« Fracture du fémur distal » : différence entre les versions

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La fracture du fémur distal est une fracture qui survient juste au-dessus de l'articulation du genou.
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Les fractures distales du fémur comprennent des fractures de la région supracondylienne et intercondylienne et sont des blessures relativement courantes. Les objectifs du traitement suivent les principes AO de réduction anatomique de la surface articulaire, de restauration de l'alignement, de la longueur et de la rotation des membres. Malgré des améliorations dans la conception des implants, la gestion des fractures du fémur distal reste un défi; les fractures sont souvent comminutives, intra-articulaires et impliquent de l'os ostéoporotique, ce qui rend la fixation difficile à réaliser. Dans la population de traumatismes gériatriques, l'incidence des comorbidités est élevée et peut avoir un impact sur les options thérapeutiques. <ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ms|prénom1=Coon|nom2=Bj|prénom2=Best|titre=Distal Femur Fractures|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31869139/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31869139|consulté le=2020-07-14}}</ref>
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


Les fractures du fémur distal représentent moins de 1% de toutes les fractures et environ 3 à 6% de toutes les fractures fémorales.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Martinet|prénom2=J.|nom2=Cordey|prénom3=Y.|nom3=Harder|prénom4=A.|nom4=Maier|titre=The epidemiology of fractures of the distal femur|périodique=Injury|volume=31 Suppl 3|date=2000-09|issn=0020-1383|pmid=11052383|doi=10.1016/s0020-1383(00)80034-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11052383/|consulté le=2020-07-14|pages=C62–63}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Charles M.|nom1=Court-Brown|prénom2=Ben|nom2=Caesar|titre=Epidemiology of adult fractures: A review|périodique=Injury|volume=37|numéro=8|date=2006-08|issn=0020-1383|pmid=16814787|doi=10.1016/j.injury.2006.04.130|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16814787/|consulté le=2020-07-14|pages=691–697}}</ref> L'incidence des fractures du fémur distal serait de 37 pour 100000 personnes aux États-Unis.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Zlowodzki|prénom2=Mohit|nom2=Bhandari|prénom3=Daniel J.|nom3=Marek|prénom4=Peter A.|nom4=Cole|titre=Operative treatment of acute distal femur fractures: systematic review of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005)|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=20|numéro=5|date=2006-05|issn=0890-5339|pmid=16766943|doi=10.1097/00005131-200605000-00013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16766943/|consulté le=2020-07-14|pages=366–371}}</ref> Ces fractures surviennent dans un distribution bimodale: jeunes hommes, en particulier après un traumatisme moteur à haute énergie et femmes âgées. Une étude a rapporté que 80% des patients de 35 ans ou plus présentant une fracture du fémur distal secondaire à un traumatisme modéré présentaient des signes d'ostéopénie généralisée. <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=T. J.|nom1=Arneson|prénom2=L. J.|nom2=Melton|prénom3=D. G.|nom3=Lewallen|prénom4=W. M.|nom4=O'Fallon|titre=Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, Minnesota, 1965-1984|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|numéro=234|date=1988-09|issn=0009-921X|pmid=3409576|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3409576/|consulté le=2020-07-14|pages=188–194}}</ref> Les fractures périprothétiques du fémur distal sont également devenues plus courantes. L'incidence des fractures du fémur distal autour d'une arthroplastie totale du genou primaire serait de 0,3% à 5,5%, et jusqu'à 30% après la révision de l'arthroplastie du genou. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Gregory J.|nom1=Della Rocca|prénom2=Kwok Sui|nom2=Leung|prénom3=Hans-Christoph|nom3=Pape|titre=Periprosthetic fractures: epidemiology and future projections|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=25 Suppl 2|date=2011-06|issn=1531-2291|pmid=21566478|doi=10.1097/BOT.0b013e31821b8c28|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21566478/|consulté le=2020-07-14|pages=S66–70}}</ref><ref name=":0" />
Les fractures du fémur distal représentent moins de 1% de toutes les fractures et environ 3 à 6% de toutes les fractures fémorales.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=O.|nom1=Martinet|prénom2=J.|nom2=Cordey|prénom3=Y.|nom3=Harder|prénom4=A.|nom4=Maier|titre=The epidemiology of fractures of the distal femur|périodique=Injury|volume=31 Suppl 3|date=2000-09|issn=0020-1383|pmid=11052383|doi=10.1016/s0020-1383(00)80034-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11052383/|consulté le=2020-07-14|pages=C62–63}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Charles M.|nom1=Court-Brown|prénom2=Ben|nom2=Caesar|titre=Epidemiology of adult fractures: A review|périodique=Injury|volume=37|numéro=8|date=2006-08|issn=0020-1383|pmid=16814787|doi=10.1016/j.injury.2006.04.130|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16814787/|consulté le=2020-07-14|pages=691–697}}</ref> L'incidence des fractures du fémur distal serait de 37 pour 100,000 personnes aux États-Unis.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Zlowodzki|prénom2=Mohit|nom2=Bhandari|prénom3=Daniel J.|nom3=Marek|prénom4=Peter A.|nom4=Cole|titre=Operative treatment of acute distal femur fractures: systematic review of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005)|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=20|numéro=5|date=2006-05|issn=0890-5339|pmid=16766943|doi=10.1097/00005131-200605000-00013|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16766943/|consulté le=2020-07-14|pages=366–371}}</ref> Ces fractures surviennent dans un distribution bimodale : chez les jeunes hommes et chez les femmes âgées.


== Étiologies ==
== Étiologies ==


Fractures distales du fémur adulte présentes dans une distribution bimodale. <ref name=":1" /> Les patients masculins plus jeunes présentent généralement des mécanismes secondaires à haute énergie, tels que les accidents de véhicules à moteur. Les patients âgés se présentent généralement après des mécanismes à faible énergie, tels que les chutes au niveau du sol. Les patients âgés présentent souvent des comorbidités importantes affectant leur opérabilité, leur rétablissement et leur survie. Dans la population pédiatrique, le problème peut impliquer l'impact à long terme de fractures intra-articulaires mal traitées et de lésions articulaires précoces.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Alexander J.|nom1=Adams|prénom2=Mahmoud A. H.|nom2=Mahmoud|prénom3=Lawrence|nom3=Wells|prénom4=John M.|nom4=Flynn|titre=Physeal fractures of the distal femur: does a lower threshold for surgery lead to better outcomes?|périodique=Journal of Pediatric Orthopedics. Part B|volume=29|numéro=1|date=2020-01|issn=1473-5865|pmid=31425335|doi=10.1097/BPB.0000000000000664|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31425335/|consulté le=2020-07-14|pages=40–46}}</ref> Au fur et à mesure que la population vieillit, le traitement de ces fractures complexes a été corrélé à de mauvais résultats.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Edward|nom1=Shields|prénom2=Caleb|nom2=Behrend|prénom3=Jeff|nom3=Bair|prénom4=Peter|nom4=Cram|titre=Mortality and Financial Burden of Periprosthetic Fractures of the Femur|périodique=Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation|volume=5|numéro=4|date=2014-12|issn=2151-4585|pmid=26246936|pmcid=4252153|doi=10.1177/2151458514542281|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26246936/|consulté le=2020-07-14|pages=147–153}}</ref><ref name=":0" />
Les jeunes hommes présentent généralement des {{Étiologie|nom=traumatismes à haute énergie|principale=0|affichage=traumatismes à haute énergie}}, tels que les {{Étiologie|nom=accident de véhicule à moteur|principale=0|affichage=accidents de véhicule à moteur}}. Les patients âgés se présentent généralement suite à des mécanismes à faible énergie, telle qu'une {{Étiologie|nom=chute de leur hauteur|principale=0|affichage=chute de leur hauteur}}. Les patients âgés présentent souvent des comorbidités importantes affectant une potentielle chirurgie, leur rétablissement ainsi que leur survie. Chez la population pédiatrique, le problème peut avoir des répercussions à long terme en présence de fractures intra-articulaires avec un traitement sous optimal ou en présence d'une lésion au niveau de la plaque de croissance.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Alexander J.|nom1=Adams|prénom2=Mahmoud A. H.|nom2=Mahmoud|prénom3=Lawrence|nom3=Wells|prénom4=John M.|nom4=Flynn|titre=Physeal fractures of the distal femur: does a lower threshold for surgery lead to better outcomes?|périodique=Journal of Pediatric Orthopedics. Part B|volume=29|numéro=1|date=2020-01|issn=1473-5865|pmid=31425335|doi=10.1097/BPB.0000000000000664|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31425335/|consulté le=2020-07-14|pages=40–46}}</ref>
 
== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==


Le fémur distal est défini comme la région allant de la jonction métaphysaire-diaphysaire à la surface articulaire du genou, impliquant approximativement les 15 cm distaux du fémur. La tige du fémur est de forme cylindrique et se prolonge en deux condyles courbes à l'extrémité distale. Vu du plan axial, la forme du fémur distal est trapézoïdale. Le cortex latéral est incliné à environ 10 degrés et le cortex médial est incliné à environ 25 degrés. <ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=W. P.|nom1=Butt|prénom2=E.|nom2=Samuel|titre=Radiologic anatomy of the proximal end of the femur|périodique=Journal of the Canadian Association of Radiologists|volume=17|numéro=2|date=1966-06|issn=0008-2902|pmid=5945612|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5945612/|consulté le=2020-07-14|pages=103–106}}</ref> Le condyle médial du fémur distal s'étend plus distalement que le condyle latéral. Les parties postérieures de ces deux condyles s'étendent plus postérieurement que le cortex postérieur de la diaphyse du fémur. La diaphyse fémorale, qui représente l'axe anatomique du fémur, a une moyenne d'environ 6 à 7 degrés de valgus par rapport à l'articulation du genou.<ref name=":0" />
Le fémur distal est défini comme la région allant de la jonction métaphyso-diaphysaire à la surface articulaire du genou, ce qui représente approximativement les 15 cm distaux du fémur. La tige du fémur est de forme cylindrique et se prolonge en deux condyles courbes à l'extrémité distale. Vu du plan axial, la forme du fémur distal est trapézoïdale. Le cortex latéral est incliné à environ 10 degrés et le cortex médial est incliné à environ 25 degrés. <ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=W. P.|nom1=Butt|prénom2=E.|nom2=Samuel|titre=Radiologic anatomy of the proximal end of the femur|périodique=Journal of the Canadian Association of Radiologists|volume=17|numéro=2|date=1966-06|issn=0008-2902|pmid=5945612|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5945612/|consulté le=2020-07-14|pages=103–106}}</ref> Le condyle médial du fémur distal s'étend plus distalement que le condyle latéral. Les parties postérieures de ces deux condyles s'étendent plus postérieurement que le cortex postérieur de la diaphyse du fémur. La diaphyse fémorale, qui représente l'axe anatomique du fémur, a une moyenne d'environ 6 à 7 degrés de valgus par rapport à l'articulation du genou.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ms|prénom1=Coon|nom2=Bj|prénom2=Best|titre=Distal Femur Fractures|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31869139/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31869139|consulté le=2020-07-14}}</ref>
 
Le mécanisme le plus courant implique un traumatisme direct au genou fléchi, généralement observé dans les blessures au tableau de bord lors d'accidents de véhicules à moteur. Les forces de déformation des fractures distales du fémur dépendent de l'emplacement de la fracture par rapport au tubercule adducteur. Généralement, les ischio-jambiers et le mécanisme extenseur provoquent un raccourcissement de la fracture, et le magnésium adducteur déplace la fracture en varus. Les deux têtes du muscle gastrocnémien étendent le fragment distal, ce qui entraîne une angulation postérieure de l'apex de la fracture. Avec les schémas de fracture fendue intercondylienne, les deux têtes peuvent également provoquer la séparation et la rotation des fragments condyliens distaux.<ref name=":0" />
 
Les lésions des tissus mous sont souvent associées à des fractures distales du fémur. Ceux-ci peuvent inclure des perturbations ligamentaires de l'articulation du genou qui sont souvent difficiles à diagnostiquer jusqu'à ce que la fracture du fémur distal ait subi une stabilisation. La controverse demeure quant au moment du traitement avec les lésions concomitantes des ligaments croisés. Les options, y compris la réparation primaire, l'augmentation ligamentaire et la reconstruction ligamentaire, sont toutes rendues plus difficiles dans le cadre d'une fracture et de dispositifs de fixation interne. Les patients polytraumatisés peuvent également présenter des fractures associées au tibia. Les fractures du fémur distal avec une lésion associée du plateau du tibia, appelée genou flottant, nécessitent souvent une tomodensitométrie et un traitement agressif. <ref name=":0" />


Fractures distales du fémur résultant d'une blessure par balle, d'un traumatisme à haute énergie ou d'une blessure ouverte présentant un risque élevé de blessure vasculaire. L'artère fémorale se trouve dans le canal adducteur, à environ 10 cm au-dessus du genou le long du cortex médial postérieur. Les blessures associées à une luxation du genou augmentent le risque de lésion de l'artère poplitée.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=N. E.|nom1=Green|prénom2=B. L.|nom2=Allen|titre=Vascular injuries associated with dislocation of the knee|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=59|numéro=2|date=1977-03|issn=0021-9355|pmid=845209|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/845209/|consulté le=2020-07-14|pages=236–239}}</ref> <ref name=":0" />
Le mécanisme le plus courant implique un traumatisme direct sur un genou fléchi, généralement observé dans les blessures secondaire au tableau de bord lors d'accidents de véhicules à moteur. Les forces de déformation des fractures distales du fémur dépendent de l'emplacement de la fracture par rapport au tubercule des adducteurs. Généralement, les ischio-jambiers et le mécanisme extenseur provoquent un raccourcissement de la fracture, et le grand adducteur déplace la fracture en varus. Les deux chefs du muscle gastrocnémien étendent le fragment distal, ce qui entraîne une angulation postérieure de l'apex de la fracture. Pour les fractures intra-articulaires avec un trait intercondylien, il peut également y avoir une distraction et une rotation des fragments condyliens distaux.<ref name=":0" />
 
L'incidence des fractures du fémur distal suite à une arthroplastie totale du genou augmente.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Michael P.|nom1=Morwood|prénom2=Sandra S.|nom2=Gebhart|prénom3=Nicholas|nom3=Zamith|prénom4=Hassan R.|nom4=Mir|titre=Outcomes of fixation for periprosthetic tibia fractures around and below total knee arthroplasty|périodique=Injury|volume=50|numéro=4|date=2019-04|issn=1879-0267|pmid=30929804|doi=10.1016/j.injury.2019.03.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30929804/|consulté le=2020-07-14|pages=978–982}}</ref> L'intégrité de la prothèse détermine le traitement de ces blessures complexes. Si la prothèse est stable, un traitement comprenant une réduction ouverte et une fixation interne ou un clouage rétrograde sont des options. Si la prothèse est lâche, une arthroplastie de révision avec une prothèse à tige est la meilleure option. <ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==


Un protocole avancé de soutien à la vie en cas de traumatisme, comprenant une évaluation complète du traumatisme, est nécessaire pour évaluer toute blessure liée au mécanisme à haute énergie. L'évaluation clinique se manifeste généralement par une douleur intense au niveau de la cuisse et du genou. Les patients présentent généralement une incapacité à peser sur l'extrémité affectée. Il peut y avoir une déformation notable au niveau de la cuisse distale et du genou. Une évaluation approfondie de la peau est obligatoire pour exclure la possibilité d'une fracture ouverte, qui peut présenter dans 5 à 10 pour cent des fractures supracondyliennes.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Tiffany R.|nom1=Dugan|prénom2=Mark G.|nom2=Hubert|prénom3=Peter A.|nom3=Siska|prénom4=Hans-Christoph|nom4=Pape|titre=Open supracondylar femur fractures with bone loss in the polytraumatized patient - Timing is everything!|périodique=Injury|volume=44|numéro=12|date=2013-12|issn=1879-0267|pmid=23601115|doi=10.1016/j.injury.2013.03.018|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23601115/|consulté le=2020-07-14|pages=1826–1831}}</ref> La prophylaxie antitétanique et les antibiotiques intraveineux doivent être administrés immédiatement après une fracture ouverte.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Charalampos G.|nom1=Zalavras|prénom2=Michael J.|nom2=Patzakis|titre=Open fractures: evaluation and management|périodique=The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons|volume=11|numéro=3|date=2003-05|issn=1067-151X|pmid=12828451|doi=10.5435/00124635-200305000-00008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12828451/|consulté le=2020-07-14|pages=212–219}}</ref> Irrigation précoce et débridement des la fracture ouverte est nécessaire pour prévenir l'infection. L'examen neurovasculaire de l'extrémité atteinte avant et après réduction est essentiel. S'il existe des différences d'impulsions entre les côtés blessés et non blessés, ou tout soupçon de compromis vasculaire, des indices cheville-brachiale (ABI) doivent être obtenus. L'angiographie TDM avec consultation en chirurgie vasculaire est nécessaire si un compromis vasculaire est suspecté (ABI inférieur à 0,90, impulsions palpables absentes ou signaux Doppler) .<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Robert H.|nom1=Boyce|prénom2=Keerat|nom2=Singh|prénom3=William T.|nom3=Obremskey|titre=Acute Management of Traumatic Knee Dislocations for the Generalist|périodique=The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons|volume=23|numéro=12|date=2015-12|issn=1940-5480|pmid=26493970|doi=10.5435/JAAOS-D-14-00349|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26493970/|consulté le=2020-07-14|pages=761–768}}</ref> Les patients âgés qui ont subi une chute banale peuvent recevoir un traitement non urgent. À l'inverse, chez les jeunes adultes, les fractures du fémur distal sont souvent associées à d'autres blessures à la suite de la blessure à haute énergie. Enfin, la fracture du fémur distal non déplacée de l'athlète adolescent peut facilement être manquée et peut présenter d'autres blessures au genou.
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque sont :


== Examens paracliniques ==
* l'{{Facteur de risque|nom=ostéopénie}}<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=T. J.|nom1=Arneson|prénom2=L. J.|nom2=Melton|prénom3=D. G.|nom3=Lewallen|prénom4=W. M.|nom4=O'Fallon|titre=Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, Minnesota, 1965-1984|périodique=Clinical Orthopaedics and Related Research|numéro=234|date=1988-09|issn=0009-921X|pmid=3409576|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3409576/|consulté le=2020-07-14|pages=188–194}}</ref><ref group="note">Jusqu'à 80% des patients de 35 ans ou plus présentant une fracture du fémur distal secondaire à un traumatisme modéré présentaient des signes d'ostéopénie généralisée. </ref>
* l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose}}<ref name=":6" />
* la {{Facteur de risque|nom=prothèse totale du genou}}<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Michael P.|nom1=Morwood|prénom2=Sandra S.|nom2=Gebhart|prénom3=Nicholas|nom3=Zamith|prénom4=Hassan R.|nom4=Mir|titre=Outcomes of fixation for periprosthetic tibia fractures around and below total knee arthroplasty|périodique=Injury|volume=50|numéro=4|date=2019-04|issn=1879-0267|pmid=30929804|doi=10.1016/j.injury.2019.03.014|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30929804/|consulté le=2020-07-14|pages=978–982}}</ref>.


Imaging<ref name=":0" />
=== Questionnaire ===
À l'histoire, on retrouvera les éléments suivants :  


Des radiographies de l'extrémité entière, y compris les articulations proximales et distales de la blessure suspectée, doivent être obtenues lorsque les patients sont hémodynamiquement stables pour caractériser la blessure. Les fractures du fémur sont rarement une urgence de vie ou de mort malgré leurs déformations impressionnantes associées. Les vues de traction peuvent aider à caractériser le motif de fracture; cependant, cela est très douloureux pour le patient et un contrôle de la douleur est nécessaire avant toute manipulation. Des films du fémur controlatéral peuvent être envisagés pour la planification préopératoire et la création de modèles.<ref name=":0" />
* un {{Élément d'histoire|nom=traumatisme significatif}}
* une {{Symptôme|nom=gonalgie}} ou une {{Symptôme|nom=Douleur à la cuisse|affichage=douleur intense au niveau de la cuisse}}
* une {{Symptôme|nom=incapacité à effectuer une mise en charge}}.


Au moment de la planification du traitement, une TDM avec reconstruction coronale et sagittale est recommandée pour les fractures complexes, les fractures avec extension intra-articulaire et l'évaluation des fragments ostéochondraux dans l'encoche intercondylienne. La TDM est une recommandation forte à évaluer pour la fracture de Hoffa, qui est une fracture fémorale distale intra-articulaire dans le plan coronal qui implique le plus souvent le condyle latéral avec une incidence de 38,1% .<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Sean E.|nom1=Nork|prénom2=Daniel N.|nom2=Segina|prénom3=Kamran|nom3=Aflatoon|prénom4=David P.|nom4=Barei|titre=The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=87|numéro=3|date=2005-03|issn=0021-9355|pmid=15741623|doi=10.2106/JBJS.D.01751|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15741623/|consulté le=2020-07-14|pages=564–569}}</ref> Si le choix d'une construction de fixation externe pour la fixation, un La tomodensitométrie devrait avoir lieu après. <ref name=":0" />
=== Examen clinique ===
À l'examen physique, on pourra retrouver les éléments suivants :  


L'angiographie TDM est indiquée dans le cadre d'une diminution des impulsions distales ipsilatérales malgré un réalignement ou des impulsions distales présentes avec un ABI inférieur à 0,90. <ref name=":13" /> Cette imagerie mérite également d'être prise en compte en cas de luxation du genou associée. L'angiographie CT hélicoïdale à plusieurs coupes est une étude très spécifique et sensible pour l'évaluation et la prise en charge des blessures aux membres inférieurs.<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Kenji|nom1=Inaba|prénom2=Jennifer|nom2=Potzman|prénom3=Felipe|nom3=Munera|prénom4=Mark|nom4=McKenney|titre=Multi-slice CT angiography for arterial evaluation in the injured lower extremity|périodique=The Journal of Trauma|volume=60|numéro=3|date=2006-03|issn=0022-5282|pmid=16531846|doi=10.1097/01.ta.0000204150.78156.a9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16531846/|consulté le=2020-07-14|pages=502–506; discussion 506–507}}</ref><ref name=":0" />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen du genou}} : 
** une {{Signe clinique|nom=déformation du fémur distal}}
** un {{Signe clinique|nom=ecchymose}} et de l'{{Signe clinique|nom=oedème}}
** rechercher les plaies pouvant signaler une fracture ouverte
* à l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire}} : 
** la prise des pouls distaux et la vérification de l'intégrité des branches tibiale et fibulaire du nerf sciatique sont essentielles
** une mesure de l'indice tibia-brachial (ITB) peut être obtenu.
Les fractures du fémur distal résultant d'une blessure par balle, d'un traumatisme à haute énergie ou d'une blessure ouverte présentent un risque élevé de lésion vasculaire : l'examen neurovasculaire est primordial. <ref name=":0" />


Classification<ref name=":0" />
== Examens paracliniques ==


La classification des fractures du fémur distal peut être descriptive, y compris extra-articulaire, intra-articulaire unicondylienne, intra-condylienne bicondylienne et modèle de fracture, y compris le degré de comminution.<ref name=":0" />
Des radiographies de l'extrémité entière, y compris les articulations proximales et distales à la blessure, suspectée doivent être obtenues ({{Examen paraclinique|nom=radiographie du genou|affichage=radiographie du genou}}, du {{Examen paraclinique|nom=radiographie du fémur|affichage=fémur}}, de la {{Examen paraclinique|nom=radiographie de la hanche|affichage=hanche}} et de la {{Examen paraclinique|nom=radiographie de la jambe|affichage=jambe}}).<ref name=":0" />  


Le système de classification des fractures le plus couramment utilisé est la classification de l'Orthopedic Trauma Association.<ref name=":0" />
Au moment de la planification du traitement, une {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie du genou|affichage=TDM du genou}} est recommandée pour les fractures complexes, les fractures avec extension intra-articulaire et l'évaluation des fragments ostéochondraux dans l'encoche intercondylienne. La TDM est utile pour dépister la fracture de Hoffa, qui est une fracture intra-articulaire du condyle postérieur du fémur distal dans le plan coronal.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Sean E.|nom1=Nork|prénom2=Daniel N.|nom2=Segina|prénom3=Kamran|nom3=Aflatoon|prénom4=David P.|nom4=Barei|titre=The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=87|numéro=3|date=2005-03|issn=0021-9355|pmid=15741623|doi=10.2106/JBJS.D.01751|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15741623/|consulté le=2020-07-14|pages=564–569}}</ref> Dans le cas d'un traitement initial avec fixateur externe, la TDM devrait avoir lieu une fois le fixateur installé. <ref name=":0" />
 
Classification de l'Association de traumatologie orthopédique<ref name=":0" />
 
33A - Extra-articulaire<ref name=":0" />


L'{{Examen paraclinique|nom=angio-tomodensitométrie du membre inférieur|affichage=angio-TDM du membre inférieur}} est indiquée s'il y a une diminution des pouls distaux ou en présence d'un ITB inférieur à 0,90. <ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Robert H.|nom1=Boyce|prénom2=Keerat|nom2=Singh|prénom3=William T.|nom3=Obremskey|titre=Acute Management of Traumatic Knee Dislocations for the Generalist|périodique=The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons|volume=23|numéro=12|date=2015-12|issn=1940-5480|pmid=26493970|doi=10.5435/JAAOS-D-14-00349|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26493970/|consulté le=2020-07-14|pages=761–768}}</ref>


== Classification ==
La classification des fractures du fémur distal peut être descriptive : extra-articulaire, intra-articulaire unicondylienne, intra-condylienne bicondylienne simple ou complexe.<ref name=":0" /> Le système de classification des fractures le plus couramment utilisé est la classification de l'''Orthopedic Trauma Association''.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+Classification de l'Association de traumatologie orthopédique<ref name=":0" />
!Classe
!Sous-type
|-
!33A - Extra-articulaire
|
* A1 - simple
* A1 - simple
* A2 - coin métaphysaire
* A2 - coin métaphysaire
* A3 - complexe métaphysaire<ref name=":0" />
* A3 - complexe métaphysaire
 
|-
33B - Articulaire partiel (une partie de la surface articulaire reste attachée à la tige proximale) <ref name=":0" />
!33B - Articulaire partiel
 
|
 
* B1 - condyle latéral
* B1 - condyle latéral
* B2 - condyle médial
* B2 - condyle médial
* B3 - plan coronal (fragment de Hoffa) <ref name=":0" />
* B3 - plan coronal (fragment de Hoffa)
 
|-
33C - Articulaire complet (fragment articulaire séparé de la tige) <ref name=":0" />
!33C - Articulaire complet
 
|
 
* C1 - articulaire simple, métaphysaire simple
* C1 - articulaire simple, métaphysaire simple
* C2 - comminution articulaire métaphysaire simple
* C2 - comminution articulaire, métaphysaire simple
* C3 - comminution métaphysaire et intra-articulaire<ref name=":0" />
* C3 - comminution métaphysaire et intra-articulaire
 
|}
== Approche clinique ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
 
== Diagnostic ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==


Le diagnostic différentiel d'une fracture distale du fémur est rarement un problème. L'identification d'une déformation aiguë sur une radiographie simple dans le cadre d'un traumatisme est rarement un défi. Dans le contexte d'une douleur chronique au genou chez un jeune athlète, un patient avec une communication verbale limitée ou un contexte de traumatisme grave, le moment du diagnostic peut être un défi. De même, le clinicien doit systématiquement aborder des enquêtes répétées auprès de patients traumatisés après la stabilisation de problèmes difficiles à vivre.<ref name=":0" />
L'identification d'une déformation du fémur à l'examen physique et sur une radiographie simple dans le cadre d'un traumatisme est rarement un défi. Étant donné qu'un mécanisme à haute énergie est en cause dans la plupart des cas, les blessures concomitantes doivent être recherchées comme par exemple une fracture de la hanche, une luxation du genou ou encore une fracture de la jambe ou de la cheville.  


== Traitement ==
== Traitement ==


<ref name=":0" /> non opératoire
=== Conservateur ===
La prise en charge non chirurgicale '''(rare)''' est réservée :


Les indications de prise en charge non opératoire sont réservées aux fractures stables, à déplacement minimal et non articulaires. La prise en charge consiste en une attelle articulée au genou mettant l'accent sur une amplitude de mouvement immédiate pour prévenir la raideur et la non-portance pendant six semaines.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=F. Winston|nom1=Gwathmey|prénom2=Sean M.|nom2=Jones-Quaidoo|prénom3=David|nom3=Kahler|prénom4=Shepard|nom4=Hurwitz|titre=Distal femoral fractures: current concepts|périodique=The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons|volume=18|numéro=10|date=2010-10|issn=1067-151X|pmid=20889949|doi=10.5435/00124635-201010000-00003|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20889949/|consulté le=2020-07-14|pages=597–607}}</ref> D'autres indications incluent des patients non ambulatoires présentant des comorbidités importantes présentant un risque d'anesthésie / chirurgical significatif. La prise en charge consiste en une attelle, un contreventement ou une traction squelettique pour éviter le raccourcissement. Les complications comprennent des ulcères de décubitus, une thromboembolie veineuse et une perte considérable de la fonction du genou. En raison de ces complications dévastatrices, les études soutiennent une intervention chirurgicale même pour le patient non ambulatoire.<ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Joseph|nom1=Cass|prénom2=S. Andrew|nom2=Sems|titre=Operative versus nonoperative management of distal femur fracture in myelopathic, nonambulatory patients|périodique=Orthopedics|volume=31|numéro=11|date=2008-11|issn=1938-2367|pmid=19226094|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19226094/|consulté le=2020-07-14|pages=1091}}</ref><ref name=":0" />
* aux patients avec des comorbidités importantes et non ambulants 
* aux fractures stables, avec un déplacement minimal et extra-articulaire.


Une prophylaxie chimique doit être proposée à tous les patients éligibles afin de diminuer le risque de thromboembolie veineuse, dès que possible. La population âgée, en particulier, est à risque de mortalité élevée et de mauvaise qualité de vie. Une conversation précoce avec les patients, en termes non équivoques sur la mort et la perte d'autonomie, doit être engagée immédiatement. Les traitements chirurgicaux ayant un rôle dans le contrôle de la douleur ne sont pas une contre-indication à la palliation. Les praticiens qui ne sont pas éduqués ou qui ne sont pas à l'aise devraient demander de l'aide pour soutenir les patients, la famille et les membres de l'équipe.<ref name=":0" />
La prise en charge consiste en une {{Traitement|nom=orthèse articulée au genou}} avec une amplitude de mouvement complète afin de prévenir l'ankylose et l'{{Traitement|nom=absence de mise en charge}} pendant six semaines.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=F. Winston|nom1=Gwathmey|prénom2=Sean M.|nom2=Jones-Quaidoo|prénom3=David|nom3=Kahler|prénom4=Shepard|nom4=Hurwitz|titre=Distal femoral fractures: current concepts|périodique=The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons|volume=18|numéro=10|date=2010-10|issn=1067-151X|pmid=20889949|doi=10.5435/00124635-201010000-00003|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20889949/|consulté le=2020-07-14|pages=597–607}}</ref>


Fixation externe<ref name=":0" />
Les complications comprennent des ulcères de décubitus, une thrombose veineuse profonde ou une perte considérable de la fonction du genou.<ref name=":0" />  


La fixation externe est une mesure de temporisation pour une restauration et une stabilisation rapides de la longueur, de l'alignement et de la rotation des membres jusqu'à ce que les tissus mous puissent tolérer la fixation interne. fixation. Les complications comprennent une infection des voies pin, une infection profonde, une perte de réduction, un cal vicieux et une raideur du genou. Les cliniciens doivent éviter de placer les broches dans la zone de fixation interne prévue si possible. <ref name=":0" />
=== Fixateur externe ===
La mise en place d'un {{Traitement|nom=fixateur externe}} est une mesure de temporisation pour une restauration et une stabilisation rapides de la longueur, de l'alignement et de la rotation des membres jusqu'à ce que les tissus mous puissent tolérer la fixation interne. Les complications comprennent l'infection, la perte de réduction, la non-union et l'ankylose du genou. Les cliniciens doivent éviter de placer les broches dans la zone de fixation interne prévue autant que possible. <ref name=":0" />


Fixation interne à réduction ouverte <ref name=":0" />
=== Réduction ouverte avec fixation interne (ROFI) ===
Les options de {{Traitement|nom=ROFI}} comprennent une plaque de verrouillage ou un clou intramédullaire rétrograde. Les indications de ROFI comprennent les fractures déplacées, les fractures intra-articulaires et les fractures qui ont évolué vers une non-union. Les objectifs comprennent la réduction anatomique de la surface articulaire, la restauration de l'alignement, de la longueur et de la rotation des membres avec préservation de la vascularisation. Le choix de l'approche chirurgicale et de l'implant est basé sur la configuration de la fracture et la préférence du chirurgien.


Les options de fixation interne à réduction ouverte comprennent une plaque de lame inclinée fixe, une plaque condylienne à barillet coulissant, une plaque de contrefort condylienne et une plaque de verrouillage. Les indications d'une fixation interne à réduction ouverte comprennent le déplacement de fracture, les fractures intra-articulaires et les fractures qui ont évolué vers une pseudarthrose. Les objectifs comprennent la réduction anatomique de la surface articulaire, la restauration de l'alignement, de la longueur et de la rotation des membres avec préservation de la vascularité. La détermination habituelle de l'exposition chirurgicale et de l'implant de choix est basée sur la configuration de la fracture et la préférence du chirurgien.
=== Plaques de verrouillage ===
Les {{Traitement|nom=plaques de verrouillage}} sont devenues plus récemment le cheval de bataille pour la réduction ouverte avec fixation interne. Les conceptions de plaques modernes ont diverses options de fixation de vis et proposent des dispositifs de ciblage radiotransparents qui permettent une fixation percutanée. Les vis de verrouillage offrent des avantages car chaque vis est un dispositif à angle fixe, augmentant ainsi la stabilité de la construction en fixant la plaque en plusieurs points et en éliminant le mouvement à l'interface plaque-os. Les plaques de verrouillage seraient biomécaniquement supérieures aux plaques de lame en termes de charge cyclique et de résistance ultime. <ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=Thomas F.|nom1=Higgins|prénom2=Gavin|nom2=Pittman|prénom3=Jerod|nom3=Hines|prénom4=Kent N.|nom4=Bachus|titre=Biomechanical analysis of distal femur fracture fixation: fixed-angle screw-plate construct versus condylar blade plate|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=21|numéro=1|date=2007-01|issn=0890-5339|pmid=17211268|doi=10.1097/BOT.0b013e31802bb372|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17211268/|consulté le=2020-07-14|pages=43–46}}</ref> Les facteurs de risque d'échec de la fixation comprennent une fracture à haute énergie avec une comminution métaphysaire, une mauvaise réduction de la fracture, une mauvaise position de la plaque et une mise en charge précoce avant l'union radiographique. <ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Heather A.|nom1=Vallier|prénom2=Theresa A.|nom2=Hennessey|prénom3=John K.|nom3=Sontich|prénom4=Brendan M.|nom4=Patterson|titre=Failure of LCP condylar plate fixation in the distal part of the femur. A report of six cases|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=88|numéro=4|date=2006-04|issn=0021-9355|pmid=16595476|doi=10.2106/JBJS.E.00543|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16595476/|consulté le=2020-07-14|pages=846–853}}</ref><ref name=":0" />


Une réduction précise des fractures est essentielle pour des résultats positifs; ceci est réalisable par des méthodes directes ou indirectes. La réduction indirecte de la fracture offre certains avantages grâce à un décapage minimal des tissus mous qui améliore la biologie de la fracture. Des exemples de méthodes de réduction indirecte comprennent la traction manuelle, une pince de réduction pointue, un distracteur fémoral universel et l'utilisation de la plaque périarticulaire pour réduire l'os en plaque anatomiquement profilée avec des vis. Ce dernier peut être atteint en utilisant d'abord des vis corticales pour aider à réduire l'os de la plaque, puis en bloquant les vis pour créer un dispositif angulaire fixe pour augmenter la stabilité. Une combinaison de méthodes directes et indirectes est également une option. Pour les fractures OTA 33 de type B et C avec déplacement intra-articulaire, une arthrotomie latérale peut être utilisée pour la réduction articulaire anatomique directe et la restauration de la surface articulaire, suivie d'une réduction indirecte du bloc articulaire sur la diaphyse fémorale. L'utilisation de la fluoroscopie pour référencer la ligne de Blumensaat peut aider au placement de la plaque sur le fémur distal. Lors de la mise en place des vis les plus distales et postérieures, si la plaque est trop dorsale par rapport à la ligne de Blumensaat, la vis présente un risque élevé de violer l'encoche intercondylienne. <ref name=":0" />
=== Clouage intramédullaire rétrograde ===
La {{Traitement|nom=fixation intramédullaire}} a l'avantage de fournir un montage biomécaniquement stable avec une perturbation minimale des tissus mous et du périoste. Des options antérograde et rétrograde sont disponibles en fonction des caractéristiques de fracture. Les perles pour un clouage intramédullaire réussi incluent l'obtention d'un point de départ optimal pour passer l'alésoir et le maintien de la réduction tout au long de la procédure. Des vis de blocage peuvent être placées dans le fragment proximal ou distal pour guider la trajectoire du clou et obtenir une réduction satisfaisante. <ref name=":0" />


Plaque de lame et plaque condylienne de baril coulissant<ref name=":0" />
Le clouage rétrograde est une option viable pour le traitement des fractures du fémur distal. Les clous rétrogrades de longueur standard doivent s'étendre proximalement jusqu'au niveau du petit trochanter pour empêcher une augmentation de la tension dans la région sous-trochantérienne. Les implants plus récents avec des options de fixation par vis distale multiple permettent la restauration de la surface articulaire pour des fractures intra-articulaires simples. Des études biomécaniques démontrent que le nombre et l'orientation des vis de verrouillage distales ainsi que la qualité de l'achat de vis distales sont des éléments essentiels pour déterminer la résistance d'un clou.<ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=Dirk|nom1=Wähnert|prénom2=Konrad L.|nom2=Hoffmeier|prénom3=Geert|nom3=von Oldenburg|prénom4=Rosemarie|nom4=Fröber|titre=Internal fixation of type-C distal femoral fractures in osteoporotic bone|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=92|numéro=6|date=2010-06|issn=1535-1386|pmid=20516320|doi=10.2106/JBJS.H.01722|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516320/|consulté le=2020-07-14|pages=1442–1452}}</ref> Une étude récente a conclu que les clous intramédullaires pouvaient avoir des résultats supérieurs par rapport aux dispositifs de plaque de verrouillage anatomique pour les fractures du fémur distal.<ref name=":30">{{Citation d'un article|prénom1=W.|nom1=Hoskins|prénom2=R.|nom2=Sheehy|prénom3=E. R.|nom3=Edwards|prénom4=R. C.|nom4=Hau|titre=Nails or plates for fracture of the distal femur? data from the Victoria Orthopaedic Trauma Outcomes Registry|périodique=The Bone & Joint Journal|volume=98-B|numéro=6|date=2016-06|issn=2049-4408|pmid=27235531|doi=10.1302/0301-620X.98B6.36826|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27235531/|consulté le=2020-07-14|pages=846–850}}</ref> Les inconvénients potentiels de l'enclouage rétrograde comprennent l'infection du genou, la douleur fémoro-patellaire et la métallose synoviale due à la fracture du clou ou d'une vis. Les fractures OTA 33 de type C3 avec comminution sévère peuvent ne pas être optimales pour la stabilisation avec un clou. <ref name=":0" />


La plaque de lame à 95 degrés est un implant utile pour la fixation des fractures des modèles OTA 33 de type A, ainsi que pour la stabilisation des cals vicieux et des pseudarthroses. Le placement de la plaque de lame est souvent une procédure techniquement exigeante car trois plans doivent être corrigés simultanément. Un désalignement condylien peut se produire si le burin et la plaque sont mal insérés. Les plaques condyliennes à barillet coulissant sont des dispositifs basés sur la vis de compression utilisée pour les fractures de la hanche. Ces appareils permettent d'appliquer une compression sur les condyles fémoraux. Ils permettent un meilleur achat dans l'os ostéoporotique et n'ont besoin que de deux plans de correction par rapport à la lame. Les inconvénients potentiels de cette construction incluent sa taille volumineuse et la nécessité de retirer une grande quantité d'os du condyle fémoral latéral. En raison de sa taille volumineuse, la plaque peut provoquer des symptômes matériels et des genoux. Les études cliniques ont généralement montré de bons résultats avec les dispositifs à plaque à lame inclinée fixe et à barillet coulissant condylien avec 82% rapportant des résultats satisfaisants à excellents à 9,5 ans pour la plaque condylienne et 81% bons ou excellents résultats pour la vis condylienne dynamique.<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=K.|nom1=Kolb|prénom2=P.|nom2=Grützner|prénom3=H.|nom3=Koller|prénom4=C.|nom4=Windisch|titre=The condylar plate for treatment of distal femoral fractures: a long-term follow-up study|périodique=Injury|volume=40|numéro=4|date=2009-04|issn=1879-0267|pmid=19285670|doi=10.1016/j.injury.2008.08.046|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19285670/|consulté le=2020-07-14|pages=440–448}}</ref><ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Hsuan-Ti|nom1=Huang|prénom2=Peng-Ju|nom2=Huang|prénom3=Jiing-Yuan|nom3=Su|prénom4=Sen-Yuen|nom4=Lin|titre=Indirect reduction and bridge plating of supracondylar fractures of the femur|périodique=Injury|volume=34|numéro=2|date=2003-02|issn=0020-1383|pmid=12565021|doi=10.1016/s0020-1383(02)00213-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12565021/|consulté le=2020-07-14|pages=135–140}}</ref> Une étude récente comparant le système de stabilisation moins invasif (LISS) avec des plaques condyliennes à barillet coulissant minimalement invasif dans le traitement de l'OTA 33 de type A1 à C2 a conclu qu'il n'y avait aucun avantage pour les conceptions de plaques de verrouillage.<ref name=":22">{{Citation d'un article|nom1=Canadian Orthopaedic Trauma Society|titre=Are Locking Constructs in Distal Femoral Fractures Always Best? A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing the Less Invasive Stabilization System With the Minimally Invasive Dynamic Condylar Screw System|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=30|numéro=1|date=2016-01|issn=1531-2291|pmid=26429408|doi=10.1097/BOT.0000000000000450|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26429408/|consulté le=2020-07-14|pages=e1–6}}</ref><ref name=":0" />
=== Ciment osseux et greffes osseuses ===
Le {{Traitement|nom=ciment osseux}} peut servir de complément utile pour une fixation interne stable des fractures du fémur distal supracondylien avec ostéoporose sévère.<ref name=":31">{{Citation d'un article|prénom1=P.|nom1=Benum|titre=The use of bone cement as an adjunct to internal fixation of supracondylar fractures of osteoporotic femurs|périodique=Acta Orthopaedica Scandinavica|volume=48|numéro=1|date=1977-05|issn=0001-6470|pmid=868487|doi=10.3109/17453677708985111|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/868487/|consulté le=2020-07-14|pages=52–56}}</ref> Des études ont montré de bons résultats avec le ciment osseux pour les fractures du fémur distal chez les patients ostéoporotiques présentant une extension intra-articulaire. <ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=S.|nom1=Struhl|prénom2=M. N.|nom2=Szporn|prénom3=N. J.|nom3=Cobelli|prénom4=A. H.|nom4=Sadler|titre=Cemented internal fixation for supracondylar femur fractures in osteoporotic patients|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=4|numéro=2|date=1990|issn=0890-5339|pmid=2358929|doi=10.1097/00005131-199004020-00008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2358929/|consulté le=2020-07-14|pages=151–157}}</ref> Les {{Traitement|nom=greffe osseuse|affichage=greffes osseuses}} sont options de reconstruction raisonnables pour les patients présentant une perte osseuse massive.<ref name=":33">{{Citation d'un article|prénom1=Tomasz|nom1=Nizegorodcew|prénom2=Giuseppe|nom2=Palmieri|prénom3=Marco|nom3=Peruzzi|prénom4=Marco|nom4=Galli|titre=Allograft for the treatment of traumatic severe bone loss in the lateral femoral condyle: A case report|périodique=Injury|volume=49 Suppl 4|date=2018-12|issn=1879-0267|pmid=30526946|doi=10.1016/j.injury.2018.11.037|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30526946/|consulté le=2020-07-14|pages=S16–S20}}</ref> Les greffes osseuses sont également des options pour le traitement des non-unions. <ref name=":0" />


Placage de contreforts condyliens<ref name=":0" />
=== Présence d'une prothèse totale du genou ===
L'intégrité de la prothèse détermine le traitement de ces blessures complexes. Si la prothèse est stable, un traitement comprenant une réduction ouverte et fixation interne (ROFI) ou un enclouage rétrograde sont des options. En présence d'un descellement de la prothèse, une arthroplastie de révision avec longue tige est la meilleure option. <ref name=":0" />


Une plaque de contrefort condylienne utilise plusieurs vis à décalage pour le traitement des fractures condyliennes. Les avantages de ces plaques permettent le traitement des fractures OTA 33 de type B. Les inconvénients de ces plaques incluent le fait de ne pas être un dispositif à angle fixe et de s'appuyer ainsi sur le frottement de l'interface os-plaque. En raison de l'axe mécanique excentrique du fémur, un desserrage de la vis peut se produire, provoquant la déformation en varus typique. <ref name=":0" />
== Complications ==
 
Plaques de verrouillage<ref name=":0" />
 
Les plaques de verrouillage sont devenues plus récemment le cheval de bataille pour la fixation interne à réduction ouverte. Les conceptions de plaques modernes ont diverses options de fixation de vis, y compris des vis monocorticales ou bicorticales, des vis verrouillées et non verrouillables canulées, des vis de verrouillage solides et des fixations de dispositifs de ciblage radiotransparents qui permettent une fixation percutanée. Les vis de verrouillage offrent des avantages car chaque vis est un dispositif à angle fixe, augmentant ainsi la stabilité de la construction en fixant la plaque en plusieurs points et en éliminant le mouvement à l'interface plaque-os. Des études ont montré que les plaques de verrouillage sont biomécaniquement supérieures aux plaques de lame en termes de charge cyclique et de résistance ultime. <ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=Thomas F.|nom1=Higgins|prénom2=Gavin|nom2=Pittman|prénom3=Jerod|nom3=Hines|prénom4=Kent N.|nom4=Bachus|titre=Biomechanical analysis of distal femur fracture fixation: fixed-angle screw-plate construct versus condylar blade plate|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=21|numéro=1|date=2007-01|issn=0890-5339|pmid=17211268|doi=10.1097/BOT.0b013e31802bb372|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17211268/|consulté le=2020-07-14|pages=43–46}}</ref> Des études récentes démontrent des taux de défaillance acceptables de 9,3% pour les plaques de compression latérale. propagation des vis dans le segment proximal.<ref name=":25">{{Citation d'un article|prénom1=William M.|nom1=Ricci|prénom2=Philipp N.|nom2=Streubel|prénom3=Saam|nom3=Morshed|prénom4=Cory A.|nom4=Collinge|titre=Risk factors for failure of locked plate fixation of distal femur fractures: an analysis of 335 cases|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=28|numéro=2|date=2014-02|issn=1531-2291|pmid=23760176|doi=10.1097/BOT.0b013e31829e6dd0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23760176/|consulté le=2020-07-14|pages=83–89}}</ref> Pas plus de 50% des trous disponibles dans le segment proximal doivent être remplis lors de l'utilisation du mode bridge. Les facteurs de risque d'échec de la fixation comprennent une fracture à haute énergie avec une comminution métaphysaire, une mauvaise réduction de la fracture, une mauvaise position de la plaque et une mise en charge précoce avant l'union radiographique. <ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=Heather A.|nom1=Vallier|prénom2=Theresa A.|nom2=Hennessey|prénom3=John K.|nom3=Sontich|prénom4=Brendan M.|nom4=Patterson|titre=Failure of LCP condylar plate fixation in the distal part of the femur. A report of six cases|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=88|numéro=4|date=2006-04|issn=0021-9355|pmid=16595476|doi=10.2106/JBJS.E.00543|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16595476/|consulté le=2020-07-14|pages=846–853}}</ref><ref name=":0" />
 
Clouage intramédullaire<ref name=":0" />
 
La fixation intramédullaire des ongles a l'avantage de fournir une construction stable avec une perturbation minimale des tissus mous et du périoste. Des options antérograde et rétrograde sont disponibles en fonction des caractéristiques de fracture. Les perles pour un clouage intramédullaire réussi incluent l'obtention d'un point de départ optimal pour passer l'alésoir et le maintien de la réduction tout au long de la procédure. Des vis de blocage peuvent être placées dans le fragment proximal ou distal pour guider la trajectoire du clou et obtenir une réduction satisfaisante. <ref name=":0" />
 
Antegrade Nailing<ref name=":0" />
 
Le clouage antérograde est une bonne option pour les fractures extra-articulaires OTA 33 de type A et certaines fractures de type C1 et C2. Les contre-indications relatives au clouage antérograde comprennent les fractures OTA 33 de type B3 et C3.<ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=M. S.|nom1=Butler|prénom2=R. J.|nom2=Brumback|prénom3=T. S.|nom3=Ellison|prénom4=A.|nom4=Poka|titre=Interlocking intramedullary nailing for ipsilateral fractures of the femoral shaft and distal part of the femur|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=73|numéro=10|date=1991-12|issn=0021-9355|pmid=1748698|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1748698/|consulté le=2020-07-14|pages=1492–1502}}</ref><ref name=":0" />


Clouage rétrograde<ref name=":0" />
Les complications de la fracture du fémur distal sont<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Distal Femur Fractures - Trauma - Orthobullets|url=https://www.orthobullets.com/trauma/1041/distal-femur-fractures|site=www.orthobullets.com|consulté le=2022-10-24}}</ref><ref name=":0" /> :
 
Le clouage rétrograde est une option viable pour le traitement des fractures du fémur distal. Les avantages du clouage rétrograde comprennent: le clou intramédullaire est un dispositif de partage de charge par rapport à la fixation de la plaque, le clou peut être inséré à travers de petites incisions provoquant moins de perturbation des tissus mous, et il permet le traitement des fractures de la hanche ipsilatérale et du tibia ipsilatéral dans le patient polytraumatisé. Les ongles rétrogrades de longueur standard doivent s'étendre jusqu'au niveau du petit trochanter pour empêcher une augmentation de la tension dans la région sous-trochantérienne. Les implants plus récents avec des options de fixation par vis distale multiple permettent la restauration de la surface articulaire pour de simples fractures intra-articulaires. Des études biomécaniques démontrent que le nombre, l'orientation des vis de verrouillage distales et la qualité de l'achat de vis distales sont des éléments essentiels pour déterminer la résistance d'un clou.<ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=Dirk|nom1=Wähnert|prénom2=Konrad L.|nom2=Hoffmeier|prénom3=Geert|nom3=von Oldenburg|prénom4=Rosemarie|nom4=Fröber|titre=Internal fixation of type-C distal femoral fractures in osteoporotic bone|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume|volume=92|numéro=6|date=2010-06|issn=1535-1386|pmid=20516320|doi=10.2106/JBJS.H.01722|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516320/|consulté le=2020-07-14|pages=1442–1452}}</ref> Une étude récente a conclu que les clous intramédullaires pouvaient avoir des résultats supérieurs par rapport aux dispositifs de plaque de verrouillage anatomique pour fractures du fémur distal.<ref name=":30">{{Citation d'un article|prénom1=W.|nom1=Hoskins|prénom2=R.|nom2=Sheehy|prénom3=E. R.|nom3=Edwards|prénom4=R. C.|nom4=Hau|titre=Nails or plates for fracture of the distal femur? data from the Victoria Orthopaedic Trauma Outcomes Registry|périodique=The Bone & Joint Journal|volume=98-B|numéro=6|date=2016-06|issn=2049-4408|pmid=27235531|doi=10.1302/0301-620X.98B6.36826|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27235531/|consulté le=2020-07-14|pages=846–850}}</ref> Les inconvénients potentiels du clouage rétrograde comprennent la septicémie du genou, la douleur fémoro-patellaire et la métallose synoviale due à la rupture d'un clou ou d'une vis. Les fractures OTA 33 de type C3 avec comminution sévère peuvent ne pas être optimales pour la stabilisation avec un clou. <ref name=":0" />
 
Ciment osseux et greffes osseuses<ref name=":0" />
 
Le ciment osseux peut servir de complément utile pour une fixation interne stable des fractures du fémur distal supracondylien avec ostéoporose sévère.<ref name=":31">{{Citation d'un article|prénom1=P.|nom1=Benum|titre=The use of bone cement as an adjunct to internal fixation of supracondylar fractures of osteoporotic femurs|périodique=Acta Orthopaedica Scandinavica|volume=48|numéro=1|date=1977-05|issn=0001-6470|pmid=868487|doi=10.3109/17453677708985111|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/868487/|consulté le=2020-07-14|pages=52–56}}</ref> Des études ont montré de bons résultats avec le ciment osseux pour les fractures du fémur distal chez les patients ostéoporotiques présentant une extension intra-articulaire. <ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=S.|nom1=Struhl|prénom2=M. N.|nom2=Szporn|prénom3=N. J.|nom3=Cobelli|prénom4=A. H.|nom4=Sadler|titre=Cemented internal fixation for supracondylar femur fractures in osteoporotic patients|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=4|numéro=2|date=1990|issn=0890-5339|pmid=2358929|doi=10.1097/00005131-199004020-00008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2358929/|consulté le=2020-07-14|pages=151–157}}</ref> Les greffes osseuses sont options de reconstruction raisonnables pour les patients présentant une perte osseuse massive.<ref name=":33">{{Citation d'un article|prénom1=Tomasz|nom1=Nizegorodcew|prénom2=Giuseppe|nom2=Palmieri|prénom3=Marco|nom3=Peruzzi|prénom4=Marco|nom4=Galli|titre=Allograft for the treatment of traumatic severe bone loss in the lateral femoral condyle: A case report|périodique=Injury|volume=49 Suppl 4|date=2018-12|issn=1879-0267|pmid=30526946|doi=10.1016/j.injury.2018.11.037|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30526946/|consulté le=2020-07-14|pages=S16–S20}}</ref> Les greffes osseuses sont également des options pour le traitement des pseudarthroses aseptiques. <ref name=":0" />
 
== Suivi ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
 
== Complications ==


Les patients peuvent se plaindre d'une douleur secondaire à la présence de matériel; cela peut se produire sur la plaque du condyle fémoral latéral où la bande iliotibiale peut se frotter. La douleur matérielle peut également résulter d'une irritation de la vis médiale secondaire à des vis excessivement longues en contact avec les tissus mous médians. Le malunion <ref name=":38">{{Citation d'un article|prénom1=Cory A.|nom1=Collinge|prénom2=Michael J.|nom2=Gardner|prénom3=Brett D.|nom3=Crist|titre=Pitfalls in the application of distal femur plates for fractures|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=25|numéro=11|date=2011-11|issn=1531-2291|pmid=21857537|doi=10.1097/BOT.0b013e31821d7a56|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21857537/|consulté le=2020-07-14|pages=695–706}}</ref> est une complication courante. Un cal vicieux de plus de 5 à 10 degrés affecte la mécanique du genou, ce qui peut entraîner une arthrite des compartiments médial et latéral. Alors que les plaques de verrouillage se sont avérées efficaces pour prévenir l'effondrement du varus, les fractures avec une comminution métaphysaire importante sont particulièrement à risque d'échouer et de produire un cal vicieux varus. La correction du cal vicieux est possible avec une ostéotomie supracondylienne. La pseudarthrose est une complication importante, avec des taux allant jusqu'à 20% .<ref name=":25" /><ref name=":26" /> Les facteurs de risque ont été signalés comme l'obésité, la fracture ouverte, l'infection et l'utilisation d'acier inoxydable. Le traitement consiste souvent en une révision ORIF avec autogreffe osseuse ou en changeant de technique de fixation.<ref name=":40">{{Citation d'un article|prénom1=Carlo|nom1=Bellabarba|prénom2=William M.|nom2=Ricci|prénom3=Brett R.|nom3=Bolhofner|titre=Indirect reduction and plating of distal femoral nonunions|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=16|numéro=5|date=2002-05|issn=0890-5339|pmid=11972070|doi=10.1097/00005131-200205000-00001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11972070/|consulté le=2020-07-14|pages=287–296}}</ref> L'infection peut survenir jusqu'à 3 à 16% pour les fractures fermées.<ref name=":41">{{Citation d'un article|prénom1=Philip J.|nom1=Kregor|prénom2=James A.|nom2=Stannard|prénom3=Michael|nom3=Zlowodzki|prénom4=Peter A.|nom4=Cole|titre=Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=18|numéro=8|date=2004-09|issn=0890-5339|pmid=15475846|doi=10.1097/00005131-200409000-00006|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15475846/|consulté le=2020-07-14|pages=509–520}}</ref><ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=Anand A.|nom1=Parekh|prénom2=Wade R.|nom2=Smith|prénom3=Selina|nom3=Silva|prénom4=Juan F.|nom4=Agudelo|titre=Treatment of distal femur and proximal tibia fractures with external fixation followed by planned conversion to internal fixation|périodique=The Journal of Trauma|volume=64|numéro=3|date=2008-03|issn=1529-8809|pmid=18332816|doi=10.1097/TA.0b013e31804d492b|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332816/|consulté le=2020-07-14|pages=736–739}}</ref> L'infection doit être traitée avec un débridement, des antibiotiques spécifiques à la culture et une élimination du matériel si la fracture est stable . L'amplitude de perte de mouvement est une complication courante après une fracture distale du fémur. Les patients plus jeunes qui ont subi un traumatisme à haute énergie courent un risque particulièrement élevé pour cette complication.<ref name=":42">{{Citation d'un article|prénom1=T. J.|nom1=Moore|prénom2=T.|nom2=Watson|prénom3=S. A.|nom3=Green|prénom4=D. E.|nom4=Garland|titre=Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur|périodique=The Journal of Trauma|volume=27|numéro=4|date=1987-04|issn=0022-5282|pmid=3553608|doi=10.1097/00005373-198704000-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3553608/|consulté le=2020-07-14|pages=402–406}}</ref><ref name=":0" />
* une {{Complication|nom=douleur secondaire à la présence de matériel chirurgical}}<ref group="note">Les patients peuvent se plaindre d'une douleur secondaire à la présence de matériel; cela peut se produire sur la plaque du condyle fémoral latéral où il peut y avoir un frottement avec la bandelette iliotibiale. La douleur dû au matériel peut également résulter d'une irritation de la vis médialement secondaire à des vis excessivement longues en contact avec les tissus mous. </ref>
* la {{Complication|nom=malunion}}<ref name=":38">{{Citation d'un article|prénom1=Cory A.|nom1=Collinge|prénom2=Michael J.|nom2=Gardner|prénom3=Brett D.|nom3=Crist|titre=Pitfalls in the application of distal femur plates for fractures|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=25|numéro=11|date=2011-11|issn=1531-2291|pmid=21857537|doi=10.1097/BOT.0b013e31821d7a56|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21857537/|consulté le=2020-07-14|pages=695–706}}</ref><ref group="note">La malunion est une complication courante. Une malunion de plus de 5 à 10 degrés affecte la mécanique du genou, ce qui peut entraîner une arthrose précoce des compartiments médial ou latéral. Alors que les plaques de verrouillage se sont avérées efficaces pour prévenir l'effondrement en varus, les fractures avec une comminution métaphysaire importante sont particulièrement à risque d'échec et de produire une malunion en varus. La correction de la malunion est possible avec une ostéotomie supracondylienne. </ref>
* la {{Complication|nom=non-union|taux=20}}<ref name=":25">{{Citation d'un article|prénom1=William M.|nom1=Ricci|prénom2=Philipp N.|nom2=Streubel|prénom3=Saam|nom3=Morshed|prénom4=Cory A.|nom4=Collinge|titre=Risk factors for failure of locked plate fixation of distal femur fractures: an analysis of 335 cases|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=28|numéro=2|date=2014-02|issn=1531-2291|pmid=23760176|doi=10.1097/BOT.0b013e31829e6dd0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23760176/|consulté le=2020-07-14|pages=83–89}}</ref><ref name=":26" /><ref group="note">Les facteurs de risque sont l'obésité, une fracture ouverte, l'infection et l'utilisation de plaques en acier. Le traitement consiste souvent en une révision du montage avec autogreffe osseuse ou en changeant de technique de fixation.</ref><ref name=":40">{{Citation d'un article|prénom1=Carlo|nom1=Bellabarba|prénom2=William M.|nom2=Ricci|prénom3=Brett R.|nom3=Bolhofner|titre=Indirect reduction and plating of distal femoral nonunions|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=16|numéro=5|date=2002-05|issn=0890-5339|pmid=11972070|doi=10.1097/00005131-200205000-00001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11972070/|consulté le=2020-07-14|pages=287–296}}</ref>
* la {{Complication|nom=gonarthrose}}
* des infections<ref name=":41">{{Citation d'un article|prénom1=Philip J.|nom1=Kregor|prénom2=James A.|nom2=Stannard|prénom3=Michael|nom3=Zlowodzki|prénom4=Peter A.|nom4=Cole|titre=Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=18|numéro=8|date=2004-09|issn=0890-5339|pmid=15475846|doi=10.1097/00005131-200409000-00006|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15475846/|consulté le=2020-07-14|pages=509–520}}</ref><ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=Anand A.|nom1=Parekh|prénom2=Wade R.|nom2=Smith|prénom3=Selina|nom3=Silva|prénom4=Juan F.|nom4=Agudelo|titre=Treatment of distal femur and proximal tibia fractures with external fixation followed by planned conversion to internal fixation|périodique=The Journal of Trauma|volume=64|numéro=3|date=2008-03|issn=1529-8809|pmid=18332816|doi=10.1097/TA.0b013e31804d492b|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332816/|consulté le=2020-07-14|pages=736–739}}</ref><ref group="note">L'infection peut survenir jusqu'à 3 à 16% des cas pour les fractures fermées. L'infection doit être traitée avec un débridement, des antibiotiques spécifiques à la culture et une élimination du matériel si la fracture est consolidée. </ref>
** la {{Complication|nom=cellulite}}
** l'{{Complication|nom=ostéite du site chirurgical}}
** la {{Complication|nom=déhiscence de la plaie chirurgicale}}
* la {{Complication|nom=diminution des amplitudes de mouvement du genou}}<ref group="note">La diminution des amplitudes de mouvements est une complication courante après une fracture du fémur distal. Les patients plus jeunes qui ont subi un traumatisme à haute énergie sont particulièrement à risque.</ref><ref name=":42">{{Citation d'un article|prénom1=T. J.|nom1=Moore|prénom2=T.|nom2=Watson|prénom3=S. A.|nom3=Green|prénom4=D. E.|nom4=Garland|titre=Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur|périodique=The Journal of Trauma|volume=27|numéro=4|date=1987-04|issn=0022-5282|pmid=3553608|doi=10.1097/00005373-198704000-00010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3553608/|consulté le=2020-07-14|pages=402–406}}</ref>
* la {{Complication|nom=thrombose veineuse profonde}}.
Les lésions des tissus mous sont souvent associées à des fractures du fémur distal. Ceux-ci peuvent inclure des blessures ligamentaires au genou qui sont souvent difficiles à diagnostiquer jusqu'à ce que la fracture du fémur distal ait subi une stabilisation. La controverse demeure quant au moment du traitement avec les lésions concomitantes des ligaments croisés. Les options, y compris la réparation primaire, l'augmentation ligamentaire et la reconstruction ligamentaire, sont toutes rendues plus difficiles dans le cadre d'une fracture et de dispositifs de fixation interne. Les patients polytraumatisés peuvent également présenter une fracture concomitante du tibia.


== Évolution ==
== Évolution ==


Le taux de mortalité à un an des fractures du fémur distal chez les personnes âgées qui subissent un traitement opératoire serait de 13,4 à 35% .<ref name=":34">{{Citation d'un article|prénom1=Antonia|nom1=Loosen|prénom2=Yannick|nom2=Fritz|prénom3=Michael|nom3=Dietrich|titre=Surgical Treatment of Distal Femur Fractures in Geriatric Patients|périodique=Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation|volume=10|date=2019|issn=2151-4585|pmid=31308992|pmcid=6607559|doi=10.1177/2151459319860723|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31308992/|consulté le=2020-07-14|pages=2151459319860723}}</ref><ref name=":35">{{Citation d'un article|prénom1=Philip|nom1=Myers|prénom2=Patrick|nom2=Laboe|prénom3=Kory J.|nom3=Johnson|prénom4=Peter D.|nom4=Fredericks|titre=Patient Mortality in Geriatric Distal Femur Fractures|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=32|numéro=3|date=03 2018|issn=1531-2291|pmid=29462121|doi=10.1097/BOT.0000000000001078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462121/|consulté le=2020-07-14|pages=111–115}}</ref> La récupération des patients gériatriques est souvent lente. Cette population de patients est souvent fragile et présente d'autres comorbidités qui entravent la guérison. En termes de constructions, les plaques de clouage intramédullaire et de verrouillage distal ont toutes deux montré de bons résultats pour les fractures du fémur distal.<ref name=":36">{{Citation d'un article|prénom1=A. Brian|nom1=Thomson|prénom2=Robin|nom2=Driver|prénom3=Philip J.|nom3=Kregor|prénom4=William T.|nom4=Obremskey|titre=Long-term functional outcomes after intra-articular distal femur fractures: ORIF versus retrograde intramedullary nailing|périodique=Orthopedics|volume=31|numéro=8|date=2008-08|issn=0147-7447|pmid=18714768|doi=10.3928/01477447-20080801-33|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18714768/|consulté le=2020-07-14|pages=748–750}}</ref><ref name=":37">{{Citation d'un article|prénom1=Nathan L.|nom1=Hartin|prénom2=Ian|nom2=Harris|prénom3=Kaushik|nom3=Hazratwala|titre=Retrograde nailing versus fixed-angle blade plating for supracondylar femoral fractures: a randomized controlled trial|périodique=ANZ journal of surgery|volume=76|numéro=5|date=2006-05|issn=1445-1433|pmid=16768683|doi=10.1111/j.1445-2197.2006.03714.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16768683/|consulté le=2020-07-14|pages=290–294}}</ref><ref name=":0" />
Le taux de mortalité à un an des fractures du fémur distal chez les personnes âgées qui subissent un traitement chirurgical serait de 13,4 à 35% .<ref name=":34">{{Citation d'un article|prénom1=Antonia|nom1=Loosen|prénom2=Yannick|nom2=Fritz|prénom3=Michael|nom3=Dietrich|titre=Surgical Treatment of Distal Femur Fractures in Geriatric Patients|périodique=Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation|volume=10|date=2019|issn=2151-4585|pmid=31308992|pmcid=6607559|doi=10.1177/2151459319860723|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31308992/|consulté le=2020-07-14|pages=2151459319860723}}</ref><ref name=":35">{{Citation d'un article|prénom1=Philip|nom1=Myers|prénom2=Patrick|nom2=Laboe|prénom3=Kory J.|nom3=Johnson|prénom4=Peter D.|nom4=Fredericks|titre=Patient Mortality in Geriatric Distal Femur Fractures|périodique=Journal of Orthopaedic Trauma|volume=32|numéro=3|date=03 2018|issn=1531-2291|pmid=29462121|doi=10.1097/BOT.0000000000001078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462121/|consulté le=2020-07-14|pages=111–115}}</ref> La récupération des patients gériatriques est souvent lente. Cette population de patients est fragile et présente d'autres comorbidités qui entravent la guérison. En termes de montage de fixation, les plaques de verrouillage distal ainsi que les clous intra-médullaires ont tous deux montré de bons résultats pour la fixation des fractures du fémur distal.<ref name=":36">{{Citation d'un article|prénom1=A. Brian|nom1=Thomson|prénom2=Robin|nom2=Driver|prénom3=Philip J.|nom3=Kregor|prénom4=William T.|nom4=Obremskey|titre=Long-term functional outcomes after intra-articular distal femur fractures: ORIF versus retrograde intramedullary nailing|périodique=Orthopedics|volume=31|numéro=8|date=2008-08|issn=0147-7447|pmid=18714768|doi=10.3928/01477447-20080801-33|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18714768/|consulté le=2020-07-14|pages=748–750}}</ref><ref name=":37">{{Citation d'un article|prénom1=Nathan L.|nom1=Hartin|prénom2=Ian|nom2=Harris|prénom3=Kaushik|nom3=Hazratwala|titre=Retrograde nailing versus fixed-angle blade plating for supracondylar femoral fractures: a randomized controlled trial|périodique=ANZ journal of surgery|volume=76|numéro=5|date=2006-05|issn=1445-1433|pmid=16768683|doi=10.1111/j.1445-2197.2006.03714.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16768683/|consulté le=2020-07-14|pages=290–294}}</ref><ref name=":0" />
 
== Prévention ==
 
En postopératoire, les patients doivent commencer une légère amplitude de mouvement du genou pour éviter la raideur. En fonction de la stabilité peropératoire, l'extrémité affectée peut être non portante, portante ou partiellement portante pendant 10 à 12 semaines. La mise en charge progressive comme tolérée peut commencer après 12 semaines avec l'aide de dispositifs ambulatoires si nécessaire. <ref name=":0" />
 
== Études pertinentes et essais en cours ==
 
Le rôle de la physiothérapie dans la population âgée fait toujours débat. Au moins une clinique - Identifiant ClinicalTrials.gov: NCT02475941 - étudie ce sujet: «Prise en charge précoce des fractures du fémur distal supracondylien chez les patients âgés». <ref name=":0" />
 
Du traitement chirurgical proprement dit, plusieurs études comparent la gestion de la plaque de compression verrouillée au clouage intramédullaire rétrograde chez les patients présentant des fractures distales du fémur ou des fractures distales péri-prothétiques du fémur. Une étude se concentre sur la comparaison entre la fixation distale du fémur au remplacement dans la population gériatrique - Identifiant ClinicalTrials.gov: NCT04076735.<ref name=":0" />
 
== Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé ==
 
Les fractures du fémur distal sont mieux gérées par une équipe interprofessionnelle qui comprend le médecin du service des urgences, le chirurgien orthopédiste, l'interniste, les infirmières orthopédistes et le physiothérapeute. La majorité des fractures du fémur distal nécessitent une intervention chirurgicale; ainsi, la consultation du chirurgien orthopédiste est essentielle. La chirurgie vasculaire nécessite une consultation en cas de suspicion de compromis vasculaire du membre. La prise en charge du patient âgé nécessite une formation et une éducation avancées dans la prise en charge des patients présentant des comorbidités et un changement significatif de leur trajectoire de vie. Après la chirurgie, les patients ont besoin de soins infirmiers avec une prophylaxie contre les escarres et la thrombose veineuse profonde. Les soins infirmiers peuvent également servir de pont entre les soins de réadaptation et le clinicien traitant, car la physiothérapie est un élément essentiel de la réadaptation. Un travailleur social devrait être impliqué pour s'assurer que l'environnement familial du patient est sûr et que le patient dispose de services de soutien. La récupération est souvent lente et de nombreux patients ont besoin d'un contrôle de la douleur; par conséquent, un pharmacien peut être utile pour éduquer le patient sur les modes de gestion de la douleur. Une communication ouverte entre les membres de l'équipe est essentielle pour améliorer les résultats pour les patients. Cette dynamique d'équipe interprofessionnelle peut améliorer les résultats pour les patients. [Niveau 5] <ref name=":0" />


== Notes ==
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== Références ==
== Références ==
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Dernière version du 19 avril 2024 à 12:28

La fracture du fémur distal est une fracture qui survient juste au-dessus de l'articulation du genou.

Fracture du fémur distal
Maladie

Caractéristiques
Signes Oedème, Ecchymose, Déformation du fémur distal
Symptômes
Gonalgie, Traumatisme significatif, Douleur à la cuisse, Incapacité à effectuer une mise en charge
Informations
Terme anglais Distal femur fracture
SNOMED CT ID 263232003
Spécialités Orthopédie, Médecine du sport, Traumatologie, Médecine d'urgence
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[ Classe (v3) ]

Épidémiologie

Les fractures du fémur distal représentent moins de 1% de toutes les fractures et environ 3 à 6% de toutes les fractures fémorales.[1][2] L'incidence des fractures du fémur distal serait de 37 pour 100,000 personnes aux États-Unis.[3] Ces fractures surviennent dans un distribution bimodale : chez les jeunes hommes et chez les femmes âgées.

Étiologies

Les jeunes hommes présentent généralement des traumatismes à haute énergie, tels que les accidents de véhicule à moteur. Les patients âgés se présentent généralement suite à des mécanismes à faible énergie, telle qu'une chute de leur hauteur. Les patients âgés présentent souvent des comorbidités importantes affectant une potentielle chirurgie, leur rétablissement ainsi que leur survie. Chez la population pédiatrique, le problème peut avoir des répercussions à long terme en présence de fractures intra-articulaires avec un traitement sous optimal ou en présence d'une lésion au niveau de la plaque de croissance.[4]

Physiopathologie

Le fémur distal est défini comme la région allant de la jonction métaphyso-diaphysaire à la surface articulaire du genou, ce qui représente approximativement les 15 cm distaux du fémur. La tige du fémur est de forme cylindrique et se prolonge en deux condyles courbes à l'extrémité distale. Vu du plan axial, la forme du fémur distal est trapézoïdale. Le cortex latéral est incliné à environ 10 degrés et le cortex médial est incliné à environ 25 degrés. [5] Le condyle médial du fémur distal s'étend plus distalement que le condyle latéral. Les parties postérieures de ces deux condyles s'étendent plus postérieurement que le cortex postérieur de la diaphyse du fémur. La diaphyse fémorale, qui représente l'axe anatomique du fémur, a une moyenne d'environ 6 à 7 degrés de valgus par rapport à l'articulation du genou.[6]

Le mécanisme le plus courant implique un traumatisme direct sur un genou fléchi, généralement observé dans les blessures secondaire au tableau de bord lors d'accidents de véhicules à moteur. Les forces de déformation des fractures distales du fémur dépendent de l'emplacement de la fracture par rapport au tubercule des adducteurs. Généralement, les ischio-jambiers et le mécanisme extenseur provoquent un raccourcissement de la fracture, et le grand adducteur déplace la fracture en varus. Les deux chefs du muscle gastrocnémien étendent le fragment distal, ce qui entraîne une angulation postérieure de l'apex de la fracture. Pour les fractures intra-articulaires avec un trait intercondylien, il peut également y avoir une distraction et une rotation des fragments condyliens distaux.[6]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont :

Questionnaire

À l'histoire, on retrouvera les éléments suivants :

Examen clinique

À l'examen physique, on pourra retrouver les éléments suivants :

Les fractures du fémur distal résultant d'une blessure par balle, d'un traumatisme à haute énergie ou d'une blessure ouverte présentent un risque élevé de lésion vasculaire : l'examen neurovasculaire est primordial. [6]

Examens paracliniques

Des radiographies de l'extrémité entière, y compris les articulations proximales et distales à la blessure, suspectée doivent être obtenues (radiographie du genou, du fémur, de la hanche et de la jambe).[6]

Au moment de la planification du traitement, une TDM du genou est recommandée pour les fractures complexes, les fractures avec extension intra-articulaire et l'évaluation des fragments ostéochondraux dans l'encoche intercondylienne. La TDM est utile pour dépister la fracture de Hoffa, qui est une fracture intra-articulaire du condyle postérieur du fémur distal dans le plan coronal.[9] Dans le cas d'un traitement initial avec fixateur externe, la TDM devrait avoir lieu une fois le fixateur installé. [6]

L'angio-TDM du membre inférieur est indiquée s'il y a une diminution des pouls distaux ou en présence d'un ITB inférieur à 0,90. [10]

Classification

La classification des fractures du fémur distal peut être descriptive : extra-articulaire, intra-articulaire unicondylienne, intra-condylienne bicondylienne simple ou complexe.[6] Le système de classification des fractures le plus couramment utilisé est la classification de l'Orthopedic Trauma Association.[6]

Classification de l'Association de traumatologie orthopédique[6]
Classe Sous-type
33A - Extra-articulaire
  • A1 - simple
  • A2 - coin métaphysaire
  • A3 - complexe métaphysaire
33B - Articulaire partiel
  • B1 - condyle latéral
  • B2 - condyle médial
  • B3 - plan coronal (fragment de Hoffa)
33C - Articulaire complet
  • C1 - articulaire simple, métaphysaire simple
  • C2 - comminution articulaire, métaphysaire simple
  • C3 - comminution métaphysaire et intra-articulaire

Diagnostic différentiel

L'identification d'une déformation du fémur à l'examen physique et sur une radiographie simple dans le cadre d'un traumatisme est rarement un défi. Étant donné qu'un mécanisme à haute énergie est en cause dans la plupart des cas, les blessures concomitantes doivent être recherchées comme par exemple une fracture de la hanche, une luxation du genou ou encore une fracture de la jambe ou de la cheville.

Traitement

Conservateur

La prise en charge non chirurgicale (rare) est réservée :

  • aux patients avec des comorbidités importantes et non ambulants
  • aux fractures stables, avec un déplacement minimal et extra-articulaire.

La prise en charge consiste en une orthèse articulée au genou avec une amplitude de mouvement complète afin de prévenir l'ankylose et l'absence de mise en charge pendant six semaines.[11]

Les complications comprennent des ulcères de décubitus, une thrombose veineuse profonde ou une perte considérable de la fonction du genou.[6]

Fixateur externe

La mise en place d'un fixateur externe est une mesure de temporisation pour une restauration et une stabilisation rapides de la longueur, de l'alignement et de la rotation des membres jusqu'à ce que les tissus mous puissent tolérer la fixation interne. Les complications comprennent l'infection, la perte de réduction, la non-union et l'ankylose du genou. Les cliniciens doivent éviter de placer les broches dans la zone de fixation interne prévue autant que possible. [6]

Réduction ouverte avec fixation interne (ROFI)

Les options de ROFI comprennent une plaque de verrouillage ou un clou intramédullaire rétrograde. Les indications de ROFI comprennent les fractures déplacées, les fractures intra-articulaires et les fractures qui ont évolué vers une non-union. Les objectifs comprennent la réduction anatomique de la surface articulaire, la restauration de l'alignement, de la longueur et de la rotation des membres avec préservation de la vascularisation. Le choix de l'approche chirurgicale et de l'implant est basé sur la configuration de la fracture et la préférence du chirurgien.

Plaques de verrouillage

Les plaques de verrouillage sont devenues plus récemment le cheval de bataille pour la réduction ouverte avec fixation interne. Les conceptions de plaques modernes ont diverses options de fixation de vis et proposent des dispositifs de ciblage radiotransparents qui permettent une fixation percutanée. Les vis de verrouillage offrent des avantages car chaque vis est un dispositif à angle fixe, augmentant ainsi la stabilité de la construction en fixant la plaque en plusieurs points et en éliminant le mouvement à l'interface plaque-os. Les plaques de verrouillage seraient biomécaniquement supérieures aux plaques de lame en termes de charge cyclique et de résistance ultime. [12] Les facteurs de risque d'échec de la fixation comprennent une fracture à haute énergie avec une comminution métaphysaire, une mauvaise réduction de la fracture, une mauvaise position de la plaque et une mise en charge précoce avant l'union radiographique. [13][6]

Clouage intramédullaire rétrograde

La fixation intramédullaire a l'avantage de fournir un montage biomécaniquement stable avec une perturbation minimale des tissus mous et du périoste. Des options antérograde et rétrograde sont disponibles en fonction des caractéristiques de fracture. Les perles pour un clouage intramédullaire réussi incluent l'obtention d'un point de départ optimal pour passer l'alésoir et le maintien de la réduction tout au long de la procédure. Des vis de blocage peuvent être placées dans le fragment proximal ou distal pour guider la trajectoire du clou et obtenir une réduction satisfaisante. [6]

Le clouage rétrograde est une option viable pour le traitement des fractures du fémur distal. Les clous rétrogrades de longueur standard doivent s'étendre proximalement jusqu'au niveau du petit trochanter pour empêcher une augmentation de la tension dans la région sous-trochantérienne. Les implants plus récents avec des options de fixation par vis distale multiple permettent la restauration de la surface articulaire pour des fractures intra-articulaires simples. Des études biomécaniques démontrent que le nombre et l'orientation des vis de verrouillage distales ainsi que la qualité de l'achat de vis distales sont des éléments essentiels pour déterminer la résistance d'un clou.[14] Une étude récente a conclu que les clous intramédullaires pouvaient avoir des résultats supérieurs par rapport aux dispositifs de plaque de verrouillage anatomique pour les fractures du fémur distal.[15] Les inconvénients potentiels de l'enclouage rétrograde comprennent l'infection du genou, la douleur fémoro-patellaire et la métallose synoviale due à la fracture du clou ou d'une vis. Les fractures OTA 33 de type C3 avec comminution sévère peuvent ne pas être optimales pour la stabilisation avec un clou. [6]

Ciment osseux et greffes osseuses

Le ciment osseux peut servir de complément utile pour une fixation interne stable des fractures du fémur distal supracondylien avec ostéoporose sévère.[16] Des études ont montré de bons résultats avec le ciment osseux pour les fractures du fémur distal chez les patients ostéoporotiques présentant une extension intra-articulaire. [17] Les greffes osseuses sont options de reconstruction raisonnables pour les patients présentant une perte osseuse massive.[18] Les greffes osseuses sont également des options pour le traitement des non-unions. [6]

Présence d'une prothèse totale du genou

L'intégrité de la prothèse détermine le traitement de ces blessures complexes. Si la prothèse est stable, un traitement comprenant une réduction ouverte et fixation interne (ROFI) ou un enclouage rétrograde sont des options. En présence d'un descellement de la prothèse, une arthroplastie de révision avec longue tige est la meilleure option. [6]

Complications

Les complications de la fracture du fémur distal sont[19][6] :

Les lésions des tissus mous sont souvent associées à des fractures du fémur distal. Ceux-ci peuvent inclure des blessures ligamentaires au genou qui sont souvent difficiles à diagnostiquer jusqu'à ce que la fracture du fémur distal ait subi une stabilisation. La controverse demeure quant au moment du traitement avec les lésions concomitantes des ligaments croisés. Les options, y compris la réparation primaire, l'augmentation ligamentaire et la reconstruction ligamentaire, sont toutes rendues plus difficiles dans le cadre d'une fracture et de dispositifs de fixation interne. Les patients polytraumatisés peuvent également présenter une fracture concomitante du tibia.

Évolution

Le taux de mortalité à un an des fractures du fémur distal chez les personnes âgées qui subissent un traitement chirurgical serait de 13,4 à 35% .[26][27] La récupération des patients gériatriques est souvent lente. Cette population de patients est fragile et présente d'autres comorbidités qui entravent la guérison. En termes de montage de fixation, les plaques de verrouillage distal ainsi que les clous intra-médullaires ont tous deux montré de bons résultats pour la fixation des fractures du fémur distal.[28][29][6]

Notes

  1. ↑ Jusqu'à 80% des patients de 35 ans ou plus présentant une fracture du fémur distal secondaire à un traumatisme modéré présentaient des signes d'ostéopénie généralisée.
  2. ↑ Les patients peuvent se plaindre d'une douleur secondaire à la présence de matériel; cela peut se produire sur la plaque du condyle fémoral latéral où il peut y avoir un frottement avec la bandelette iliotibiale. La douleur dû au matériel peut également résulter d'une irritation de la vis médialement secondaire à des vis excessivement longues en contact avec les tissus mous.
  3. ↑ La malunion est une complication courante. Une malunion de plus de 5 à 10 degrés affecte la mécanique du genou, ce qui peut entraîner une arthrose précoce des compartiments médial ou latéral. Alors que les plaques de verrouillage se sont avérées efficaces pour prévenir l'effondrement en varus, les fractures avec une comminution métaphysaire importante sont particulièrement à risque d'échec et de produire une malunion en varus. La correction de la malunion est possible avec une ostéotomie supracondylienne.
  4. ↑ Les facteurs de risque sont l'obésité, une fracture ouverte, l'infection et l'utilisation de plaques en acier. Le traitement consiste souvent en une révision du montage avec autogreffe osseuse ou en changeant de technique de fixation.
  5. ↑ L'infection peut survenir jusqu'à 3 à 16% des cas pour les fractures fermées. L'infection doit être traitée avec un débridement, des antibiotiques spécifiques à la culture et une élimination du matériel si la fracture est consolidée.
  6. ↑ La diminution des amplitudes de mouvements est une complication courante après une fracture du fémur distal. Les patients plus jeunes qui ont subi un traumatisme à haute énergie sont particulièrement à risque.

Références

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  1. ↑ O. Martinet, J. Cordey, Y. Harder et A. Maier, « The epidemiology of fractures of the distal femur », Injury, vol. 31 Suppl 3,‎ , C62–63 (ISSN 0020-1383, PMID 11052383, DOI 10.1016/s0020-1383(00)80034-0, lire en ligne)
  2. ↑ Charles M. Court-Brown et Ben Caesar, « Epidemiology of adult fractures: A review », Injury, vol. 37, no 8,‎ , p. 691–697 (ISSN 0020-1383, PMID 16814787, DOI 10.1016/j.injury.2006.04.130, lire en ligne)
  3. ↑ Michael Zlowodzki, Mohit Bhandari, Daniel J. Marek et Peter A. Cole, « Operative treatment of acute distal femur fractures: systematic review of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005) », Journal of Orthopaedic Trauma, vol. 20, no 5,‎ , p. 366–371 (ISSN 0890-5339, PMID 16766943, DOI 10.1097/00005131-200605000-00013, lire en ligne)
  4. ↑ Alexander J. Adams, Mahmoud A. H. Mahmoud, Lawrence Wells et John M. Flynn, « Physeal fractures of the distal femur: does a lower threshold for surgery lead to better outcomes? », Journal of Pediatric Orthopedics. Part B, vol. 29, no 1,‎ , p. 40–46 (ISSN 1473-5865, PMID 31425335, DOI 10.1097/BPB.0000000000000664, lire en ligne)
  5. ↑ W. P. Butt et E. Samuel, « Radiologic anatomy of the proximal end of the femur », Journal of the Canadian Association of Radiologists, vol. 17, no 2,‎ , p. 103–106 (ISSN 0008-2902, PMID 5945612, lire en ligne)
  6. ↑ 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 et 6,16 (en) Coon Ms et Best Bj, « Distal Femur Fractures », sur PubMed, 2020 jan (PMID 31869139, consulté le 14 juillet 2020)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 T. J. Arneson, L. J. Melton, D. G. Lewallen et W. M. O'Fallon, « Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, Minnesota, 1965-1984 », Clinical Orthopaedics and Related Research, no 234,‎ , p. 188–194 (ISSN 0009-921X, PMID 3409576, lire en ligne)
  8. ↑ Michael P. Morwood, Sandra S. Gebhart, Nicholas Zamith et Hassan R. Mir, « Outcomes of fixation for periprosthetic tibia fractures around and below total knee arthroplasty », Injury, vol. 50, no 4,‎ , p. 978–982 (ISSN 1879-0267, PMID 30929804, DOI 10.1016/j.injury.2019.03.014, lire en ligne)
  9. ↑ Sean E. Nork, Daniel N. Segina, Kamran Aflatoon et David P. Barei, « The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures », The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, vol. 87, no 3,‎ , p. 564–569 (ISSN 0021-9355, PMID 15741623, DOI 10.2106/JBJS.D.01751, lire en ligne)
  10. ↑ Robert H. Boyce, Keerat Singh et William T. Obremskey, « Acute Management of Traumatic Knee Dislocations for the Generalist », The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 23, no 12,‎ , p. 761–768 (ISSN 1940-5480, PMID 26493970, DOI 10.5435/JAAOS-D-14-00349, lire en ligne)
  11. ↑ F. Winston Gwathmey, Sean M. Jones-Quaidoo, David Kahler et Shepard Hurwitz, « Distal femoral fractures: current concepts », The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 18, no 10,‎ , p. 597–607 (ISSN 1067-151X, PMID 20889949, DOI 10.5435/00124635-201010000-00003, lire en ligne)
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