__NOVEDELETE__
La douleur abdominale aiguë est définie comme une douleur abdominale présente depuis peu de temps, soit en terme d'heures ou de jours. [1]
Sa démarche diagnostique est exhaustive compte tenu d'un large diagnostique différentiel contenant des causes bénignes et d'autres plus graves.
__NOVEDELETE__
Objectif du CMCDouleur abdominale aiguë (
3-2)
Épidémiologie
Aucun chiffre exact n'est disponible, mais entre 7% et 10% des visites aux urgences concernent des douleurs abdominales. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en utilisant les données de l'Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires des hôpitaux de 1999 à 2008, a rapporté que 11% des visites aux services d'urgence en 2008 étaient pour de la douleur abdominale et que la douleur abdominale aiguë comprenait 12.5% des urgences. Environ un tiers des patients souffrant de douleurs abdominales reçoivent un diagnostic de douleur abdominale non spécifique. Un autre 30% ont des coliques rénales aiguës[2].
Étiologies
Il existe plusieurs classifications pour ordonner le diagnostic différentiel de la douleur abdominale chronique, soit par système, site de douleur, pathophysiologie, etc.
Étiologies par système
Pathologie
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Facteurs discriminants
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Système digestif
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Maladie des voies biliaires
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- Douleur associée à la prise de nourriture (digestion)
- Secondaire à une MII
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Pancréatite
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- Douleur épigastrique associée à la prise de nourriture (digestion)
- Souvent secondaire à une consommation excessive ou la présence de lithiase
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Ulcère gastro-duodénal
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- Douleur épigastrique souvent diminuée par la prise de nourriture.
- Peut être causé par Helicobacter Pylori et/ou des irritants gastriques (alcool, café, chocolat, menthe, certains médicaments comme les AINS...)
- Peut saigner et entrainer des hémoptysies, de l'hématémèse, « grains de café » et/ou du méléna
- Peut perforé
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Gastrite
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- Douleur épigastrique érosive ou non érosive
- Peut être causé par Helicobacter Pylori et/ou des irritants gastriques (alcool, café, chocolat, menthe, certains médicaments comme les AINS...)
- Peut saigner et entrainer des hémoptysies, de l'hématémèse et/ou du méléna
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Reflux gastro-oesophagien (RGO)
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- Pyrosis avec ou sans régurgitation de contenu gastrique dans la bouche
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Hépatite aiguë, abcès hépatique
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- A: anorexie, sensation de malaise et jaunisse. Les jeunes enfants peuvent être asymptomatiques
- B: anorexie, sensation de malaise, fièvre, nausées et vomissements, suivis par un ictère.
- C: asymptomatique en cas d'infection aiguë (évolue souvent vers la cirrhose)
- Abcès: manifestation d'infection (comme l'hépatite) ou de MII
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Abcès de la rate
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Appendicite
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- Migration de la douleur (initialement périombilicale, puis FID)
- Douleur au point de McBurney
- Signes à l'examen physique : psoas, Roving, obturateur interne, rebond/ressaut
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Diverticulite
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- Douleur à la FIG
- Rectorragie possible
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Hernie irréductible
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Occlusion intestinale
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- Absence de passage de gaz, selles
- Vomissements
- Péristaltisme augmenté (high pitch/ bruits métalliques) ou absent
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Péritonite généralisée
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- Défense involontaire
- Abdomen de bois
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Gastro-entérite
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- Nausées et vomissements
- Diarrhée
- Fatigue, déshydratation
- Contact infectieux (contexte épidémiologique)
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Système urinaire
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Infection urinaire basse
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- Urgence mictionnelle, mais oligurie
- Douleur à la miction (sensation de brûlement)
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Colique néphrétique
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- Douleur intense avec position antalgique
- Douleur abdominale avec irradiation dorsale
- Nausées, vomissements possibles
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Gynécologie
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Maladie pelvienne inflammatoire
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Grossesse ectopique
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- Femme pouvant procréer
- Douleur FID ou FIG
- Symptômes de grossesse (aménorrhée secondaire, sensibilité mammaire, nausées...)
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Torsion ou rupture d'un kyste de l'ovaire
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- Masse avec douleur FID ou FIG
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Vasculaire
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Infarctus de la rate
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Rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (RAAA)
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- Douleur crucifiante aiguë irradiant au dos
- Syncope possible
- Urgence médicale
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Ischémie intestinale / mésentérique
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- Discordance avec la description du patient par rapport à sa douleur et l'examen physique abdominale
- Douleur lors de la digestion ( « angine mésentérique » )
- Selle en «gelée de groseilles»
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Origine extra-abdominales / métaboliques
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Douleur cardiothoracique projetée
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- Pneumonie lobaire inférieure, costochondrite, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, radiculite
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Hématome du muscle grand droit
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Torsion testiculaire
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- Douleur aiguë au niveau du scrotum
- Signe de Prehn négatif
- Réflexe crémastérien négatif
- Testicule remonté par rapport à sa position habituelle
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Zona (Herpes zoster)
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- Douleur/sensibilité dans une zone dermatomale
- Papules érythémateuses
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Acidocétose alcoolique
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- Excès d'alcool
- Vomissements avec arrêt de l'ingestion d'alcool et de nourriture pendant au moins 24 heurs.
- Pancréatite peut survenir
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Insuffisance en corticostéroïdes
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- Asthénie, faiblesse, perte de poids, nausées, vomissements, diarrhée
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Acidocétose diabétique
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- Signes de l'hyperglycémie: glycosurie, pollakiurie, polyrie, polydipsie, polyphagie, hypotension orthostatique, déshydratation, perte de poids.
- Nausées, vomissements, douleurs abdominales, adynamie, somnolence, dyspnée de Kussmaul, hypotension, tachycardie, déshydratation, haleine fruitée
- Peut être associée à une infection
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Hypercalcémie
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- Constipation, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et iléus, polyurie, nycturie, polydipsie, labilité émotionnelle, syndrome confusionnel, psychose, stupeur ou coma.
- Neuromusculaire: faiblesse des muscles squelettiques
- Hypercalciurie avec lithiase urinaire possible
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Porphyrie
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- Crises se développent en quelques heures à quelques jours et peuvent durer plusieurs semaines
- Avant la crise: constipation, fatigue, irritabilité, insomnie.
- Crise: douleurs abdominales et vomissements
- Douleur décrite disproportionnée par rapport à l'examen physique. Urine Rouge ou brun-rouge avec porphobilinogène.
- Faiblesse musculaire. Insuffisance ventilatoire possible.
- Convulsions, troubles mentaux (apathie, dépression, agitation, psychose franche, hallucinations).
- Fragilité cutanée sous l'exposition au soleil.
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Drépanocytose
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- Troubles de la croissance avec souvent un tronc relativement court, des membres allongés et une acrocéphalie. Hépatosplénomégalie (infarctus répétés suivis de fribrose). Cardiomégalie et souffle aortique donctionnel. Lithiase bilisaire et ulcérations chroniques périmalléolaires sont fréquentes.
- Douleur intense aux os longs et articulations si crise hyperalgique. Douleurs abdominales avec ou sans vomissement. Douleurs thoraciques avec fièvre et infiltrats pulmonaires.
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Physiopathologie
Il existe 3 types de douleurs abdominales: [3][4]
Douleur viscérale
Cette douleur origine des viscères abdominaux. Ces derniers sont innervés par des fibres nerveuses végétatives (autonomes) stimulées par: la distension digestive et la contraction musculaire. Elles ne sont pas stimulées par une section, une déchirure ou une irritation locale.
Exemples les plus fréquents: distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz, distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l'oedème, du sang, un kyste ou un abcès.
Il s'agit d'une douleur difficile à caractériser, la localisation est plutôt diffuse. S'il y a irradiation, cette dernière sera perçue à l'étage abdominal correspondant à l'origine embryologique de l'organe.
Exemples:
- Douleur abdominale haute → Forgut (estomax, duodénum, foie, pancréas)
- Douleur abdominale péri-ombilicale → Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
- Douleur abdominale basse → Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)
Douleur pariétale
Il s'agit d'une irritation du péritoine pariétal. Cette irritation peut être secondaire à une infection, une irritation chimique ou un processus inflammatoire. Les nerfs périphériques somatiques transmettent cette sensation. La localisation est assez précise. Il s'agit de douleurs qui sont aggravées par le mouvement, la toux, la respiration. La sensation est intense et lancinante, avec une localisation fixe dans l'aire de l'organe atteint de manière assez constante avec ou sans signes d'irritation péritonéale (péritonisme).
Exemples les plus fréquents: cholécystite aiguë, pancréatite aigüe, appendicite, diverticulite.
Douleur référée
Les nerfs périphériques afférents de l'organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région, ce qui fait en sorte que le cerveau éprouve de la difficulté à bien discerner l'origine exacte de la douleur. Il s'agit d'une douleur ressentie à distance de l'organe atteint.
Exemple: signe de Kerr (douleur à l'épaule, souvent à gauche, par irritation du diaphragme).
Approche clinique
Questionnaire
Antécédents
Trouvaille
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Penser à ...
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Précision
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Personnels
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Diabète
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acidocétose diabétique
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Hypercholestérolémie
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Cholélithiaises
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Urolithiases
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Infections urinaire
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Alcoolisme
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MII
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Chirurgicaux
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Chirurgie abdominale
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Adhérences, occlusion intestinale
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...
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ATCD OB/GYN
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Désir de grossesse
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Grossesse ectopique , ITSS
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Protection
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Risque de grossesse
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Traumatisme et transfusions sanguines
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Transfusion (avant 1992)
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Hépatite C
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Vaccination
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Hépatite
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ATCD familiaux
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MII
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Médicaments
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Antibiotiques (dans les trois derniers mois)
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Colite membraneuse / C. difficile
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Insuline
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Acidocétose diabétique
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Prise adéquate
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AINS
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Ulcère peptique
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Arrêt récent de corticothérapie
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Insuffisance surrénalienne
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Allergies et intolérances
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Allergie au gluten
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Malabsorption
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Habitudes de vie
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Piercing récent, UDIV (utilisation de drogues intraveineus#
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Hépatite C
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Alcool (abus récent)
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Pancréatite
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Tabac, drogue
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Alimentation
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Intoxication alimentaire, gastroentérite, constipation
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Date de péremption respectée? Repas suspect dans les derniers jours? Viande bien cuite? Contenu de la diète en fibres avec hydratation adéquate?
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Habitudes sexuelles
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ITSS, grossesse
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Voyage récent, contact infectieux
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Gastroentérite, hépatite
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PQRST
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Trouvaille
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Penser à ...
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P
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Provoqué
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- Par les repas
- Par effort physique, relation sexuelle
- Pas de position de confort
- Par AINS
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- Colique biliaire, pancréatite, ulcère gastrique, ischémie mésentérique, RGO
- Origine cardiaque, kyste de l'ovaire, grossesse
- Colique néphrétique
- Ulcère peptique, gastrite, insuffisance rénale (IR), glomérulonéphrite (GN)
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Pallié
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- Par la prise d'antiacides
- Par la position couchée en chien de fusil
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- Ucère, dyspepsie fonctionnelle
- Pancréatite
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Q
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Quantité
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- Intense
- Variable
- Légère, inconfort
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- Torsion ovarienne, colique néphrétique, ischémie mésentérique, péritonite généralisée
- Appendicite, ulcère gastrique, gastro-entérite, salpingite, diverticulite, hépatites
- Grossesse, infection urinaire
|
Qualité
|
- Brûlure et/ou sensation de faim
- Masse pulsatile
- En barre
- Crampiforme
- Spasmodique
- Serrement
|
- Ulcère peptique, dyspepsie
- Anévrisme de l'aorte abdominale
- Colique biliaire, pancréatite
- Diverticulite, néoplasie colique, occlusion intestinale, angine mésentérique
- Colique néphrétique, colique biliaire
- Origine cardiaque
|
R
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Région
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- Quadrant supérieur droit
- Quadrant supérieur gauche
- Quadrant inférieur droit
- Quadrant inférieur gauche
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- Pathologies se rapportant aux organes suivants: foie, vésicule biliaire, pylore/canal pylorique de l'estomac, tête du pancréas, partie du colon D, rein D.
- Pathologies se rapportant aux organes suivants: estomac, rate, partie du colon G, rein G
- Pathologies se rapportant aux organes suivants: caecum, appendice, uretère D, ovaire D.
- Pathologies se rapportant aux organes suivants: colon sigmoïde, ovaire G
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Irradiation
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- Dorsale
- Épaule, région scapulaire droite
- Douleur diffuse
- Lombes, cuisses, voies génitales
- Région inguinale, testiculaire
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- Ulcère perforé, pancréatite
- Colique biliaire récurrente
- Péritonite généralisée
- Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire
- Colique néphrétique, torsion testiculaire, hernie, néoplasie testiculaire
|
S
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Général et autres
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- Nausées
- No/Vo
- Dyspnée et diaphorèse
- Anorexie
- Fatigue
- Fièvre
- Gain de poids
- OEdème
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- Ulcère, dyspepsie
- Appendicite, torsion ovarienne ou testiculaire, occlusion intestinale, péritonite généralisée, coliques biliaires, pancréatite, grossesse, colique néphrétique, néoplasie digestive,
- Ischémie mésentérique, origine cardiaque
- Insuffisance hépatique, hépatites, néoplasie digestive
- Néoplasie digestive, grossesse
- Appendicite, hépatites, néoplasie digestive, PNA
- Grossesse
- Grossesse, néoplasie
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Digestif
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- Dyspepsie
- Méléna
- Diarrhée
- Inconstance des selles
- Constipation
- Rectorragie
- Hématémèse
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- Ulcère peptique, dyspepsie fonctionnelle
- Ulcère peptique, néoplasie du tube digestif
- Gastro-entérite, péritonite généralisée, néoplasie colique
- Néoplasie digestive, subocclusion intestinale
- Occlusion intestinale, appendicite, néoplasie colique, grossesse, hypercalcémie, hypokaliémie
- Ischémie mésentérique, cancer du colon, colite ischémique, fissure anale, fistules péri-anales, hémorroïdes, ischémie mésentérique
- Varices oesophagiennes, néoplasie oesophagienne, néoplasie gastrique, ulcère peptique
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Urinaire
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- Pollakiurie
- Dysurie
- Nycturie
- Impériosité
- Hématurie
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- Infection urinaire, grossesse
- Infection urinaire, grossesse
- Infection urinaire
- Infection urinaire, PNA
- Infection urinaire, glomérulonéphrite, néoplasie rénale, néoplasie de la vessie, diverticulite
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Gynécologique
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- Aménorrhée
- Augmentation de la sensibilité mammaire
- Leucorrhée (purulentes)
- Métrorragies
|
- Grossesse
- Grossesse
- Salpingite, maladie pelvienne inflammatoire, néoplasie gynécologique
- Salpingite, kyste ovarien, néoplasie gynécologique
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Examen clinique
Test
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Trouvaille
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Penser à...
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Examen de l'abdomen
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Inspection
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- Abdomen globuleux
- Ecchymoses
- Bombements (masses)
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- Ascite
- Signe de Cullen. Signe de Grey-Turner. (pancréatite)
- Hernies
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Auscultation
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- Péristaltisme
- « High-pitch » / bruits métalliques
- Silence / iléus paralytique
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- 4-30 bruits par minute (N)
- et # Subocclusion / occlusion intestinal
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Percussion
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- Tympanisme
- Hypertympanisme
- Matité
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- N (il y a un minimum d'air dans l'abdomen)
- Présence anormale de gaz secondaire à une occlusion intestinale
- Masse, ascite (faire les tests de l'onde liquide et de la matité déclive si jugés pertinents)
|
Palpation légère et profonde
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- Défense (volontaire ou involontaire)
- Masse
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- Irritation péritonéale
- Hernie, néoplasie
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Techniques spéciales de l'examen de l'abdomen
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Toucher rectal
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- Inspection
- Évaluation du tonus + prostate
- Inspection du doigt ganté
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- Fissures, fistules, condylomes, hémorroïdes externes
- Palpation de la prostate (masse/nodule, grosseur, température, sensibilité, texture)
- Méléna, sang
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Évaluation du foie
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- Percussion (évaluation de la taille)
- Palpation
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- Ligne sternale = 4-8 cm . Ligne médioclaviculaire = 6-12 cm
- Signe de Murphy = cholécystite
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Évaluation de la rate
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- Percussion
- Palpation
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Évaluation de la vessie
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- Percussion
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- Globe vésical
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Évaluation des vaisseaux abdominaux
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- Aorte
- Artères iliaques
- Artères rénales
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Punchs rénaux
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Si sursaut: suspecté pyélonéphrite et/ou irritation péritonéale
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Examen gynécologique (femme)
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Examen des organes génitaux externes (homme)
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Investigation
Prise en charge
La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Suivi
La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
- Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
- Quels doivent être les consignes données au patient ?
- Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
- Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
|
Exemple: | |
Complications
La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
- Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
- Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
|
Exemple: | |
Drapeaux rouges
La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
- Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
- Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
|
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
- La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
- Cette section doit rester simple et courte.
|
Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
- une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
- une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
- de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
- une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
- etc.
|
Particularités
La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
- Le format texte est à privilégier.
- Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
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Exemple: | |
Pédiatrie
La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
- Le format texte est à privilégier.
- Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
|
Exemple: | |
Notes
La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
- médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
- traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]
NOTES
Gériatrie
- Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.
Pédiatrie
- 10mg/kg die
|
Références