« Dyspnée en soins palliatifs (approche clinique) » : différence entre les versions
(Modification dans la partie approche clinique, questionnaire et examen physique, quelques reformulations dans définition et épidémio) |
(Modification et ajout dans la partie traitement (pharmaco et non pharmaco) + pédiatrie) |
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{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}} | ||
La dyspnée est fréquente et généralement sévère dans les états pathologiques avancés. | La dyspnée est fréquente et généralement sévère dans les états pathologiques avancés. Elle est le plus souvent rapporté chez les patients ayant un cancer terminal, une insuffisance cardiaque, une maladie pulmonaire chronique, ou une insuffisance rénale.<ref name=":0" /> Chez les patients cancéreux, la prévalence de la dyspnée est de 50% à 70%, pouvant aller jusqu'à 95% chez les patients atteints d'un cancer du poumon (primaire ou métastases) à un stade avancé. La présence de dyspnée chez ces patients est souvent associé à un pronostic sombre.<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Collectif|titre=Guide pratique des soins palliatifs: gestion de la douleur et autres symptômes|passage=|lieu=Québec|éditeur=APESQ|date=décembre 2018|pages totales=562|isbn=9782981055293|lire en ligne=}}</ref> Une dyspnée importante est présente chez 90% des patients atteints d'une maladie pulmonaire sévère et chez 50% des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Janna|nom1=Baker Rogers|prénom2=Pranav|nom2=Modi|prénom3=Jeffrey F.|nom3=Minteer|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30252378|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526122/|consulté le=2020-11-11}}</ref> | ||
De plus, la prévalence et l'intensité des symptômes augmentent au cours des six derniers mois de vie. D'ailleurs, au cours des 3 derniers jours de vie, une dyspnée est présente à un moment ou un autre chez 90% des patients.<ref name=":0" /> | |||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
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{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}La dyspnée résulte d'une interaction complexe entre plusieurs facteurs. D'une manière générale, la sensation de dyspnée est ressentie lorsqu'il y a un déséquilibre entre l'offre et la demande respiratoire. | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}La dyspnée résulte d'une interaction complexe entre plusieurs facteurs. D'une manière générale, la sensation de dyspnée est ressentie lorsqu'il y a un déséquilibre entre l'offre et la demande respiratoire. | ||
Au niveau physiologique, la dyspnée survient principalement dans les trois situations anormales suivantes<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Arif H.|nom1=Kamal|prénom2=Jennifer M.|nom2=Maguire|prénom3=Jane L.|nom3=Wheeler|prénom4=David C.|nom4=Currow|titre=Dyspnea review for the palliative care professional: assessment, burdens, and etiologies|périodique=Journal of Palliative Medicine|volume=14|numéro=10|date=2011-10|issn=1557-7740|pmid=21895451|pmcid=3189385|doi=10.1089/jpm.2011.0109|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21895451/|consulté le=2020-11-11|pages=1167–1172}}</ref> | Au niveau physiologique, la dyspnée survient principalement dans les trois situations anormales suivantes:<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Arif H.|nom1=Kamal|prénom2=Jennifer M.|nom2=Maguire|prénom3=Jane L.|nom3=Wheeler|prénom4=David C.|nom4=Currow|titre=Dyspnea review for the palliative care professional: assessment, burdens, and etiologies|périodique=Journal of Palliative Medicine|volume=14|numéro=10|date=2011-10|issn=1557-7740|pmid=21895451|pmcid=3189385|doi=10.1089/jpm.2011.0109|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21895451/|consulté le=2020-11-11|pages=1167–1172}}</ref> | ||
* {{Étiologie | nom = Augmentation de l'effort respiratoire}} (obstruction) | * {{Étiologie | nom = Augmentation de l'effort respiratoire}} (obstruction) | ||
* {{Étiologie | nom = Augmention de l'effort musculaire}} (faiblesse musculaire) | * {{Étiologie | nom = Augmention de l'effort musculaire}} (faiblesse musculaire) | ||
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Plusieurs conditions pathologiques peuvent causer une dyspnée. (voir [[Dyspnée (situation clinique)]]) | Plusieurs conditions pathologiques peuvent causer une dyspnée. (voir [[Dyspnée (situation clinique)]]) | ||
De plus, en fin de vie, les causes de dyspnée sont difficilement différenciés, car de nombreuses étiologies peuvent coexister. La dyspnée ressentie par le patient découle le plus souvent des effets systémiques de la maladie sous-jacente, ainsi que des circonstances qui l'entourent. | De plus, en fin de vie, les causes de dyspnée sont difficilement différenciés, car de nombreuses étiologies peuvent coexister. La dyspnée ressentie par le patient découle le plus souvent des effets systémiques de la maladie sous-jacente, ainsi que des circonstances qui l'entourent. Le modèle biopsychosocial de la «dyspnée totale», basé sur le concept de «douleur totale», reconnaît que divers aspects de la situation du patient affectent significativement l’expérience de sa dyspnée:<ref name=":0" /><ref name=":1" /> | ||
* Aspect physique (cancer, épanchement, toxicité médicamenteuse, etc.) | * Aspect physique (cancer, épanchement, toxicité médicamenteuse, etc.) | ||
* Aspect psychologique (anxiété, niveau d'adaptation, etc.) | * Aspect psychologique (anxiété, niveau d'adaptation, etc.) | ||
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== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}En soins palliatifs, une approche globale centrée sur le patient | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}En soins palliatifs, une approche globale centrée sur le patient ayant pour but le confort et le soulagement des symptômes est généralement à privilégier. L'évaluation judicieuse de la dyspnée permet une meilleure compréhension de ses impacts, de déterminer les causes potentiellement réversibles et d'en guider la prise en charge.<ref name=":10">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Chloe|nom1=Chin|prénom2=Sara|nom2=Booth|titre=Managing breathlessness: a palliative care approach|périodique=Postgraduate Medical Journal|volume=92|numéro=1089|date=2016-07-01|issn=0032-5473|issn2=1469-0756|pmid=27053519|doi=10.1136/postgradmedj-2015-133578|lire en ligne=https://pmj.bmj.com/content/92/1089/393|consulté le=2020-12-15|pages=393–400}}</ref> | ||
L'évaluation de la dyspnée commence avec une anamnèse approfondie et un examen physique ciblés qui portent une attention particulière aux causes sous-jacentes et éventuellement réversibles.<ref name=":0" /> | L'évaluation de la dyspnée commence avec une anamnèse approfondie et un examen physique ciblés qui portent une attention particulière aux causes sous-jacentes et éventuellement réversibles.<ref name=":0" /> | ||
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* les impacts fonctionnels (qualité de vie) | * les impacts fonctionnels (qualité de vie) | ||
* les impacts psycho-sociales (crainte, anxiété, détresse) | * les impacts psycho-sociales (crainte, anxiété, détresse) | ||
Certains outils peuvent être utilisés pour évaluer de manière quantitative et qualitative la dyspnée ressentie par le patient | Certains outils peuvent être utilisés pour évaluer de manière quantitative et qualitative la dyspnée ressentie par le patient comme par des échelles visuelles ou numérique (0 = aucun essoufflement à 10 = pire essoufflement), ou encore l'échelle de Borg.<ref name=":12" /> D'autres instruments peuvent aider à évaluer le niveau fonctionnel. <ref name=":1" /> | ||
Il existe également des outils permettant de mieux évaluer l'expérience globale du patient dans les maladies avancés. Par exemple, le Cancer Dyspnea Scale (CDS) est une échelle multidimensionelle permettant de mesurer la détresse associé à la dyspnée.<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Anuja|nom1=Damani|prénom2=Arunangshu|nom2=Ghoshal|prénom3=Naveen|nom3=Salins|prénom4=Jayita|nom4=Deodhar|titre=Validation of “Cancer Dyspnea Scale” in Patients With Advanced Cancer in a Palliative Care Setting in India|périodique=Journal of Pain and Symptom Management|volume=54|numéro=5|date=2017-11-01|issn=0885-3924|issn2=1873-6513|pmid=28797864|doi=10.1016/j.jpainsymman.2017.06.004|lire en ligne=https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(17)30336-6/abstract|consulté le=2020-12-22|pages=715–720.e1}}</ref> Cependant, en contexte de soins palliatifs, aucun outils n'a été validé pour évaluer cliniquement la dyspnée. Ainsi, la dyspnée demeure un symptôme difficilement mesurable de manière objective et l'évaluation de celle-ci se base principalement sur ce que rapporte le patient. <ref name=":12" /> | Il existe également des outils permettant de mieux évaluer l'expérience globale du patient dans les maladies avancés. Par exemple, le Cancer Dyspnea Scale (CDS) est une échelle multidimensionelle permettant de mesurer la détresse associé à la dyspnée.<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Anuja|nom1=Damani|prénom2=Arunangshu|nom2=Ghoshal|prénom3=Naveen|nom3=Salins|prénom4=Jayita|nom4=Deodhar|titre=Validation of “Cancer Dyspnea Scale” in Patients With Advanced Cancer in a Palliative Care Setting in India|périodique=Journal of Pain and Symptom Management|volume=54|numéro=5|date=2017-11-01|issn=0885-3924|issn2=1873-6513|pmid=28797864|doi=10.1016/j.jpainsymman.2017.06.004|lire en ligne=https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(17)30336-6/abstract|consulté le=2020-12-22|pages=715–720.e1}}</ref> Cependant, en contexte de soins palliatifs, aucun outils n'a été validé pour évaluer cliniquement la dyspnée. Ainsi, la dyspnée demeure un symptôme difficilement mesurable de manière objective et l'évaluation de celle-ci se base principalement sur ce que rapporte le patient. <ref name=":12" /> | ||
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Il existe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la dyspnée en soins palliatifs. | Il existe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la dyspnée en soins palliatifs. | ||
=== | === Mesures non pharmacologiques === | ||
L'utilisation de | L'utilisation de thérapies non pharmacologiques doit être la première ligne de traitement des patients. Elles permettent un meilleur contrôle des symptômes et contribuent à améliorer l’expérience ressentie par le patient. En voici quelques-unes:<ref name=":0" /><ref name=":12" /><ref name=":17">{{Citation d'un article|langue=français|auteur1=Manon Lamoureux|auteur2=Josée Turcot|titre=Les symptôme respiratoires en fin de vie|périodique=Le Médecin du Québec|volume=48|numéro=6|date=6 juin 2013|issn=|lire en ligne=|pages=47 à 54}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Jun|nom1=Kako|prénom2=Tatsuya|nom2=Morita|prénom3=Takuhiro|nom3=Yamaguchi|prénom4=Masamitsu|nom4=Kobayashi|titre=Fan Therapy Is Effective in Relieving Dyspnea in Patients With Terminally Ill Cancer: A Parallel-Arm, Randomized Controlled Trial|périodique=Journal of Pain and Symptom Management|volume=56|numéro=4|date=10 2018|issn=1873-6513|pmid=30009968|doi=10.1016/j.jpainsymman.2018.07.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30009968/|consulté le=2020-11-11|pages=493–500}}</ref> | ||
* Une équipe interdisciplinaire devrait être présente pour apporter du soutien, être à l’écoute des besoins et fournir des explications lorsque nécessaire au patient et à ses proches tout au long de la prise en charge. | |||
* Le patient devrait idéalement se trouver dans un environnement calme et dans une position confortable de repos (couchée ou assis). | |||
* L'air froid et l'utilisation de ventilateurs soufflant de l'air sur le visage peuvent améliorer considérablement la dyspnée. Le mécanisme sous-jacent expliquant le soulagement des symptômes demeure incertain, mais pourrait possiblement être associé à une stimulation direct du visage et de la muqueuse nasopharyngée via des afférences sensiorielles des deuxième et troisième branche du nerf trijumeau. | * L'air froid et l'utilisation de ventilateurs soufflant de l'air sur le visage peuvent améliorer considérablement la dyspnée. Le mécanisme sous-jacent expliquant le soulagement des symptômes demeure incertain, mais pourrait possiblement être associé à une stimulation direct du visage et de la muqueuse nasopharyngée via des afférences sensiorielles des deuxième et troisième branche du nerf trijumeau. | ||
* La ventilation non invasive avec lunette nasale ou masque facial demeurent une pratique non appuyée par les données probantes, mais pourrait tout de même être envisagée chez les patients dyspnéique en fin de vie. Elle est simple et comporte peu de risque. | |||
* La rééducation pulmonaire | * La rééducation pulmonaire, l’exercice physique, l’aide à la marche et la stimulation électrique neuromusculaire sont des interventions qui s’avèrent bénéfique, notamment pour les patient souffrant de MPOC.<ref name=":10" /> | ||
* La thérapie cognitivo-comportementale et les techniques de réduction de l'anxiété peuvent aider à contrôler les aspects affectives de la dyspnée. | * La thérapie cognitivo-comportementale et les techniques de réduction de l'anxiété peuvent aider à contrôler les aspects affectives de la dyspnée.<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Pia|nom1=von Blanckenburg|prénom2=Nico|nom2=Leppin|titre=Psychological interventions in palliative care|périodique=Current Opinion in Psychiatry|volume=31|numéro=5|date=09 2018|issn=1473-6578|pmid=29985177|doi=10.1097/YCO.0000000000000441|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985177/|consulté le=2020-11-11|pages=389–395}}</ref> | ||
* | * D’autres mesures telles que l’acupuncture, la musicothérapie, les exercices de relaxation et de respiration seuls ou en groupe pourraient être utiles chez certains patients, mais nécessitent davantage de preuves appuyer leur recommandation. | ||
* L’administration d’oxygène via lunette nasale ou masque faciale peut améliorer la dyspnée chez les patients hypoxémiques, mais son utilisation pas recommandé d’emblée chez tous les patients dyspnéiques non hypoxémique. Une réévaluation de son utilité devrait être fait après quelques jours (72h) et l’oxygène devrait être cessé si aucun bénéfice symptomatique n’est rapporté par le patient. En effet, l’oxygène n’est pas supérieur à l’air ambiant pour soulager la dyspnée. | |||
=== Traitements pharmacologiques === | === Traitements pharmacologiques === | ||
Certaines interventions pharmacologiques sont considérées comme modificatrices de la maladie puisqu'elles traitent la | Certaines interventions pharmacologiques sont considérées comme modificatrices de la maladie puisqu'elles traitent la cause sous-jacente potentiellement réversible ayant précipité la dyspnée. D'autres interventions adoptent plutôt une approche symptomatique et visent à réduire l’inconfort associé à la dyspnée lorsque la cause identifié n'est pas traitable.<ref name=":0" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Marjolein|nom1=Gysels|prénom2=Charles C.|nom2=Reilly|prénom3=Caroline J.|nom3=Jolley|prénom4=Caty|nom4=Pannell|titre=Dignity Through Integrated Symptom Management: Lessons From the Breathlessness Support Service|périodique=Journal of Pain and Symptom Management|volume=52|numéro=4|date=10 2016|issn=1873-6513|pmid=27650009|doi=10.1016/j.jpainsymman.2016.04.010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27650009/|consulté le=2020-11-13|pages=515–524}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Charles C.|nom1=Reilly|prénom2=Claudia|nom2=Bausewein|prénom3=Caty|nom3=Pannell|prénom4=John|nom4=Moxham|titre=Patients' experiences of a new integrated breathlessness support service for patients with refractory breathlessness: Results of a postal survey|périodique=Palliative Medicine|volume=30|numéro=3|date=2016-03|issn=1477-030X|pmid=26311570|pmcid=4778380|doi=10.1177/0269216315600103|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26311570/|consulté le=2020-11-13|pages=313–322}}</ref> | ||
==== Médicaments modifiant la maladie <ref name=":0" /> ==== | ==== Médicaments modifiant la maladie <ref name=":0" /><ref name=":12" /><ref name=":17" /> ==== | ||
* Les diurétiques traitent la surcharge hydrique en cas d'insuffisance cardiaque congestive, d'insuffisance rénale et d'insuffisance hépatique. | * Les diurétiques traitent la surcharge hydrique en cas d'insuffisance cardiaque congestive, d'insuffisance rénale et d'insuffisance hépatique. | ||
* Les agonistes bêta-adrénergiques et les antagonistes muscariniques peuvent réduire les symptômes aux stades avancés de la bronchopneumopathie chronique obstructive. L'utilisation de corticostéroïdes peuvent aussi aider à traiter une exacerbation aigüe.<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Evan J.|nom1=Lilly|prénom2=Helen|nom2=Senderovich|titre=Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease|périodique=Journal of Critical Care|volume=35|date=10 2016|issn=1557-8615|pmid=27481751|doi=10.1016/j.jcrc.2016.05.019|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27481751/|consulté le=2020-11-11|pages=150–154}}</ref> | * Les agonistes bêta-adrénergiques et les antagonistes muscariniques peuvent réduire les symptômes aux stades avancés de la bronchopneumopathie chronique obstructive. L'utilisation de corticostéroïdes peuvent aussi aider à traiter une exacerbation aigüe.<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Evan J.|nom1=Lilly|prénom2=Helen|nom2=Senderovich|titre=Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease|périodique=Journal of Critical Care|volume=35|date=10 2016|issn=1557-8615|pmid=27481751|doi=10.1016/j.jcrc.2016.05.019|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27481751/|consulté le=2020-11-11|pages=150–154}}</ref> | ||
* Les antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter des infections telles une pneumonie. | |||
* La pleurodèse avec talc, l’installation d’un drain thoracique ou une ponction pleurale peuvent traiter un épanchement pleural récidivant responsable de la dyspnée. | |||
* Une transfusion sanguine peut être nécessaire pour traiter une anémie. | |||
* Une bronchoscopie d’intervention peut être utile pour dans un contexte d’obstruction bronchique, par une tumeur par exemple. | |||
==== Médicaments visant la réduction des symptômes<ref name=":0" /><ref name=":12" /> ==== | ==== Médicaments visant la réduction des symptômes<ref name=":0" /><ref name=":12" /> ==== | ||
* Les opioïdes sont considérés comme le pilier du traitement symptomatique de la dyspnée dans les maladies avancées. Les preuves sont les plus solides concernant l'utilisation de la morphine à libération immédiate | * Les opioïdes sont considérés comme le pilier du traitement symptomatique de la dyspnée dans les maladies avancées. L'administration peut se faire par voie orale ou parentérale. Ces agents semblent agir principalement au niveau des récepteurs opioïdes mu centraux afin de réduire l'inconfort associé à la dyspnée via diverses mécanismes. Les preuves sont les plus solides concernant l'utilisation de la morphine à libération immédiate: <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Katri Elina|nom1=Clemens|prénom2=Eberhard|nom2=Klaschik|titre=Dyspnoea associated with anxiety--symptomatic therapy with opioids in combination with lorazepam and its effect on ventilation in palliative care patients|périodique=Supportive Care in Cancer: Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer|volume=19|numéro=12|date=2011-12|issn=1433-7339|pmid=21153667|doi=10.1007/s00520-010-1058-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21153667/|consulté le=2020-11-11|pages=2027–2033}}</ref> | ||
** Chez un patient naïf, donc qui n'a jamais été exposé aux opioïdes, la dose initiale est habituellement 2,5 à 5 mg PO (ou 1 ou 2 mg SC) au besoin avec une réévaluation quotidienne des besoins et un ajustement de la dose selon la réponse clinique. Une dose totale de 10 mg de morphine PO est généralement sécuritaire et soulage adéquatement la dyspnée chez ces patients. | |||
** Chez un patient exposé antérieurement à des opioïdes, une augmentation de 25% à 50% de la dose pourrait être nécessaire selon la sévérité de la dyspnée. | |||
* L'utilisation de benzodiazépines réduit l'anxiété souvent associée à la dyspnée, mais n'améliore que très peu la sensation de dyspnée. | * L'utilisation de benzodiazépines réduit l'anxiété souvent associée à la dyspnée, mais n'améliore que très peu la sensation de dyspnée.<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Steffen T.|nom1=Simon|prénom2=Irene J.|nom2=Higginson|prénom3=Sara|nom3=Booth|prénom4=Richard|nom4=Harding|titre=Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults|périodique=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=10|date=2016-10-20|issn=1469-493X|pmid=27764523|pmcid=6464146|doi=10.1002/14651858.CD007354.pub3|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27764523/|consulté le=2020-11-11|pages=CD007354}}</ref> Ainsi, leur utilisation n'est pas recommandé chez les patients dyspnéiques ne présentant pas d'anxiété et sont surtout utilisées en 2e ou 3e lignes lorsque les opioïdes et les autres mesures non pharmacologiques sont inefficaces. | ||
* L'utilisation de furosémide nébulisé ou inhalé pourrait aider à réduire la sensation de dyspnée chez les patients atteints de | * Les bronchodilatateurs (agonistes bêta-adrénergique et anticholinergique à courte et longue action) peuvent aider à soulager la dyspnée associé à des bronchospasmes, surtout chez les patients connus pour MPOC et tabagisme. | ||
* Le NaCl à 0,9% en nébulisation aide à diminuer les sécrétions et peut contribuer à soulager les symptômes de dyspnée associés aux [[Râles terminaux|râles terminaux]] aussi efficacement que le furosémide nébulisé ou inhalé. L'utilisation de furosémide nébulisé ou inhalé pourrait aider à réduire la sensation de dyspnée chez les patients atteints de MPOC en agissant sur les récepteurs sensibles à l'étirement au niveau du parenchyme pulmonaire.<ref>{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=Sara J.|nom1=Abdallah|prénom2=Dennis|nom2=Jensen|prénom3=Hayley|nom3=Lewthwaite|titre=Updates in opioid and nonopioid treatment for chronic breathlessness|périodique=Current Opinion in Supportive and Palliative Care|volume=13|numéro=3|date=2019-09|issn=1751-4258|doi=10.1097/SPC.0000000000000449|lire en ligne=https://journals.lww.com/co-supportiveandpalliativecare/Fulltext/2019/09000/Updates_in_opioid_and_nonopioid_treatment_for.5.aspx|consulté le=2020-12-15|pages=167–173}}</ref> Toutefois, le manque de données probantes sur le sujet limite leur utilisation. | |||
* La lidocaïne ou la morphine nébulisée ne présente aucun effet bénéfique.<ref name=":0" /> | * La lidocaïne ou la morphine nébulisée ne présente aucun effet bénéfique.<ref name=":0" /> | ||
* La dexaméthasone peut être utile pour améliorer la dyspnée chez les patients atteints d'un cancer du poumon ou ceux atteints de MPOC. | * La dexaméthasone peut être utile pour améliorer la dyspnée chez les patients atteints d'un cancer du poumon ou ceux atteints de MPOC.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=David|nom1=Hui|prénom2=Kelly|nom2=Kilgore|prénom3=Susan|nom3=Frisbee-Hume|prénom4=Minjeong|nom4=Park|titre=Dexamethasone for Dyspnea in Cancer Patients: A Pilot Double-Blind, Randomized, Controlled Trial|périodique=Journal of Pain and Symptom Management|volume=52|numéro=1|date=07 2016|issn=1873-6513|pmid=27330023|pmcid=4958556|doi=10.1016/j.jpainsymman.2015.10.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27330023/|consulté le=2020-11-11|pages=8–16.e1}}</ref> | ||
* Il a été démontré que la mirtazapine a un certain effet bénéfique chez les patients souffrant de dyspnée chronique. | * Il a été démontré que la mirtazapine a un certain effet bénéfique chez les patients souffrant de dyspnée chronique.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Natasha|nom1=Lovell|prénom2=Sabrina|nom2=Bajwah|prénom3=Matthew|nom3=Maddocks|prénom4=Andrew|nom4=Wilcock|titre=Use of mirtazapine in patients with chronic breathlessness: A case series|périodique=Palliative Medicine|volume=32|numéro=9|date=10 2018|issn=1477-030X|pmid=30028237|doi=10.1177/0269216318787450|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30028237/|consulté le=2020-11-11|pages=1518–1521}}</ref> | ||
Les stratégies pharmacologiques prédominent dans les soins en fin de vie | Les stratégies pharmacologiques prédominent dans les soins en fin de vie. Lorsque la dyspnée est importante et réfractaire aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques habituels, il faut parfois avoir recours à sédation. (voir [[Utilisateur:Nadine Quach/Brouillons/Sédation palliative|sédation palliative]]). <ref name=":0" /><ref name=":12" /> | ||
== Complications == | == Complications == | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}} | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}} | ||
* Une {{Complication|nom= | * Une {{Complication|nom=détresse respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}} est un inconfort respiratoire d'apparition soudaine caractérisé par une augmentation de l'intensité et la durée des symptômes. Une cause réversible n'est pas toujours identifiable. Il s'agit d'une situation très difficile et éprouvante pour le patient et ses proches, mais également chez les soignants qui peuvent ne pas se sentir suffisamment outillés pour répondre à la crise. Selon le jugement clinique du médecin et en accord avec l'équipe de soins, un [[Protocole de détresse|protocole de détresse]] pourrait être indiqué pour soulager rapidement les symptômes respiratoires du patient. <ref name=":12" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Richard A.|nom1=Mularski|prénom2=Lynn F.|nom2=Reinke|prénom3=Virginia|nom3=Carrieri-Kohlman|prénom4=Mark D.|nom4=Fischer|titre=An Official American Thoracic Society Workshop Report: Assessment and Palliative Management of Dyspnea Crisis|périodique=Annals of the American Thoracic Society|volume=10|numéro=5|date=2013-10-01|issn=2329-6933|doi=10.1513/AnnalsATS.201306-169ST|lire en ligne=https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.201306-169ST|consulté le=2020-12-15|pages=S98–S106}}</ref> | ||
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{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}La dyspnée est un symptôme fréquent chez les enfants atteints de maladie chronique complexe et incurable nécessitant des soins palliatifs. Les causes de dyspnées dans la population pédiatrique sont le plus souvent associé à un asthme sévère, une compression du système respiratoire, une infection pulmonaire, une faiblesse des muscles respiratoires ou encore des anomalies congénitales touchant divers organes | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}La dyspnée est un symptôme fréquent chez les enfants atteints de maladie chronique complexe et incurable nécessitant des soins palliatifs. Les causes de dyspnées dans la population pédiatrique sont le plus souvent associé à un asthme sévère, une compression du système respiratoire, une infection pulmonaire, une faiblesse des muscles respiratoires ou encore des anomalies congénitales touchant divers organes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Lucas|nom1=Pieper|prénom2=Boris|nom2=Zernikow|prénom3=Ross|nom3=Drake|prénom4=Michael|nom4=Frosch|titre=Dyspnea in Children with Life-Threatening and Life-Limiting Complex Chronic Conditions|périodique=Journal of Palliative Medicine|volume=21|numéro=4|date=2018-04|issn=1096-6218|issn2=1557-7740|doi=10.1089/jpm.2017.0240|lire en ligne=https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/jpm.2017.0240|consulté le=2020-12-12|pages=552–564}}</ref> Les métastases pulmonaire et la fibrose kystique sont également des causes fréquentes de dyspnée.<ref name=":12" /> L'évaluation de la dyspnée peut être difficile, surtout chez les jeunes enfants incapable de communiquer leur symptôme. | ||
Malgré la prévalence importante de la dyspnée chez les enfants en soins palliatifs, les connaissances actuelles ne permettent pas d'émettre des recommandations solides concernant la prise en charge et le traitement de cette condition en pédiatrie.<ref name=":5" /> | Malgré la prévalence importante de la dyspnée chez les enfants en soins palliatifs, les connaissances actuelles ne permettent pas d'émettre des recommandations solides concernant la prise en charge et le traitement de cette condition en pédiatrie.<ref name=":5" /> L'utilisation des opioïdes demeurent la pierre angulaire du traitement symptomatique de la dyspnée en pédiatrie. Les benzodiazépines à faible dose peuvent également être utilisé pour soulager l'anxiété associé à la dyspnée. Une sédation palliative pourrait être indiqué en cas de dyspnée aigüe. Enfin, les même mesures non pharmacologique indiquées chez l'adulte sont également recommandés pour l'amélioration des symptômes chez les enfants.<ref name=":12" /> | ||
== Références == | == Références == | ||
Version du 17 janvier 2021 à 17:25
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Radiographie thoracique, Saturométrie au doigt, Tomodensitométrie thoracique, Gaz sanguins, Hémoglobinémie, FSC |
| Drapeaux rouges |
Dyspnée au repos, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Utilisation des muscles accessoires, Hémoptysies (signe clinique), Palpitations (symptôme), Dyspnée subite et sévère, Douleur thoracique aigue, Anxiété sévère, Agitation psycho-motrice |
| Informations | |
| Terme anglais | Dyspnée en soins palliatifs |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
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| Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
| Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
La dyspnée est une sensation subjective d'inconfort respiratoire rapportée par le patient. Il s'agit d'un symptôme courant dans de nombreuses maladies avancées et fréquemment ressentie en fin de vie. [1] Elle peut entrainer une détresse importante, induire de l'anxiété et affecter grandement la qualité de vie des patients. [2]
Épidémiologie
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| Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
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| Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
La dyspnée est fréquente et généralement sévère dans les états pathologiques avancés. Elle est le plus souvent rapporté chez les patients ayant un cancer terminal, une insuffisance cardiaque, une maladie pulmonaire chronique, ou une insuffisance rénale.[3] Chez les patients cancéreux, la prévalence de la dyspnée est de 50% à 70%, pouvant aller jusqu'à 95% chez les patients atteints d'un cancer du poumon (primaire ou métastases) à un stade avancé. La présence de dyspnée chez ces patients est souvent associé à un pronostic sombre.[4] Une dyspnée importante est présente chez 90% des patients atteints d'une maladie pulmonaire sévère et chez 50% des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.[3]
De plus, la prévalence et l'intensité des symptômes augmentent au cours des six derniers mois de vie. D'ailleurs, au cours des 3 derniers jours de vie, une dyspnée est présente à un moment ou un autre chez 90% des patients.[3]
Étiologies
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Étiologie |
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| Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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La dyspnée résulte d'une interaction complexe entre plusieurs facteurs. D'une manière générale, la sensation de dyspnée est ressentie lorsqu'il y a un déséquilibre entre l'offre et la demande respiratoire.
Au niveau physiologique, la dyspnée survient principalement dans les trois situations anormales suivantes:[5]
- augmentation de l'effort respiratoire (obstruction)
- augmention de l'effort musculaire (faiblesse musculaire)
- augmentation du besoin ventilatoire (fièvre, anémie)
Plusieurs conditions pathologiques peuvent causer une dyspnée. (voir Dyspnée (situation clinique))
De plus, en fin de vie, les causes de dyspnée sont difficilement différenciés, car de nombreuses étiologies peuvent coexister. La dyspnée ressentie par le patient découle le plus souvent des effets systémiques de la maladie sous-jacente, ainsi que des circonstances qui l'entourent. Le modèle biopsychosocial de la «dyspnée totale», basé sur le concept de «douleur totale», reconnaît que divers aspects de la situation du patient affectent significativement l’expérience de sa dyspnée:[3][5]
- Aspect physique (cancer, épanchement, toxicité médicamenteuse, etc.)
- Aspect psychologique (anxiété, niveau d'adaptation, etc.)
- Aspect spirituel (degré d'acceptation, sens de la maladie, souffrance, etc.)
- Aspect social (relations interpersonnelles, famille, situation financière, etc.)
Physiopathologie
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| Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
| Formats: | Texte |
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| Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
| Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Le contrôle respiratoire dans des situations physiologiques normales implique des messages afférents provenant de différents récepteurs périphériques: des propriocepteurs et des mécanorécepteurs dans la musculature et les articulations de la paroi thoracique, des récepteurs d'étirement pulmonaire, des récepteurs dans les voies respiratoires, ainsi que les récepteurs cutanés du trijumeau. Ces signaux se combinent avec ceux des chimiorécepteurs présents dans les corps aortique et carotidien et sont ensuite transmis centralement à la protubérance et au bulbe rachidien via les nerfs vague, glossopharyngien, rachidien et phrénique.
Par la suite, l'apport volontaire du cortex moteur, via le système limbique, exerce des influences protectrices et émotionnelles sur le contrôle moteur de la respiration. Les messages efférents se transmettent aux unités motrices via le nerf vague et d'autres nerfs, permettant des ajustements de la profondeur et du rythme respiratoire.[3]
En générale, la sensation de dyspnée survient lorsqu'il y a une prise de conscience d'une inadéquation entre la capacité et les exigences respiratoires. Une telle discordance peut résulter de la perception d'une demande accrue, d'une diminution de la capacité ou d'une combinaison des deux.[3][6][7]
Il existe 2 théories pour expliquer comment les déséquilibres entre l'offre et la demande respiratoire génèrent la sensation de dyspnée[3]:
- La «dissociation efférente-réafférente» se produit lorsque le centre respiratoire envoie une commande motrice aux muscles respiratoires en réponse aux messages de la périphérie. Dans certains cas, les muscles respiratoires sont incapables de répondre aux exigences motrices. Par conséquent, une rétroaction supplémentaire de la périphérie communique au centre respiratoire cet écart entre la commande de sortie qui a été envoyée et la réponse inadéquate subséquente qui a été générée. Plus l'écart entre l'effort demandé et l'effort fourni est grand, plus l'expérience de la dyspnée sera sévère pour le patient.
- La seconde théorie concerne les décharges corollaires centrales. Lorsque les centres moteurs envoient des commandes motrices descendantes vers la périphérique, des copies de ces commandes sont aussi simultanément envoyés aux zones sensorielles du cerveau. Ces échanges entre le cortex moteur et sensitif, appelés décharges corollaires, permettent une certaine conscience de l'effort respiratoire. Ce mécanisme contribue aussi à la sensation de dyspnée.
D'autres mécanismes peuvent également participer à la sensation de dyspnée[3]:
- La stimulation anormale des récepteurs du parenchyme pulmonaire produit des sensations d'oppression thoracique. Cette perception d'oppression thoracique secondaire à la bronchoconstriction est associée à la stimulation des récepteurs sensitifs pulmonaires, et non à un effort respiratoire accru.
- Une stimulation des chimiorécepteurs par l'hypoxie ou l'hypercapnie entraine une sensation de manque d'air en raison d'une augmentation de l'activité respiratoire.
- Des changements pathologiques spécifiques ou liés à l'âge, tels que l’affaiblissement des muscles respiratoires, la perte d'élasticité pulmonaire, l'atrophie du tissu pulmonaire ou le raidissement de la paroi thoracique, peuvent altérer l'efficacité des échanges gazeux.
Enfin, les apports du système cortical et limbique, tout comme d'autres stimuli homéostatiques comme la faim, la soif et la douleur contribuent également à l'expérience globale désagréable de dyspnée ressentie par le patient. L'anxiété associé à l'expérience peut aussi entraîner une augmentation de la fréquence respiratoire et cardiaque, aggravant ainsi la dyspnée.[3]
Approche clinique
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| Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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| Exemple: | |
En soins palliatifs, une approche globale centrée sur le patient ayant pour but le confort et le soulagement des symptômes est généralement à privilégier. L'évaluation judicieuse de la dyspnée permet une meilleure compréhension de ses impacts, de déterminer les causes potentiellement réversibles et d'en guider la prise en charge.[8]
L'évaluation de la dyspnée commence avec une anamnèse approfondie et un examen physique ciblés qui portent une attention particulière aux causes sous-jacentes et éventuellement réversibles.[3]
Questionnaire
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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| Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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La dyspnée est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Lors de l'exploration du symptôme, il est pertinent d'en évaluer[3][4]:
- les caractéristiques de la dyspnée (décrites par le patient)
- les circonstances d'apparition
- l'intensité
- la fréquence
- la durée (constante ou épisodique)
- les facteurs aggravants
- les symptômes associés (toux, douleur thoracique, sécrétions, fatigue, suffocation)
- les impacts fonctionnels (qualité de vie)
- les impacts psycho-sociales (crainte, anxiété, détresse)
Certains outils peuvent être utilisés pour évaluer de manière quantitative et qualitative la dyspnée ressentie par le patient comme par des échelles visuelles ou numérique (0 = aucun essoufflement à 10 = pire essoufflement), ou encore l'échelle de Borg.[4] D'autres instruments peuvent aider à évaluer le niveau fonctionnel. [5]
Il existe également des outils permettant de mieux évaluer l'expérience globale du patient dans les maladies avancés. Par exemple, le Cancer Dyspnea Scale (CDS) est une échelle multidimensionelle permettant de mesurer la détresse associé à la dyspnée.[9] Cependant, en contexte de soins palliatifs, aucun outils n'a été validé pour évaluer cliniquement la dyspnée. Ainsi, la dyspnée demeure un symptôme difficilement mesurable de manière objective et l'évaluation de celle-ci se base principalement sur ce que rapporte le patient. [4]
Examen clinique
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Les résultats de l'examen physique peuvent varier en fonction de la situation et de la maladie sous-jacente. Les trouvailles peuvent être corrélés à la maladie sous-jacente, révéler de nouvelles anomalies responsables de la dyspnée aiguë, ou encore être normaux chez les patients qui sont néanmoins dyspnéiques.[1][3]
Une grande partie de l'examen se concentre sur le système respiratoire:
- Lors de l'inspection du patient, toute anomalie de la fréquence respiratoire doit être notée. Il peut y avoir des indications franches d'augmentation de l'effort respiratoire, telles que des rétractions, l'utilisation de muscles accessoires ou une respiration abdominale paradoxale.[3]
- L'auscultation peut révéler une variété de résultats. La présence de grognements, de stridor ou de changements de la voix doit être notée. Les champs pulmonaires doivent être auscultés à la recherche d'une phase expiratoire prolongée, d'une respiration sifflante, des rhonchi ou des crépitants. Il convient également de noter le degré global de l'excursion diaphragmatique [3]
Les résultats de l'examen physique en dehors du système respiratoire contribueront également à identifier les causes sous-jacentes de la dyspnée. Par exemple, rechercher la présence d'un œdème périphérique, d'une distension des jugulaires, d'un reflux hépato-jugulaire, d'une distension abdominale ou encore d'une déviation trachéale sont tous des éléments contributifs à l'examen physique dans l'évaluation de la dyspnée.
Drapeaux rouges
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| Formats: | Liste à puces |
| Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
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| Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Certains éléments à l'histoire ou à l'examen physique nécessite une attention particulière[10]:
- dyspnée au repos
- altération de l'état de conscience
- utilisation des muscles accessoires
- douleur thoracique
- crépitants
- perte de poids
- sueurs nocturnes
- palpitations
Investigation
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Des évaluations de laboratoire et d'imageries radiologiques supplémentaires peuvent être utile pour le diagnostic et pour guider le traitement[3]:
- L'oxymétrie de pouls peut fournir des informations sur la saturation en oxygène.
- Les mesures de gaz artériels peuvent révéler la présence de troubles acido-basiques, d'hypoxie ou de pressions partielles anormales de dioxyde de carbone.
- Le taux d'hémoglobine peut identifier une anémie.
- Une numération leucocytaire anormalement élevée ou faible ou un différentiel leucocytaire anormal peut être le signe d'une infection.
- L'imagerie, avec des modalités telles que la radiographie et la tomodensitométrie, peut fournir de nombreuses informations concernant le parenchyme pulmonaire, l'espace pleural, la vascularisation pulmonaire et les structures des voies respiratoires supérieures, ainsi que les éléments osseux du thorax.
Combinées, les informations de laboratoire et radiographiques peuvent aider à identifier une étiologie sous-jacente de la dyspnée et peuvent donc aider à orienter le traitement curatif et symptomatique. Cependant, comme la dyspnée est un symptôme subjectif et multifactoriel, elle peut survenir en l'absence de toute anomalie de laboratoire ou radiographique identifiable.[3] Ainsi, la corrélation entre les résultats de tests et l'expérience de dyspnée que rapporte le patient est souvent limitée.
Prise en charge
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La prise en charge de la dyspnée en soins palliatifs vise d'abord à corriger les causes potentiellement réversibles qui sont identifiées. La plupart du temps, les patients en fin de vie sont atteints de maladies graves et irréversibles. Certains traitements spécifiques, souvent plus agressifs, pour traiter la cause de la dyspnée pourraient ne pas être adaptés à la situation clinique ou aux volontés du patient. Dans ce cas, un traitement à visée symptomatique plutôt que curative pourrait aussi être envisagée. [4][11]
Il existe des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la dyspnée en soins palliatifs.
Mesures non pharmacologiques
L'utilisation de thérapies non pharmacologiques doit être la première ligne de traitement des patients. Elles permettent un meilleur contrôle des symptômes et contribuent à améliorer l’expérience ressentie par le patient. En voici quelques-unes:[3][4][12][13]
- Une équipe interdisciplinaire devrait être présente pour apporter du soutien, être à l’écoute des besoins et fournir des explications lorsque nécessaire au patient et à ses proches tout au long de la prise en charge.
- Le patient devrait idéalement se trouver dans un environnement calme et dans une position confortable de repos (couchée ou assis).
- L'air froid et l'utilisation de ventilateurs soufflant de l'air sur le visage peuvent améliorer considérablement la dyspnée. Le mécanisme sous-jacent expliquant le soulagement des symptômes demeure incertain, mais pourrait possiblement être associé à une stimulation direct du visage et de la muqueuse nasopharyngée via des afférences sensiorielles des deuxième et troisième branche du nerf trijumeau.
- La ventilation non invasive avec lunette nasale ou masque facial demeurent une pratique non appuyée par les données probantes, mais pourrait tout de même être envisagée chez les patients dyspnéique en fin de vie. Elle est simple et comporte peu de risque.
- La rééducation pulmonaire, l’exercice physique, l’aide à la marche et la stimulation électrique neuromusculaire sont des interventions qui s’avèrent bénéfique, notamment pour les patient souffrant de MPOC.[8]
- La thérapie cognitivo-comportementale et les techniques de réduction de l'anxiété peuvent aider à contrôler les aspects affectives de la dyspnée.[14]
- D’autres mesures telles que l’acupuncture, la musicothérapie, les exercices de relaxation et de respiration seuls ou en groupe pourraient être utiles chez certains patients, mais nécessitent davantage de preuves appuyer leur recommandation.
- L’administration d’oxygène via lunette nasale ou masque faciale peut améliorer la dyspnée chez les patients hypoxémiques, mais son utilisation pas recommandé d’emblée chez tous les patients dyspnéiques non hypoxémique. Une réévaluation de son utilité devrait être fait après quelques jours (72h) et l’oxygène devrait être cessé si aucun bénéfice symptomatique n’est rapporté par le patient. En effet, l’oxygène n’est pas supérieur à l’air ambiant pour soulager la dyspnée.
Traitements pharmacologiques
Certaines interventions pharmacologiques sont considérées comme modificatrices de la maladie puisqu'elles traitent la cause sous-jacente potentiellement réversible ayant précipité la dyspnée. D'autres interventions adoptent plutôt une approche symptomatique et visent à réduire l’inconfort associé à la dyspnée lorsque la cause identifié n'est pas traitable.[3][15][16]
Médicaments modifiant la maladie [3][4][12]
- Les diurétiques traitent la surcharge hydrique en cas d'insuffisance cardiaque congestive, d'insuffisance rénale et d'insuffisance hépatique.
- Les agonistes bêta-adrénergiques et les antagonistes muscariniques peuvent réduire les symptômes aux stades avancés de la bronchopneumopathie chronique obstructive. L'utilisation de corticostéroïdes peuvent aussi aider à traiter une exacerbation aigüe.[17]
- Les antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter des infections telles une pneumonie.
- La pleurodèse avec talc, l’installation d’un drain thoracique ou une ponction pleurale peuvent traiter un épanchement pleural récidivant responsable de la dyspnée.
- Une transfusion sanguine peut être nécessaire pour traiter une anémie.
- Une bronchoscopie d’intervention peut être utile pour dans un contexte d’obstruction bronchique, par une tumeur par exemple.
Médicaments visant la réduction des symptômes[3][4]
- Les opioïdes sont considérés comme le pilier du traitement symptomatique de la dyspnée dans les maladies avancées. L'administration peut se faire par voie orale ou parentérale. Ces agents semblent agir principalement au niveau des récepteurs opioïdes mu centraux afin de réduire l'inconfort associé à la dyspnée via diverses mécanismes. Les preuves sont les plus solides concernant l'utilisation de la morphine à libération immédiate: [18]
- Chez un patient naïf, donc qui n'a jamais été exposé aux opioïdes, la dose initiale est habituellement 2,5 à 5 mg PO (ou 1 ou 2 mg SC) au besoin avec une réévaluation quotidienne des besoins et un ajustement de la dose selon la réponse clinique. Une dose totale de 10 mg de morphine PO est généralement sécuritaire et soulage adéquatement la dyspnée chez ces patients.
- Chez un patient exposé antérieurement à des opioïdes, une augmentation de 25% à 50% de la dose pourrait être nécessaire selon la sévérité de la dyspnée.
- L'utilisation de benzodiazépines réduit l'anxiété souvent associée à la dyspnée, mais n'améliore que très peu la sensation de dyspnée.[19] Ainsi, leur utilisation n'est pas recommandé chez les patients dyspnéiques ne présentant pas d'anxiété et sont surtout utilisées en 2e ou 3e lignes lorsque les opioïdes et les autres mesures non pharmacologiques sont inefficaces.
- Les bronchodilatateurs (agonistes bêta-adrénergique et anticholinergique à courte et longue action) peuvent aider à soulager la dyspnée associé à des bronchospasmes, surtout chez les patients connus pour MPOC et tabagisme.
- Le NaCl à 0,9% en nébulisation aide à diminuer les sécrétions et peut contribuer à soulager les symptômes de dyspnée associés aux râles terminaux aussi efficacement que le furosémide nébulisé ou inhalé. L'utilisation de furosémide nébulisé ou inhalé pourrait aider à réduire la sensation de dyspnée chez les patients atteints de MPOC en agissant sur les récepteurs sensibles à l'étirement au niveau du parenchyme pulmonaire.[20] Toutefois, le manque de données probantes sur le sujet limite leur utilisation.
- La lidocaïne ou la morphine nébulisée ne présente aucun effet bénéfique.[3]
- La dexaméthasone peut être utile pour améliorer la dyspnée chez les patients atteints d'un cancer du poumon ou ceux atteints de MPOC.[21]
- Il a été démontré que la mirtazapine a un certain effet bénéfique chez les patients souffrant de dyspnée chronique.[22]
Les stratégies pharmacologiques prédominent dans les soins en fin de vie. Lorsque la dyspnée est importante et réfractaire aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques habituels, il faut parfois avoir recours à sédation. (voir sédation palliative). [3][4]
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
| Formats: | Liste à puces, Texte |
| Balises sémantiques: | Complication |
| Commentaires: |
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| Exemple: | |
- Une détresse respiratoire est un inconfort respiratoire d'apparition soudaine caractérisé par une augmentation de l'intensité et la durée des symptômes. Une cause réversible n'est pas toujours identifiable. Il s'agit d'une situation très difficile et éprouvante pour le patient et ses proches, mais également chez les soignants qui peuvent ne pas se sentir suffisamment outillés pour répondre à la crise. Selon le jugement clinique du médecin et en accord avec l'équipe de soins, un protocole de détresse pourrait être indiqué pour soulager rapidement les symptômes respiratoires du patient. [4][23]
Particularités
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: |
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| Exemple: | |
La dyspnée est un symptôme fréquent chez les enfants atteints de maladie chronique complexe et incurable nécessitant des soins palliatifs. Les causes de dyspnées dans la population pédiatrique sont le plus souvent associé à un asthme sévère, une compression du système respiratoire, une infection pulmonaire, une faiblesse des muscles respiratoires ou encore des anomalies congénitales touchant divers organes.[24] Les métastases pulmonaire et la fibrose kystique sont également des causes fréquentes de dyspnée.[4] L'évaluation de la dyspnée peut être difficile, surtout chez les jeunes enfants incapable de communiquer leur symptôme.
Malgré la prévalence importante de la dyspnée chez les enfants en soins palliatifs, les connaissances actuelles ne permettent pas d'émettre des recommandations solides concernant la prise en charge et le traitement de cette condition en pédiatrie.[24] L'utilisation des opioïdes demeurent la pierre angulaire du traitement symptomatique de la dyspnée en pédiatrie. Les benzodiazépines à faible dose peuvent également être utilisé pour soulager l'anxiété associé à la dyspnée. Une sédation palliative pourrait être indiqué en cas de dyspnée aigüe. Enfin, les même mesures non pharmacologique indiquées chez l'adulte sont également recommandés pour l'amélioration des symptômes chez les enfants.[4]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Dyspnea in Palliative Care (StatPearls / Dyspnea in Palliative Care (2020/09/30)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252378 (livre).
- ↑ 1,0 et 1,1 « Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society », American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 159, no 1, , p. 321–340 (ISSN 1073-449X, PMID 9872857, DOI 10.1164/ajrccm.159.1.ats898, lire en ligne)
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- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 et 3,21
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