Oedème généralisé (approche clinique)

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Oedème généralisé
Approche clinique
Myxedema standing.png
Homme souffrant de myxoedème avec une importante ascite
Caractéristiques
Informations
Autres noms Anasarque
Spécialités Néphrologie, gastroentérologie, cardiologie, endocrinologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Oedème généralisé (29-1)

L'oedème généralisé (ou anasarque) est un oedème qui est présent dans l'ensemble du corps. L'oedème est un gonflement pathologique des tissus mous secondaire à une augmentation du liquide interstitiel[1].

1 Étiologies[modifier | w]

Les causes de l'oedème généralisé incluent[2] :

  • Cardiaque : insuffisance cardiaque droite ± gauche (cardiomyopathie, infarctus, ...), valvulopathie, maladie constrictive du péricarde
  • Pulmonaire : hypertension pulmonaire, MPOC, apnée du sommeil, syndrome d'obésité-hypoventialtion
  • Hépatique : cirrhose (secondaire hypoalbuminémie + hypertension portale)
  • Rénale : syndrome néphrotique, insuffisance rénale aigue ou chronique, prééclampsie (secondaire à hypoalbuminémie + rétention hydrosodée)
  • Médicaments : vasodilatateurs, corticostéroides, AINS, prégabaline, gabapentin, agonistes dopaminergiques, IMAO, oestrogènes, testostérone, effet rebond à l'arrêt d'un diurétique de l'anse, ...
  • Grossesse
  • États prémenstruels[1]
  • Malnutrition importante/syndrome de renutrition inappropriée
  • Hypothyroidie : myxoedème
  • Compression ou thrombose de la veine cave
  • Gastroentérite exsudative / entéropathie avec perte de protéines[1] (secondaire à hypoalbuminémie) (rare)
  • Iatrogénique : excès de liquides intra-veineux[1]
  • Idiopathique : atteignant le plus souvent les femmes pré-ménopausées aux mains, jambes, visage, abdomen, de façon cyclique

2 Physiopathologie[modifier | w]

L'oedème est un signe clinique pouvant apparaitre selon différents mécanismes[2]. Il résulte de l'accumulation de liquide[note 1] dans l'espace interstitiel[1].

  • Augmentation de la pression hydrostatique capillaire (ex. : insuffisance cardiaque, atteintes pulmonaires)
  • Diminution de la pression oncotique plasmatique (ex. : hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la volémie intravasculaire, une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et donc une rétention rénale d'eau et de sodium, ce qui contribue à la surcharge liquidienne[3].
  • Augmentation de la perméabilité capillaire (ex. : inflammation locale)
  • Augmentation de la pression oncotique interstitielle
  • Obstruction lymphatique/lymphoedème (le système lymphatique est responsable de l'élimination des protéines et des globules blancs hors de l'interstitium avec une certaine quantité d'eau. En présence d'une obstruction, ces composantes s'accumulent dans l'intertitium[1]).

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

ATCDS :[4]

  • Rechercher tout trouble connu : pathologies cardiaques, hépatiques, rénales, cancer, chirurgie ou irradiation récente
  • Rechercher les facteurs prédisposants pour les différentes causes : infection streptococcique dans le passé, infection virale récente (ex. hépatite), alcoolisme chronique, alimentation riche en sel, hospitalisations récentes, solutés intra-veineux récents
  • Questionner les médicaments spécifiques pouvant causer un oedème généralisé

PQRST:

  • P : Oedème fluctuant selon la position? Provoqué par la prise de certains médicaments? Lien avec la période menstruelle?
  • Q : Rechercher la présence de godet
  • R : Il est important de s'assurer que l'on est en présence d'un oedème généralisé (le diagnostic différentiel et la prise en charge des oedèmes localisés sont différents). La localisation exacte de l'oedème nous aidera également à faire le diagnostic différentiel (ex. : dans une obstruction lymphatique, l'oedème sera distal par rapport à l'obstruction[1]). L'oedème est-il symétrique ou asymétrique?
  • S : Rechercher la présence de douleur associée à l'oedème
  • T : Apparition subite versus insidieuse. Constant versus intermittent. Début des premières manifestations de l'oedème.

Revue des systèmes :[4]

Il est possible de rechercher la présence de symptômes évoquant une maladie.

3.2 Examen clinique[modifier | w]

  • Recherche et description de l'oedème (localisation, symétrique ou asymétrique, douloureux ou non, prenant le godet ou non, présence de rougeur ou de chaleur)
    • Membres inférieurs (pieds, mollets, cuisses) : mesures bilatérales et mesures sériées peuvent aider à faire le diagnostic.
    • Pré-sacré
    • Organes génitaux
    • Ascite
    • Membres supérieurs
    • Visage
  • Recherche de signes évoquant certaines causes[1][5]:
    • : Œdèmes symétriques / déclives / indolores / prenant le godet, TVC augmentée, reflux hépato-jugulaire positif, crépitants pulmonaires, présence possible d'un B3 ou d'un B4 si cardiomyopathie[1], présence possible d'un souffle ...
    • : Auscultation pouvant mettre en évidence une diminution du murmure vésiculaire ou des bruits surajoutés selon la cause. Crépitants aux bases en cas de surcharge.
    • Syndrome néphrotique : Œdème diffus, souvent ascite importante
    • Atteinte hépatique : Prédominance de l'ascite, ictère. Si maladie chronique : angiomes stellaires, gynécomastie, érythème palmaire, atrophie testiculaire, hépatosplénomégalie ...
    • Compression ou thrombose de la veine cave : Oedème non douloureux insidieux.
      • Si atteinte de la veine cave inférieur : ascite + oedème MI prédominent.
      • Si atteinte de la veine cave supérieure : syndrome de la veine cave supérieure avec oedème facial, turgescence des jugulaires, etc.

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Certains signes évoquent une étiologie plus préoccupante de l'oedème[1][4].

  • Début subit
  • Dyspnée
  • ATCDs de troubles cardiaques
  • Hépatomégalie, ictère, ascite, splénomégalie, gynécomastie, hématémèse, ... (cirrhose)
  • Symptômes B
  • Douleur importante associée, inflammation aigue de la région oedematié (c.f. section : oedème local)

5 Investigation[modifier | w]

Selon la cause suspectée, les bilans suivants peuvent être indiqués[2]:

  • FSC, ions, u/c
  • Albumine:
    • S'il y a une hypoalbuminémie significative(≤25 g/L), il faut orienter les bilans pour rechercher une atteinte hépatique ou rénale, de la malnutrition ou une entéropathie exsudative.[2]
    • S'il n'y a pas d'hypoalbuminémie significative, il faut orienter les bilans pour rechercher une pathologie cardiaque ou pulmonaire.[2]
  • Enzymes hépatiques
  • INR
  • TSH
  • BNP/tropos
  • SMU (recherche de protéines et d'hématurie microscopique)
  • Recherche de protéinurie (ratio ou collecte)
  • RX pulmonaire
  • ECG
  • Échographie cardiaque
  • Échographie abdominale
  • TDM ou autre imagerie au besoin pour éliminer cause obstructive (ex. : tumeur comprimant la veine cave)[1]
  • Suivi du poids die
  • Bilans in/out au besoin

6 Prise en charge[modifier | w]

Le traitement doit être établi selon la cause. La prise en charge peut inclure les aspects suivants : [1]

  • Réduction des facteurs prédisposants (ex. : diminution de la consommation d'alcool en cas de cirrhose)
  • Arrêt des médicaments en cause
  • Les patients avec insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique ou qui présentent une rétention de sodium bénéficient d'une restriction alimentaire en sodium.
  • Insuffisance cardiaque : Triade ieca/spironolactone/beta bloqueur pour débuter. Consultation en cardiologie.
  • Syndrome néphrotique: Diurétiques, IECA (pour réduire la protéinurie), immunosuppresseurs +/- stéroides selon la cause.

7 Suivi[modifier | w]

La prise de poids quotidienne et la documentation d'un bilan in/out sont des outils qui peuvent être utiles en externe[2][1].

8 Particularités[modifier | w]

8.1 Gériatrie[modifier | w]

Il est important de noter que, chez la personne âgée, l'amorce de certains médicaments (selon la cause de l'oedème) nécessitent une attention particulière [1]:

  • Rechercher la présence d'hyperkaliémie à l'introduction de diurétiques épargneurs de potassium, IECA/ARA
  • Noter que l'introduction d'un bloqueur des canaux calciques (surtout l'amlodipine) peut augmenter l'oedème des membres inférieurs. Ce phénomène est bénin et ne nécessite pas l'arrêt de la médication. Cette dernière peut être donnée le soir pour minimiser l'inconfort.

9 Notes[modifier | w]

  1. Le liquide est surtout composé d'eau, mais des protéines et des liquides riches en cellules peuvent s'accumuler en cas d'infection ou d'obstruction lymphatique.

10 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 et 1,13 « Oedème », sur merckmanuals.com, (consulté le 11 octobre 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) « Oedème », sur lanthiermed.com (consulté le 11 octobre 2020)
  3. (en) « Clinical manifestations and evaluation of edema in adults », sur uptodate.com (consulté le 11 octobre 2020)
  4. 4,0 4,1 et 4,2 Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques, Petit guide de l'entrevue médicale, Québec, David Bergeron, , 326 p., pages 84 à 87
  5. Groupe de perfectionnement des habiletés cliniques, Petit guide des habiletés cliniques, Québec, Alain, É., et al., , 358 pages p., Pages 77-78