Hémorragie digestive haute (approche clinique)
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Upper gastro-intestinal bleeding |
Autres noms | Saignement digestif haut |
Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale |
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Hémorragie digestive haute (6-1)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Dans le cas contraire, on parlera d'hémorragie digestive basse. L'HDH se manifeste habituellement par une hématémèse (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un méléna (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir [1]. L'hématochézie (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB). [2][3][4][5]
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%. L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [6]
Étiologies
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Les étiologies les plus fréquentes comprennent [7][6] :
- non-variqueuses (80%) :
- Ulcère gastroduodénal (40% à 50%).
- Parmi ceux-ci, la majorité est secondaire à des ulcères duodénaux (30%).
- Oesophagite érosive (11%)
- Duodénite (10%)
- Déchirures de Mallory-Weiss (5% à 15%)
- Malformations vasculaires (5%)
- Tumeurs (2%)
- Autres (5%)
- Ulcère gastroduodénal (40% à 50%).
- variqueuses (20%) :
- Varices gastro-oesophagiennes (>90%)
- Gastropathie hypertensive (< 5%)
- Varices gastriques (rare)
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Questionnaire
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [8] :
- L'hémorragie (quantité de sang et la chronologie) :
- Hématémèse
- Vomissement de sang frais
- Couleur rouge ou "grain de café"
- Hématochézie
- Passage de sang frais au niveau du rectum
- Habituellement une manifestation d'hémorragie digestive basse, mais également possible en hémorragie digestive haute massive [9]
- Méléna
- Selles noires et/ou goudronneuses.
- Hématémèse
- Les symptômes associés :
- Syncope ou hypotension orthostatique
- Si le saignement est suffisamment sévère [8]
- Fatigue
- Douleur abdominale
- Dysphagie
- Ictère
- Symptômes B
- Syncope ou hypotension orthostatique
- Les comorbidités
- La prise concomitante de médicaments :
- La consommation d'alcool
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Médicamenteux | ||
Prise chronique d'AINS | ||
Gastro-entérologiques | ||
Cirrhose hépatique | Varices gastro-oesophagiennes | |
Psychiatriques | ||
Anorexie / boulimie | Syndrome de Mallory-Weiss | À ce moment l'hématémèse sera précédée de vômissements normaux. |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Douleur épigastrique | Surtout si affectés par la prise de nourriture ou les anti-acides. | |
Inconfort épigastrique | ||
Satiété précoce |
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Symptômes B | ||
Diathèse hémorragique | ||
Fatigue, faiblesse, HTO |
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Peut également indiquer un processus chronique décompensé |
Efforts de vômissements |
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Surtout si l'hématémèse est précédée de vomissements normaux |
Dysphagie |
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
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Alcoolisme | Cirrhose alcoolique |
Examen clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique : :
- Les signes vitaux :
- Signes d'orthostatismes
- Signes de choc hypovolémique
- Une atteinte hépatique chronique :
- Érythème palmaire
- Angiomes stellaires
- Gynécomastie
- Ictère
- Ascite
- Inspection des selles :
- La coloration des selles peut orienter sur la localisation du saignement, mais n'est pas un bon indicateur. [10]
Caractérisation de la perte sanguine [11] | ||||
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grade 1 | grade 2 | grade 3 | grade 4 | |
Perte sanguine en % volume circulant
(ml/70 kg) |
0-15%
(< 750 ml) |
15-30%
(750 -1500 ml) |
30-40%
(1500-2000 ml) |
> 40 %
(> 2000 ml) |
Fréquence cardiaque (bpm) | < 100 | > 100 | > 120 | > 140 |
Pression artérielle systolique (mmHg) | Normale | Normale ou diminuée | diminuée | diminuée |
Fréquence respiratoire (cycles/min) | 14-20 | 20-30 | 30-40 | > 40 |
Diurèse (ml/heure) | > 30 | 20-30 | 5-15 | Nulle |
Status neurologique | Anxiété légère | Anxiété modérée, soif | Anxiété, confusion | Agitation, léthargie, coma |
Drapeaux rouges
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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- rectorragie :
- Saignement suffisamment important pour ne pas causer de méléna
- instabilité hémodynamique:
- Saignement de varices oesophagiennes
- Atteinte d'une artère importante par érosion / envahissement
- pseudomédiastin :
- Syndrome de Booherhave
- sepsis:
- Fistule aorto-entérique
Investigation
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Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Prise en charge
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Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | |
Approche systématique
- La prise en charge d'une HDH se fait avec une équipe interdisciplinaire qui comprend :
- Urgentologue
- Gastro-entérologue
- Chirurgien
- Interniste
- Elle doit également suivre une approche systématique :
- Protocole ATLS
- Anamnèse et examen physique
- Tests de laboratoire
- Stratification des patients
- Endoscopie
- Traitement pharmacologique
- Spécificités en fonction de l'étiologie
Protocole ATLS
- Intubation endotrachéale élective si le patient n'est pas en mesure de maintenir une perméabilité adéquate de ses voies respiratoires.
- Au moins deux cathéters d'accès périphérique de grand diamètre (au moins de calibre 18).
- Administration de fluides intraveineux afin de maintenir une pression artérielle et une stabilité hémodynamique adéquates.
- Des transfusions sanguines doivent être administrées pour maintenir les cibles suivantes [6] :
- Hémoglobine (Hb) :
- Hb > 70
- Hb > 100 (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
- Plaquette :
- Plaquettes > 50 000
- Il faut également administrer des plaquettes si le patient prend de l'aspirine chronique
- Facteurs de coagulation :
- Administrer du FFP si albumine / créatinine ou INR > 1,5 .
- Effectuer une OGD si INR < 1,5
- Hémoglobine (Hb) :
Stratification des patients
Le score de Rockall :
- Objectif :
- Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
- Inclusions :
- Comprend l'âge, les comorbidités, la présence de choc et les stigmates endoscopiques.
- Rockall pré-endoscopique :
- Un Rockall pré-endoscopique est également disponible et peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique.
- Interprétation :
- Lorsque le score Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont une probabilité de 4,3% de saignement et une mortalité de 0,1%.
- En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[12]
Score de Rockall[13] | ||||
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Variables | Score | |||
0 | 1 | 2 | 3 | |
Âge | < 60 ans | 60-79 ans | > 80 ans | |
Signes hémodynamiques
de choc |
Aucun | Pouls > 100/min
TA > 100 mmHgg |
Pouls > 100/min
TA < 100 mmHg |
|
Comorbidités | Aucune | Insuffisance cardiaque
Cardiopathie ischémique |
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique Néoplasie dépassée | |
Diagnostic | Mallory Weiss
Absence de lésions ou Absence de signes d'hémorragie |
Tout autre diagnostic | Néoplasie digestive | |
Stigmates d'hémorragie récente | Aucun ou tâches noires | Présence de sang, caillot adhérent,
hémorragie active ou vaisseau visible |
Le score de Blatchford :
- Objectif
- Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention
- Meilleur score que celui de Rockall pour prédire la nécessité d'utiliser une endoscopie haute (OGD) [6]
- Inclusions :
- Il comprend les taux d'hémoglobine, la pression artérielle, la présentation d'une syncope, la méléna, les maladies du foie et l'insuffisance cardiaque.
- Interprétation :
- Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[12]
Score de Blatchford[13] | |
---|---|
Facteurs de risque à l'admission | Score |
Urée (mmol/L)
6.5-7.9 8-9.9 10-24.9 > 25 |
2
3 4 6 |
Hémoglobine (homme)
120-129 100-119 < 100 |
1
3 6 |
Hémoglobine (femme)
100-119 < 100 |
1
6 |
Tension artérielle systolique (mmHg)
100-109 90-99 < 90 |
1
2 3 |
Autres marqueurs
Fréquences cardiaques > 100/min Présentation avec méléna Présentation avec syncope Hépatopathie Insuffisance cardiaque |
1 1 2 2 2 |
Endoscopie et tests de laboratoire
Tests de laboratoire
- Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [6][14][15][16][12] :
- Une formule sanguine complète (FSC)
- Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
- Frottis sanguin
- Un volume globulaire moyen (VGM) faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
- Créatinine et urée
- Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.
- Étude de coagulation
- Bilan hépatique
- Albumine
- Grouper / croiser
- Une formule sanguine complète (FSC)
- Endoscopie gastro-oesophagienne (OGD)
- Objectif :
- Identifier la source et potentiellement traiter le saignement
- Période d'administration :
- L'endoscopie haute doit être faite dans les 24 heures suivant l'admission, le tout, après avoir fait les efforts de réanimation initiaux
- L'endoscopie haute doit être faite dans les 12 heures si le patient présente des caractéristiques cliniques à haut risque :
- Tachycardie
- Hypotension
- Vomissements sanglants
- Aspiration nasogastrique
- Épidémiologie :
- L'évolution naturelle des patients traités par thérapie endoscopique est que 80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement.
- Cependant, 10% à 20% seront à nouveau saignés
- Indications de l'intervention endoscopique :
- Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :
- Si un patient a un ulcère avec une base propre, aucune intervention n'est nécessaire.
- Si un vaisseau saignant est visualisé ou s'il y a des stigmates d'hémorragie récente, les options thérapeutiques peuvent inclure :
- La coagulation thermique pour obtenir l'hémostase
- L'injection locale d'épinéphrine
- L'utilisation de clips
- La combinaison d'une ou plusieurs méthodes
- Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :
- Autres :
- Les patients qui ont une nouvelle hémorragie doivent subir une deuxième intervention endoscopique.
- Si le saignement persiste malgré une intervention endoscopique ou si la source du saignement ne peut pas être identifiée
- Angiographie
- Chirurgie
- Objectif :
Traitement pharmacologique
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
- Utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH ne venant pas d'une rupture de varices
- Il a été démontré que l'utilisation d'antiacides modifie l'histoire naturelle des patients présentant une hémorragie aiguë du tube digestif supérieur
- Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de 80 mg d'IPP suivi d'une perfusion continue
- La durée typique est de 72 heures pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées sur l'OGD
- Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
- Utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH ne venant pas d'une rupture de varices
- Octréotide :
- Utilisé pour traiter les saignement provenant de rupture de varices œsophagiennes :
- Elle est administrée sous forme de bolus intraveineux de 20 mcg à 50 mcg, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 mcg à 50 mcg par heure
- Son rôle est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen d'aider à stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué.[12]
- Utilisé pour traiter les saignement provenant de rupture de varices œsophagiennes :
Spécificités en fonction de l'étiologie
- Ulcère gastro-duodénal :
- Des efforts doivent être faits pour éviter la récidive du saignement.
- Si le patient est atteint d'H. Pylori, l'éradication doit être effectuée
- Si les AINS étaient probablement la cause du saignement, ils doivent être arrêtés et, si cela est absolument nécessaire, des agents alternatifs tels que les AINS sélectifs pour la COX-2 plus un IPP doivent être utilisés.
- Les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire établie qui nécessitent de l'aspirine ou d'autres agents antiplaquettaires doivent suivre un traitement IPP et peuvent généralement avoir un traitement antiplaquettaire réinstitué après la fin du saignement (idéalement dans les 1 à 3 jours et certainement dans les 7 jours).
Hémorragie aiguë
- Sécurisation des voies respiratoires
- Réanimation volémique / Transfusion sanguine (viser un Hb à 70-90 chez les patients sans antécédents cardiaques[17])
- IPP IV
- Si un saignement variciel est suspecté, ocréotide IV 50 ug/h + un bolus de 50 ug.[9]
La prise en charge qui suit se fera par endoscopie:
- ulcère petique: coagulation, sclérothérapie, clips, laser;
- saignement variciel: sclérothérapie, TIPS.[9]
En cas d'échec, le traitement deviendra chirurgical avec les indications suivantes:
- instabilité hémodynamique persistante;
- récidive de l'hémorragie après deux tentatives endoscopiques de l'endiguer;
- saignement prolongé avec transfusion de > 3 unités;
- taux de saignement > 1 unité / 8h.[18]
Saignement chronique
La prise en charge d'un saignement chronique se fera en traitant la cause et en administrant du sulfate ferreux pour prévenir l'anémie ferriprive.
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.[9]
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.
Particularités
Gériatrie
Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variciel est moins fréquent que chez les plus jeunes.[9]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Upper Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Upper Gastrointestinal Bleeding (2020/07/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121 (livre).
- ↑ « Connexion nécessaire — Wikimedica », sur wikimedi.ca (consulté le 13 février 2019)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30956574
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30947833
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30937995
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 (en) « Chirurgie », sur App Store (consulté le 7 décembre 2020)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121
- ↑ 8,0 et 8,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121
- ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 (en-US) « Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition, (lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 décembre 2020)
- ↑ Netgen, « Choc hémorragique », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 7 décembre 2020)
- ↑ 12,0 12,1 12,2 et 12,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121
- ↑ 13,0 et 13,1 Netgen, « Hémorragie digestive haute : utilité des scores pronostiques », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 8 décembre 2020)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931376
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803174
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803170
- ↑ (en) Emma Sverdén, Sheraz R Markar, Lars Agreus et Jesper Lagergren, « Acute upper gastrointestinal bleeding », BMJ, vol. 363, , k4023 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.k4023, lire en ligne)
- ↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., GS6