Infertilité (approche clinique)
Approche clinique | |
Spermogramme | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Test d'ovulation |
Drapeaux rouges |
Galactorrhée (signe clinique), Lésion du col de l'utérus |
Informations | |
Terme anglais | Infertility |
Spécialités | Endocrinologie, Gynécologie, Urologie |
|
Infertilité (46)
L'infertilité est définie par une absence de conception après 12 mois de coït non protégé.[1][2]
Épidémiologie
- La prévalence de l'infertilité touche 12 à 15% des couples en âge de reproduction.
- Environ 75% des couples réussissent à concevoir après 6 mois d'essai.
- L'incidence cumulée à 1 an de grossesse avec coït non protégé est de 85%. À 2 ans, elle augmente à 93%.
- Les habitudes de vie (obésité, tabagisme, abus de substances, habitudes sexuelles) jouent un rôle important dans l'infertilité, et ce chez la femme ainsi que chez l'homme. Toutefois, l'âge reste le facteur pronostic le plus important.[1]
Étiologies
Les étiologies de divisent en 5 principales catégories:
Catégorie | Prévalence (%) | Étiologies |
---|---|---|
Problèmes ovulatoires | 20 | SOPK, insuffisance ovarienne précoce, syndrome de Sheehan, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, prolactinomes, anomalies congénitales de l'appareil reproducteur féminin |
Facteurs tubaires | 35 |
|
Facteurs utérins | 5 |
|
Facteurs cervicaux | 5 | insuffisance cervicale |
Facteurs reliés à l'homme | 35 | Essentiellement par du sperme anormal ou insuffisant:
|
Approche clinique
Questionnaire
Faire une anamnèse complète des deux partenaires incluant:
- Antécédents médicaux
- Habitudes de vie
- Fréquence des rapports coïtaux
Chez l'homme, questionner spécifiquement:
- Présence de dysfonction érectile
- Antécédent de grossesse à terme ou d'avortement avec une ou d'autres partenaires
Chez la femme, questionner spécifiquement:
- Antécédent de salpingite/ITSS
- Antécédent de chirurgie abdominale/gynécologique
- Histoire menstruelle détaillée (ménarche, histoire contraceptive, présence ou non de cycles ovulatoires...)
- Symptômes d’hyperthyroïdie, d’adénome/prolactinome (galactorrhée), d’hirsutisme, (SOPK), de ménopause précoce (insuffisance ovarienne) [1]
Examen clinique
À l'examen physique (chez la femme seulement), [1]
- Rechercher des signes d'hyperandrogénisme (hirsutisme, acné, alopécie)
- Faire un examen gynécologique (palper l'utérus, éliminer une lésion du col ou une masse ovarienne)
- Faire un examen clinique des seins (vérifier la présence de galactorrhée)
- Évaluer l'IMC (éliminer l'obésité comme cause possible de l'infertilité)
Investigation [1]
Laboratoires
Chez la femme:
- FSC
- TSH, prolactine, glycémie à jeun
- Anticorps hépatites B et C, parvovirus B19, rubéole, CMV
- Recherche VIH et syphilis
- Bilan de réserve ovarienne : FSH ± œstradiol jour 3, AMH, Décompte Follicules Antraux
- Cytologie, PCR gonorrhée-chlamydia
Chez l'homme:
- Spermogramme [3]
- Éliminer une oligospermie (< 15 millions de spermatozoïdes/mL), une tératospermie (< 4% ayant une morphologie idéale) ou une asthénospermie (< 32% ayant une progressipn linéaire)
- Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation
- Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme. Si l'anomalie persiste référer en clinique d'andrologie
- PCR gonorrhée-chlamydia
- Test d'ovulation
- FSH au jour 3 du cycle
- Échographie ovarienne (mesure des follicules)
- Progestéronémie à mi-phase lutéale
- Laboratoires : TSH, prolactine
- Hystérosalpingographie, Hysteroscopie: recherche d’adhérences, de léiomyomes (valeur thérapeutique également)
Prise en charge
- Prise d’acide folique 1-5mg PO DIE, pré-conception
- Vérification de l’immunité contre la rubéole, bilan de prégrossese (HBsAG, VDRL, VIH, Parvovirus B19 au besoin)
Dans les cas de salpingite, endométriose, aménorrhée, kyste ovarien suspect ou un âge de plus de 35 ans, il faudra référer en gynécologie. Face à une anomalie persistante du spermogramme, il faudra également référer l'homme en andrologie.
Un traitement au clomiphène 50 mg PO jours 3 à 7 ad 5-9 (selon cycle) x 3 mois peut également être envisagé:
- si spermogramme et examens de bases normaux;
- réévaluer q 3 mois;
- si pas de succès à 6 mois, référer en clinique d’infertilité / FIV.
Les conseils généraux sont de mise dans le traitement de l'infertilité, notamment l'arrêt tabagique, des drogues et de l'alcool. Pour l'homme, il faut éviter spas, vélo, abus d’alcool etc., qui peuvent entraîner des dommages sur le sperme jusqu'à trois mois plus tard. Sinon, il est important de rappeler aux couples de persévérer, car la résolution est parfois spontanée.
Drapeaux rouges
- galactorrhée: indique la présence d'un prolactinome;
- lésion du col de l'utérus: pourrait être d'origine néoplasique.
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 103-105
- ↑ « 46 Infertilité | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 31 janvier 2019)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 mai 2020)