« Ictère du nouveau-né (approche clinique) » : différence entre les versions
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Introduction | Introduction |
Version du 1 septembre 2018 à 22:49
Approche clinique | |
Ictère chez une fillette de 6 ans dû à de l'hypothyroïdisme congénital | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | TSH, Échographie abdominale, Bilan d'hémolyse, Albumine sérique, Bilan de coagulation, Bilan métabolique, Enzymes hépatiques, Bilan septique, Recherche de déficit en G6PD, Recherche de galactosémie, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Irritabilité, Ictère (signe clinique), Asthénie (symptôme), Détresse respiratoire du nouveau-né |
Informations | |
Terme anglais | Neonatal jaundice |
Autres noms | Jaunisse du nouveau-né, Hyperbilirubinémie du nouveau-né |
Spécialité | Pédiatrie |
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Ictère du nouveau-né (49-1)
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
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Formats: | Texte |
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Introduction
Épidémiologie
Au delà de 50% des nouveau-né développeront un ictère physiologique dans leurs premières semaines de vie.[1] Cependant, les ictères pathologiques sont plus rares. Généralement, l'ictère physiologique apparaîtra dans les 3 ou 4 premiers jours de vie et sera auto-résolutif en dix jours. Chez les prématurés, l'ictère sera plus fréquent, plus important et durera plus longtemps.[2]
Étiologies et physiopathologie
Les causes de l'ictère néonatal peuvent se diviser en deux catégories: physiologiques et pathologiques:
- physiologiques: déshydratation (ictère de l'allaitement), ictère du lait maternel (ces deux étiologies entraineront une augmentation de la bilirubine non-conjuguée)
- pathologiques: toutes les étiologies causant une augmentation de la bilirubine conjuguée et certaines causant l'augmentation de la non-conjuguée
TORCH (Infections maternelles mettant à risque le nouveau-né)
- Toxoplasmose
- Autres pathogènes
- Rubéole
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex
Les étiologies de l'ictère peuvent aussi être classées selon l'heure où elles surviennent:
< 24h | 24-72h | 72-96h | > 1 semaine |
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Toujours pathologique
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Physiopathologie
La bilirubine est le produit de la dégradation de l'hème. Elle arrive par voie sanguine au foie où elle est conjuguée et ensuite relâchée dans les canaux biliaires vers le duodénum pour être excrétée dans les selles. La bilirubine est conjuguée à l’acide glucuronique par l’enzyme glucuronyl-transférase. Un cycle entéro-hépatique permet de récupérer une partie de la bilirubine qui aurait été éliminée dans les selles.
Chez le nouveau-né, l'ictère physiologique est causé par trois mécanismes:[2]
- augmentation de la bilirubine: augmentation de l'hématocrite et destruction des globules rouges
- ralentissement de la conjugaison: glucoronyl transferase immature
- augmentation du cycle entérohépatique
Lors de l'ictère de l'allaitement, la déshydratation amplifiera l'ictère physiologiques. Pour l'ictère du lait maternal, c'est la présence d'un inhibiteur de la glucoronyl transferase qui sera en cause. Dans ces deux cas, c'est la bilirubine non-conjuguée (indirecte) qui augmentera.
La physiopathologie des ictères pathologiques (une partie avec bilirubine conjuguée) est variée et dépend de l'étiologie en cause.
Histoire
L'histoire devrait en premier lieu établir l'âge du début l'ictère et la présence de signes et symptômes suggérant un possible kernictère (léthargie, problème à l'allaitement pouvant progresser vers la stupeur, l'hypotonie, des convulsions et en dernier lieur de l'hypertonie). Un début dans les premiers 24-48 heures ou après 2 semaines témoignera d'une cause probablement pathologique[note 1].
L'allaitement devrait être investigué en profondeur, notamment la fréquence, la qualité et la durée des boires. La production d'urines et de matières fécales doit aussi être questionnée.[1]
Après, il incombe de faire l'histoire de la grossesse et de l'accouchement afin d'établir la présence de facteurs de risque. Il faudra aussi questionner la mère sur la famille afin de possiblement établir une cause génétique.
Mère | Périnataux | Néonataux |
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La revue des systèmes devra couvrir les manifestations des étiologies potentielles.
Trouvaille | Penser à ... |
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Fièvre, irritabilité, léthargie | Sepsis |
Difficulté aux boires et hypotonie | Hypothyroïdie ou désordre métabolique |
Vomissements répétés | Obstruction intestinale |
Examen physique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
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Examen Neurologique | |||
Signe de Kernig | Flexion des genoux |
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- |
... | ... | ... |
Investigation
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs | Penser à ... | Diminue les chances de ... |
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investigation 1 | ... | ... | ... | ... |
investigation 2 | ... | ... | ... | ... |
... | ... | ... | ... | ... |
Prise en charge
Lorsqu'un traitement spécifique de la cause est disponible, ce dernier devra être entrepris sans délai. L'ictère physiologique pourra être résorbé en encourageant les boires afin de prévenir la déshydratation tandis que l'ictère du lait maternel pourra être traité en nourrissant le nouveau-né à la formule plutôt qu'au sein pour une à deux journée. Pour l'ictère lui-même, aucun traitement n'est nécessaire à moins que le taux de bilirubine ne dépasse un certain seuil, auquel cas il faudra impérativement prévenir le kernictère. Deux thérapies existent, la photothérapie (seulement pour l'hyperbilirubinémie non-conjuguée) et l'exsanguino-transfusion.[5]
La photothérapie (au moyen d'une lumière bleue-verte et non UV), permet la conversion de la bilirubine non-conjuguée en une forme excrétable par photoisomérisation. La bilirubine devra être contrôlée pendant et immédiatement après la thérapie en raison du risque d'hyperbilirubinémie rebond dû à la réversibilité de la photoisomérisation. La photohérapie est contre-indiquée lorsque l'on a affaire à une hyperbilirubinémie conjuguée en raison du risque de bronze baby syndrome[note 2]. Comme effets secondaires de la photothérapie, l'on note un rash, la diarrhée, des dommages oculaires (d'où l'importante de protéger les yeux de l'enfant) et la déshydratation. L'initiation de la photothérapie devra se faire selon le guide de pratique.
L'exsanguino-transfusion, est indiquée lorsque les niveaux de bilirubine ne sont pas adéquatement contrôlés par la photothérapie (entre 375 µmol/L et 425 µmol/L[4]). L'initiation devra se faire selon le guide de pratique. En attendant l'exsanguino-transfusion (processus qui prend plusieurs heures), il faudra faire autant de prélèvements sanguins que possibles (afin de les soumettre à des analyses pour trouver la cause), continuer la photothérapie (si indiquée), continuer l'hydratation et injecter des IVIg (en cas d'iso-immunisation).[4]
L'allaitement doit autant que possible être poursuivi et au besoin un consultant en allaitement pourra être impliqué.
Suivi
Une fois les niveaux de bilirubine du nouveau-nés revenus dans les limites de la normale, il sera important d'informer les parents d'être attentif à de nouveaux signes d'ictères et de s'assurer que les boires se déroulent bien.
Complications
Une concentration de bilirubine supérieure à 340 mmol/L place le nouveau-né à risque de kernictère, où la bilirubine dépassant la capacité de transport de l'albumine, vient se déposer dans le cerveau (surtout dans les ganglions de la base et le tronc), causant des dommages neurologiques permanents. Chez le nouveau-né en jeûne, hypoalbuminémie, hyperosmolarité plasmatique, sepsis, hémolyse, méningite, hypoxie, acidose, hypothermie, hypoglycémie ou prématurité, le kernictère peut survenir à des concentrations plus basses.[3][5]
Drapeaux rouges
En présence des situations suivantes, il faudra considérer la présence d'un ictère du nouveau-né pathologique et possiblement amorcer la prise en charge:[1]
- Ictère dans les premiers 24h de vie
- Léthargie, Irritabilité, détresse respiratoire
- Ictère après 2 semaines de vie
- La propriété « Drapeau rouge » (en tant que type de page) avec la valeur d’entrée « Bilirubine sérique totale > 307.8 µmol/L » contient des caractères non valides ou est incomplète et peut donc provoquer des résultats inattendus lors d’une requête ou d’un processus d’annotation.[[bilirubine sérique totale > 307.8 µmol/L]]
- La propriété « Drapeau rouge » (en tant que type de page) avec la valeur d’entrée « Augmentation de la bilirubine sérique totale > 3.4 µmol/L/heure ou > (85.5 µmol/L/jours) » contient des caractères non valides ou est incomplète et peut donc provoquer des résultats inattendus lors d’une requête ou d’un processus d’annotation.[[augmentation de la bilirubine sérique totale > 3.4 µmol/L/heure ou > (85.5 µmol/L/jours)]]
- La propriété « Drapeau rouge » (en tant que type de page) avec la valeur d’entrée « Concentration de la bilirubine conjuguée > 17 µmol/L si la totale est < 85.5 µmol/L ou > 20% de la totale » contient des caractères non valides ou est incomplète et peut donc provoquer des résultats inattendus lors d’une requête ou d’un processus d’annotation.[[concentration de la bilirubine conjuguée > 17 µmol/L si la totale est < 85.5 µmol/L ou > 20% de la totale]] (suggère une cholestase néonatale)
Notes
- ↑ Vu que la plupart des nouveau-nés obtiennent leur congé après moins de 48 heures, beaucoup de cas d'ictère ne pourront être diagnostiqués que hors de l'hôpital, d'où l'importance d'éduquer, les parents.
- ↑ Seul la bilirubine non-conjuguée peut être photoisomérisée pour être excrétée. Sa forme conjuguée se transformera en métabolite toxique et entraînera le bronze baby syndrome par la coloration résultante de la peau.
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 (en) « Neonatal Hyperbilirubinemia - Pediatrics - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition, (lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., P64
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., P65
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Société canadienne de pédiatrie, « Lignes directrices pour la détection, la prise en charge et la prévention de l’hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés à terme et peu prématurés (35 semaines d’âge gestationnel ou plus) | Société canadienne de pédiatrie », sur www.cps.ca (consulté le 2 septembre 2018)
- ↑ 5,0 et 5,1 Dictionnaire de pédiatrie Weber, 3e éd., p. 569