Incontinence urinaire (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Urée sérique, Créatinine sérique, DCA, Mesure du débit urinaire, Analyse d'urine, Mesure du volume vésical résiduel, Cystométrie, Cystométrographie, Éléctromyographie des muscles du périnée, Cystouréthrographie |
Drapeaux rouges |
Syndrome de la queue de cheval, Hématurie macroscopique (signe clinique), Masse abdominale ou pelvienne (approche clinique) |
Informations | |
Terme anglais | Incontinence |
Spécialités | Urologie, gynécologie |
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Incontinence urinaire chez l'adulte (47-2)
L'incontinence urinaire est définit comme la perte involontaire d'urine. Pour l'incontinence chez l'enfant, voir la page sur l'énurésie.
Épidémiologie
L'incontinence peut survenir à n'importe quel âge, mais augmente en prévalence avec le vieillissement et touche 2 femmes pour un homme. Dans la population gériatrique, elle affecte 30% des femmes et 15% des hommes.[1] Chez les aînés en hébergement, elle touche jusqu'à 50% d'entre eux.[2]
Étiologies
Incontinence urinaire d'urgence[2]
- Hyperactivité du détrusor
- lésion du SNC
- inflammation de la vessie: cancer de la vessie, calcul vésical, cystite
- idiopathique
- Diminution de la compliance de la paroi vésicale (donc de la capacité à stocker l'urine)
Incontinence urinaire de stress
L'incontinence de stress est surtout commune chez les femmes et les hommes ayant subit des chirurgies pelviennes ou de la prostate.[2]
- hypermobilité uréthrale: l'urètre descend lorsque la pression abdominale augmente.
- vaginite atrophique
- relâchement pelvien
- incompétence du sphincter vésical
Incontinence mixte
Une combinaison d'incontinence de stress et d'incontinence d'urgence.
Incontinence urinaire par débordement
L'incontinence urinaire par débordement est normalement associée à la rétention urinaire.
Obstuction | Atteinte neurologique | Pharmacologique | Infection |
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L'obstruction peut se trouver dans l'urètre ou la vessie même. |
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Physiopathologie
La continence dépend de deux phases:
- Le remplissage et le stockage: requiert une bonne compliance vésicale, une capacité d'accommodation et l'absence de contractions involontaires
- Vidange: coordination de la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters (et absence d'obstruction)
Une incontinence peut donc être causée par l'incapacité de la vessie à stocker ou à se vider. Elle peut également être causée par une dysfonction sphinctérienne ou une obstruction.[2]
Histoire
L'incontinence est généralement source d'embarras pour ceux qui en sont affectés. Mieux veut débuter le questionnaire en parlant de fuites. Parfois, ce seront les symptômes entourant l'incontinence qui seront rapportés (urgenturie, nycturie, goutte à goutte, etc.)
Le questionnaire sera préalablement orienté sur les antécédents obstétricaux et chirurgicaux du patient, ses habitudes urinaires et la médication. Un journal mictionnel pourra aider à établir l'étiologie de l'incontinence. Sur 48 - 72h, le patient (ou son aidant) consigne l'heure et la quantité approximative des mictions (gouttes, petit, moyen, grand; les culottes d'incontinences peut être pesées pour en déterminer la teneur en urine). Il faudra également consigner l'activité associée à la miction, comme les repas, la consommation de liquides, de médicaments, l'activité physique, etc.[1]
Par la suite, il s'agira de déterminer si l'incontinence est causée par de la rétention, de l'urgence ou du stress.
Trouvaille | Étiologie | Précision |
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Cause probablement obstructive | Chez les hommes, un tiers d'entre eux auront une hyperactivité du détrusor malgré des symptômes obstructifs.[1] | |
Urgenturie puis incontinence | Incontinence d'urgence | L'urgenturie seule n'est pas forcément associée à de l'incontinence. L'incontinence pourra survenir car le patient n'aura tout simplement pas le temps de se rendre aux toilettes. |
Urgenturie associée à des fuites et une augmentation de la pression abdominale | Incontinence mixte | |
Incontinence importante sans symptômes d'appel | Hyperactivité du détrusor | |
Fuites lors de l'augmentation de la pression abdominale | Incontinence de stress | Peuvent causer une augmentation de la pression abdominale:
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Examen physique
L'examen physique se concentre sur l'examen pelvien, rectal et neurologique.[1] Dans les cas aigus de rétention urinaire l'examen abdominal pourrait mettre en évidence un globe vésical, mais en chronique ce dernier n'est pas utile.
Examen neurologique
L'innervation du sphincter anal partage les mêmes racines que le sphincter uréthral externe. Les tests suivants peuvent donc être réalisés:
- Sensations aux niveau du périnée
- S2 à S4: contraction volontaire du sphincter anal
- S2 à S5: réflexe anal
- S2 à S4: réflexe bulbocaverneux
Examen gynécologique
À l'examen gynécologique:
- Pâleur de la muqueuse vaginale: vaginite atrophique
- Hypermobilité uréthrale (visualisable à la toux)
- Le cystocèle, rectocèle, entérocèle ou le prolapsus utérin suggèrent un relâchement pelvien, mais ne sont pas une cause en soi (à moins d'un important cystocèle)
Examen rectal
Au toucher rectal:
Test à la toux
Le test à la toux peut être fait en cabinet si de l'incontinence de stress est suspectée (suivi d'un test de Marshall-Bonney chez la femme).[3]
Drapeaux rouges
Les situations suivantes demanderont une investigation plus poussée et possiblement une référence en urologie, en gynécologie ou en neurochirurgie.
Investigation
Le diagnostic de l'incontinence est principalement fait par l'histoire et l'examen physique. Certains laboratoires et imageries de base pourront être demandés pour éliminer des étiologies ou orienter le diagnostic:
- SMU / DCA
- Urée / Créatinine
- Mesure du volume vésical résiduel: peut être fait avec par échographie (Bladder scan) ou catéthérisme; un volume supérieur à 100 ml indique une rétention urinaire[1]
Lorsque la cause d'une incontinence n'est pas claire, des test urodynamique peuvent être entrepris.
Test | Indication | Précision |
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Cystométrie | Évaluation de l'incontinence d'urgence | |
Mesure du débit urinaire | Suspicion d'une obstruction de l'urètre chez l'homme | |
Cystométrographie | Incontinence d'urgence ou rétention urinaire | |
Éléctromyographie des muscles du périnée | Incontinence de stress ou rétention | La pression de l'urètre, du rectum et de l'abdomen peuvent également être mesurées |
Cystouréthrographie | Si une dyssynergie vésico-spinctérienne suspectée (incontinence mixte) |
Prise en charge
Pour tous les types d'incontinences, la prise en charge initiale passe par le traitement conservateur. Pour tous les types d'incontinences, il est important de:
- limiter les apports liquidiens, spécialement avant le sommeil;
- éviter les liquides irritatifs pour la vessie (café) et la concentration des urines.
Pour les incontinences d'urgence et de stress, plusieurs traitements peuvent être envisagés:[2]
- Incontinence d'urgence
- Horaire mictionnel
- Anticholinergiques
- Neuromodulation
- Toxine botulique A
- Agoniste β-3
- Incontinence de stress
- Exercices de Kegel
- Perte de poids
- Chirurgie: uréthropexie, sphincter artificiel
Le traitement de rétention urinaire est principalement causal. Entre temps, la vidange de la vessie doit être assurée par la pose d'une sonde urinaire ou un cathétérisme intermittent, spécialement si la rétention est aiguë. En cas de rétention aiguë un suivi des électrolytes et de la volémie sera nécessaire car il pourra y avoir diurèse post-obstructive.
Comme traitements de supports, des culottes de continence ou pads absorbents peuvent être utilisés, mais ils ne doivent pas se substituer au traitement causal.
Particularités
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Les étiologies de l'incontinence chez l'enfant sont très différentes de celles de l'adulte et sont traitées dans la page sur l'énurésie.
Notes
- ↑ Constituant fréquent des médicaments en vente libre contre le rhume
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 (en-US) Patrick J. Shenot , MD, « Urinary Incontinence in Adults - Genitourinary Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition, (lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., U5
- ↑ « Agenda », Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol. 38, no 1, , p. 99 (ISSN 0368-2315, DOI 10.1016/s0368-2315(09)00026-x, lire en ligne)