Mastite aiguë
| Maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Mastalgie, Masse mammaire, Écoulement mammaire , Adénopathie axillaire, Fermeté cutanée, Oedème mammaire, Érythème cutané , Température corporelle élevée |
| Symptômes |
Mastalgie, Érythème mammaire, Tuméfaction mammaire, Induration mammaire, Température corporelle élevée |
| Diagnostic différentiel |
Cancer du sein, Sarcoïdose, Ectasie canalaire, Granulomatose de Wegener, Abcès mammaire, Cellulite bactérienne, Galactocèle, Fibroadénome du sein, Engorgement des seins, Conduit bouché, ... [+] |
| Informations | |
| Terme anglais | Mastite Aiguë |
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La mastite est une inflammation du tissu mammaire et peut être divisée en mastite lactationnelle et non lactationnelle. La mastite lactationnelle est la forme la plus courante et affecte le plus souvent les mères qui allaitent dans les 6 à 12 premières semaines. Il existe deux types de mastite non lactationnelle: la mastite périductale et la mastite granulomateuse idiopathique (MGI).[1]
La mastite lactationnelle, également connue sous le nom de mastite puerpérale, est généralement due à un engorgement prolongé des canaux galactophores, avec des composantes infectieuses provenant de l'entrée de bactéries par des fissures cutanées. Les patientes peuvent développer une zone focale d'érythème, de douleur et d'enflure, et peuvent présenter des symptômes systémiques associés, notamment de la fièvre. Cela se produit le plus souvent au cours des six premières semaines d'allaitement, mais peut survenir à tout moment pendant l'allaitement, la plupart des cas diminuant après 3 mois.[2][1]
La mastite périductale est une affection inflammatoire bénigne affectant les canaux sous-aréolaires et survient le plus souvent chez les femmes en âge de procréer. La mastite granulomateuse idiopathique est une maladie inflammatoire rare et bénigne qui peut imiter cliniquement le cancer du sein.[2] La maladie survient principalement chez les femmes pares, le plus souvent dans les 5 ans suivant l'accouchement.[2][1]
Épidémiologie
Dans le monde, la mastite lactationnelle survient chez 2 à 10 % des femmes qui allaitent.[3][4] Aux États-Unis, l'incidence signalée se situe entre 7 % et 10 %.[5][6] L'incidence est la plus élevée au cours des trois premières semaines du post-partum.[7][1]
Les patientes atteintes de mastite périductale ou péricanalaire sont le plus souvent des femmes en âge de procréer et l'inflammation est presque exclusivement associée à la consommation de tabac.[7] La mastite périductale survient chez 5 % à 9 % des femmes dans le monde.[8][1] On l'appelle aussi la maladie de Zuska.
La MGI est très rare et sa prévalence réelle est inconnue. La majorité des patientes concernées rapportent des antécédents d'allaitement et développent des symptômes six mois à deux ans après l'arrêt de l'allaitement.[9] L'âge moyen d'apparition est de 32 à 34 ans.[9] Plusieurs études ont montré une incidence plus élevée de MGI dans les populations hispaniques .[10][11][12][13][1]
Étiologies
Mastite lactationnelle
La mastite lactationnelle résulte typiquement d'un engorgement prolongé ou d'un drainage inadéquat souvent causé par:[14][15]
- un blocage partiel des conduits galactophores, provoquant une diminution du drainage, une stagnation du lait et obstruction distale.
- une surproduction de lait
- un allaitement rare
- une excoriation ou fissure au mamelon (une mauvaise prise au sein du bébé)
- un sevrage rapide
- la maladie de la mère ou du nourrisson
- un stress maternel ou une fatigue excessive
- de la malnutrition maternelle.
L'infection débute généralement par une infection de la peau ou en lien avec une lésion comme un kyste épidermoïde ou une hydroadhénite suppurée. La prolifération de micro-organismes dans le lait stagnant résulte alors en une mastite infectieuse.[16] La plupart des épisodes de mastite sont causés par des bactéries qui colonisent la peau, Staphylococcus aureus étant la plus courante. Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est devenue une cause de plus en plus fréquente de mastite, et les facteurs de risque de SARM doivent être pris en compte. D'autres pathogènes responsables moins fréquents sont[5][15][1]:
- le streptococcus pyogenes (groupe A ou B)
- l'escherichia coli
- les espèces bacteroides
- le corynebacterium
- les staphylocoques à coagulase-négatifs (ex: S. lugdunensis) [17][18].
Mastite péricanalaire
La cause de la mastite périductale n'est pas claire. Cependant, beaucoup suggèrent que le tabagisme peut être associé au développement de la maladie par des dommages directs aux conduits suivi d'une inflammation ultérieure. Des bactéries ont été isolées dans des cultures chez 62 à 85 % des patientes atteintes de mastite périductale, et les organismes responsables les plus courants incluent[19]:
- le staphylococcus aureus
- le pseudomonas aeruginosa
- l'enterococcus
- les bacteroides
- les proteus.
Mastite granulomateuse idiopathique
L'étiologie de la MGI reste incertaine. Certaines causes possibles impliquées dans l'étiologie sont:
- les maladies auto-immunes
- les traumatismes
- l'allaitement
- l'utilisation de la pilule contraceptive orale
- l'hyperprolactinémie.
Physiopathologie
La mastite lactationnelle survient en raison d'une combinaison d'un drainage inadéquat du lait et de l'introduction de bactéries. Le lait insuffisamment drainé stagne et les microorganismes se développent, entraînant une infection. On pense que les bactéries (généralement provenant de la bouche du nourrisson ou de la peau de la mère) pénètrent dans le lait via des fissures autour du mamelon.[5][1]
La physiopathologie de la mastite périductale reste incertaine. On pense que le tabagisme joue un rôle dans la pathogenèse, en endommageant directement ou indirectement les conduits, entraînant un blocage du canal, conduisant à une nécrose et une infection subséquente.[20] Une étude récente a montré qu'il y avait une régulation positive des cytokines IFN-γ et IL-12A chez les patientes atteintes de mastite périductale par rapport aux témoins.[21] Ces cytokines sont sécrétées par les cellules TH1 jouant un rôle dans l'éradication des agents pathogènes étrangers. La régulation positive de ces cytokines suggère que les réponses immunitaires peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse de la mastite périductale. [1]
La physiopathologie de la MGI reste incertaine, mais la théorie la plus largement acceptée indique une destruction auto-immune initiée par un déclencheur spécifique comme un traumatisme, des bactéries ou du lait extravasé, causant une infiltration de cellules inflammatoires provoquant une réponse granulomateuse.[22][1]
Présentation clinique
La mastite lactationnelle est souvent précédée soit d'un engorgement, soit d'un canal obstrué localement. Les patientes peuvent présenter de la douleur, de l'enflure et de la rougeur, et ce, le plus souvent dans les trois premiers mois de l'allaitement. Si les symptômes persistent au-delà de 12-24 heures, la mastite lactationnelle infectieuse se développe.[23]
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de mastite lactationnelle comprennent:
- des antécédents de mastite
- des crevasses et des fissures du mamelon
- un drainage du lait inadéquat
- un stress maternel
- un manque de sommeil
- un soutiens-gorge mal ajusté
- l'utilisation d'un tire-lait
- l'utilisation de crèmes antifongiques pour les mamelons
- les infections à levures[Notes 1] (pouvant occasionner des fissures du mamelon ou stase du lait)
- des anomalies de la bouche du nourrisson (fente labiale ou palatine, un frein de langue court pouvant occasionner des traumas au mamelon).
L'obésité et le diabète ont également été impliqués comme facteurs de risque possibles, principalement pour la mastite périductale.[21][1]
Questionnaire
La symptomatologie de la mastite lactationnelle infectieuse peut comprendre:
- une fièvre élevée de la mère ( >38,3°C)
- un érythème au niveau du sein
- une induration du sein avec diminution de sécrétion de lait
- une sensation douloureuse
- une tuméfaction
- une chaleur à la palpation
- des symptômes systémiques (frissons, myalgies et malaises).
La mastite est différente de la douleur et de la fissuration des mamelons qui accompagnent souvent le début d'allaitement. C'est un diagnostic clinique.[24]
Examen clinique
La mastite lactationnelle est caractérisée par les signes suivants[1]:
- l'examen des seins présente:
- des douleurs
- une sensation ferme
- un érythème
- un oedème local
- une zone focale.
- les signes vitaux
- de la fièvre (supérieure ou égale à 38 degrés Celsius).
Les caractéristiques de la mastite périductale comprennent :
- l'examen des seins[1][25]:
- une masse péri-aréolaire
- une masse sous-aréolaire
- de la douleur
- un érythème
- les patientes peuvent présenter une inversion du mamelon
- un écoulement épais du mamelon
- un abcès mammaire
- des fistules drainantes.
La mastite granulomateuse idiopathique se présente le plus souvent [1][26]:
- l'examen des seins[26][1]:
- une masse mammaire ferme et unilatérale
- d'autres signes cliniques pouvant inclure:
- une rétraction du mamelon
- un épaississement de la peau
- une adénopathie axillaire
- une ulcération
- la formation d'un abcès.
- des manifestations extramammaires peuvent aussi être rapportées:
- des arthralgies
- une épisclérite
- des changements au niveau de la peau.
Examens paracliniques
Le diagnostic de mastite lactationnelle est basé sur l'anamnèse et les résultats cliniques. Les examens paracliniques pertinents peuvent inclure :
- la culture du lait maternel :
- une culture avec antibiogramme (pour sélectionner l'antibiotique si l'infection est sévère ou ne répond pas à l'antibiotique empirique)
- des hémocultures (si mastite sévère):
- une bactériémie (instabilité hémodynamique, érythème progressif)
- l'échographie mammaire (si on craint un abcès et qu'il n'y a pas de réponse au traitement de support et antibiotiques dans les 48-72 heures)
- des zones hypoéchogènes de matériel purulent (abcès)
Cependant, ceux-ci ne font pas partie du travail de routine
La mastite périductale est avant tout un diagnostic clinique. Certains examens supplémentaires peuvent être effectués. S'il existe une masse associée et un risque de malignité[8][1]:
- une échographie mammaire
- une mammographie
Si un drainage est présent, on devra effectuer:
- une coloration Gram
- une culture
Étant donné que les caractéristiques cliniques de la MGI se chevauchent avec celles du cancer du sein, une biopsie doit être effectuée pour établir ce diagnostic. La biopsie au trocart ou la biopsie excisionnelle sont toutes deux des options viables. En raison de l'association proposée entre l'hyperprolactinémie et la MGI, un niveau de prolactine peut être effectué. L'échographie et la mammographie ne permettent pas de distinguer la MGI d'une tumeur maligne du sein.[9][1]
Une mastite non lactationnelle récidivante chez une femme ménopausée est suspecte. On devra suivre et imager la patiente après le traitement antibiotique pour éliminer une lésion sous-jacente.
Histopathologie
La mastite granulomateuse idiopathique (MGI) est caractérisée par des granulomes non caséeux avec des histiocytes épithélioïdes et des cellules géantes multinucléées dans les lobules mammaires. Dans le sous-type CNGM, les caractéristiques histologiques classiques sont des granulomes non caséeux avec des espaces kystiques caractéristiques bordés de neutrophiles contenant des cocci à Gram positif. [1]
Approche clinique
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel des trois formes de mastite diffère considérablement. Les diagnostics différentiels communs à chacun sont les suivants:
Mastite d'allaitement[1]
- l'engorgement des seins
- un conduit bouché
- un abcès au sein
- une galactocèle
- un carcinome inflammatoire du sein
- fibroadénome lactationnel
- fibroadénome
- kyste mammaire
- cellulite
- infection à levures
Mastite périductale[1]
Mastite granulomateuse idiopathique[1]
- un carcinome du sein
- une granulomatose de Wegeners
- la tuberculose
- une sarcoïdose
- un abcès au sein[1]
Traitement
La prise en charge initiale de la mastite lactationnelle est un traitement symptomatique.[27] Il a été démontré que la poursuite de la vidange complète des seins diminue la durée des symptômes chez les patientes traitées à la fois avec et sans antibiotiques. Les patientes doivent être encouragées à continuer d'allaiter, de tirer ou d'exprimer leur lait à la main. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour contrôler la douleur. La chaleur appliquée sur le sein juste avant la vidange peut aider à augmenter la montée du lait et faciliter la vidange.[27] Les compresses froides appliquées une fois la vidange effectuée peuvent aussi aider à réduire l'oedème et la douleur.
La prise en charge de la mastite lactationnelle infectieuse (avec symptômes persistant au-delà de 12-24 heures) est la même que la prise en charge initiale avec l'ajout d'un antibiotique. Il est suggéré d'introduire l'antibiotique assez rapidement pour éviter la formation d'un abcès.[28]
Ultrasons
Clinique allaitement
| Type de mastite | Type d'infection | Traitement | Durée |
|---|---|---|---|
| Mastite lactationnelle[4][6][29] | Infection à S.aureus | Dicloxacilline (500 mg PO, QID) | 10-14 jours[7]? |
| Céphalexine (500 mg PO, QID) | |||
| Si allergie à la pénicilline ou Bêta-lactame | Érythromycine (500 mg PO, BID) | 10-14 jours | |
| Facteurs de risque d'infection à SARM* | Triméthoprime-Sulfaméthoxazole (TMP-SMX)** (1 CO double-force PO, BID) | 10-14 jours | |
| Clindamycine (450 mg PO, TID) | |||
| Si la patiente nécessite une hospitalisation | Traitement empirique par Vancomycine | Jusqu'à ce que les cultures soient négatives | |
| Mastite périductale | Traitement empirique | Amoxicilline-Clavulanate | |
| Dicloxacilline + Métronidazole | |||
| Céphalexine + Métronidazole | |||
| Si présence d'Abcès | Aspiration à l'aiguille guidée sous échographie +
antibiothérapie appropriée | ||
| Si infection récurrente | Excision chirurgicale des canaux enflammés | ||
| Mastite à granulomateuse idiopathique (MGI) | Observation | La MGI est une affection bénigne qui disparaît généralement sans
traitement en 5 mois.[30]
infection secondaire, les antibiotiques doivent être choisis en fonction de la culture et des sensibilités.[1] | |
| Corticostéroïdes | |||
| Immunosuppresseurs | |||
| Antibiotiques | |||
| Chirurgie, récidive de 10 % a été signalée[30] |
* Facteurs de risque d'infection SARM:
- Risques associés aux services de santé:
- Hospitalisation récente
- Résidence dans un centre de longue durée
- Chirurgie récente
- Hémodialyse
- Risques additionnels:
- Infection au VIH
- Utilisation de drogues intraveineuse
- Utilisation antérieure d'antibiotique
- Risques associés à une épidémie de SARM
- Service militaire
- Incarcération
- Partage d'équipement sportif
- Partage d'aiguilles, de rasoirs ou autres objets tranchants
**Traitement à éviter si la patiente allaite un nourrisson de moins d'un mois, prématuré ou atteint de jaunisse
Suivi
Complications
Les complications de la mastite lactationnelle sont :
- l'interruption précoce de l'allaitement
- l'abcès mammaire* (5-11% des patientes)[1][28]
*L'abcès peut être confirmé par échographie devrait être traité par aspiration à l'aiguille ou drainage chirurgical. Le liquide retiré de l'abcès devrait être envoyé en culture, et l'administration d'antibiotique approprié devrait être amorcée.[31]
Puisque la présentation de la mastite peut ressembler à un carcinome inflammatoire du sein, il faut considérer ce diagnostic quand la présentation est atypique ou que la réponse au traitement n'est pas celle prévue.
La mastite périductale et la MGI peuvent toutes deux être compliquées par la formation d'abcès ou de fistules. Les deux formes de mastite non lactationnelle sont associées à une récidive et peuvent entraîner des cicatrices et une déformation du tissu mammaire.[1]
Évolution
La majorité des patientes atteintes de mastite se rétabliront avec un traitement approprié. Le taux de récidive pour chaque type de mastite varie comme suit : [1]
- Mastite lactationnelle : 8-30% [32][33]
- Mastite périductale : 4-28% [34]
- Mastite granulomateuse idiopathique : 20-78% [35][36][1]
Une étude a rapporté que 38% des patientes atteintes de MGI ont signalé des cicatrices importantes et 29% ont signalé une douleur à long terme.[36][1]
Prévention
La mastite de lactation se développe généralement après une période de drainage incomplet et de stase du lait. Il est important d'éduquer les patientes sur les moyens de limiter cette stase pour prévenir la mastite. Les points à discuter peuvent inclure la fréquence appropriée d'allaitement et la bonne technique de mise au sein du nourrisson. La douleur au mamelon est une plainte fréquente chez les femmes qui allaitent et peut conduire à des tétées moins fréquentes. Cela augmente la stase du lait, augmentant ainsi leur risque de développer une mastite. Il est important de conseiller les patientes sur les moyens de gérer et de diminuer leur douleur. Les patientes atteintes de mastite lactationnelle peuvent être tentées d'arrêter d'allaiter pendant l'atteinte, en raison d'une combinaison d'inconfort et de douleur, ou par crainte de transmettre l'infection à leur nourrisson. Il est important de rassurer la patiente que l'allaitement avec une mastite est sans danger et qu'elle doit continuer à le faire si elle le souhaite. Si la patiente souhaite cesser l'allaitement, elle devrait être informée de l'importance de continuer de drainer le sein avec l'aide d'une expression manuelle ou avec un tire-lait. [1]
Pour la femme enceinte avec antécédant de mastite, l'administration d'un probiotique de Lactobacillus en fin de grossesse peu réduire l'incidence d'infection.[37]
La mastite périductale se rencontre presque exclusivement chez les fumeurs. Encourager l'arrêt du tabac est important et peut aider à réduire le risque d'inflammation récurrente.[1]
Concepts clés
Points à retenir[1]
- L'une des considérations les plus importantes dans le traitement de la mastite lactationnelle est la nécessité de continuer à drainer les seins - encouragez les patientes à continuer à allaiter si elles le souhaitent, et sinon, encouragez l'utilisation d'un tire-lait ou d'une expression manuelle.
- La mastite lactationnelle peut être prise en charge de manière conservatrice avec des mesures de soutien pendant les 12 à 24 premières heures. Si les symptômes ne s'améliorent pas après cette période, des antibiotiques doivent être débutés.
- Si les symptômes de la mastite lactationnelle ne s'améliorent pas dans les 24 à 28 heures, envisagez la possibilité d'un abcès du sein et passez une échographie.
- La mastite granulomateuse idiopathique est une maladie rare qui est souvent confondue avec un carcinome du sein. Une biopsie doit être effectuée pour diagnostiquer cette condition et écarter une pathologie plus grave.
- La majorité des patientes atteintes de mastite peuvent être prises en charge en ambulatoire. Voici des exemples de scénarios dans lesquels une patiente peut nécessiter une hospitalisation : instabilité hémodynamique, intolérance à la prise orale d'antibiotiques, déshydratation sévère et infection récurrente qui a échoué à la prise en charge ambulatoire.[1]
Notes
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/12/21 à partir de Acute Mastitis (StatPearls / Acute Mastitis (2021/07/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32491714 (livre).
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