Infertilité (approche clinique)

Infertilité

Approche clinique
Spermogramme
Caractéristiques
Examens paracliniques	Test d'ovulation
Drapeaux rouges	Galactorrhée (signe clinique), Lésion du col de l'utérus
Informations
Terme anglais	Infertility
Spécialités	Endocrinologie, Gynécologie, Urologie
Page non révisée

__NOVEDELETE__

__NOVEDELETE__

Objectif du CMC
Infertilité (46)

L'infertilité est définie par une absence de conception après 12 mois de coït non protégé.

Épidémiologie

• La prévalence de l'infertilité touche 12 à 15% des couples en âge de reproduction.
• Environ 75% des couples réussissent à concevoir après 6 mois d'essai.
• L'incidence cumulée à 1 an de grossesse avec coït non protégé est de 85%. À 2 ans, elle augmente à 93%.
• Les habitudes de vie (obésité, tabagisme, abus de substances, habitudes sexuelles) jouent un rôle important dans l'infertilité, et ce chez la femme ainsi que chez l'homme. Toutefois, l'âge reste le facteur pronostic le plus important.

Étiologies

Les étiologies de divisent en 5 principales catégories:

Étiologies

Catégorie	Prévalence (%)	Étiologies
Problèmes ovulatoires	20	SOPK, insuffisance ovarienne précoce, syndrome de Sheehan, aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, prolactinomes, anomalies congénitales de l'appareil reproducteur féminin
Facteurs tubaires	35	adhérences: appendicite, grossesse ectopique, chirurgies de l'abdomen, endométriose sévère salpingite: par Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhea, la salpingite entraîne une dysfonction ciliaire et augmente le risque d'infertilité avec forte corrélation avec la sévérité de l'infection
Facteurs utérins	5	léiomyomes: déforment la cavité utérine et nuisent à l'implantation Syndrome d'Asherman
Facteurs cervicaux	5	insuffisance cervicale
Facteurs reliés à l'homme	35	Essentiellement par du sperme anormal ou insuffisant: varicocèle (40%) Idiopathique (20%) obstruction des canaux éjaculatoires (15%)

Approche clinique

Questionnaire

Faire une anamnèse complète des deux partenaires incluant:

• Antécédents médicaux
• Habitudes de vie
• Fréquence des rapports coïtaux

Chez l'homme, questionner spécifiquement:

• Présence de dysfonction érectile
• Antécédent de grossesse à terme ou d'avortement avec une ou d'autres partenaires

Chez la femme, questionner spécifiquement:

• Antécédent de salpingite/ITSS
• Antécédent de chirurgie abdominale/gynécologique
• Histoire menstruelle détaillée (ménarche, histoire contraceptive, présence ou non de cycles ovulatoires...)
• Symptômes d’hyperthyroïdie, d’adénome/prolactinome (galactorrhée), d’hirsutisme, (SOPK), de ménopause précoce (insuffisance ovarienne)

Examen clinique

À l'examen physique (chez la femme seulement),

• Rechercher des signes d'hyperandrogénisme (hirsutisme, acné, alopécie)
• Faire un examen gynécologique (palper l'utérus, éliminer une lésion du col ou une masse ovarienne)
• Faire un examen clinique des seins (vérifier la présence de galactorrhée)
• Évaluer l'IMC (éliminer l'obésité comme cause possible de l'infertilité)

Investigation

Laboratoires

Anomalies morphologiques des spermatozoïdes

Chez la femme:

• ­FSC
• ­TSH, prolactine, glycémie à jeun
• ­Anticorps hépatites B et C, parvovirus B19, rubéole, CMV
• ­Recherche VIH et syphilis
• ­Bilan de réserve ovarienne : FSH ± œstradiol jour 3, AMH, Décompte Follicules Antraux
• Cytologie, PCR gonorrhée-chlamydia   

Chez l'homme:

• ­Spermogramme
  • Éliminer une oligospermie (< 15 millions de spermatozoïdes/mL), une tératospermie (< 4% ayant une morphologie idéale) ou une asthénospermie (< 32% ayant une progressipn linéaire)
  • Doit être effectué entre 2-7 jours sans relation sexuelle ni masturbation
  • Si le résultat est anormal, répéter le spermogramme. Si l'anomalie persiste référer en clinique d'andrologie
• ­PCR gonorrhée-chlamydia
• Test d'ovulation
  • FSH au jour 3 du cycle
  • Échographie ovarienne (mesure des follicules)
  • Progestéronémie à mi-phase lutéale
• Laboratoires : TSH, prolactine
• Hystérosalpingographie, Hysteroscopie: recherche d’adhérences, de léiomyomes (valeur thérapeutique également)

Prise en charge

• Prise d’acide folique 1-5mg PO DIE, pré-conception
• Vérification de l’immunité contre la rubéole, bilan de prégrossese (HBsAG, VDRL, VIH, Parvovirus B19 au besoin)

Dans les cas de salpingite, endométriose, aménorrhée, kyste ovarien suspect ou un âge de plus de 35 ans, il faudra référer en gynécologie. Face à une anomalie persistante du spermogramme, il faudra également référer l'homme en andrologie.

Un traitement au clomiphène 50 mg PO jours 3 à 7 ad 5-9 (selon cycle) x 3 mois peut également être envisagé:

• si spermogramme et examens de bases normaux;
• réévaluer q 3 mois;
• si pas de succès à 6 mois, référer en clinique d’infertilité / FIV.

Les conseils généraux sont de mise dans le traitement de l'infertilité, notamment l'arrêt tabagique, des drogues et de l'alcool. Pour l'homme, il faut éviter spas, vélo, abus d’alcool etc., qui peuvent entraîner des dommages sur le sperme jusqu'à trois mois plus tard. Sinon, il est important de rappeler aux couples de persévérer, car la résolution est parfois spontanée.

Drapeaux rouges

• galactorrhée: indique la présence d'un prolactinome;
• lésion du col de l'utérus: pourrait être d'origine néoplasique.

Références

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.