« Douleur neuropathique (approche clinique) » : différence entre les versions

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La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux périphérique ou centrale ou les deux. Précisement, le système somatosensoriel est affecté.
La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.  


Ce type de douleur a généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle de picotement, de brulure et de choc électrique. Elle peut apparaitre spontanément, sans aucun stimulus ou peut être déclenchée avec un toucher léger.  
Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont  des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger.


Le diagnostic est clinique en se basant sur la présentation, l’examen physique et les antécédents du patient. Elle devient chronique lorsque celle-ci est présente pour plus de 3 mois. Puisque c'est une douleur qui diffère des autres types de douleur, elle nécessite une prise en charge différente <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=James P. Rathmell; Howard L. Fields|titre=Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1259644030|lire en ligne=https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=192010846&bookid=2129#192010879}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Neuropathic Pain|url=https://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/pain/neuropathic-pain|site=|date=|consulté le=}}</ref>{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Définition}}
Le diagnostic est clinique en se basant sur la présentation, l’examen physique et les antécédents du patient. Elle devient chronique lorsque celle-ci est présente pour plus de 3 mois.  <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=James P. Rathmell; Howard L. Fields|titre=Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1259644030|lire en ligne=https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=192010846&bookid=2129#192010879}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Neuropathic Pain|url=https://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/pain/neuropathic-pain|site=|date=|consulté le=}}</ref>{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Définition}}


== Étiologies<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique|url=https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-947-04W.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> ==
== Étiologies<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique|url=https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-947-04W.pdf|site=|date=|consulté le=}}</ref> ==
* Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale. Si le système nerveux sympathique est impliqué, ceci peut maintenir la douleur sympathique.
* Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux).  
Nous retrouvons ce type de douleur dans les cas suivant :  
Nous retrouvons ce type de douleur dans les cas suivant :  


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*Mononeuropathies
*Mononeuropathies
**Infectieuse (i.e. névralgie post herpétique)
**Infectieuse (i.e. névralgie post herpétique)
**Compression nerveuse (i.e. syndrome du tunnel carpien)
**Compression nerveuse secondaire à un stress répétitif(i.e. syndrome du tunnel carpien)
**Compression nerveuse par une tumeur
**Traumatique (i.e. section d’un nerf)
**Traumatique (i.e. section d’un nerf)
**Névralgie du trijumeau
**Névralgie facial atypique
*Polyneuropathie (surtout secondaire au diabète ou à la chimiothérapie)
*Polyneuropathie (surtout secondaire au diabète ou à la chimiothérapie)
**Métabolique
**Métabolique
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***Urémie
***Urémie
***Hypothyroïdie
***Hypothyroïdie
**Excès d'alcool
**Médicamenteuse ( i.e. chimiothérapie)
**Médicamenteuse ( i.e. chimiothérapie)
***Infectieuse ( i.e. VIH)
**Infectieuse ( i.e. VIH)
***Toxique
**Carence en vitamine
***Déficience en vitamine
**Vasculite
***Héréditaire
***Vasculite


'''2) Origine centrale'''
'''2) Origine centrale'''
* Séquelles d'AVC = majorité des cas
* Séquelles d'AVC = majorité des cas
* Traumatisme de la moelle
** Section de la moelle
* Sclérose en plaque
* Sclérose en plaque
* Section de la moelle
* Épilepsie
* Épilepsie
* Syringomyélie
* Syringomyélie

Version du 29 décembre 2020 à 23:51

Douleur neuropathique
Approche clinique

Hernie discale au niveau de C6-C7
Caractéristiques
Examens paracliniques IRM, Bilan hépatique, Scintigraphie osseuse, HbA1c, Tomodensitométrie, EMG, Vitamine B12, BIlan rénal, T4, Lymphocyte T CD4+
Drapeaux rouges
Symptômes B, Compression médulllaire
Informations
Spécialités Neurologie, neurochirurgie
Page non révisée
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[ Classe (v4) ]
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Objectif du CMC
Douleur neuropathique d'origine centrale/périphérique (67-2-2)

La douleur neuropathique peut résulter suite à une lésion ou une maladie qui touche le système nerveux et qui causent des transmissions dysfonctionnelles de signaux de douleur. Nous pouvons la divisé en douleur de type périphérique, centrale ou les deux.

Ce type de douleur, qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brulures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaitre de façon spontanément ou par un simple toucher léger.

Le diagnostic est clinique en se basant sur la présentation, l’examen physique et les antécédents du patient. Elle devient chronique lorsque celle-ci est présente pour plus de 3 mois. [1][2]

La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Étiologies[2][3]

  • Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux).

Nous retrouvons ce type de douleur dans les cas suivant :

1) Origine Périphérique

  • Mononeuropathies
    • Infectieuse (i.e. névralgie post herpétique)
    • Compression nerveuse secondaire à un stress répétitif(i.e. syndrome du tunnel carpien)
    • Compression nerveuse par une tumeur
    • Traumatique (i.e. section d’un nerf)
  • Polyneuropathie (surtout secondaire au diabète ou à la chimiothérapie)
    • Métabolique
      • Diabète
      • Urémie
      • Hypothyroïdie
    • Excès d'alcool
    • Médicamenteuse ( i.e. chimiothérapie)
    • Infectieuse ( i.e. VIH)
    • Carence en vitamine
    • Vasculite

2) Origine centrale

  • Séquelles d'AVC = majorité des cas
  • Traumatisme de la moelle
    • Section de la moelle
  • Sclérose en plaque
  • Épilepsie
  • Syringomyélie

3) Origine mixte (centrale et périphérique)

  • Douleur du membre fantôme
  • Syndrome douloureux régional complexe
  • Neuropathie d’origine radiculaire (i.e. compression nerveuse tumorale, lombosciatalgie avec des hernies, etc

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Le diagnostic de la douleur neuropathique :  

  • Clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique
  • Tests paracliniques (i.e. imagerie) seulement lorsque l’origine est radiculaire
  • Pour orienter le diagnostic, le questionnaire DN4 peut être utilisé

Questionnaire[4]

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

À l’histoire, il est important de questionner [5]:

  • Intensité de la douleur
  • Qualité
    • Chaleur, brulure, lancinante, coup de poignard, froid, allodynie (douleur avec un léger toucher)
    • Picotement, prurit, engourdissement, épingle et aiguille
  • Temporalité
    • Une douleur qui s’empire à la fin de la journée
  • Impact fonctionnel
    • Atteinte du sommeil, des AVQ, AVD, humeur, etc
  • Histoire de traitements
    • Résistance aux AINS et acétaminophène
    • Dose et durée d’une tentative de traitement
    • Arrêt d’un médicament secondaire à un manque d’efficacité ou des effets indésirables
  • Habitude de vie
    • Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes
    • Évaluer la sécurité des analgésiques sédatifs avec d’autres sédatifs

Le questionnaire DN4

Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, ce questionnaire devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.[3][6]

  • Question 1 (interrogatoire): La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes
    • Brulure
    • Sensation de froid douloureux
    • Décharges électriques
  • Question 2 (interrogatoire): la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
    • Fourmillements
    • Picotements
    • Engourdissements
    • Démangeaisons
  • Question 3 (examen ): la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence
    • Hypoesthésie au tact
    • Hypoesthésie à la piqûre
  • Question 4 (examen): la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
    • Le frottement

Si le score est ≥ 4/10,  le diagnostic de douleur neuropathique la douleur neuropathique est probable

Examen clinique

Nous pouvons retrouver [5]:

  • À l’examen sensorielle
    • Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
    • Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
    • Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
    • Hyperalgésie
    • Cas particulier
      • Présence du signe de Tinel
        • Radiation d’une paresthésie à la percussion du nerf en question pour provoquer une sensation de picotement et d’engourdissement
  • À l'examen cutanée
    • Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
    • Cicatrices résiduelles suggérant un zona
    • Changements cutanés qui sont compatibles avec le diabète
  • À l'examen moteur
    • Évaluation des forces segmentaires
      • Chercher une faiblesse autour des nerfs impliqués
  • Avec les réflexes tendineux profonds
    • Diminution ou absence autour des nerfs impliqués

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas[5]:

  • TDM/ IRM
    • Peuvent aider avec le diagnostic d’hernie discale, infiltration de nerf par une tumeur
  • EMG et études de conduction nerveuse
    • Objectivation des lésions nerveuses
    • Évaluation des grosses fibres
      • Ne peut pas exclure les neuropathies des petites fibres puisque les études de conduction peuvent êtres normaux
  • Scintigraphie osseuse
    • Aide avec le diagnostic du syndrome douloureux régional complexe
  • Laboratoires
    • Glycémie, HbA1c
    • TSH, T4
    • B12
    • Lymphocyte T CD4+

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

La prise en charge de la douleur neuropathique est multimodale. Elle implique une interventions pharmacologique mais aussi des approches psychothérapeutiques, de l’exercice, des méthodes physiques, de la chirurgie, de la neuromodulation ( stimulation nerveuse électriques) et même une réhabilitation appropriée Il existe des algorithmes de traitements qui dictent les approches à entreprendre selon le niveau de traitement[5][2][3].

Des précisions par rapport aux méthodes pharmacologiques[3]:

1) Nous pouvons utiliser dans un 1er temps

  • Antidépresseurs tricycliques ( amitriptyline/ imipramine/nortriptyline/desipramine
  • Si ceux la sont contre-indiqués, Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et nodrénaline (IRSN) (venlafaxine ou duloxétine)
  • Sinon, les gabapentinoides peuvent etre utilisés (prégabaline, gabapentine)
  • Crème topique magistrale de lidocaine ( s’il y a de allodynie)
  • Des opioïdes, du tramadol ou du tapentadol peuvent etre utiles si douleur est modérée à sévère

2) En deuxième ligne

  • Si les douleurs ne sont pas soulagés ou que ≥ 4/10 après 12 à 24 semaines de traitement au 1er niveau :
  • Ajustement des doses des médicaments de première ligne
  • Ajouter un médicament de 2e ligne
    • Opioïdes
    • Tramadol
    • Tapentadol
    • Buprénorphine
  • Arrêter le médicament de 1e ligne et commencer un médicament de 2e ligne
  • Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)

3) En troisième et quatrième ligne

Si la douleur est réfractaire avec les traitements de 1er et de 2e ligne après 12-24 semaines, il faut recourir au traitement de troisième et quatrième ligne

  • Ajustement des doses des médicaments de 1er et de 2 ligne
  • Ajouter un médicament de troisième et quatrième ligne
    • Cannabinoïdes
    • Autres antidépresseurs
    • Autres anti-convulsivants
    • Bloqueurs R-NMDA
    • Perfusion intermittente de lidocaïne
    • Action GABAergique
    • Agoniste alpha-adrénergiques
    • Méthadone
  • Arrêter les médicaments des première et deuxième ligne et commencer un médicament de 3e/4e  ligne
  • Des interventions anesthésiques peuvent etre indiquées ( i.e. péridurale cervicale)

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES

Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. ↑ James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 « Neuropathic Pain »
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »
  4. ↑ « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 et 5,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ , p. 265-275 (lire en ligne)
  6. ↑ « QUESTIONNAIRE DN4 »
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