Masse abdominale ou pelvienne

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La découverte d'une masse abdominale ou pelvienne amène un éventail de diagnostics différentiels chez le patient jeune ou âgé, particulièrement chez la femme. La masse peut être découverte par le patient même ou lors d'un examen d'imagerie. Certaines pathologies sont bénignes, alors que d'autres s'avèrent malignes. De plus, certains cas nécessitent une reconnaissance et une prise en charge immédiate puisqu'ils menacent la vie du patient.

Masse abdominale ou pelvienne
Situation clinique
The diagnosis and treatment of diseases of women (1907) (14761595086).jpg
Informations
Terme anglais Abdominal or pelvic mass
Spécialités Chirurgie générale, Gastroentérologie, Gynécologie
[ Classe (v1) ]


1 Étiologies et physiopathologie

Selon la classification du Collège médical canadien.

Étiologies par système
Pathologie Facteurs discriminants
Organomégalie
Hépatomégalie (ex. foie nodulaire cirrhotique, néoplasie primaire ou métastatique, abcès)
Splénomégalie (ex. mononucléose, hypertension portale, pathologie hématologique, leucémie, lymphome de Hodgkin, syndromes myéloprolifératifs, métastases, syndrome de Felty)[1]
Augmentation du volume des reins (kystes, hydronéphrose, etc.)
Néoplasies (bénignes, malignes)
Lymphome, sarcome Symptômes B
Tumeurs gastro-intestinales (ex. cancer de l'estomac, du côlon, du pancréas; hépatome; tumeur stromale gastro-intestinale) Perte de poids

Inappétence

Rectorragies/méléna

Satiété précoce

Hématochézie

Tumeurs gynécologiques (ex. ovariennes, utérines, trompes) Pertes sanguines, ménométrorragies, ballonnement
Tumeurs rénales, surrénaliennes (ex. phéochromocytome) Phéochromocytome:
  • Céphalées pulsatiles
  • Palpitations cardiaques, tachycardie
  • Sudations profuses
Neuroblastome
Causes gynécologiques
Ovaires (ex. kyste, tumeur bénigne ou maligne)
Trompes de Fallope (ex. grossesse ectopique, abcès) Douleur aiguë/sub-aiguë

Pertes sanguines

Utérus (p. ex. léiomyome, grossesse, cancer)
Causes urologiques
Globe vésical (rétention urinaire)
Cancer (ex. vessie, prostate)
Autre
Pseudokyste du pancréas
Anomalie vasculaire (anévrisme de l'aorte abdominale)
Masses dans la paroi abdominale (ex. lipome)
Abcès abdominal
Hernie abdominale (ex. ombilicale, incisionnelle, Spiegel) Réductible
Étiologies fréquentes Étiologies à ne pas manquer
Kyste de l'ovaire Grossesse ectopique
Hernie abdominale Cancers (gastro-intestinal ou gynécologique)
Grossesse

2 Histoire

Antécédents
Trouvaille Penser à ...
Personnels
Diverticulite,

Maladie inflammatoire pelvienne

Abcès intra-abdominal
Néoplasie Métastases hépatiques
Obésité Néoplasie de l'endomètre
HTA réfractaire, insuffisance rénale chronique
  • Maladie rénale polykystique
  • Phéochromocytome (HTA paroxystique)
Parkinson, Sclérose en plaques, trauma moelle épinière Globe vésical
Femme pré-ménopause[2] Kyste annexiels bénins
Femme post-ménopause[2] Néoplasie gynécologique
Absence de vaccination contre VPH, condylomes Cancer du col
Familiaux
Néoplasies: côlon, gynécologique, sein, estomac...

Syndrome de Lynch

Néoplasie
Chirurgicaux
Chirurgie abdominale Hernie incisionnelle
Chirurgie intra-abdominale récente Abcès intra-abdominal
Habitus
Trouvaille Penser à ... Précision
Tabagisme Néoplasie (col utérus, foie, estomac, pancréas, colo-rectal, leucémie, rein, vessie)[3]
Consommation importante d'alcool Néoplasie (foie, pancréas, estomac, colo-rectal)
Femme en âge de procréer Grossesse Toujours questionner la date des dernières menstruations!
Femme avec habitudes sexuelles à risque d'ITSS Abcès pelvien sur chlamydia ou gonorrhée)
PQRST
Trouvaille Penser à ...
Provoqué
Provoqué par valsalva Hernie abdominale
Pallié
Réduction manuelle Hernie abdominale
Région
Hypochondre droit Hépathoméglie
Hypochrondre gauche Splénomégalie
Périombilical Hernie ombilicale
Flanc droit ou gauche
  • Hernie de Spiegel
  • Extension d'une hépathomégalie ou splénoméglie
Suspubien
  • Globe vésical
  • Grossesse
  • Léiomyome utérin
  • Néoplasie utérine
Fosses iliaques droite ou gauche Masse annexielle (néoplasie, kyste, abcès trompe de Fallope ou ovaires)
Temporalité
Semaines à mois
  • Grossesse
  • Néoplasies
  • Splénomégalie
  • Hépatomégalie
  • Léiomyome utérin
Cyclique selon cycle menstruel Kyste ovarien
Croissant
  • Grossesse
  • Néoplasies
Croissante lente
  • Hépatomégalie
  • Splénomégalie
  • Léiomyome utérin
Symptômes
Douleur abdominale aigue
  • Grossesse ectopique rupturée
  • Hernie abdominale incarcérée
Inconfort abdominal
  • Néoplasie intra-abdominale
Inconfort pelvien
  • Maladie inflammatoire pelvienne
  • Néoplasie gynécologique
Ballonnement, distension abdominale, constipation
  • Néoplasie ovarienne
  • Carcinomatose péritonéale
  • Néoplasie intestinale
Rectorragies
  • Néoplasie rectale
Hématoschézie
  • Néoplasie gastrique
  • Saignement varices oesophagiennes sur hypertension portale
Diarrhée
  • Néoplasie intestinale ou rectale (syndrome de McKittrick-Wheelock, syndrome carcinoïde)
  • Phéochromocytome
Ménométrorragies, saignements de la post-ménopause
  • Néoplasie endomètre avec envahissement utérin
  • Néoplasie du col de l'utérus
Dysurie, dyspareunie
  • Abcès intra-abdominal sur chlamydia ou gonorrhée
Fatigue, syndrome grippal
  • Splénomégalie sur mononucléose infectieuse
  • Splénomégalie sur leucémie
Perte de poids
  • Néoplasie

Note: La localisation d'une masse peut différer de son origine si sa croissance est importante (ex. masse ovarienne palpable jusqu'en péri-ombilical).

Revue des systèmes
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Signes neuro-focaux Métastases cérébrales d'une néoplasie intra-abdominale ou pelvienne
Céphalées pulsatiles Phéochromocytome
Respiratoire
Toux, dyspnée, hémoptysies Métastases pulmonaires d'une néoplasie intra-abdominale ou pelvienne
Dyspnée Anémie (sur néoplasie, hypersplénisme, spoliation...)
Cardiaque
Palpitations, tachycardie Phéochromocytome
Diaphorèse Phéochromocytome
ORL
Douleur pharyngée, odynophagie Splénomégalie sur mononucléose EBV

Triade de Ménard: céphalées pulsatives + palpitations/tachycardie + Diaphorèse; triade caractéristique du phéochromocytome

3 Examen physique

Test Trouvaille Penser à...
Signes vitaux
Fréquence cardiaque, tension artérielle Tachycardie

Hypotension

  • Rupture de grossesse ectopique
  • Rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale
  • Choc septique sur perforation d'abcès
  • Perforation intestinale sur hernie incarcérée
Température Fièvre
  • Abcès intra-abdominal
  • Syndrome para-néoplasique (cancer solide ou hématologique)
  • Mononucléose (splénomégalie)
ORL
Pharynx Hypertrophie et érythème amygdaliens Mononucléose infectieuse
Aires ganglionnaires Adénopathies cervicales multiples Mononucléose infectieuse
Examen gynécologique
Spéculum Lésions d'allure maligne au col
  • Cancer du col
Écoulement purulent du col
  • Abcès pelvien (sur maladie inflammatoire pelvienne)
Toucher vaginal Masse annexielle palpable
  • Masse ovarienne (kyste, tumeur bénigne ou maligne)
  • Grossesse ectopique
  • Masse trompe de Fallope (abcès, tumeur)
Masse utérine palpable
  • Léiomyome utérin
  • Cancer utérus
  • Grossesse
Examen abdominal
Observation Cicatrices Hernie incisionnelle
Ictère
  • Néoplasie hépatique
  • Cholangiocarcinome
  • Néoplasie pancréatique
Percussion Matité sus-pubienne
  • Globe vésical (plus de 600 mL)[4]
  • Grossesse (plus de 12 semaines)[4]
  • Autre masse pelvienne
Ascite
  • Cirrose hépatique
  • Carcinomatose péritonéale (sur néoplasie ovaire)
Percussion rate (matité à l'espace de Traube)
  • Splénomégalie
Percussion foie (plus de 12 cm à la ligne mid-claviculaire OU plus de 8 cm à la ligne médiane)[4]
  • Hépatomégalie
Palpation Abdomen de bois

Signes d'irritation péritonéale (rebond, ressaut référé)

  • Rupture de grossesse ectopique
  • Hernie incarcérée
Masse réductible au niveau ombilical ou en latéral du muscle grand soit (Spiegel), pire au valsalva Hernie
Rate palpable Splénomégalie
Rebord hépatique nodulaires Hépatomégalie
Reins Masse rénale
Aorte (plus de 3 cm) Anévrysme de l'aorte abdominale
Masse molasse superficielle Lipome
Toucher rectal Masse palpable Cancer du rectum
Aires ganglionnaires inguinales Adénopathie (ferme, peu mobile) Cancer pelvien

4 Investigation

Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs Penser à ...
Formule sanguine complète
  • Anémie potentielle: hématoschézie, rectorragies, méléna, splénomégalique, ménométrorragies, suspicion néoplasie
  • Suspicion abcès pelvienne ou abdominal
  • Anémie (normocytaire ou microcytaire)
  • Leucocytose
  • Anémie sur: spoliation, inflammation, néoplasie, hypersplénisme...
  • Leucocytose sur infection/abcès, inflammation, leucémie
Hémocultures x2 Fièvre et suspicion d'abcès abdominal ou pelvien Positif (selon le germe) Sepsis, translocation bactérienne
Monotest Splénomégalie et suspicion de mononucléose infectieuse Positif Mononucléose à EBV
Ions, créatinine Suspicion d'une masse rénale ou d'augmentation du volume des reins (ex. sur hydronéphrose)
  • Augmentation créatinine
  • Pathologie rénale, maladie rénale polykystique[5]
  • Obstruction urétérale bilatérale
SMU Suspicion d'une masse rénale
  • Hématurie
Adénocarcinome rénal[6]
Métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques ou urinaires[7] Suspicion phéochromocytome Positives Phéochromocytome
Bêta-HCG Femme en âge de procréer avec une plainte abdominale Positif
  • Grossesse
  • Grossesse ectopique
Prélèvement col chlamydia, gonorrhée Femme à risque d'ITSS Positif
  • Abcès pelvien
Échographie abdomino-pelvienne
  • Masse pelvienne palpée à l'examen
  • Douleur pelvienne/abdominale aiguë ou récidivante
  • Saignement vaginal anormal
  • Bêta-HCG positif
  • Masse, kyste, abcès annexiels ou utérin (Bénin: kyste rond/ovale, liquidien anéchogène, parois minces, flow Doppler négatif; présence de septations dans le kyste suggère une potentielle malignité)[8]
  • Endomètre de 5mm et plus
  • Sac embryonnaire intra-utérin (devrait être vu si β-HCG d'au moins 6 500)[9]
  • Liquide libre au cul-de-sac de Douglas
Selon la trouvaille à l'écho
  • Grossesse ectopique
  • Grossesse
  • Néoplasie utérine/endomètre
  • Masse, kyste ou abcès annexiels

*Liquide libre: signe d'inflammation (cause gynécologique ou abdominale)

  • Hépatomégalie ou splénomégalique suspectée à l'examen physique
  • Hépatomégalie, rebords hépatiques nodulaires, stéatose hépatique
  • Kyste, nodule ou masse hépatique
  • Splénomégalie, Doppler de la veine splénique
  • Hépatomégalie sur cirrhose hépatique
  • Kyste, nodule ou masse hépatique
  • Splénomégalie sur hypertension portale, sur thrombose de la veine splénique
Échographie transvaginale
  • Suspicion de grossesse ectopique (ex. douleur pelvienne, saignement, β-HCG positif
  • Pour bien visualiser les annexes
  • Sac embryonnaire intra-utérin (devrait être vu si β-HCG d'au moins 1 500)[9]
  • Grossesse
  • Grossesse ectopique
  • Pathologie annexielle
Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
  • Signes d'alarme (bilan d'extension et meilleure caractérisation d'une masse suspecte), à faire avec contraste
  • Suspicion d'abcès intra-abdominal[10]
  • Obésité (patient peu échogène)
  • Signes d'irritation péritonéale

***Contre-indiqué chez les femmes enceintes***

  • Masses intra-abdominale
  • Signes de souffrance intestinale
  • Abcès abdominal ou pelvien
  • Hépatomégalie, kyste ou masse hépatique
  • Splénomégalie
  • Néoplasie et son extension
  • Hernie abdominale incarcérée
  • Kyste hépatique, hépatomégalie
  • Splénomégalie
Biopsie de l'endomètre
  • Saignement de la post-ménopause
  • Ménométrorragies significatives
  • Cellules néoplasiques
  • Néoplasie de l'endomètre (pouvant envahir l'utérus et expliquer une masse utérine)
Sonde urinaire + Bladder Scan
  • Suspicion globe vésical
Drainage et résolution avec la sonde Globe vésical (et rechercher la cause de la rétention urinaire)
Cystoscopie
  • Suspicion cause urologique
Masse vésicale Néoplasie vésicale
Marqueurs tumoraux Suspicion masse maligne[11]
  • CA-125[12]: notamment ovaire, endomètre, pancréas
  • CEA: notamment gastro-intestinales, ovaire, pancréas
  • CA-19.9: notamment estomac, pancréas, cholangiocarcinome, ovaire
  • α-foeto-protéine [13]: notamment ovaire, hépatocarcinome, estomac, pancréas, cholangiocarcinome, côlon, lymphoïde
  • CA-72.4: notamment côlon, estomac, ovaire, endomètre
  • HE4: notamment ovaire
Positifs Néoplasie (origine selon marqueur)

5 Prise en charge

Bien entendu, la prise en charge varie selon la pathologie.

Certaines conditions nécessitent une intervention chirurgicale urgente (ex. grossesse ectopique rupturée, hernie incarcérée), alors que pour d'autres une intervention chirurgicale n'est qu'élective (ex. hernie abdominale non compliquée).

Les abcès devront être drainés (chirurgie ou radio-intervention) et traités par antibiotiques. Le choix d'antibiotiques dépend de la situation clinique. Généralement, de bons choix empiriques sont[14]:

  • Piperaciline-Tazobactam 3,375 g IV q 6h (Pip-tazo)
  • Ertapenem 1g IV die
  • Association: Ceftriaxone 2 g IV die OU Cefuroxime 1,5 g IV q 8h OU Céfazoline 1-2 g IV q 8h OU Cefotaxime 2g IV q 8h OU Ciprofloxacine 400 mg IV q 12h OU Lévofloxacine 750 mg IV die + Métronidazole 500 mg IV q 8h.
  • En cas d'infection nosocomiale ou en post-opératoire[15]:
    • Pip-tazo OU Meropenem 1g IV q 8h
    • Association: Céfepime 2g IV q 8h OU Ceftazidime 2g IV q 8h + Métronidazole 500 mg IV q 8h + Pour couvrir l'entérocoque: Ampicilline 2g IV q 4h OU Vancomycine 15-20 mg/kg q 8-12h (qui couvre aussi le SARM)

Dans les cas de néoplasies abdominales ou pelviennes, les spécialistes appropriés devront être impliqués au dossier (ex. oncologie, chirurgie oncologique, gynécologie ontologique, urologie ontologique, radio-oncologues etc.).

Finalement, certaines pathologies ne nécessitent qu'un suivi, comme c'est le cas avec la splénomégalie accompagnant la mononucléose ou l'hernie inguinale.

6 Complications

Selon la cause de la masse abdominale ou pelvienne:

7 Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
Perte de poids significative
  • Néoplasies gastro-intestinales, pancréatique, hépatique, gynécologiques, urologique, hématologiques, etc.
  • Cirrhose hépatique (hépatomégalie)
Satiété précoce, ballonnement
  • Néoplasie gastrique
  • Carcinomatose péritonéale sur néoplasie gynécologique (surtout ovaire)
  • Masse abdominale bénigne (ex. kyste) sans lien avec symptômes de ballonnement (ex. dyspepsie fonctionnelle, syndrome du côlon irritable), après investigation appropriée
Saignement vaginal anormal
  • Femme en âge de procréer: grossesse ectopique
  • Néoplasie endomètre
  • Ménométrorragies de la péri-ménopause
Signes d'irritation péritonéale
  • Rupture de grossesse ectopique
  • Rupture d'abcès intra-abdominal
  • Hernie incarcérée

8 Références

  1. (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), H13
  2. 2,0 et 2,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 18 août 2019)
  3. « 16 cancers », sur Quebec sans tabac (consulté le 18 août 2019)
  4. 4,0, 4,1 et 4,2 Francois Ratté, Julie F. Thériault, Isabelle Collin, Démarche clinique. Raisonnement clinique. Examen physique. Entrevue médicale., Québec (ISBN 978-2-7637-1902-3)
  5. « Polykystose rénale autosomique dominante - Troubles génito-urinaires - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  6. « Carcinome cellulaire rénal - Troubles génito-urinaires - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  7. « Phéochromocytome - Troubles endocriniens et métaboliques - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  8. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 18 août 2019)
  9. 9,0 et 9,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34th edition, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, Inc (ISBN 978-1-927363-40-9), GY8
  10. « Abcès intra-abdominaux - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  11. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)
  12. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)
  13. « Alpha-fœtoprotéine (AFP) - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 17 août 2019)
  14. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)
  15. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 17 août 2019)