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== Étiologies == | == Étiologies == | ||
Un traumatisme à haute énergie est généralement nécessaire pour provoquer une luxation | Un traumatisme à haute énergie est généralement nécessaire pour provoquer une luxation fémoro-tibiale. Les trois principaux mécanismes sont les accidents de véhicules à moteur, les blessures sportives et les chutes. Les luxations postérieures et antérieures sont les plus fréquentes mais les luxations médiales, latérales et rotatoires sont également possibles. <ref name=":0" /> | ||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
Quatre ligaments majeurs aident à stabiliser l'articulation du genou. Il s'agit du ligament croisé antérieur (LCA), du ligament croisé postérieur (LCP), du ligament collatéral médial (LCM) et du ligament collatéral latéral (LCL). Une luxation du genou devrait potentiellement perturber plusieurs ou toutes ces structures. En ce qui concerne les structures vasculaires, l'artère poplitée est | Quatre ligaments majeurs aident à stabiliser l'articulation du genou. Il s'agit du ligament croisé antérieur (LCA), du ligament croisé postérieur (LCP), du ligament collatéral médial (LCM) et du ligament collatéral latéral (LCL). Une luxation du genou devrait potentiellement perturber plusieurs ou toutes ces structures. En ce qui concerne les structures vasculaires, l'artère poplitée est la plus à risque d'être lésée à la suite d'une luxation fémoro-tibiale. L'artère s'étend à travers l'espace poplité et dégage plusieurs branches dans un système collatéral autour du genou. Compte tenu de sa position dans l'espace poplité et du mécanisme de luxation du genou, jusqu'à 40% des patients présenteront une lésion vasculaire associée. Une lésion du nerf fibulaire commun peut également survenir chez plus de 20% des patients atteints de luxation du genou. | ||
== Présentation clinique == | == Présentation clinique == | ||
L'obtention d'une histoire complète est primordiale dans le diagnostic des luxations du genou, en particulier dans les cas où l'articulation s'est spontanément réduite avant l'évaluation médicale. Le clinicien doit se renseigner sur le mécanisme de blessure et si le patient a noté une déformation de sa jambe après l'accident. Dans les scénarios où le patient ou les ambulanciers signalent un changement de la position du tibia par rapport au fémur, le médecin | L'obtention d'une histoire complète est primordiale dans le diagnostic des luxations du genou, en particulier dans les cas où l'articulation s'est spontanément réduite avant l'évaluation médicale. Le clinicien doit se renseigner sur le mécanisme de blessure et si le patient a noté une déformation de sa jambe après l'accident. Dans les scénarios où le patient ou les ambulanciers signalent un changement de la position du tibia par rapport au fémur, le médecin doit suspecter une luxation du genou qui s'est produite et réduite spontanément. Une instabilité importante est suspectée lors d'une hyperextension du genou lors de la levée du talon. Dans d'autres cas, le patient peut présenter après un traumatisme une déformation importante compatible avec une luxation du genou ce qui facilite le diagnostic. Un épanchement articulaire ou une ecchymose importante au niveau de l'articulation peuvent également être présents et ainsi limiter l'examen ligamentaire. <ref name=":0" /> | ||
Les pouls distaux | Les pouls distaux et le pouls poplité doivent être évalués. Cependant, un pouls distal palpable n'exclut pas une lésion vasculaire sous-jacente. Il est important de comparer le pouls au côté contralatéral afin de s'assurer qu'ils soient symétriques. Le clinicien doit également évaluer les fonctions sensitive et motrice, bien que cela puisse être limité par la douleur et l'oedème associés à cette blessure.<ref name=":0" /> | ||
== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == | ||
Le patient doit être évalué initialement pour déterminer si une réduction rapide de l'articulation du genou est nécessaire. Une fois la réduction | Le patient doit être évalué initialement pour déterminer si une réduction rapide de l'articulation du genou est nécessaire. Une fois la réduction effectuée ou si l’articulation s'est spontanément réduite, l’état vasculaire du membre doit être évalué, notamment en palpant les pouls et en mesurant l’index tibio-brachial (ITB). La mesure de l'ITB est un rapport de perfusion des membres inférieurs (artère tibiale) et de perfusion des membres supérieurs (artère brachiale). Un ITB de 0,9 ou plus est considéré comme normal tandis qu'un ITB inférieur à 0,9 peut indiquer un compromis vasculaire. Des pouls normaux ou un ITB normal n'excluent toutefois pas une blessure vasculaire. Des cas de contusion de l'artère poplitée, de rupture de la couche intimale et de retard de la formation de thrombus ont été signalés chez des patients avec un examen vasculaire normal à l'arrivée.<ref name=":0" /> Ainsi, en présence d'un examen physique normal à l'arrivée, il est recommandé de procéder à des examens sériés du statut vasculaire pour une période de 24 à 48 heures. | ||
L'imagerie par radiographies | L'imagerie par radiographies peut confirmer la réduction de l'articulation et identifier toute fracture concomitante. En raison des limites de l'examen vasculaire, l'angiographie par tomodensitométrie doit être effectuée en présence d'asymétrie des pouls, de diminution de l'ITB ou tout autre signe d'une diminution de perfusion du membre. La présence de signes d'ischémie tels que des pouls absents / faibles, une extrémité pâle ou froide, des paresthésies ou encore une paralysie du membre nécessitent une consultation urgente en chirurgie vasculaire. | ||
L'évaluation par imagerie par résonance magnétique (IRM) demeure essentielle dans tous les cas de luxations du genou afin de caractériser les blessures ligamentaires concomitantes. Avant de procéder à cet examen, une discussion avec le chirurgien orthopédiste s'avère nécessaire. | |||
== Diagnostic différentiel == | == Diagnostic différentiel == | ||
Une fracture péri-articulaire au niveau du genou, telle une fracture du fémur distal ou une fracture du tibia proximal peuvent aussi causer une déformation du genou. La radiographie simple permet de faire la distinction entre ses pathologies. | |||
== Traitement == | == Traitement == | ||
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Chez le patient présentant une luxation du genou qui ne s'est pas spontanément réduite, il faut procéder rapidement à une réduction de l'articulation du genou sous sédation procédurale. La réduction elle-même nécessitera souvent deux personnes, une pour stabiliser le fémur tandis qu'une autre effectue la traction et la manipulation du tibia. La direction du mouvement tibial nécessaire dépendra du type et de la direction de la luxation. La luxation postéro-latérale peut être difficile ou impossible à réduire et nécessitera une consultation en orthopédie. Les cliniciens effectuant la réduction doivent éviter une pression excessive au niveau du creux poplité en cas de lésion de l'artère poplitée. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Ankit|nom1=Goyal|prénom2=Milind|nom2=Tanwar|prénom3=Deepak|nom3=Joshi|prénom4=Deepak|nom4=Chaudhary|titre=Practice Guidelines for the Management of Multiligamentous Injuries of the Knee|périodique=Indian Journal of Orthopaedics|volume=51|numéro=5|date=2017-09|issn=0019-5413|pmid=28966377|pmcid=5609375|doi=10.4103/ortho.IJOrtho_228_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28966377/|consulté le=2020-07-14|pages=537–544}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":0" /> | Chez le patient présentant une luxation du genou qui ne s'est pas spontanément réduite, il faut procéder rapidement à une réduction de l'articulation du genou sous sédation procédurale. La réduction elle-même nécessitera souvent deux personnes, une pour stabiliser le fémur tandis qu'une autre effectue la traction et la manipulation du tibia. La direction du mouvement tibial nécessaire dépendra du type et de la direction de la luxation. La luxation postéro-latérale peut être difficile ou impossible à réduire et nécessitera une consultation en orthopédie. Les cliniciens effectuant la réduction doivent éviter une pression excessive au niveau du creux poplité en cas de lésion de l'artère poplitée. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Ankit|nom1=Goyal|prénom2=Milind|nom2=Tanwar|prénom3=Deepak|nom3=Joshi|prénom4=Deepak|nom4=Chaudhary|titre=Practice Guidelines for the Management of Multiligamentous Injuries of the Knee|périodique=Indian Journal of Orthopaedics|volume=51|numéro=5|date=2017-09|issn=0019-5413|pmid=28966377|pmcid=5609375|doi=10.4103/ortho.IJOrtho_228_17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28966377/|consulté le=2020-07-14|pages=537–544}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":0" /> | ||
Une fois | Une fois l'articulation réduite, le clinicien doit réévaluer les pouls distaux, la perfusion périphérique ainsi qu'un examen neurologique approfondi. Le choix d'imagerie nécessaire est effectué tel que décrit ci-haut. | ||
Une consultation en orthopédie est nécessaire dans tous les cas. En cas de lésion vasculaire, une consultation urgente en chirurgie vasculaire est nécessaire.<ref name=":0" /> | |||
== Complications == | == Complications == | ||
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* Lésion du nerf fibulaire | * Lésion du nerf fibulaire | ||
* Syndrome du compartiment<ref name=":0" /> | * Syndrome du compartiment<ref name=":0" /> | ||
* Instabilité | |||
* Ankylose | |||
* Arthrose | |||
== Concepts clés == | == Concepts clés == | ||
Un pouls distal palpable n'est pas suffisant pour évaluer la fonction vasculaire normale pour ce type de blessure. Un examen et une évaluation plus poussés sont obligatoires pour exclure toute lésion de l'artère poplitée qui aurait pu se produire pendant | Un pouls distal palpable n'est pas suffisant pour évaluer la fonction vasculaire normale pour ce type de blessure. Un examen et une évaluation plus poussés sont obligatoires pour exclure toute lésion de l'artère poplitée qui aurait pu se produire pendant le mécanisme de luxation. Tout signe de compromis vasculaire nécessite une consultation urgente en chirurgie vasculaire.<ref name=":0" /> | ||
Un retard dans le diagnostic de lésion de l'artère poplitée peut entraîner des lésions irréversibles et une ischémie, nécessitant une amputation au-dessus du genou. Généralement, toute ischémie persistante supérieure à huit heures nécessitera une amputation. Une thrombose retardée est également possible et peut ne pas être présente lors de l'évaluation initiale.<ref name=":0" /> | Un retard dans le diagnostic de lésion de l'artère poplitée peut entraîner des lésions irréversibles et une ischémie, nécessitant une amputation au-dessus du genou. Généralement, toute ischémie persistante supérieure à huit heures nécessitera une amputation. Une thrombose retardée est également possible et peut ne pas être présente lors de l'évaluation initiale.<ref name=":0" /> | ||
D'autres blessures que le clinicien peut rencontrer incluent une lésion du nerf fibulaire | D'autres blessures que le clinicien peut rencontrer incluent une lésion du nerf fibulaire qui peut entraîner un pied tombant. Le syndrome du compartiment et la thrombose veineuse profonde font partis des autres complications possibles. Les fractures et les lésions ligamentaires associées devraient recevoir un traitement conformément aux recommandations du chirurgien orthopédiste. | ||
== Références == | == Références == | ||
Version du 15 mai 2022 à 15:42
Une luxation du genou est une blessure potentiellement dévastatrice et constitue souvent une urgence chirurgicale. Cette blessure nécessite une identification rapide, une évaluation avec une imagerie appropriée et une consultation chirurgicale rapide pour un traitement définitif. Les lésions vasculaires et le syndrome du compartiment sont des complications redoutables que le clinicien ne doit pas manquer lors de l'évaluation d'une luxation du genou.[1][2][3]
Épidémiologie
Les luxations du genou sont peu fréquentes mais sont des blessures potentiellement menaçantes pour les membres. L'obésité est un facteur de risque indépendant pour subir cette blessure. Un grand nombre de luxations du genou peuvent se réduire spontanément avant l'évaluation clinique; par conséquent, le diagnostic peut être difficile et les complications de la blessure sont faciles à manquer. Une lésion vasculaire non diagnostiquée peut entraîner une ischémie prolongée des membres et mener à une amputation.
Étiologies
Un traumatisme à haute énergie est généralement nécessaire pour provoquer une luxation fémoro-tibiale. Les trois principaux mécanismes sont les accidents de véhicules à moteur, les blessures sportives et les chutes. Les luxations postérieures et antérieures sont les plus fréquentes mais les luxations médiales, latérales et rotatoires sont également possibles. [3]
Physiopathologie
Quatre ligaments majeurs aident à stabiliser l'articulation du genou. Il s'agit du ligament croisé antérieur (LCA), du ligament croisé postérieur (LCP), du ligament collatéral médial (LCM) et du ligament collatéral latéral (LCL). Une luxation du genou devrait potentiellement perturber plusieurs ou toutes ces structures. En ce qui concerne les structures vasculaires, l'artère poplitée est la plus à risque d'être lésée à la suite d'une luxation fémoro-tibiale. L'artère s'étend à travers l'espace poplité et dégage plusieurs branches dans un système collatéral autour du genou. Compte tenu de sa position dans l'espace poplité et du mécanisme de luxation du genou, jusqu'à 40% des patients présenteront une lésion vasculaire associée. Une lésion du nerf fibulaire commun peut également survenir chez plus de 20% des patients atteints de luxation du genou.
Présentation clinique
L'obtention d'une histoire complète est primordiale dans le diagnostic des luxations du genou, en particulier dans les cas où l'articulation s'est spontanément réduite avant l'évaluation médicale. Le clinicien doit se renseigner sur le mécanisme de blessure et si le patient a noté une déformation de sa jambe après l'accident. Dans les scénarios où le patient ou les ambulanciers signalent un changement de la position du tibia par rapport au fémur, le médecin doit suspecter une luxation du genou qui s'est produite et réduite spontanément. Une instabilité importante est suspectée lors d'une hyperextension du genou lors de la levée du talon. Dans d'autres cas, le patient peut présenter après un traumatisme une déformation importante compatible avec une luxation du genou ce qui facilite le diagnostic. Un épanchement articulaire ou une ecchymose importante au niveau de l'articulation peuvent également être présents et ainsi limiter l'examen ligamentaire. [3]
Les pouls distaux et le pouls poplité doivent être évalués. Cependant, un pouls distal palpable n'exclut pas une lésion vasculaire sous-jacente. Il est important de comparer le pouls au côté contralatéral afin de s'assurer qu'ils soient symétriques. Le clinicien doit également évaluer les fonctions sensitive et motrice, bien que cela puisse être limité par la douleur et l'oedème associés à cette blessure.[3]
Examens paracliniques
Le patient doit être évalué initialement pour déterminer si une réduction rapide de l'articulation du genou est nécessaire. Une fois la réduction effectuée ou si l’articulation s'est spontanément réduite, l’état vasculaire du membre doit être évalué, notamment en palpant les pouls et en mesurant l’index tibio-brachial (ITB). La mesure de l'ITB est un rapport de perfusion des membres inférieurs (artère tibiale) et de perfusion des membres supérieurs (artère brachiale). Un ITB de 0,9 ou plus est considéré comme normal tandis qu'un ITB inférieur à 0,9 peut indiquer un compromis vasculaire. Des pouls normaux ou un ITB normal n'excluent toutefois pas une blessure vasculaire. Des cas de contusion de l'artère poplitée, de rupture de la couche intimale et de retard de la formation de thrombus ont été signalés chez des patients avec un examen vasculaire normal à l'arrivée.[3] Ainsi, en présence d'un examen physique normal à l'arrivée, il est recommandé de procéder à des examens sériés du statut vasculaire pour une période de 24 à 48 heures.
L'imagerie par radiographies peut confirmer la réduction de l'articulation et identifier toute fracture concomitante. En raison des limites de l'examen vasculaire, l'angiographie par tomodensitométrie doit être effectuée en présence d'asymétrie des pouls, de diminution de l'ITB ou tout autre signe d'une diminution de perfusion du membre. La présence de signes d'ischémie tels que des pouls absents / faibles, une extrémité pâle ou froide, des paresthésies ou encore une paralysie du membre nécessitent une consultation urgente en chirurgie vasculaire.
L'évaluation par imagerie par résonance magnétique (IRM) demeure essentielle dans tous les cas de luxations du genou afin de caractériser les blessures ligamentaires concomitantes. Avant de procéder à cet examen, une discussion avec le chirurgien orthopédiste s'avère nécessaire.
Diagnostic différentiel
Une fracture péri-articulaire au niveau du genou, telle une fracture du fémur distal ou une fracture du tibia proximal peuvent aussi causer une déformation du genou. La radiographie simple permet de faire la distinction entre ses pathologies.
Traitement
Chez le patient présentant une luxation du genou qui ne s'est pas spontanément réduite, il faut procéder rapidement à une réduction de l'articulation du genou sous sédation procédurale. La réduction elle-même nécessitera souvent deux personnes, une pour stabiliser le fémur tandis qu'une autre effectue la traction et la manipulation du tibia. La direction du mouvement tibial nécessaire dépendra du type et de la direction de la luxation. La luxation postéro-latérale peut être difficile ou impossible à réduire et nécessitera une consultation en orthopédie. Les cliniciens effectuant la réduction doivent éviter une pression excessive au niveau du creux poplité en cas de lésion de l'artère poplitée. [4][1][3]
Une fois l'articulation réduite, le clinicien doit réévaluer les pouls distaux, la perfusion périphérique ainsi qu'un examen neurologique approfondi. Le choix d'imagerie nécessaire est effectué tel que décrit ci-haut.
Une consultation en orthopédie est nécessaire dans tous les cas. En cas de lésion vasculaire, une consultation urgente en chirurgie vasculaire est nécessaire.[3]
Complications
- Lésion de l'artère et de la veine poplitées
- Lésion du nerf fibulaire
- Syndrome du compartiment[3]
- Instabilité
- Ankylose
- Arthrose
Concepts clés
Un pouls distal palpable n'est pas suffisant pour évaluer la fonction vasculaire normale pour ce type de blessure. Un examen et une évaluation plus poussés sont obligatoires pour exclure toute lésion de l'artère poplitée qui aurait pu se produire pendant le mécanisme de luxation. Tout signe de compromis vasculaire nécessite une consultation urgente en chirurgie vasculaire.[3]
Un retard dans le diagnostic de lésion de l'artère poplitée peut entraîner des lésions irréversibles et une ischémie, nécessitant une amputation au-dessus du genou. Généralement, toute ischémie persistante supérieure à huit heures nécessitera une amputation. Une thrombose retardée est également possible et peut ne pas être présente lors de l'évaluation initiale.[3]
D'autres blessures que le clinicien peut rencontrer incluent une lésion du nerf fibulaire qui peut entraîner un pied tombant. Le syndrome du compartiment et la thrombose veineuse profonde font partis des autres complications possibles. Les fractures et les lésions ligamentaires associées devraient recevoir un traitement conformément aux recommandations du chirurgien orthopédiste.
Références
- ↑ 1,0 et 1,1 Gregory C. Fanelli, « Knee Dislocation and Multiple Ligament Injuries of the Knee », Sports Medicine and Arthroscopy Review, vol. 26, no 4, , p. 150–152 (ISSN 1538-1951, PMID 30395055, DOI 10.1097/JSA.0000000000000220, lire en ligne)
- ↑ Sanjiv Fitz-Morris Gray et Beatrice Esther Dieudonne, « Pucker sign in irreducible posterolateral knee dislocation », The Pan African Medical Journal, vol. 30, , p. 153 (ISSN 1937-8688, PMID 30374399, Central PMCID 6201608, DOI 10.11604/pamj.2018.30.153.15365, lire en ligne)
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 (en) Mohseni M et Simon Lv, « Knee Dislocation », sur PubMed, 2020 jan (PMID 29262122, consulté le 14 juillet 2020)
- ↑ Ankit Goyal, Milind Tanwar, Deepak Joshi et Deepak Chaudhary, « Practice Guidelines for the Management of Multiligamentous Injuries of the Knee », Indian Journal of Orthopaedics, vol. 51, no 5, , p. 537–544 (ISSN 0019-5413, PMID 28966377, Central PMCID 5609375, DOI 10.4103/ortho.IJOrtho_228_17, lire en ligne)
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/29 à partir de Knee Dislocation (StatPearls / Knee Dislocation (2020/04/11)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262122 (livre).