparation des repas et son utilisation à table, et éviter les aliments préparés salés.
* Syndrome néphrotique: Diurétiques, IECA (pour réduire la protéinurie), immunosuppresseurs +/- stéroides selon la cause.
 
Les patients présentant une cirrhose ou un syndrome néphrotique avancés ont souvent besoin restrictions en Na de plus sévères (≤ 1 g/jour). Les sels de potassium sont souvent substitués aux sels de sodium pour rendre la restriction plus tolérable; cependant, la prudence est de règle, en particulier chez les patients sous diurétiques épargneurs du potassium, des inhibiteurs de l'ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et en cas de néphropathie, car il peut en résulter une hyperkaliémie potentiellement fatale.
 
En cas de rétention de Na, les diurétiques de l'anse ou les thiazidiques peuvent être utiles. Cependant, les diurétiques ne doivent pas être prescrits dans le but de simplement améliorer l'aspect provoqué par les œdèmes. Lorsque les diurétiques sont utilisés, un amaigrissement peut être dangereux chez certains patients; les diurétiques épargneurs du potassium (p. ex., amiloride, triamtérène et spironolactone, éplérénone) inhibent la réabsorption du Na dans le néphron et dans le canal collecteur distal. Utilisés seuls, ils n'augmentent que modestement l'excrétion sodée. Le triamtérène et l'amiloride ont été associés à un diurétique thiazidique pour éviter une déplétion potassique. Une association d'inhibiteurs de l'ECA plus thiazidiques réduit également la perte de K.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}


== Suivi ==
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
La prise de poids quotidienne et la documentation d'un [[Bilan in et out|bilan in/out]] sont des outils qui peuvent être utiles en externe<ref name=":1" /><ref name=":0" />.
 
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* {{Complication|nom=Complication 2}}
* ...


== Particularités ==
== Particularités ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
=== Gériatrie ===
=== Gériatrie ===
Il est important de noter que, chez la personne âgée, l'amorce de certains médicaments (selon la cause de l'oedème) nécessitent une attention particulière <ref name=":0" />:
* Surveiller l'hypotension orthostatique à l'introduction de [[diurétiques]], [[IECA]], [[ARA]], [[Beta bloqueurs|beta bloqueurs]]
* Surveiller la présence de [[bradycardie]] ou de [[Bloc cardiaque|bloc cardiaque]] à l'introduction de BCC, beta bloqueurs.


== Bases de gériatrie ==
*  Rechercher la présence d'[[hyperkaliémie]] à l'introduction de diurétiques épargneurs de potassium, IECA/ARA
Chez les personnes âgées, la prise de médicaments traitant des causes d'œdème exige une attention particulière, telle que:
*  Noter que l'introduction d'un bloqueur des canaux calciques (surtout l'amlodipine) peut augmenter l'oedème des membres inférieurs. Ce phénomène est bénin et ne nécessite pas l'arrêt de la médication. Cette dernière peut être donnée le soir pour minimiser l'inconfort.  
*  Commencer par des doses initiales faibles et évaluer de manière approfondie le patient lorsque la dose est modifiée
*  Surveiller l'apparition d'une hypotension orthostatique si des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA, des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, ou des bêta-bloqueurs sont utilisés
*  Rechercher une bradycardie ou un bloc cardiaque si la digoxine, des inhibiteurs calciques bradycardisants ou des bêta-bloqueurs sont utilisés
*  Rechercher fréquemment une hypo- ou une hyperkaliémie
*  Ne pas arrêter les inhibiteurs calciques du fait d'un œdème des pieds, qui est bénin
 
Le pesage quotidien permet de suivre l'amélioration ou la détérioration clinique de manière extrêmement efficace.{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}


== Notes ==
== Notes==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
<references group="note" /><references group="note" />
<references group="note" />


== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Dernière version du 22 mars 2021 à 22:16

Oedème généralisé
Approche clinique

Homme souffrant de myxoedème avec une importante ascite
Caractéristiques
Informations
Autres noms Anasarque
Spécialités Néphrologie, gastroentérologie, cardiologie, endocrinologie
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v4) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Oedème généralisé (29-1)

L'oedème généralisé (ou anasarque) est un oedème qui est présent dans l'ensemble du corps. L'oedème est un gonflement pathologique des tissus mous secondaire à une augmentation du liquide interstitiel[1].

Étiologies

Les causes de l'oedème généralisé incluent[2] :

  • Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche (cardiomyopathie, infarctus, ...), valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
  • Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
  • Hépatique : cirrhose (secondaire hypoalbuminémie + hypertension portale)
  • Rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale aigue ou chronique, prééclampsie (secondaire à hypoalbuminémie + rétention hydrosodée)
  • Médicaments : vasodilatateurs, corticostéroides, AINS, prégabaline, gabapentin, agonistes dopaminergiques, IMAO, oestrogènes, testostérone, effet rebond à l'arrêt d'un diurétique de l'anse, ...
  • Grossesse
  • États prémenstruels[1]
  • Malnutrition importante/syndrome de renutrition inappropriée
  • Hypothyroidie : myxoedème
  • Compression ou thrombose de la veine cave
  • Gastroentérite exsudative / entéropathie avec perte de protéines[1] (secondaire à hypoalbuminémie) (rare)
  • Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux[1]
  • Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique

Physiopathologie

L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes[2]. Il résulte de l'accumulation de liquide[note 1] dans l'espace interstitiel[1].

  • Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque, atteintes pulmonaires)
  • Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la volémie intravasculaire, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et donc une rétention rénale d'eau et de sodium, ce qui contribue à la surcharge liquidienne[3].
  • Augmentation de la perméabilité capillaire (ex. : inflammation locale)
  • Augmentation de la pression oncotique interstitielle
  • Obstruction lymphatique/lymphoedème (le système lymphatique est responsable de l'élimination des protéines et des globules blancs hors de l'interstitium avec une certaine quantité d'eau. En présence d'une obstruction, ces composantes s'accumulent dans l'intertitium[1]).

Approche clinique

Questionnaire

ATCDS :[4]

  • Rechercher tout trouble connu : pathologies cardiaques, hépatiques, rénales, cancer, chirurgie ou irradiation récente
  • Rechercher les facteurs prédisposants pour les différentes causes : infection streptococcique dans le passé, infection virale récente (ex. hépatite), alcoolisme chronique, alimentation riche en sel, hospitalisations récentes, solutés intra-veineux récents
  • Questionner les médicaments spécifiques pouvant causer un oedème généralisé

PQRST:

  • P : Oedème fluctuant selon la position? Provoqué par la prise de certains médicaments? Lien avec la période menstruelle?
  • Q : Rechercher la présence de godet
  • R : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction[1]). L'oedème est-il symétrique ou asymétrique?
  • S : Rechercher la présence de douleur associée à l'oedème
  • T : Apparition subite versus insidieuse. Constant versus intermittent. Début des premières manifestations de l'oedème.

Revue des systèmes :[4]

Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.

Examen clinique

  • Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non, présence de rougeur ou de chaleur)
    • Membres inférieurs (pieds, mollets, cuisses) : mesures bilatérales et mesures sériées peuvent aider à faire le diagnostic.
    • Pré-sacré
    • Organes génitaux
    • Ascite
    • Membres supérieurs
    • Visage
  • Recherche de signes évoquant certaines causes[1][5]:
    • : Œdèmes symétriques / déclives / indolores / prenant le godet, TVC augmentée, reflux hépato-jugulaire positif, crépitants pulmonaires, présence possible d'un B3 ou d'un B4 si cardiomyopathie[1], présence possible d'un souffle ...
    • : Auscultation pouvant mettre en évidence une diminution du murmure vésiculaire ou des bruits surajoutés selon la cause. Crépitants aux bases en cas de surcharge.
    • Syndrome néphrotique : Œdème diffus, souvent ascite importante
    • Atteinte hépatique : Prédominance de l'ascite, ictère. Si maladie chronique : angiomes stellaires, gynécomastie, érythème palmaire, atrophie testiculaire, hépatosplénomégalie ...
    • Compression ou thrombose de la veine cave : Oedème non douloureux insidieux.
      • Si atteinte de la veine cave inférieur : ascite + oedème MI prédominent.
      • Si atteinte de la veine cave supérieure : syndrome de la veine cave supérieure avec oedème facial, turgescence des jugulaires, etc.

Drapeaux rouges

Certains signes évoquent une étiologie plus préoccupante de l'oedème[1][4].

  • Début subit
  • Dyspnée
  • ATCDs de troubles cardiaques
  • Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie, gynécomastie, hématémèse, ... (cirrhose)
  • Symptômes B
  • Douleur importante associée, inflammation aigue de la région oedematié (c.f. section : oedème local)

Investigation

Selon la cause suspectée, les bilans suivants peuvent être indiqués[2]:

  • FSC, ions, u/c
  • Albumine:
    • S'il y a une hypoalbuminémie significative(≤25 g/L), il faut orienter les bilans pour rechercher une atteinte hépatique ou rénale, de la malnutrition ou une entéropathie exsudative.[2]
    • S'il n'y a pas d'hypoalbuminémie significative, il faut orienter les bilans pour rechercher une pathologie cardiaque ou pulmonaire.[2]
  • Enzymes hépatiques
  • INR
  • TSH
  • BNP/tropos
  • SMU (recherche de protéines et d'hématurie microscopique)
  • Recherche de protéinurie (ratio ou collecte)
  • RX pulmonaire
  • ECG
  • Échographie cardiaque
  • Échographie abdominale
  • TDM ou autre imagerie au besoin pour éliminer cause obstructive (ex. : tumeur comprimant la veine cave)[1]
  • Suivi du poids die
  • Bilans in/out au besoin

Prise en charge

Le traitement doit être établi selon la cause. La prise en charge peut inclure les aspects suivants : [1]

  • Réduction des facteurs prédisposants (ex. : diminution de la consommation d'alcool en cas de cirrhose)
  • Arrêt des médicaments en cause
  • Les patients avec insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique ou qui présentent une rétention de sodium bénéficient d'une restriction alimentaire en sodium.
  • Insuffisance cardiaque : Triade ieca/spironolactone/beta bloqueur pour débuter. Consultation en cardiologie.
  • Syndrome néphrotique: Diurétiques, IECA (pour réduire la protéinurie), immunosuppresseurs +/- stéroides selon la cause.

Suivi

La prise de poids quotidienne et la documentation d'un bilan in/out sont des outils qui peuvent être utiles en externe[2][1].

Particularités

Gériatrie

Il est important de noter que, chez la personne âgée, l'amorce de certains médicaments (selon la cause de l'oedème) nécessitent une attention particulière [1]:

  • Rechercher la présence d'hyperkaliémie à l'introduction de diurétiques épargneurs de potassium, IECA/ARA
  • Noter que l'introduction d'un bloqueur des canaux calciques (surtout l'amlodipine) peut augmenter l'oedème des membres inférieurs. Ce phénomène est bénin et ne nécessite pas l'arrêt de la médication. Cette dernière peut être donnée le soir pour minimiser l'inconfort.

Notes

  1. ↑ Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique.

Références

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 et 1,13 « Oedème », sur merckmanuals.com, (consulté le 11 octobre 2020)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) « Oedème », sur lanthiermed.com (consulté le 11 octobre 2020)
  3. ↑ (en) « Clinical manifestations and evaluation of edema in adults », sur uptodate.com (consulté le 11 octobre 2020)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques, Petit guide de l'entrevue médicale, Québec, David Bergeron, , 326 p., pages 84 à 87
  5. ↑ Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques, Petit guide des habiletés cliniques, Québec, Alain, É., et al., , 358 pages p., Pages 77-78
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Oedème_généralisé_(approche_clinique)&oldid=58614 »