Fasciite nécrosante
C'est une nécrose rapidement progressive des tissus sous-cutanés et des fascias superficiels. Il s'agit d'une urgence médicale et chirurgicale.
Agents pathogènes
- Chez l’enfant : souvent S. pyogenes.
- Chez l’adulte, souvent polymicrobienne (après une chirurgie ou un trauma) : Streptocoque, S. aureux, E. Coli, Bacteroides, Clostridium spp.,
- Rarement : V. vulnificus, A. hydrophila, P. aeruginosa, Haemophilus influenzae type B.
- Encore plus rarement et exclusivement chez les immunosupprimés : fongique
Facteurs de risque
- Diabète
- MVAS
- Insuffisance veineuse
- UDIV
- IRC
- Trauma pénétrant ou non pénétrant
- Plaies de pression
- Chx récente
- Immunosuppression
Pronostic
Mortalité 20-40 %
Clinique
Se présente comme une cellulite (douleur, érythème, chaleur, oedème), avec progression rapide ou qui ne répond pas aux antibiotiques.
- Aspect initial : semblable à la cellulite, mais sous tension, peau cirée, toujours y penser si le patient décrit une douleur qui est hors de proportion par rapport à l'aspect clinique.
- Aspect après qq heures (< 36h) : l'aspect rouge/violacé se transforme en zones grisâtres/bleutées mal définies ; des bulles hémorragiques peuvent se développer ; une anesthésie cutanée complète peut s'installer (cela signe une nécrose des nerfs cutanés) ; un écoulement aqueux et maladorant peut s'écouler de la peau et des bulles hémorragiques (cf image) ; la peau est indurée.
- Fièvre, frissons.
- Autres sx liés au choc septique
Paraclinique
Il est possible de faire un IRM pour différencier la cellulite de la fasciite nécrosante, mais c'est habituellement une indication d'aller en salle d'opération en STAT lorsqu'on la suspecte.
Le bilan est celui que l'on fait de manière ordinaire en sepsis. Ne pas oublier les CK et les lactates, car ils peuvent être marqueurs de la souffrance musculaire.
Une radiographie simple peut être faite pour vérifier la présence d'air dans les tissus mous (C. perfringens). Cela ne doit pas retarder la prise en charge du patient.
Selon l'IDSA, on peut faire une petite incision dans la région la plus suspecte pour confirmer le diagnostic. Si c’est possible de sous-miner dans tous les plans avec un instrument non coupant, c’est suggestif du diagnostic. Il faut rechercher l'aspect oedématié et grisâtre du fascia et un exsudat brunâtre. Cette procédure est très peu risqué pour le patient, même s'il s'avère négatif.
Traitement
- Débridement chx, parfois amputation
- Réanimation liquidienne et traitement de support comme dans tout sepsis.
- Antibiotiques large spectre selon l'IDSA
- Vanco + (tazo ou carbapénem)
- Vanco + ceftri + flagyl
- En fonction de l'agent pathogène identifié, le spectre pourra être rétréci, mais cela ne peut être fait initialement, car la fasciite nécrosante est fréquemment polymicrobienne.
Sources
- Bolognia, Dermatology, chapitre 74, Third Edition.
- Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections : 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, 2014;59(2):e10-52