« Hypothermie » : différence entre les versions
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L'hypothermie accidentelle (non thérapeutique) est une baisse involontaire de la température corporelle en dessous de 35 ° C. L'hypothermie n'est pas limitée aux régions avec un climat très froid et peut survenir dans des climats plus doux. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744270</ref> Les symptômes varient en fonction de la gravité de l'hypothermie, elle-même définie en fonction de la température centrale comme étant légère (32 à 35 C), modérée (28 à 32 C) ou sévère (moins de 28 C). Certains experts rajoutent également la catégorie d'hypothermie profonde, soit lorsque la température centrale est de moins de 24 C. Plus l'hypothermie est sévère, plus le patient sera symptomatique et plus la morbidité et la mortalité associé à cette condition clinique seront élevés.<ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25242453</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424823</ref> | L'hypothermie accidentelle (non thérapeutique) est une baisse involontaire de la température corporelle en dessous de 35 ° C. L'hypothermie n'est pas limitée aux régions avec un climat très froid et peut survenir dans des climats plus doux. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744270</ref> Les symptômes varient en fonction de la gravité de l'hypothermie, elle-même définie en fonction de la température centrale comme étant légère (32 à 35 C), modérée (28 à 32 C) ou sévère (moins de 28 C). Certains experts rajoutent également la catégorie d'hypothermie profonde, soit lorsque la température centrale est de moins de 24 C. Plus l'hypothermie est sévère, plus le patient sera symptomatique et plus la morbidité et la mortalité associé à cette condition clinique seront élevés.<ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25242453</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424823</ref> | ||
== | == Épidémiologie == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}} | ||
Chaque année, environ 700 à 1500 patients aux États-Unis meurent d'hypothermie.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25242454</ref> Les adultes âgés de 30 à 49 ans sont plus susceptibles d'être touchés, les hommes étant dix fois plus susceptibles que les femmes. Cependant, la véritable incidence de l'hypothermie est relativement inconnue. Même avec des soins de soutien en milieu hospitalier, la mortalité des personnes souffrant d'hypothermie modérée à sévère approche toujours les 50%.<ref name=":4" /><ref name=":0" /> | Chaque année, environ 700 à 1500 patients aux États-Unis meurent d'hypothermie.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25242454</ref> Les adultes âgés de 30 à 49 ans sont plus susceptibles d'être touchés, les hommes étant dix fois plus susceptibles que les femmes. Cependant, la véritable incidence de l'hypothermie est relativement inconnue comme une grande partie des individus atteints meurent sans recevoir de soins médicaux<ref name=":12">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Patrizio|nom1=Petrone|prénom2=Juan A.|nom2=Asensio|prénom3=Corrado P.|nom3=Marini|titre=In brief|périodique=Current Problems in Surgery|volume=51|numéro=10|date=2014-10-01|issn=0011-3840|doi=10.1067/j.cpsurg.2014.07.005|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0011384014001300|consulté le=2021-01-18|pages=414–415}}</ref>. Même avec des soins de soutien en milieu hospitalier, la mortalité des personnes souffrant d'hypothermie modérée à sévère approche toujours les 50%.<ref name=":4" /><ref name=":0" /> | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}L'hypothermie se produit lorsque le corps dissipe plus de chaleur qu'il n'en absorbe ou n'en crée; il est ainsi incapable de générer suffisamment de chaleur pour maintenir l'homéostasie et ses fonctions corporelles de base. L'hypothermie primaire peut survenir simplement suite à une exposition à un milieu extérieur froid chez un individu en santé; le stress sur notre corps produit par le froid dépasse alors nos capacités d'adaptation métaboliques (thermogénèse). Cette condition clinique peut toutefois aussi être secondaire, c'est-à-dire causée ou encore aggravée, par certaines pathologies ou facteurs de risques concomitants.<ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Eva V.|nom1=Osilla|prénom2=Jennifer L.|nom2=Marsidi|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29939615|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507838/|consulté le=2021-01-18}}</ref> | ||
L'hypothermie se produit lorsque le corps dissipe plus de chaleur qu'il n'en absorbe ou n'en crée; il est ainsi incapable de générer suffisamment de chaleur pour maintenir l'homéostasie et | |||
Ces pathologies ou facteurs de risque peuvent avoir 3 effets sur notre organisme: il peuvent entraîner une production de chaleur plus faible ou une perte de chaleur très importante, ou ils peuvent perturber la thermorégulation de notre corps. | |||
L'hypothermie peut être secondaire à une | L'hypothermie peut être secondaire à une '''baisse de production de chaleur''' tel qu'en cas de: | ||
* | * manque d'énergie (hypoglycémie, anorexie, déficit en thiamine) | ||
* trouble endocrinien (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, hypopituitarisme<ref name=":12" />) | |||
Les pathologies ou conditions aggravant la '''perte de chaleur''' sont: | |||
* trouble endocrinien (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne) | * les troubles cutanés (psoriasis, brûlures sévères, dermatite exfoliative) | ||
Les pathologies aggravant la perte de chaleur sont: | |||
* les troubles cutanés (psoriasis | |||
* une mauvaise vasodilatation périphérique due à un dysfonctionnement périphérique (neuropathies périphériques et lésions de la moelle) | * une mauvaise vasodilatation périphérique due à un dysfonctionnement périphérique (neuropathies périphériques et lésions de la moelle) | ||
* | * le très jeune âge: les bébés et enfants perdent leur chaleur corporelle encore plus vite qu'un adulte en raison de leur rapport surface-masse (''surface area/mass)'' augmenté via la conduction<ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Lindsey K.|nom1=Koop|prénom2=Prasanna|nom2=Tadi|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=31082151|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541107/|consulté le=2021-01-18}}</ref>. De plus, ils peuvent manquer de jugement (ne sortent pas du froid assez vite) et leurs mobilité et abilités de communication limités les mettent encore plus à risque d'hypothermie. <ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Hypothermia - Symptoms and causes|url=https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypothermia/symptoms-causes/syc-20352682|site=Mayo Clinic|consulté le=2021-01-16}}</ref> | ||
* consommation | * la consommation de substance induisant une vasodilatation excessive (drogues, alcool, toxines comme le monoxyde de carbone) | ||
* iatrogénique (infusions froides) | |||
Les causes de perturbation de la fonction de thermorégulation hypothalamique | Les causes de '''perturbation de la fonction de thermorégulation hypothalamique''' peuvent être elles-mêmes divisées en 2: | ||
* les AVC | |||
* les troubles neurodégénératifs | A) <u>Causes périphériques</u> | ||
* lésions de la moëlle | |||
* neuropathies | |||
B) <u>Causes centrales</u> | |||
* les AVC ou hémorragies sous-arachnoïdiennes | |||
* les troubles neurodégénératifs | |||
* la toxicomanie | * la toxicomanie | ||
* les tumeurs du système nerveux central<ref name=":13" /> | |||
* les encéphalopathies | |||
* la sclérose en plaque <ref name=":13" /> | |||
*la maladie de Parkinson | |||
*la vieillesse: avec l'âge, le corps peut avoir une moins bonne capacité à réguler sa température et à sentir le froid, en plus d'une diminution de la quantité de graisse sous-cutanée<ref name=":15">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Hypothermia - Injuries; Poisoning|url=https://www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/cold-injury/hypothermia|site=Merck Manuals Professional Edition|consulté le=2021-01-17}}</ref>. Combinés aux troubles de mobilité (incapable de se rendre dans un lieu plus chaud) et de communication parfois présents, cela place les personnes plus âgées à un haut risque d'hypothermie, parfois même dans une pièce close mais froide. <ref name=":11" /> | |||
*les médicaments (anxiolytiques, antidépresseurs, antipsychotiques, opioïdes, anesthésiques généraux, bêtabloquants, clonidine)<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Gregory J.|nom1=Jurkovich|titre=Environmental Cold-Induced Injury|périodique=Surgical Clinics of North America|série=Trauma Care Today|volume=87|numéro=1|date=2007-02-01|issn=0039-6109|doi=10.1016/j.suc.2006.10.003|lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039610906001575|consulté le=2021-01-18|pages=247–267}}</ref> | |||
En plus des causes organiques, parfois la cause de l'hypothermie peut plutôt être la réponse comportementale anormale face au froid d'un individu, tel qu'en cas de: | En plus des causes organiques, parfois la cause de l'hypothermie peut plutôt être la '''réponse''' '''comportementale''' '''anormale''' face au froid d'un individu, tel qu'en cas de: | ||
* démence: s'éloigne de son domicile sans bien s'habiller (jugement atteint)<ref name=":11" /> | * démence: s'éloigne de son domicile sans bien s'habiller (jugement atteint)<ref name=":11" /> | ||
* trouble neurodégénératif | * trouble neurodégénératif | ||
* trouble psychiatrique | * trouble psychiatrique | ||
* | De même, parfois la cause de l'hypothermie peut être '''contextuelle''', comme en situation de: | ||
* itinérance '''('''manque de logement ou de vêtements) | |||
* perte de mobilité ou de conscience (trauma, intoxication aigüe, crise d'épilepsie, AVC aigü)<ref name=":15" /> | |||
Enfin, un patient atteint de sepsis peut également développer de l'hypothermie plutôt que de la fièvre dans 9-35% des cas, surtout chez les personnes âgées.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Maryse A.|nom1=Wiewel|prénom2=Matthew B.|nom2=Harmon|prénom3=Lonneke A.|nom3=van Vught|prénom4=Brendon P.|nom4=Scicluna|titre=Risk factors, host response and outcome of hypothermic sepsis|périodique=Critical Care|volume=20|numéro=1|date=2016-10-14|issn=1364-8535|pmid=27737683|pmcid=PMC5064908|doi=10.1186/s13054-016-1510-3|lire en ligne=https://doi.org/10.1186/s13054-016-1510-3|consulté le=2021-01-18|pages=328}}</ref><ref name=":13" /> | |||
== Physiopathologie == | |||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}} | |||
La température centrale est un équilibre entre la chaleur produite par le corps et la perte de chaleur dans le milieu environnant. La température moyenne normale d'un individu est de 37 +/- 0,5 C; la production de chaleur provient surtout du métabolisme cellulaire (coeur et foie principalement). (outil chirurgie) | |||
'' | La perte de chaleur, elle, se produit par quatre mécanismes: le rayonnement, la conduction, la convection et l'évaporation. La convection est un transfert d'énergie thermique (ici une perte de chaleur) produite par le mouvement de molécules d'un liquide (eau) ou d'un gaz (air), comme lorsqu'il vente par exemple. Un facteur vent fort peut multiplier par 5 la quantité de chaleur perdue sous forme de convection.<ref name=":12" /> L'évaporation est une réaction endothermique qui amène un liquide à former un gaz (notamment l'eau), présente en cas de pertes insensibles ou de sudation. La conduction, elle, engendre une perte de chaleur lorsque notre organisme est en contact direct avec un objet à une température inférieure à la nôtre, tel que de l'eau, de l'air ou encore une chaise froide. Enfin, notre corps irradie naturellement de la chaleur, comme un feu. Le rayonnement est une forme de perte de chaleur produite par l'émission de rayons infrarouges (depuis les vaisseaux de notre peau par exemple, perte diminué en couvrant notre peau par des vêtements par exemple). Ce processus se fait donc entre 2 objets sans aucun contact physique direct; il représente à lui-seule environ 60% de la perte de chaleur de notre organisme.<ref name=":14" /><ref name=":11" /> Le rayonnement et la conduction mènent à une perte de chaleur tant que la température de notre peau est supérieure à celle de notre environnement. | ||
Bien que le rayonnement soit la forme la plus commune de perte de chaleur, le mécanisme le plus fréquent de développement d'une hypothermie accidentelle est la perte de chaleur par convection vers l'air froid ou par conduction si immergé dans l'eau froide ou si un individu porte des vêtements mouillés pour quelconque raison (par transpiration excessive par exemple). <ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28411927</ref><ref name=":2" /> <ref name=":0" /> L'eau ayant un pouvoir conducteur 100 fois supérieur à celui de l'air,<ref name=":14" /> nous perdons notre chaleur corporelle beaucoup plus vite dans l'eau froide que lorsqu'exposé à de l'air froid pour une même température. | |||
== | La régulation de la température corporelle se fait principalement par l'hypothalamus et est maintenue par une variété de mécanismes autonomes. L'hypothalamus reçoit des influx sensitifs des récepteurs thermiques centraux et périphériques. En réponse à une augmentation du stress métabolique dû au froid, il va augmenter la production de chaleur grâce à une variété de mécanismes. D'abord, le tonus musculaire et le rythme métabolique de base augmentent, ce qui peut doubler la production de chaleur. Les frissons peuvent également augmenter le taux de production de chaleur de 2 à 5 fois par rapport à la valeur de référence. Il y aura aussi une augmentation de l'activité thyroïdienne, des catécholamines et de la réponse surrénalienne. Le corps essaiera ensuite de limiter les pertes de chaleur par la vasoconstriction à médiation sympathique des vaisseaux et capillaires superficiels périphériques où le refroidissement et la perte de chaleur sont souvent les plus importants, afin de rediriger le sang vers notre tronc<ref>{{Citation d'un article|langue=en|titre=Thermoregulation in humans|périodique=Wikipedia|date=2020-10-13|lire en ligne=https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Thermoregulation_in_humans&oldid=983356469|consulté le=2021-01-18}}</ref>. La production de chaleur supplémentaire résulte de modifications de comportement tels que l'ajout de vêtements, la recherche d'un abri, l'allumage d'un feu et l'exercice physique.<ref name=":1" /><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16565126</ref><ref name=":0" /> | ||
Quant aux effets de l'hypothermie sur le corps, ils sont multiples. Le corps augmente initialement le métabolisme, la ventilation et le débit cardiaque dans un effort pour maintenir ses fonctions corporelles malgré la baisse de température. Finalement, la perte de chaleur dépasse les capacités d'adaptation de notre organisme et les frissons cessent en-dessous de 32°C. | |||
Toutes les fonctions physiologiques, dont le rythme métabolique, la conduction nerveuse, le temps de réaction neuromusculaire, la cognition mentale, ainsi que les systèmes cardiovasculaires et respiratoires, sont ensuite diminuées lors de stades plus sévères d'hypothermie.<ref name=":13" /> | |||
Au niveau cardiaque, les individus présenteront une bradycardie et hypotension qui s'accentuera au fur et à mesure de la progression de l'hypothermie. Si la température centrale diminue au-delà de 30° C, le coeur devient vulnérable à développer des arrhythmies auriculaires et ventriculaires; le risque d'ischémie lui est multiplié par 3. La viscosité sanguine augmentera également car on observe une hausse de 2% au niveau de l'hématocrite pour chaque degré perdu. L'inhibition des enzymes impliqués dans la cascade de coagulation peut aussi mener à des troubles de coagulation. app chx | |||
On observe également une baisse de la déposition de collagène et une augmentation du temps de guérison de plaies avec une augmentation du taux d'infection dans celles-ci. app chx | |||
' | De plus, au niveau rénal, la vasoconstriction causée par l'hypothermie va induire une dysfonction rénale ainsi qu'une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG), du débit sanguin rénal et des niveaux d'ADH, résultant en la production d'une grande quantité d'urine diluée. On nomme ce phénomène la diurèse froide, peut donc causer de l'hypovolémie et des perturbations électrolytiques. La vasoconstriction se produisant peut masquer cette hypovolémie, ce qui peut ensuite se manifester en soudain choc ou arrêt cardiaque lors du réchauffement alors que la vasodilatation redistribue le sang à tout l'organisme (''rewarming collapse)''.<ref name=":13" /> Enfin, le système respiratoire, lui, peut être atteint d'oedème pulmonaire aigü d'origine non cardiogénique. Au delà de 30° C la thermorégulation cesse, et le corps va dépendre de sources de chaleur externe pour se réchauffer. <ref name=":15" /> | ||
Au final, plusieurs systèmes notamment neurologiques, métaboliques et cardiaques, cesseront complètement de fonctionner et mèneront finalement à la mort.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7984198</ref><ref name=":0" /> | |||
== '''Approche clinique''' == | == '''Approche clinique''' == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}} | ||
=== Questionnaire === | |||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}En cas d'hypothermie modérée à sévère, le déclin cognitif ou l'inconscience du patient peuvent empêcher la tenue d'un questionnaire. | |||
Toutefois, si l'hypothermie est plus légère ou si le patient est toujours conscient et réactif, on peut tout de même questionner le patient après avoir amorcé le traitement standard. La majorité des cas d'hypothermie seront primaires, c'est-à-dire qu'une exposition à un environnement froid sera la cause directe de cette condition clinique. | |||
Il est ainsi important de connaître le contexte général de l'exposition au froid du patient, s'il y a lieu: | |||
* la durée et lieu d'exposition | |||
* la température à laquelle le patient a été exposé | |||
* le type de protection porté (vêtements, si applicable) | |||
* la présence de facteurs de risque d'hypothermie tels que mentionnés ci-dessus (extrêmes d'âge, situation d'itinérance, abus de substance, pathologie pouvant altérer la réponse comportementale au froid) | |||
Si le patient ne rapporte aucune exposition au froid connue ou s'il y a exposition mais les signes vitaux semblent être incompatibles avec le degré d'hypothermie, on peut tenter de déterminer si au contraire l'hypothermie serait plutôt secondaire à une pathologie ou condition clinique en particulier. Il faut aussi garder en tête que les causes d'hypothermie secondaire peuvent aussi être combinée à une exposition au froid (cause primaire). | |||
Afin de diagnostiquer et de déterminer le degré d'hypothermie, la mesure d'une température centrale est essentielle. Les thermomètres épitympaniques, lorsqu'ils sont utilisés correctement, reflètent la température de l'artère carotide et peuvent être raisonnablement fiables. Les mesures de la température rectale et de la vessie sont raisonnables chez les personnes conscientes souffrant d'hypothermie légère à modérée, mais peuvent ne pas convenir aux patients critiques pendant le processus de réchauffement car elles sont en retard par rapport à la température centrale réelle. Ils ne sont pas non plus appropriés dans le cadre préhospitalier car ils peuvent exposer davantage le patient au froid et provoquer une nouvelle baisse de température. La mesure de la température œsophagienne est la plus précise lorsqu'elle est effectuée correctement avec la sonde dans le tiers inférieur de l'œsophage; ceci ne doit être réalisé que chez les patients avec une voie aérienne avancée en place.<ref name=":1" /> | |||
'' | Au contraire, la température buccale n'est utile que pour exclure l'hypothermie car la plupart des thermomètres disponibles dans le commerce ne peuvent pas lire en dessous de 35 ° C. Les thermomètres tympaniques ne sont pas non plus fiables. | ||
'' | De manière générale, si on suspecte une hypothermie secondaire, il faut questionner le patient au sujet de: | ||
* tous ses antécédents personnels ou familiaux parmi les causes d'hypothermie secondaire listées ci-dessus, ainsi que les facteurs de risque et symptômes correspondants | |||
* ses habitudes de consommation (drogues, alcool, exposition au monoxyde de carbone) | |||
* sa prise de médicaments | |||
On peut également passer en revue le questionnaire neurologie, endocrinien et dermatologique, ces 3 systèmes étant impliqués dans la grande majorité des causes d'hypothermie secondaire. Combinés à l'examen physique et aux investigations, on saura alors reconnaître la présence d'un trouble responsable de l'hypothermie secondaire si applicable. | |||
=== Examen clinique === | |||
== | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}Tous les patients suspectés d'hypothermie doivent subir un examen physique complet pour noter si applicable les blessures locales induites par le froid (engelures) et pour évaluer les signes de traumatisme. | ||
La prise des signes vitaux est là encore essentielle afin de déterminer des incohérences avec le degré d'hypothermie mesuré, qui peuvent être le seul indice d'un diagnostic alternatif tel que l'hypothyroïdie, l'insuffisance surrénalienne, la septicémie, une maladie neuromusculaire, l'hypoglycémie, l'intoxication au monoxyde de carbone, l'abus d'alcool, la malnutrition (déficit thiamine), le surdosage involontaire ou intentionnel. | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Trouvailles à l'examen physique en fonction du degré d'hypothermie | |||
|Stade | |||
|Température | |||
|Signes vitaux | |||
|État mental/cognitif | |||
|Symptômes généraux | |||
|- | |||
|'''Légère''' | |||
|32-35˚C | |||
|Tachycardie | |||
Tachypnée | |||
Hypertension | |||
|Déclin des capacités cognitives, mémoire et jugement | |||
Parfois ataxie et dysarthrie | |||
Confusion graduelle et inconscience de leur hypothermie | |||
Adoption de comportements à risque ''<ref name=":1" /><ref name=":0" />'' | |||
|Peau pâle et sèche | |||
Frissons, à moins que réserves énergétiques soient épuisées | |||
Diurèse au froid | Diurèse au froid | ||
Tonus musculaire augmenté | |||
|- | |- | ||
|'''Modérée''' | |'''Modérée''' | ||
|28- | |28-32˚C | ||
| | |Bradycardie | ||
Bradypnée | |||
Hypotension | |||
Arythmies cardiaques (FA) | |||
|Confusion accrue | |||
Agitation ou possible léthargie''<ref name=":0" /><ref name=":7" />'' | |||
|Ø frissons (disparition entre ''30 et 32 ° C)'' | |||
Parfois déshabillage paradoxal | |||
Spasticité, hyporéflexie, dilatation des pupilles | |||
|- | |- | ||
|'''Sévère''' | |'''Sévère''' | ||
|< | |<28˚C | ||
| | |Baisse de la TA, FR, FC encore plus prononcée | ||
Risque de dysrythmies auriculaires et jonctionnelles augmenté (FA puis FV ou asystolie) | |||
<21 : arrêt cardiaque | <21 : arrêt cardiaque | ||
| | |Comateux ou inconscient | ||
|Paralysie flasque (aréflexie) | |||
Congestion pulmonaire (apnée) | |||
Oligurie extrême | |||
Symptômes d'insuffisance cardiorespiratoire''<ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8896051</ref><ref name=":0" />'' | |||
|} | |||
Parmi les incohérences notables, on peut relever: | |||
* Une tachycardie inconsistante avec la température centrale suggère de l'hypoglycémie, hypovolémie ou une overdose. | |||
* Comme la production de CO2 devrait être diminué en hypothermie modérée à sévère, une certaine hyperventilation devrait faire penser à un processus d'acidose sous-jacent tel qu'en acidocétose diabétique ou lors d'une overdose d'aspirine. | |||
* Si le niveau de conscience n'est pas proportionné au degré d'hypothermie, il faut suspecter une blessure à la tête, une infection du système nerveux central ou une overdose. | |||
S'il y a suspicion d'hypothermie secondaire, on peut observer l'apparence générale du patient, à la recherche de: | |||
* signes d'anorexie | |||
* troubles cutanés superficiels | |||
* signes d'abus de substances | |||
* sites d'infection | |||
De même, on peut procéder à l'examen neurologique et endocrinien à la recherche de signes cliniques des pathologies pouvant causer de l'hypothermie secondaire telles que listées ci-dessus. | |||
Ainsi, si un patient présente une aréflexie ou paralysie pour un degré d'hypothermie trop léger, il faut penser à une cause secondaire. | |||
== '''Drapeaux rouges''' == | == '''Drapeaux rouges''' == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}La présence de ces signes devrait mener à une prise en charge | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}La présence de ces signes devrait mener à une prise en charge plus agressive du patient: | ||
* | * perte de conscience | ||
* | * arythmie cardiaque ou asystolie (arrêt cardiaque) | ||
* | * tout signe d'hypothermie sévère | ||
* tout signe de choc | |||
* signes de septicémie | |||
== Investigation == | == Investigation == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}Les patients sains présentant une hypothermie légère et répondant bien au traitement peuvent parfois ne pas nécessiter d'investigations. | ||
Lors d'hypothermie modérée à sévère, les investigations standards de laboratoire doivent inclure: | |||
* une glycémie au doigt: | * une glycémie au doigt: augmentée en présence d'acidocétose diabétique ou de pancréatite<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Hiroyuki|nom1=Inoue|prénom2=Shuji|nom2=Uemura|prénom3=Keisuke|nom3=Harada|prénom4=Hirotoshi|nom4=Mizuno|titre=Risk factors for acute pancreatitis in patients with accidental hypothermia|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=37|numéro=2|date=02 2019|issn=1532-8171|pmid=29764735|doi=10.1016/j.ajem.2018.05.008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29764735|consulté le=2021-01-19|pages=189–193}}</ref>, diminuée lors d'hypoglycémie | ||
* une FSC | * une FSC: détecter un sepsis, hématocrite et hémoglobine élevés | ||
* des gaz artériels non corrigés pour la température | * des gaz artériels non corrigés pour la température: acidose respiratoire ou métabolique dans les stades modérés à sévères ou alkalose respiratoire dans les stades légers<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Institute (ECI)|prénom1=Emergency Care|titre=Hypothermia|url=https://www.aci.health.nsw.gov.au/networks/eci/clinical/clinical-resources/clinical-tools/environmental-health/hypothermia|site=Emergency Care Institute (ECI)|date=2016-09-01|consulté le=2021-01-19}}</ref> | ||
* des électrolytes sériques basiques (avec Ca, | * des électrolytes sériques basiques (avec Ca, K, Mg), BUN et créatinine: augmentation de l'hémoglobine et de l'hématocrite en raison d'une hypovolémie due à la diurèse froide; à réévaluer toutes les 4 heures lors du réchauffement d'un patient hypothermique modéré à sévère car très variables<ref name=":4" /><ref name=":0" /> | ||
* si | * si le traitement nécessite des procédures invasives en cas d'hypothermie modérée à sévère: tests de coagulation (INR-TCA) et fibrinogène (attention, les études de coagulation nécessitent généralement un sang chauffé à 37 ° C, de sorte qu'il ne reflète pas avec précision la fonction réelle) pour exclure une coagulopathie comme la coagulation intravasculaire disséminée | ||
* analyse du lactate sérique, créatinine kinase, troponine, TSH, cortisol, dépistage toxicologique | * analyse du lactate sérique, créatinine kinase, troponine, lipase, magnésium | ||
* TSH, cortisol, dépistage toxicologique (alcoolémie aussi) et autres selon le contexte clinique si on suspecte une cause secondaire.<ref name=":3" /><ref name=":8" /> <ref name=":0" /> | |||
Au niveau de l'imagerie, il faut considérer le scénario clinique et prescrire l'examen approprié: certains patients peuvent avoir subi un traumatisme, un accident vasculaire cérébral ou d'autres événements ayant conduit à une exposition prolongée au froid. De manière générale, les examens suivants peuvent être demandés: | Au niveau de l'imagerie, il faut considérer le scénario clinique et prescrire l'examen approprié: certains patients peuvent avoir subi un traumatisme, un accident vasculaire cérébral ou d'autres événements ayant conduit à une exposition prolongée au froid. De manière générale, les examens suivants peuvent être demandés: | ||
* radiographie pulmonaire: oedème pulmonaire fréquemment observé chez les patients hypothermiques | * radiographie pulmonaire: oedème pulmonaire fréquemment observé chez les patients hypothermiques | ||
* échographie au chevet: observer l'activité cardiaque et le débit sanguin | * échographie au chevet: observer l'activité cardiaque et le débit sanguin | ||
* tomodensitométrie de la tête: si risque de traumatisme ou si incompatibilité de l'état mental de l'individu avec la température centrale mesurée<ref name=":8" /> <ref name=":0" /> | * tomodensitométrie de la tête: si risque de traumatisme ou si incompatibilité de l'état mental de l'individu avec la température centrale mesurée (hypothermie secondaire)<ref name=":8" /> <ref name=":0" /> | ||
* ECG en raison du risque accru de faire une | * ECG en raison du risque accru de faire une arythmie: toute dysrythmie est possible, la fibrillation auriculaire étant la plus courante. Ceux qui souffrent d'hypothermie plus modérée à sévère présenteront probablement une bradycardie et courront un risque accru d'arythmies ventriculaires.<ref name=":4" /><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16548338</ref><ref name=":0" /> | ||
'' | On peut observer des changements caractéristiques de l'hypothermie à l'ECG: d'abord. tous les intervalles (RR, PR, QRS, QT) sont prolongés en raison du ralentissement de la conduction des impulsions à travers les canaux potassiques cardiaques.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Hardik H.|nom1=Doshi|prénom2=Michael C.|nom2=Giudici|titre=The EKG in hypothermia and hyperthermia|périodique=Journal of Electrocardiology|volume=48|numéro=2|date=2015-03|issn=1532-8430|pmid=25537312|doi=10.1016/j.jelectrocard.2014.12.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25537312|consulté le=2021-01-19|pages=203–209}}</ref> On peut aussi observer l'élévation du point J (le segment ST étant non altéré) qui peut produire une onde Osborne caractéristique. La hauteur de cette vague est proportionnelle au degré d'hypothermie et est plus fréquente dans les dérivations précordiales V2 à V5.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=C. A.|nom1=Graham|prénom2=G. W.|nom2=McNaughton|prénom3=J. P.|nom3=Wyatt|titre=The electrocardiogram in hypothermia|périodique=Wilderness & Environmental Medicine|volume=12|numéro=4|date=2001|issn=1080-6032|pmid=11769917|doi=10.1580/1080-6032(2001)012[0232:teih]2.0.co;2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11769917|consulté le=2021-01-19|pages=232–235}}</ref> Attention cependant, la présence d'onde J n'est pas pathognomonique de l'hypothermie et peut être retrouvée dans d'autres pathologies (hémorragie cérébrale..)<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults#H10|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-19}}</ref>; aussi ces ondes peuvent être mal interprétée comme étant le résultat de maladie ischémique cardiaque. | ||
== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Prise en charge}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Prise en charge}} | ||
Comme pour tous les patients potentiellement instables, l'objectif initial du clinicien doit rester d'évaluer les ABC du patient. Si les signes vitaux semblent absents, commencer CPR. Une fois que les ABC ont été évalués et gérés, le patient doit être exposé en enlevant tous ses vêtements. Des couvertures chaudes doivent ensuite être placées sur le patient une fois qu'il est complètement exposé. | |||
après investigations. | |||
Compte tenu de la difficulté d'obtenir une température immédiate et fiable en milieu préhospitalier, il est crucial de connaître les symptômes cliniques associés aux stades de l'hypothermie afin qu'un traitement approprié puisse être lancé immédiatement. <ref name=":6" /><ref name=":0" /> | |||
La gestion et le traitement de l'hypothermie accidentelle tournent autour de la prévention de nouvelles pertes de chaleur et de l'initiation du réchauffement. ''Returning patients to a normal temperature is less urgent in hypothermia than in severe hyperthermia. For stable patients, elevation of core temperature by 1° C/hour is acceptable. merck'' | La gestion et le traitement de l'hypothermie accidentelle tournent autour de la prévention de nouvelles pertes de chaleur et de l'initiation du réchauffement. ''Returning patients to a normal temperature is less urgent in hypothermia than in severe hyperthermia. For stable patients, elevation of core temperature by 1° C/hour is acceptable. merck'' | ||
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diviser en plusieurs parties + mettre image j osborne | diviser en plusieurs parties + mettre image j osborne | ||
Lorsque la condition clinique du patient ne s'améliore pas malgré des techniques de traitement appropriées, il est important de penser aux causes secondaires qu'il est nécessaire de corriger pour traiter l'hypothermie. | |||
When a patient with one of these diseases presents with hypothermia, it is imperative to treat the underlying disease to effectively treat the hypothermia. This includes treatments with pharmaceuticals including triiodothyronine and steroids. statpearl | |||
Hypothermia can cause hypovolemia and electrolyte disturbances; therefore, it is important to keep the patient hydrated and to manage their electrolyte disturbances. | |||
Advanced life support should be continued until temperature reaches 32° C unless obviously lethal injuries or disorders are present. However, advanced cardiac life-support drugs (eg, antiarrhythmics, vasopressors, inotropes) are usually not given. Low-dose dopamine (1 to 5 mcg/kg/min) or other catecholamine infusions are typically reserved for patients who have disproportionately severe hypotension and who do not respond to fluid resuscitation and rewarming. Severe hyperkalemia (> 10 mEq/L [10 mmol/L]) during resuscitation typically indicates a fatal outcome and can guide resuscitation efforts. | Advanced life support should be continued until temperature reaches 32° C unless obviously lethal injuries or disorders are present. However, advanced cardiac life-support drugs (eg, antiarrhythmics, vasopressors, inotropes) are usually not given. Low-dose dopamine (1 to 5 mcg/kg/min) or other catecholamine infusions are typically reserved for patients who have disproportionately severe hypotension and who do not respond to fluid resuscitation and rewarming. Severe hyperkalemia (> 10 mEq/L [10 mmol/L]) during resuscitation typically indicates a fatal outcome and can guide resuscitation efforts. | ||
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''For a given degree and duration of hypothermia, children are more likely to recover than adults.'' | ''For a given degree and duration of hypothermia, children are more likely to recover than adults.'' | ||
''L'immersion en eau froide peut trigger le réflexe du plongeur, soit une vasoconstriction réflexe dans les muscles viscéraux; le sang est shunted aux organes essentiels (coeur, cerveau). Ce réflexe est très présent chez les jeunes enfants et peut les protéger. Aussi, l'hypothermie due à l'immersion totale en eau presque gelée peut protéger le cerveau de l'hypoxie en diminuant les demandes métaboliques. Cette baisse de la demande pourrait être responsable des survivants occasionnels après un arrêt cardiaque prolongé due a une hypothermie extrême.'' | |||
During cold water immersion, the diving reflex causes vasoconstriction in the visceral muscles as a mechanism to keep a person’s essential organs, like their heart and brain, supplied with blood and protected from hypoxia and ischemia. | |||
== Suivi == | == Suivi == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}} | ||
Pour | Lors d'hypothermie primaire légère, la plupart des patients se réchauffent rapidement en milieu hospitalier et peuvent retourner à leur domicile en sécurité rapidement. Pour les cas d'hypothermie primaire ou secondaire modérée à sévère, l'admission à l'hôpital est nécessaire afin de se faire traiter de manière approprié sous monitoring et afin de passer les examens nécessaires pour détecter toute pathologie ayant pu précipiter l'hypothermie. <ref name=":16">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=What Is Hypothermia? Symptoms, Signs, Treatment Protocol & Causes|url=https://www.emedicinehealth.com/hypothermia/article_em.htm|site=eMedicineHealth|consulté le=2021-01-18}}</ref> Si cette pathologie constitue un nouveau diagnostic (premier épisode d'hypoglycémie chez un nouveau diabétique par exemple), alors le patient devra être revu tel que standardisé pour la pathologie spécifique diagnostiquée. | ||
Pour l'hypothermie en soi, un suivi n'est pas nécessaire mais la prévention d'un second épisode est primordiale, passant notamment par l'éducation au patient. Les personnes ayant survécu à un premier épisode ne devraient pas rester à l'extérieur trop longtemps si le temps est froid, et s'ils sont à l'extérieur lors d'un temps très froid, des vêtements appropriés sont essentiels. Si les vêtements sont mouillés, il est important de les changer rapidement. De plus, porter un sac de survie avec l'équipement et le matériel nécessaires pour protéger leur corps peut aussi être utile pour certains. Si l'alcool était un facteur précipitant, sa consommation devrait être évitée. Chez les personnes plus âgées, garder la température de son domicile élevée (minimum de 21.1 C), surtout dans la chambre à coucher peut également prévenir un second épisode. <ref name=":16" /> | |||
== Complications == | == Complications == | ||
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* Aspiration | * Aspiration | ||
* Hyperkaliémie | * Hyperkaliémie | ||
* Troubles de coagulation<ref>{{Citation d'un article|prénom1=M. J.|nom1=Rohrer|prénom2=A. M.|nom2=Natale|titre=Effect of hypothermia on the coagulation cascade|périodique=Critical Care Medicine|volume=20|numéro=10|date=1992-10|issn=0090-3493|pmid=1395660|doi=10.1097/00003246-199210000-00007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1395660|consulté le=2021-01-19|pages=1402–1405}}</ref> | |||
* Engelures pouvant aller jusqu'à la gangrène<ref name=":11" /> | * Engelures pouvant aller jusqu'à la gangrène<ref name=":11" /> | ||
* Lésion rénale aiguë | * Lésion rénale aiguë | ||
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* Pancréatite | * Pancréatite | ||
* Décès | * Décès | ||
Attention, les complications en gras peuvent survenir fréquemment lors du réchauffement lui-même.<ref name=":0" /> | |||
== '''Particularités''' == | == '''Particularités''' == | ||
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=== Gériatrie === | === Gériatrie === | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}Les personnes âgées sont plus à risque, car elles ont tendance à avoir de nombreuses comorbidités. De plus, des limitations physiques et cognitives pourraient éventuellement les empêcher de se réfugier dans des environnements plus chauds. <ref name=":0" /> Le pronostic est pire dans ce groupe d'âge. | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}Les personnes âgées sont plus à risque, car elles ont tendance à avoir de nombreuses comorbidités. De plus, des limitations physiques et cognitives pourraient éventuellement les empêcher de se réfugier dans des environnements plus chauds. <ref name=":0" /> Le pronostic est pire dans ce groupe d'âge. | ||
''The very young and the very old cannot easily increase their metabolic rates given their lower muscle mass and decreased shivering reflex. Senescent changes include those affecting vasomotor sweating function, skeletal muscle response, and temperature perception. Elderly persons have lower than normal internal body temperatures and decreased immunity; when they have an infection they may not mount a normal pyretic response. Instead, they may present with hypothermia secondary to infection. Studies have shown that the core temperatures of elderly patients with sepsis within their first 24 hours of presentation are a predictor of mortality.'' | |||
=== Pédiatrie === | === Pédiatrie === |
Version du 19 janvier 2021 à 02:31
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Glycémie, TSH, Magnésium, Lactate sérique, Radiographie pulmonaire, ECG, INR, TCA, Électrolytes sériques, Tomodensitométrie cérébrale, ... [+] |
Informations | |
Wikidata ID | Q1036696 |
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Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
L'hypothermie accidentelle (non thérapeutique) est une baisse involontaire de la température corporelle en dessous de 35 ° C. L'hypothermie n'est pas limitée aux régions avec un climat très froid et peut survenir dans des climats plus doux. [1] Les symptômes varient en fonction de la gravité de l'hypothermie, elle-même définie en fonction de la température centrale comme étant légère (32 à 35 C), modérée (28 à 32 C) ou sévère (moins de 28 C). Certains experts rajoutent également la catégorie d'hypothermie profonde, soit lorsque la température centrale est de moins de 24 C. Plus l'hypothermie est sévère, plus le patient sera symptomatique et plus la morbidité et la mortalité associé à cette condition clinique seront élevés.[2][3]
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Chaque année, environ 700 à 1500 patients aux États-Unis meurent d'hypothermie.[4] Les adultes âgés de 30 à 49 ans sont plus susceptibles d'être touchés, les hommes étant dix fois plus susceptibles que les femmes. Cependant, la véritable incidence de l'hypothermie est relativement inconnue comme une grande partie des individus atteints meurent sans recevoir de soins médicaux[5]. Même avec des soins de soutien en milieu hospitalier, la mortalité des personnes souffrant d'hypothermie modérée à sévère approche toujours les 50%.[4][3]
Étiologies
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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L'hypothermie se produit lorsque le corps dissipe plus de chaleur qu'il n'en absorbe ou n'en crée; il est ainsi incapable de générer suffisamment de chaleur pour maintenir l'homéostasie et ses fonctions corporelles de base. L'hypothermie primaire peut survenir simplement suite à une exposition à un milieu extérieur froid chez un individu en santé; le stress sur notre corps produit par le froid dépasse alors nos capacités d'adaptation métaboliques (thermogénèse). Cette condition clinique peut toutefois aussi être secondaire, c'est-à-dire causée ou encore aggravée, par certaines pathologies ou facteurs de risques concomitants.[6]
Ces pathologies ou facteurs de risque peuvent avoir 3 effets sur notre organisme: il peuvent entraîner une production de chaleur plus faible ou une perte de chaleur très importante, ou ils peuvent perturber la thermorégulation de notre corps.
L'hypothermie peut être secondaire à une baisse de production de chaleur tel qu'en cas de:
- manque d'énergie (hypoglycémie, anorexie, déficit en thiamine)
- trouble endocrinien (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, hypopituitarisme[5])
Les pathologies ou conditions aggravant la perte de chaleur sont:
- les troubles cutanés (psoriasis, brûlures sévères, dermatite exfoliative)
- une mauvaise vasodilatation périphérique due à un dysfonctionnement périphérique (neuropathies périphériques et lésions de la moelle)
- le très jeune âge: les bébés et enfants perdent leur chaleur corporelle encore plus vite qu'un adulte en raison de leur rapport surface-masse (surface area/mass) augmenté via la conduction[7]. De plus, ils peuvent manquer de jugement (ne sortent pas du froid assez vite) et leurs mobilité et abilités de communication limités les mettent encore plus à risque d'hypothermie. [8]
- la consommation de substance induisant une vasodilatation excessive (drogues, alcool, toxines comme le monoxyde de carbone)
- iatrogénique (infusions froides)
Les causes de perturbation de la fonction de thermorégulation hypothalamique peuvent être elles-mêmes divisées en 2:
A) Causes périphériques
- lésions de la moëlle
- neuropathies
B) Causes centrales
- les AVC ou hémorragies sous-arachnoïdiennes
- les troubles neurodégénératifs
- la toxicomanie
- les tumeurs du système nerveux central[6]
- les encéphalopathies
- la sclérose en plaque [6]
- la maladie de Parkinson
- la vieillesse: avec l'âge, le corps peut avoir une moins bonne capacité à réguler sa température et à sentir le froid, en plus d'une diminution de la quantité de graisse sous-cutanée[9]. Combinés aux troubles de mobilité (incapable de se rendre dans un lieu plus chaud) et de communication parfois présents, cela place les personnes plus âgées à un haut risque d'hypothermie, parfois même dans une pièce close mais froide. [8]
- les médicaments (anxiolytiques, antidépresseurs, antipsychotiques, opioïdes, anesthésiques généraux, bêtabloquants, clonidine)[3][10]
En plus des causes organiques, parfois la cause de l'hypothermie peut plutôt être la réponse comportementale anormale face au froid d'un individu, tel qu'en cas de:
- démence: s'éloigne de son domicile sans bien s'habiller (jugement atteint)[8]
- trouble neurodégénératif
- trouble psychiatrique
De même, parfois la cause de l'hypothermie peut être contextuelle, comme en situation de:
- itinérance (manque de logement ou de vêtements)
- perte de mobilité ou de conscience (trauma, intoxication aigüe, crise d'épilepsie, AVC aigü)[9]
Enfin, un patient atteint de sepsis peut également développer de l'hypothermie plutôt que de la fièvre dans 9-35% des cas, surtout chez les personnes âgées.[11][6]
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
La température centrale est un équilibre entre la chaleur produite par le corps et la perte de chaleur dans le milieu environnant. La température moyenne normale d'un individu est de 37 +/- 0,5 C; la production de chaleur provient surtout du métabolisme cellulaire (coeur et foie principalement). (outil chirurgie)
La perte de chaleur, elle, se produit par quatre mécanismes: le rayonnement, la conduction, la convection et l'évaporation. La convection est un transfert d'énergie thermique (ici une perte de chaleur) produite par le mouvement de molécules d'un liquide (eau) ou d'un gaz (air), comme lorsqu'il vente par exemple. Un facteur vent fort peut multiplier par 5 la quantité de chaleur perdue sous forme de convection.[5] L'évaporation est une réaction endothermique qui amène un liquide à former un gaz (notamment l'eau), présente en cas de pertes insensibles ou de sudation. La conduction, elle, engendre une perte de chaleur lorsque notre organisme est en contact direct avec un objet à une température inférieure à la nôtre, tel que de l'eau, de l'air ou encore une chaise froide. Enfin, notre corps irradie naturellement de la chaleur, comme un feu. Le rayonnement est une forme de perte de chaleur produite par l'émission de rayons infrarouges (depuis les vaisseaux de notre peau par exemple, perte diminué en couvrant notre peau par des vêtements par exemple). Ce processus se fait donc entre 2 objets sans aucun contact physique direct; il représente à lui-seule environ 60% de la perte de chaleur de notre organisme.[7][8] Le rayonnement et la conduction mènent à une perte de chaleur tant que la température de notre peau est supérieure à celle de notre environnement.
Bien que le rayonnement soit la forme la plus commune de perte de chaleur, le mécanisme le plus fréquent de développement d'une hypothermie accidentelle est la perte de chaleur par convection vers l'air froid ou par conduction si immergé dans l'eau froide ou si un individu porte des vêtements mouillés pour quelconque raison (par transpiration excessive par exemple). [12][2] [3] L'eau ayant un pouvoir conducteur 100 fois supérieur à celui de l'air,[7] nous perdons notre chaleur corporelle beaucoup plus vite dans l'eau froide que lorsqu'exposé à de l'air froid pour une même température.
La régulation de la température corporelle se fait principalement par l'hypothalamus et est maintenue par une variété de mécanismes autonomes. L'hypothalamus reçoit des influx sensitifs des récepteurs thermiques centraux et périphériques. En réponse à une augmentation du stress métabolique dû au froid, il va augmenter la production de chaleur grâce à une variété de mécanismes. D'abord, le tonus musculaire et le rythme métabolique de base augmentent, ce qui peut doubler la production de chaleur. Les frissons peuvent également augmenter le taux de production de chaleur de 2 à 5 fois par rapport à la valeur de référence. Il y aura aussi une augmentation de l'activité thyroïdienne, des catécholamines et de la réponse surrénalienne. Le corps essaiera ensuite de limiter les pertes de chaleur par la vasoconstriction à médiation sympathique des vaisseaux et capillaires superficiels périphériques où le refroidissement et la perte de chaleur sont souvent les plus importants, afin de rediriger le sang vers notre tronc[13]. La production de chaleur supplémentaire résulte de modifications de comportement tels que l'ajout de vêtements, la recherche d'un abri, l'allumage d'un feu et l'exercice physique.[1][14][3]
Quant aux effets de l'hypothermie sur le corps, ils sont multiples. Le corps augmente initialement le métabolisme, la ventilation et le débit cardiaque dans un effort pour maintenir ses fonctions corporelles malgré la baisse de température. Finalement, la perte de chaleur dépasse les capacités d'adaptation de notre organisme et les frissons cessent en-dessous de 32°C.
Toutes les fonctions physiologiques, dont le rythme métabolique, la conduction nerveuse, le temps de réaction neuromusculaire, la cognition mentale, ainsi que les systèmes cardiovasculaires et respiratoires, sont ensuite diminuées lors de stades plus sévères d'hypothermie.[6]
Au niveau cardiaque, les individus présenteront une bradycardie et hypotension qui s'accentuera au fur et à mesure de la progression de l'hypothermie. Si la température centrale diminue au-delà de 30° C, le coeur devient vulnérable à développer des arrhythmies auriculaires et ventriculaires; le risque d'ischémie lui est multiplié par 3. La viscosité sanguine augmentera également car on observe une hausse de 2% au niveau de l'hématocrite pour chaque degré perdu. L'inhibition des enzymes impliqués dans la cascade de coagulation peut aussi mener à des troubles de coagulation. app chx
On observe également une baisse de la déposition de collagène et une augmentation du temps de guérison de plaies avec une augmentation du taux d'infection dans celles-ci. app chx
De plus, au niveau rénal, la vasoconstriction causée par l'hypothermie va induire une dysfonction rénale ainsi qu'une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG), du débit sanguin rénal et des niveaux d'ADH, résultant en la production d'une grande quantité d'urine diluée. On nomme ce phénomène la diurèse froide, peut donc causer de l'hypovolémie et des perturbations électrolytiques. La vasoconstriction se produisant peut masquer cette hypovolémie, ce qui peut ensuite se manifester en soudain choc ou arrêt cardiaque lors du réchauffement alors que la vasodilatation redistribue le sang à tout l'organisme (rewarming collapse).[6] Enfin, le système respiratoire, lui, peut être atteint d'oedème pulmonaire aigü d'origine non cardiogénique. Au delà de 30° C la thermorégulation cesse, et le corps va dépendre de sources de chaleur externe pour se réchauffer. [9]
Au final, plusieurs systèmes notamment neurologiques, métaboliques et cardiaques, cesseront complètement de fonctionner et mèneront finalement à la mort.[15][3]
Approche clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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En cas d'hypothermie modérée à sévère, le déclin cognitif ou l'inconscience du patient peuvent empêcher la tenue d'un questionnaire.
Toutefois, si l'hypothermie est plus légère ou si le patient est toujours conscient et réactif, on peut tout de même questionner le patient après avoir amorcé le traitement standard. La majorité des cas d'hypothermie seront primaires, c'est-à-dire qu'une exposition à un environnement froid sera la cause directe de cette condition clinique.
Il est ainsi important de connaître le contexte général de l'exposition au froid du patient, s'il y a lieu:
- la durée et lieu d'exposition
- la température à laquelle le patient a été exposé
- le type de protection porté (vêtements, si applicable)
- la présence de facteurs de risque d'hypothermie tels que mentionnés ci-dessus (extrêmes d'âge, situation d'itinérance, abus de substance, pathologie pouvant altérer la réponse comportementale au froid)
Si le patient ne rapporte aucune exposition au froid connue ou s'il y a exposition mais les signes vitaux semblent être incompatibles avec le degré d'hypothermie, on peut tenter de déterminer si au contraire l'hypothermie serait plutôt secondaire à une pathologie ou condition clinique en particulier. Il faut aussi garder en tête que les causes d'hypothermie secondaire peuvent aussi être combinée à une exposition au froid (cause primaire).
Afin de diagnostiquer et de déterminer le degré d'hypothermie, la mesure d'une température centrale est essentielle. Les thermomètres épitympaniques, lorsqu'ils sont utilisés correctement, reflètent la température de l'artère carotide et peuvent être raisonnablement fiables. Les mesures de la température rectale et de la vessie sont raisonnables chez les personnes conscientes souffrant d'hypothermie légère à modérée, mais peuvent ne pas convenir aux patients critiques pendant le processus de réchauffement car elles sont en retard par rapport à la température centrale réelle. Ils ne sont pas non plus appropriés dans le cadre préhospitalier car ils peuvent exposer davantage le patient au froid et provoquer une nouvelle baisse de température. La mesure de la température œsophagienne est la plus précise lorsqu'elle est effectuée correctement avec la sonde dans le tiers inférieur de l'œsophage; ceci ne doit être réalisé que chez les patients avec une voie aérienne avancée en place.[1]
Au contraire, la température buccale n'est utile que pour exclure l'hypothermie car la plupart des thermomètres disponibles dans le commerce ne peuvent pas lire en dessous de 35 ° C. Les thermomètres tympaniques ne sont pas non plus fiables.
De manière générale, si on suspecte une hypothermie secondaire, il faut questionner le patient au sujet de:
- tous ses antécédents personnels ou familiaux parmi les causes d'hypothermie secondaire listées ci-dessus, ainsi que les facteurs de risque et symptômes correspondants
- ses habitudes de consommation (drogues, alcool, exposition au monoxyde de carbone)
- sa prise de médicaments
On peut également passer en revue le questionnaire neurologie, endocrinien et dermatologique, ces 3 systèmes étant impliqués dans la grande majorité des causes d'hypothermie secondaire. Combinés à l'examen physique et aux investigations, on saura alors reconnaître la présence d'un trouble responsable de l'hypothermie secondaire si applicable.
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Tous les patients suspectés d'hypothermie doivent subir un examen physique complet pour noter si applicable les blessures locales induites par le froid (engelures) et pour évaluer les signes de traumatisme.
La prise des signes vitaux est là encore essentielle afin de déterminer des incohérences avec le degré d'hypothermie mesuré, qui peuvent être le seul indice d'un diagnostic alternatif tel que l'hypothyroïdie, l'insuffisance surrénalienne, la septicémie, une maladie neuromusculaire, l'hypoglycémie, l'intoxication au monoxyde de carbone, l'abus d'alcool, la malnutrition (déficit thiamine), le surdosage involontaire ou intentionnel.
Stade | Température | Signes vitaux | État mental/cognitif | Symptômes généraux |
Légère | 32-35˚C | Tachycardie
Tachypnée Hypertension |
Déclin des capacités cognitives, mémoire et jugement
Parfois ataxie et dysarthrie Confusion graduelle et inconscience de leur hypothermie |
Peau pâle et sèche
Frissons, à moins que réserves énergétiques soient épuisées Diurèse au froid Tonus musculaire augmenté |
Modérée | 28-32˚C | Bradycardie
Bradypnée Hypotension Arythmies cardiaques (FA) |
Confusion accrue | Ø frissons (disparition entre 30 et 32 ° C)
Parfois déshabillage paradoxal Spasticité, hyporéflexie, dilatation des pupilles |
Sévère | <28˚C | Baisse de la TA, FR, FC encore plus prononcée
Risque de dysrythmies auriculaires et jonctionnelles augmenté (FA puis FV ou asystolie) <21 : arrêt cardiaque |
Comateux ou inconscient | Paralysie flasque (aréflexie)
Congestion pulmonaire (apnée) Oligurie extrême |
Parmi les incohérences notables, on peut relever:
- Une tachycardie inconsistante avec la température centrale suggère de l'hypoglycémie, hypovolémie ou une overdose.
- Comme la production de CO2 devrait être diminué en hypothermie modérée à sévère, une certaine hyperventilation devrait faire penser à un processus d'acidose sous-jacent tel qu'en acidocétose diabétique ou lors d'une overdose d'aspirine.
- Si le niveau de conscience n'est pas proportionné au degré d'hypothermie, il faut suspecter une blessure à la tête, une infection du système nerveux central ou une overdose.
S'il y a suspicion d'hypothermie secondaire, on peut observer l'apparence générale du patient, à la recherche de:
- signes d'anorexie
- troubles cutanés superficiels
- signes d'abus de substances
- sites d'infection
De même, on peut procéder à l'examen neurologique et endocrinien à la recherche de signes cliniques des pathologies pouvant causer de l'hypothermie secondaire telles que listées ci-dessus.
Ainsi, si un patient présente une aréflexie ou paralysie pour un degré d'hypothermie trop léger, il faut penser à une cause secondaire.
Drapeaux rouges
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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La présence de ces signes devrait mener à une prise en charge plus agressive du patient:
- perte de conscience
- arythmie cardiaque ou asystolie (arrêt cardiaque)
- tout signe d'hypothermie sévère
- tout signe de choc
- signes de septicémie
Investigation
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Les patients sains présentant une hypothermie légère et répondant bien au traitement peuvent parfois ne pas nécessiter d'investigations.
Lors d'hypothermie modérée à sévère, les investigations standards de laboratoire doivent inclure:
- une glycémie au doigt: augmentée en présence d'acidocétose diabétique ou de pancréatite[17], diminuée lors d'hypoglycémie
- une FSC: détecter un sepsis, hématocrite et hémoglobine élevés
- des gaz artériels non corrigés pour la température: acidose respiratoire ou métabolique dans les stades modérés à sévères ou alkalose respiratoire dans les stades légers[18]
- des électrolytes sériques basiques (avec Ca, K, Mg), BUN et créatinine: augmentation de l'hémoglobine et de l'hématocrite en raison d'une hypovolémie due à la diurèse froide; à réévaluer toutes les 4 heures lors du réchauffement d'un patient hypothermique modéré à sévère car très variables[4][3]
- si le traitement nécessite des procédures invasives en cas d'hypothermie modérée à sévère: tests de coagulation (INR-TCA) et fibrinogène (attention, les études de coagulation nécessitent généralement un sang chauffé à 37 ° C, de sorte qu'il ne reflète pas avec précision la fonction réelle) pour exclure une coagulopathie comme la coagulation intravasculaire disséminée
- analyse du lactate sérique, créatinine kinase, troponine, lipase, magnésium
- TSH, cortisol, dépistage toxicologique (alcoolémie aussi) et autres selon le contexte clinique si on suspecte une cause secondaire.[14][16] [3]
Au niveau de l'imagerie, il faut considérer le scénario clinique et prescrire l'examen approprié: certains patients peuvent avoir subi un traumatisme, un accident vasculaire cérébral ou d'autres événements ayant conduit à une exposition prolongée au froid. De manière générale, les examens suivants peuvent être demandés:
- radiographie pulmonaire: oedème pulmonaire fréquemment observé chez les patients hypothermiques
- échographie au chevet: observer l'activité cardiaque et le débit sanguin
- tomodensitométrie de la tête: si risque de traumatisme ou si incompatibilité de l'état mental de l'individu avec la température centrale mesurée (hypothermie secondaire)[16] [3]
- ECG en raison du risque accru de faire une arythmie: toute dysrythmie est possible, la fibrillation auriculaire étant la plus courante. Ceux qui souffrent d'hypothermie plus modérée à sévère présenteront probablement une bradycardie et courront un risque accru d'arythmies ventriculaires.[4][19][3]
On peut observer des changements caractéristiques de l'hypothermie à l'ECG: d'abord. tous les intervalles (RR, PR, QRS, QT) sont prolongés en raison du ralentissement de la conduction des impulsions à travers les canaux potassiques cardiaques.[20] On peut aussi observer l'élévation du point J (le segment ST étant non altéré) qui peut produire une onde Osborne caractéristique. La hauteur de cette vague est proportionnelle au degré d'hypothermie et est plus fréquente dans les dérivations précordiales V2 à V5.[21] Attention cependant, la présence d'onde J n'est pas pathognomonique de l'hypothermie et peut être retrouvée dans d'autres pathologies (hémorragie cérébrale..)[22]; aussi ces ondes peuvent être mal interprétée comme étant le résultat de maladie ischémique cardiaque.
Prise en charge
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Comme pour tous les patients potentiellement instables, l'objectif initial du clinicien doit rester d'évaluer les ABC du patient. Si les signes vitaux semblent absents, commencer CPR. Une fois que les ABC ont été évalués et gérés, le patient doit être exposé en enlevant tous ses vêtements. Des couvertures chaudes doivent ensuite être placées sur le patient une fois qu'il est complètement exposé.
après investigations.
Compte tenu de la difficulté d'obtenir une température immédiate et fiable en milieu préhospitalier, il est crucial de connaître les symptômes cliniques associés aux stades de l'hypothermie afin qu'un traitement approprié puisse être lancé immédiatement. [12][3]
La gestion et le traitement de l'hypothermie accidentelle tournent autour de la prévention de nouvelles pertes de chaleur et de l'initiation du réchauffement. Returning patients to a normal temperature is less urgent in hypothermia than in severe hyperthermia. For stable patients, elevation of core temperature by 1° C/hour is acceptable. merck
Fluid resuscitation is essential for hypovolemia. Patients are given 1 to 2 L of 0.9% saline solution (20 mL/kg for children) IV; if possible, the solution is heated to 40 to 42° C. More fluid is given as needed to maintain perfusion.
With moderate to severe hypothermia, core temperature must be stabilized before rewarming the extremities, to prevent sudden cardiovascular collapse (rewarming collapse) when peripheral vasculature dilates.
In mild hypothermia (temperature 32.2 to 35° C) with intact thermoregulation (indicated by shivering), insulation with heated blankets and warm fluids to drink are adequate.
Active rewarming is required if patients have temperature < 32.2° C, cardiovascular instability, hormone insufficiency (such as hypoadrenalism or hypothyroidism), or hypothermia secondary to trauma, toxins, or predisposing disorders.
In severe hypothermia, patients with lower temperatures (< 28° C), particularly those with low blood pressure or cardiac arrest, require core rewarming.
Inhalation of heated (40 to 45° C), humidified oxygen via mask or endotracheal tube eliminates respiratory heat loss and can add 1 to 2° C/hour to the rewarming rate.
IV crystalloids or blood should be heated to 40 to 42° C, especially with massive volume resuscitations.
Peritoneal lavage with dialysate heated to 40 to 45° C requires 2 catheters with outflow suction and is especially useful for severely hypothermic patients who have rhabdomyolysis, toxin ingestions, or electrolyte abnormalities. Heated lavage of the bladder or gastrointestinal tract transfers minimal heat.
- At lower temperatures, patients are hypovolemic and require fluid resuscitation.
- CPR is not done if there is a perfusing rhythm.
- When CPR is done in patients with a nonperfusing rhythm, defibrillation is deferred (after one initial attempt) until temperature reaches about 30° C.
- Advanced cardiac life-support drugs are usually not given.
Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
Hypotension and bradycardia are expected when core temperature is low and, if due solely to hypothermia, need not be aggressively treated.
When needed, endotracheal intubation after oxygenation must be done gently to avoid precipitating a nonperfusing rhythm.
CPR should be withheld if patients have a perfusing rhythm unless true cardiac arrest is confirmed by absence of cardiac motion on bedside cardiac ultrasonography. Treat with fluids and active rewarming. Chest compressions are not done, because
- Pulses may quickly return with rewarming
- Chest compressions may convert the perfusing rhythm to a nonperfusing one
Patients with a nonperfusing rhythm (ventricular fibrillation or asystole) require CPR. Chest compressions and endotracheal intubation are done. Defibrillation is difficult if body temperature is low; one attempt with a 2 watt sec/kg charge may be made, but if ineffective, further attempts are generally deferred until temperature reaches > 30° C.
Rewarming is typically continued until a person's temperature is greater than 32 °C (90 °F). If there is no improvement at this point or the blood potassium level is greater than 12 mmol/liter at any time, resuscitation may be discontinued
diviser en plusieurs parties + mettre image j osborne
Lorsque la condition clinique du patient ne s'améliore pas malgré des techniques de traitement appropriées, il est important de penser aux causes secondaires qu'il est nécessaire de corriger pour traiter l'hypothermie.
When a patient with one of these diseases presents with hypothermia, it is imperative to treat the underlying disease to effectively treat the hypothermia. This includes treatments with pharmaceuticals including triiodothyronine and steroids. statpearl
Hypothermia can cause hypovolemia and electrolyte disturbances; therefore, it is important to keep the patient hydrated and to manage their electrolyte disturbances.
Advanced life support should be continued until temperature reaches 32° C unless obviously lethal injuries or disorders are present. However, advanced cardiac life-support drugs (eg, antiarrhythmics, vasopressors, inotropes) are usually not given. Low-dose dopamine (1 to 5 mcg/kg/min) or other catecholamine infusions are typically reserved for patients who have disproportionately severe hypotension and who do not respond to fluid resuscitation and rewarming. Severe hyperkalemia (> 10 mEq/L [10 mmol/L]) during resuscitation typically indicates a fatal outcome and can guide resuscitation efforts.
La première étape dans la prise en charge est d'extraire le patient du milieu froid en position horizontale, en faisant attention à limiter les mouvements du patient. En effet, en raison de leur fragilité aux arythmies, trop bousculer/bouger le patient peut lui faire perdre encore plus de chaleur à cause de contractions musculaires et peut même précipiter un collapsus cardiaque ou une arythmie mortelle, surtout chez ceux dont le niveau de conscience est diminué ou chez ceux qui ont un pouls irrégulier ou faible (hypothermie modérée à sévère). (outil chirurgie)
Le personnel ambulancier doit ensuite procéder à l'ABCD, en évaluant et soutenant si nécessaire les voies respiratoires, la respiration et la circulation. Puis, les vêtements mouillés ou froids doivent être enlevés et remplacés par des vêtements secs et chauds ou de l'isolant dès que possible pour éviter toute perte de chaleur supplémentaire et pour débuter un réchauffement externe passif.[23][3] Si aucun pouls n'est senti, il est important de débuter la réanimation.
Puis, il faut alors tenter de déterminer le degré d'hypothermie en se basant sur les antécédents, l'état mental, l'examen physique et la mesure de la température centrale. Les conditions médicales concomitantes et les traumatismes qui peuvent également s'être produits méritent d'être pris en considération et d'un traitement approprié.[24] Ces patients doivent être rapidement admis à l'unité de soins intensifs. En général, le traitement des patients souffrant d'hypothermie nécessite une approche d'équipe interprofessionnelle comprenant des médecins, des spécialistes, des infirmières spécialisées et des pharmaciens, tous collaborant entre eux afin d'obtenir des résultats optimaux pour les patients (niveau de soin V).[3] Ce n'est que grâce à cette approche que la morbidité de l'hypothermie peut être abaissée.[3]
Au niveau du monitoring, on doit placer un ECG en continu (à contrôler souvent car il change rapidement avec l'élévation de la température), une oxymétrie et une sonde urinaire et on doit prendre la température rectale ou oesophagienne. app chx
Le réchauffement des patients hypothermiques implique un réchauffement externe passif, un réchauffement externe actif, un réchauffement interne actif ou une combinaison de ces techniques. De manière générale, il faut toujours réchauffer le tronc avant les extrémités pour les méthodes actives ce qui permet de minimiser l'acidose et l'hypotension avec la vasodilatation.
Pour l'hypothermie légère, le traitement de choix est le réchauffement externe passif; il est aussi recommandé de réchauffer les patients de 0,5 à 2 C par heure. Après le retrait des vêtements mouillés, des couches supplémentaires d'isolant (couvertures chaudes) sont placées sur le patient dans le but d'éviter la perte de chaleur et de favoriser la rétention de la chaleur produite par les patients. Cependant, le succès de cette méthode nécessite des réserves de glucose adéquates pour qu'un patient puisse produire de la chaleur par lui-même par le biais des frissons. Étant donné qu'à ce stade, beaucoup auront des réserves d'énergie épuisées (plus encore chez les personnes âgées, les jeunes et les personnes souffrant de malnutrition), il est approprié de fournir du glucose à ces personnes, par voie orale lorsque cela est possible. Cependant, des frissons vigoureux peuvent être problématiques chez les personnes ayant une réserve cardio-pulmonaire limitée car ils nécessitent une augmentation de la consommation d'oxygène. Dans ce cas, il est approprié d'ajouter des méthodes de réchauffement externe actif. [16][3]
En cas d'hypothermie modérée à sévère ou dans certains cas d'hypothermie légère ne répondant pas aux mesures standards, un réchauffement externe actif est nécessaire, en plus du réchauffement externe passif. Il est important d'entamer le réchauffement actif seulement en contexte hospitalier avec les ressources appropriées (couverture chauffante, heating pads, bains chauds, air chaud). Une unité à air chauffé peut réduire la perte de chaleur et transférer la chaleur par convection. L'immersion dans l'eau est une alternative, mais cette technique est plus laborieuse et plus difficile à surveiller. L'immersion des extrémités dans l'eau chaude (44 à 45 ° C) nécessite beaucoup de soin et d'attention, car les efforts de réchauffement des patients peuvent précipiter une augmentation de la charge cardiovasculaire et un effondrement car la vasodilatation périphérique peut entraîner un refroidissement afterdrop de la température centrale en cas de retour soudain du froid sang des extrémités.[16][3] Attention de ne pas chauffer les extrémités, seulement le cou, thorax ou groin car Don't apply a warm compress to the arms or legs. Heat applied to the arms and legs forces cold blood back toward the heart, lungs and brain, causing the core body temperature to drop. This can be fatal.[8]
Malgré un réchauffement externe actif et passif, certains patients réfractaires peuvent nécessiter des méthodes plus invasives soit le réchauffement interne actif, allant du réchauffement des voies respiratoires avec de l'air humidifié à une dérivation cardio-pulmonaire complète. La plupart des patients recevront des liquides intraveineux chauds de 40 à 42 C car ils sont facilement disponibles et sécuritaires, ainsi que de l'air humidifié chaud (l’intubation favorise réchauffement par air chaud et succion de la bronchorrhée). On commence par les méthodes les moins invasives et si nécessaire, on débute des techniques plus invasives. outil chirurgie
Le lavage des cavités corporelles telles que l'estomac, la vessie, le côlon, le péritoine et la plèvre avec un liquide chaud, peut ensuite être envisagé. Les lavages pleuraux et péritonéaux sont préférables en raison de la plus grande surface muqueuse. Le lavage pleural consiste à placer un premier tube de thoracostomie entre le deuxième et le troisième espace intercostal antérieur dans la ligne médio-claviculaire et un deuxième tube entre le cinquième et le sixième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire postérieure, idéalement pas à gauche (coeur irritable). La perfusion de liquide chaud commencera au niveau du tube antérieur et s'écoulera par le tube le plus postérieur liquide: 200-300cc NS à la fois à 42˚C. Le lavage péritonéal implique la mise en place de deux cathéters dans la cavité selon la technique DPL, ce qui permet de réchauffer la cavité péritonéale mais aussi de diagnostiquer un traumatisme abdominal occulte. [19][15][3]outil chirurgie. On irrigue avec 10-20cc/kg NS à 42˚C laissé 20 min, total échange 6L/h
Dans des cas extrêmes (arrêt cardiaque) ou si échec de toutes les mesures précédentes, les techniques de réchauffage extracorporelles permettent un réchauffage encore plus rapide. Parmi celles-ci, on inclut l'hémodialyse, le réchauffement artério-veineux ou véno-veineuxcontinu, la dérivation cardio-pulmonaire et l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). L'hémodialyse est la plus accessible et peut augmenter la température centrale de 2 à 3 C par heure. Dans le réchauffement artério-veineux, la pression artérielle du patient (minimum TAS 60) permet le passage du sang depuis l’artère fémorale à travers un réchauffeur de fluide à contre-courant et de retour dans la veine fémorale controlatérale. Il est capable d'élever la température de 4,5 C par heure. Dans le réchauffement véno-veineux, 1 KT péri, 1 KT fémoral) : 2-3˚C/h. Cependant, l'hémodialyse et le réchauffement atério-veineux nécessitent que le patient ait une pression artérielle adéquate. La circulation extracorporelle (CEC) et l'ECMO veino-artériel sont les méthodes les plus efficaces mais aussi les plus invasives pour réchauffer un patient. Ces méthodes ne sont destinées qu'aux patients en arrêt cardiaque, ceux réfractaires à d'autres techniques de réchauffement ou encore aux patients hémodynamiquement instables. Elles permettent d'élever la température centrale de 7 à 10 C par heure. Ce sont des options idéales en cas d'arrêt cardiaque, car elles fournissent simultanément le réchauffement, l'oxygénation et le soutien circulatoire. Cependant, elles ne sont pas facilement disponibles et nécessitent une anticoagulation systémique.
En parallèle des manoeuvres de réchauffement, s'il y a présence d'arythmie, il est importer de les traiter avec le traitement standard (?); s'il y a échec à ce traitement (si échec pas poursuite Rx) Favoriser Vaso > Épi. Il est aussi important de poursuivre la défibrillation et massage cardiaque jusqu'à atteindre les 30˚C. - Bradycardie physiologique ø pace avant 32˚C; Dopamine est la seule amine qui peut fonctionner; on doit Poursuivre la réanimation indéfiniment ad T˚ 32 minimum (effet neuroprotecteur de l’hypothermie).
Au niveau de l'équipe traitante, le pneumologue et le cardiologue doivent être impliqués si le patient présente un oedème pulmonaire ou une pneumonie par aspiration. Les néphrologues, les chirurgiens et le cardiologue peuvent être nécessaires si l'ECMO, l'hémodialyse ou le pontage cardio-pulmonaire sont nécessaires. [16][3] Le personnel infirmier doit s'occuper du soin des plaies avec débridement régulier si présence d'engelures. Il doit aussi rester présent en permanence et signaler toute détérioration de son état au personnel médical, ainsi que l'administration de liquides et de tout médicament.[3]
Hypothermie légère :
- Réchauffement externe passif
Hypothermie modérée :
- Réchauffement externe passif
- Réchauffement externe actif
Hypothermie sévère :
- Réchauffement externe passif
- Réchauffement externe actif
- Réchauffement interne actif
- +/- réanimation RCR
Patients who have been immersed in icy water for 1 hour or (rarely) longer have sometimes been successfully rewarmed without permanent brain damage (see Drowning: Prognosis), even when core temperatures were very low or when pupils were unreactive. Outcome is difficult to predict and cannot be based on the Glasgow Coma Scale. Grave prognostic markers include
- Evidence of cell lysis (serum potassium > 10 mEq/L [10 mmol/L])
- Intravascular thrombosis (fibrinogen < 50 mg/dL [1.47 micromol/L])
- A nonperfusing cardiac rhythm (ventricular fibrillation or asystole)
For a given degree and duration of hypothermia, children are more likely to recover than adults.
L'immersion en eau froide peut trigger le réflexe du plongeur, soit une vasoconstriction réflexe dans les muscles viscéraux; le sang est shunted aux organes essentiels (coeur, cerveau). Ce réflexe est très présent chez les jeunes enfants et peut les protéger. Aussi, l'hypothermie due à l'immersion totale en eau presque gelée peut protéger le cerveau de l'hypoxie en diminuant les demandes métaboliques. Cette baisse de la demande pourrait être responsable des survivants occasionnels après un arrêt cardiaque prolongé due a une hypothermie extrême.
During cold water immersion, the diving reflex causes vasoconstriction in the visceral muscles as a mechanism to keep a person’s essential organs, like their heart and brain, supplied with blood and protected from hypoxia and ischemia.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
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Lors d'hypothermie primaire légère, la plupart des patients se réchauffent rapidement en milieu hospitalier et peuvent retourner à leur domicile en sécurité rapidement. Pour les cas d'hypothermie primaire ou secondaire modérée à sévère, l'admission à l'hôpital est nécessaire afin de se faire traiter de manière approprié sous monitoring et afin de passer les examens nécessaires pour détecter toute pathologie ayant pu précipiter l'hypothermie. [25] Si cette pathologie constitue un nouveau diagnostic (premier épisode d'hypoglycémie chez un nouveau diabétique par exemple), alors le patient devra être revu tel que standardisé pour la pathologie spécifique diagnostiquée.
Pour l'hypothermie en soi, un suivi n'est pas nécessaire mais la prévention d'un second épisode est primordiale, passant notamment par l'éducation au patient. Les personnes ayant survécu à un premier épisode ne devraient pas rester à l'extérieur trop longtemps si le temps est froid, et s'ils sont à l'extérieur lors d'un temps très froid, des vêtements appropriés sont essentiels. Si les vêtements sont mouillés, il est important de les changer rapidement. De plus, porter un sac de survie avec l'équipement et le matériel nécessaires pour protéger leur corps peut aussi être utile pour certains. Si l'alcool était un facteur précipitant, sa consommation devrait être évitée. Chez les personnes plus âgées, garder la température de son domicile élevée (minimum de 21.1 C), surtout dans la chambre à coucher peut également prévenir un second épisode. [25]
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Selon la gravité de l'hypothermie, les effets suivants peuvent survenir [15][3]:
- Diurèse froide
- Rhabdomyolyse
- Aspiration
- Hyperkaliémie
- Troubles de coagulation[26]
- Engelures pouvant aller jusqu'à la gangrène[8]
- Lésion rénale aiguë
- Œdème pulmonaire
- Bronchorrée au froid
- Ataxie
- Hypotension
- Arythmie (A. fibrillation, arythmie ventriculaire, AESP)
- Coma
- Pancréatite
- Décès
Attention, les complications en gras peuvent survenir fréquemment lors du réchauffement lui-même.[3]
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
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Les personnes âgées sont plus à risque, car elles ont tendance à avoir de nombreuses comorbidités. De plus, des limitations physiques et cognitives pourraient éventuellement les empêcher de se réfugier dans des environnements plus chauds. [3] Le pronostic est pire dans ce groupe d'âge.
The very young and the very old cannot easily increase their metabolic rates given their lower muscle mass and decreased shivering reflex. Senescent changes include those affecting vasomotor sweating function, skeletal muscle response, and temperature perception. Elderly persons have lower than normal internal body temperatures and decreased immunity; when they have an infection they may not mount a normal pyretic response. Instead, they may present with hypothermia secondary to infection. Studies have shown that the core temperatures of elderly patients with sepsis within their first 24 hours of presentation are a predictor of mortality.
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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À l'autre extrémité du spectre d'âge, les nourrissons et les jeunes enfants ont également un risque accru de développer de l'hypothermie en raison de leur corps sous-développé et de leur incapacité à communiquer de manière fiable. Ils peuvent présenter une peau rouge.[8] Le pronostic est pire dans ce groupe d'âge.
Concepts clés
- La plupart des thermomètres commerciaux ne peuvent lire que jusqu'à 34 ° C, donc un thermomètre spécial à faible lecture est nécessaire pour évaluer le niveau exact d'hypothermie.
- Le thermomètre œsophagien est le moyen le plus précis de déterminer la température d’un patient.
- Les températures rectales prennent jusqu'à 1 heure pour s'ajuster aux changements de température centrale.
- L'oxymètre de pouls peut être inexact s'il est placé sur les doigts en raison d'une vasoconstriction périphérique lors d'une hypothermie.
- Les patients atteints d'hyperkaliémie peuvent ne pas présenter de changements ECG normaux associés à une élévation du potassium.
- Le panneau de coagulation réalisé en laboratoire peut ne pas représenter avec précision la coagulopathie réelle chez un patient hypothermique car il est normalement chauffé à 37 ° C avant d'être exécuté.
- Les ondes J sont associées à l'hypothermie, à l'hémorragie sous-arachnoïdienne, au SCA et à la variante normale.
- L'ECMO et le bypass cardiopulmonaire sont le moyen le plus invasif mais efficace de réchauffer un patient instable.
- Si un accès central est nécessaire, une CVL fémorale est préférable en raison de la diminution de l'irritation du myocarde et du risque de dysrythmie.
- Si le patient ne se réchauffe pas malgré les techniques de réchauffement appropriées, une hypothermie secondaire telle qu'une hypoglycémie, une infection, une hypothyroïdie et une insuffisance surrénale mérite une enquête.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Hypothermia (StatPearls / Hypothermia (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424823 (livre).
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