« Diplopie (approche clinique) » : différence entre les versions
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{{Information situation clinique | {{Information situation clinique | ||
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| nom = Diplopie | | nom = Diplopie | ||
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| image = | | image = Oculomotor nerve palsy.png | ||
| description_image = | | description_image = Paralysie du nerf oculomoteur (3) causant une diplopie | ||
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}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=23|nom=Diplopie}} | |||
La [[Diplopie (situation clinique)|diplopie]] se définit somme la perception de deux images d'un seul objet. Son [[incidence]] est faible, mais elle est très morbide. Les étiologies se divisent en [[diplopie monoculaire]], qui est intrinsèque à l'œil et la [[diplopie binoculaire]]. Les causes de cette dernière peuvent être neurologiques, mécaniques ou toucher la jonction neuro-musculaire. À l'histoire, il faudra caractériser la diplopie et tenter rapidement d'établir si son étiologie est grave (AVC, lésion occupant de l'espace). Pour la diplopie monoculaire, l'examen physique évaluera l'anatomie de l'œil, le sensoriel et le moteur. Un [[examen neurologique]] complet devra également être fait. | |||
Une diplopie soudaine, avec d'autres déficits neurologiques, une [[anisocorie]], une douleur, une [[ptose]], une [[proptose]] ou de la fièvre indiquera probablement une étiologie grave. L'investigation de la diplopie binoculaire se fera généralement avec l'IRM tandis que pour la diplopie monoculaire, l'essentiel de l'examen se fera avec la [[lampe à fente]]. La plupart du temps, il faudra référer en spécialité. La prise en charge sera étiologique, mais l'occlusion temporaire d'un œil pourra soulager partiellement le patient des symptômes en attendant une correction plus définitive. | |||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
L'[[incidence]] de la diplopie comme raison de consultation est plutôt faible, autour de 1,4% et ce dans un hôpital spécialisé en ophtalmologie.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=R J|nom1=Morris|titre=Double vision as a presenting symptom in an ophthalmic casualty department|périodique=Eye|volume=5|numéro=1|date=1991-01|issn=0950-222X|issn2=1476-5454|doi=10.1038/eye.1991.23|lire en ligne=https://www.nature.com/articles/eye199123|consulté le=2019-09-17|pages=124–129}}</ref> Cependant, lorsque sa cause n'est pas mortelle la diplopie est un | L'[[incidence]] de la diplopie comme raison de consultation est plutôt faible, autour de 1,4% et ce dans un hôpital spécialisé en ophtalmologie.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=R J|nom1=Morris|titre=Double vision as a presenting symptom in an ophthalmic casualty department|périodique=Eye|volume=5|numéro=1|date=1991-01|issn=0950-222X|issn2=1476-5454|doi=10.1038/eye.1991.23|lire en ligne=https://www.nature.com/articles/eye199123|consulté le=2019-09-17|pages=124–129}}</ref> Cependant, lorsque sa cause n'est pas mortelle, la diplopie est un symptôme très morbide et ira nuire au patient dans presque toutes les tâches de la vie quotidienne demandant une perception des profondeurs (comme la conduite).<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en|auteur1=Jitander Dudee, MD|titre=Diplopia (Double Vision): Background, Pathophysiology, Epidemiology|url=https://emedicine.medscape.com/article/1214490-overview#a4|site=emedicine.medscape.com|date=21 mai 2019|consulté le=2019-09-17}}</ref> | ||
Autrement, la diplopie ne touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une [[amblyopie]] irréversible.<ref name=":1" /> | Autrement, la diplopie ne touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une [[amblyopie]] irréversible.<ref name=":1" /> | ||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
Les étiologies de la diplopie se divisent en diplopie monoculaire et en diplopie binoculaire. Les causes monoculaires sont internes à l' | Les étiologies de la diplopie se divisent en diplopie monoculaire et en diplopie binoculaire. Les causes monoculaires sont internes à l'œil et peuvent inclure les {{Étiologie|nom=erreur de réfraction|texte=[[erreur de réfraction|erreurs de réfraction]]}}, les affections du cristallin (comme la {{Étiologie|nom=dislocation du cristallin}} ou la {{Étiologie|nom=cataracte}}), le {{Étiologie|nom=kératocône}}, ou une {{Étiologie|nom=surface cornéenne irrégulière}}.<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|prénom1=Tina|nom1=Binesh Marvasti|prénom2=Sydney|nom2=McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=OP4|lieu=|éditeur=|date=|numéro d'édition=34|pages totales=|isbn=|lire en ligne=|auteur1=}}</ref> | ||
La diplopie binoculaire peut être d'origine neurologique, d'origine mécanique ou toucher la jonction musculaire. | La diplopie binoculaire peut être d'origine neurologique, d'origine mécanique ou toucher la jonction musculaire. | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Étiologies de la diplopie binoculaire<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|auteur1=Christopher J. Brady, MD|titre=Diplopia|url=https://www.merckmanuals.com/professional/eye-disorders/symptoms-of-ophthalmologic-disorders/diplopia|site=Merck Manual|date=juillet 2019|consulté le=17 septembre 2019}}</ref> | |+Étiologies de la diplopie binoculaire<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en|auteur1=Christopher J. Brady, MD|titre=Diplopia|url=https://www.merckmanuals.com/professional/eye-disorders/symptoms-of-ophthalmologic-disorders/diplopia|site=Merck Manual|date=juillet 2019|consulté le=17 septembre 2019}}</ref> | ||
!Neurologiques | !Neurologiques | ||
!Mécanique | !Mécanique | ||
| Ligne 44 : | Ligne 47 : | ||
* {{Étiologie|nom=Diplopie idiopathique}} | * {{Étiologie|nom=Diplopie idiopathique}} | ||
| | | | ||
* '''{{Étiologie|nom= | * '''{{Étiologie|nom=Ophtalmopathie de Graves}}''' | ||
* {{Étiologie|nom=Myosite orbitale}} | * {{Étiologie|nom=Myosite orbitale}} | ||
* {{Étiologie|nom=Fracture du plancher de l'orbite}} | * {{Étiologie|nom=Fracture du plancher de l'orbite}} | ||
| Ligne 55 : | Ligne 58 : | ||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
[[Fichier:Schematic diagram of the human eye fr.svg|vignette]] | |||
La diplopie binoculaire est causée par la perte de capacité du système visuel de fusionner les images provenant des deux yeux, car la coordination musculaire permet de conserver l'alignement des deux [[Fovéa|fovéas]]. Parfois, c'est la différence de taille entre les deux images qui empêchera leur fusion, comme après une chirurgie correctrice de la vue, un remplacement de cristallin ou l'[[aniseikonie]]<ref group="note">Techniquement, l'image d'un objet ne sera pas dédoublée, mais le patient pourra percevoir cette différence comme de la diplopie.</ref>.<ref name=":1" /> | |||
La diplopie monoculaire résulte d'une transmission défectueuse de la lumière jusqu'à la rétine. Elle est différente de la [[métamorphopsie]].<ref name=":1" /> | |||
== Histoire == | == Histoire == | ||
La première étape consistera en déterminer si la diplopie est monoculaire ou binoculaire. Pour ce faire, il suffit de demander au patient de couvrir un œil et de lui demander si la diplopie persiste. Il est important de tester les deux yeux, car l'œil atteint peut être celui que le patient couvrira en premier.<ref name=":1" /> Ceci permettra de mieux cibler le reste de l'histoire et l'examen physique. | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Antécédents | |+Antécédents | ||
| Ligne 67 : | Ligne 73 : | ||
| colspan="3" |'''Personnels''' | | colspan="3" |'''Personnels''' | ||
|- | |- | ||
| | |Sclérose en plaques | ||
| | | | ||
| | | | ||
|- | |||
|Diabète | |||
| | |||
* [[Neuropathie diabétique]] | |||
* [[AVC du tronc cérébral]] | |||
| | |||
|- | |- | ||
| | |HTA | ||
| | |||
* AVC du tronc cérébral | |||
| | |||
|- | |- | ||
| | |Infection | ||
| | | | ||
| | * [[Sinusite]] | ||
* [[Thrombose du sinus caverneux]] | |||
| | |||
|- | |- | ||
| | |Trauma facial ou à la tête | ||
| | | | ||
| | * [[Fracture du plancher de l'orbite]] | ||
* [[Atteinte du 6e nerf crânien|Atteinte du 6<sup>e</sup> nerf crânien]] | |||
* [[Dislocation du cristallin]] | |||
| | |||
|- | |- | ||
| | |Abus d'alcool | ||
| | | | ||
* [[Encéphalopathie de Wernicke]] | |||
| | |S'accompagnera évidemment d'autres manifestations. | ||
|- | |- | ||
| | |Hyperthyroïdie | ||
| | | | ||
| | * [[Ophtalmopathie de Graves]] | ||
| | |||
|- | |- | ||
| | | colspan="3" |'''Chirurgicaux''' | ||
| | |||
|- | |- | ||
| | |Chirurgie de l'oeil | ||
| | |Complication chirurgicale | ||
| | |Le type de chirurgie orientera l'étiologie de la diplopie, laquelle sera probablement monoculaire. | ||
|} | |} | ||
Le PQRST est crucial lors de l'histoire et mettra souvent en lumière le diagnostic. | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+PQRST | |+PQRST | ||
| Ligne 109 : | Ligne 124 : | ||
!Précision | !Précision | ||
|- | |- | ||
| | |Vision normale avec un oeil couvert | ||
| | |Atteinte intrinsèque de l'oeil (diplopie monoculaire) | ||
| | | | ||
|- | |||
| | |||
* Diplopie variant en fonction de la direction du regard | |||
* Diplopie améliorée par la flexion latérale du cou | |||
| rowspan="2" |Atteinte des nerfs crâniens | |||
| | |||
* 4<sup>e</sup>: pire lors du regard vers le bas (compensation par flexion de la tête) | |||
* 6<sup>e</sup>: pire lors du regard vers le côté (compensation par rotation de la tête) | |||
|- | |||
|Diplopie verticale (ou oblique) ou horizontale | |||
| | |||
|- | |||
|Douleur | |||
| | |||
* Fracture de la base du crâne | |||
* Infection | |||
* Lésion compressive | |||
* Myosite de l'orbite | |||
| | |||
|- | |||
|Installation progressive | |||
| | |||
* [[Sclérose en plaques]] | |||
* Myasthénie grave | |||
| | |||
|- | |||
|Début brusque | |||
| | |||
* AVC du tronc cérébral | |||
| | |||
|- | |- | ||
| | |Pire en fin de journée | ||
| | | | ||
| | * [[Myasthénie grave]] | ||
| | |||
|- | |- | ||
| | |Intermittence | ||
| | | | ||
| | * Sclérose en plaques | ||
* Décompensation d'hétérophorie<ref name=":2" /> | |||
| | |||
|} | |} | ||
La revue des systèmes pourrait donner des indices sur une maladie plus systémique comme | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Revue des systèmes | |+Revue des systèmes<ref name=":2" /> | ||
!Trouvaille | !Trouvaille | ||
!Penser à ... | !Penser à ... | ||
| Ligne 129 : | Ligne 178 : | ||
| colspan="3" |'''Neurologique''' | | colspan="3" |'''Neurologique''' | ||
|- | |- | ||
| | |Autres trouvailles neurologiques | ||
| | | | ||
| | * Sclérose en plaques | ||
* AVC du tronc cérébral | |||
| | |||
|- | |||
|[[Incontinence urinaire chez l'adulte|Incontinence urinaire]] | |||
| | |||
* Sclérose en plaque | |||
| | |||
|- | |||
| colspan="3" |'''Gastrointestinal''' | |||
|- | |||
| | |||
* Nausées | |||
* Vomissements | |||
* Diarrhée | |||
| | |||
* [[Botulisme]] | |||
| | |||
|- | |||
| | |||
* Hyperthyroïdie | |||
| | |||
* [[Ophtalmopathie de Graves]] | |||
| | |||
|- | |- | ||
| colspan="3" |''' | | colspan="3" |'''Musculosquelettique''' | ||
|- | |- | ||
| | |Faiblesse musculaire au niveau du visage | ||
| | | | ||
| | * Myasthénie grave | ||
| | |||
|} | |} | ||
L'évaluation d'une photographie ancienne peut mettre sur la piste d'une décompensation d'une paralysie congénitale d'un nerf crânien qui aurait jusqu'à présent été compensée par une flexion latérale de la tête rendue impossible par l'arthrose cervicale ou un autre mécanisme.<ref name=":1" /> | |||
== Examen physique == | == Examen physique == | ||
L'examen de la diplopie se divise en trois étapes:<ref name=":1" /> | |||
# l'évaluation anatomique; | |||
# l'évaluation sensorielle; | |||
# l'évaluation motrice. | |||
Si cela n'a pas déjà était fait, il faudra évaluer si la diplopie est monoculaire ou binoculaire | |||
=== Évaluation anatomique === | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! | !Signe | ||
!Penser à... | !Penser à... | ||
!Précisions | !Précisions | ||
|- | |- | ||
| | |Strabisme | ||
|Atteinte d'un nerf crânien | |||
| | |||
|- | |||
|[[Anisocorie]] | |||
| rowspan="2" |Atteinte du nerf crânien 3 | |||
|Du côté de l'oeil en mydriase, il y aura également déficit de l'accomodation | |||
|- | |||
|[[Ptose]] | |||
|Si atteinte du nerf crânien 3 impliquant la pupille : signifie généralement une lésion compressive telle qu'un anévrisme car les fibres pupillaires courent le long de l'extérieur du nerf et seront touchées en premier | |||
Si atteinte du nerf crânien 3 épargnant la pupille : souvent due à des maladies ischémiques, comme le diabète, car l'apport sanguin se fait de l'extérieur du nerf vers l'intérieur | |||
|- | |||
|Œdème papillaire | |||
|Atteinte du nerf crânien 6 | |||
| | |||
|- | |||
|[[Proptose unilatérale]] | |||
|Masse orbitaire | |||
| | |||
|- | |||
|[[Proptose bilatérale]] / [[rétraction palpébrale]] | |||
|Ophtalmopathie de Graves | |||
| | |||
|- | |||
|[[Plénitude l'orbite de l'oeil]] (palper l'oeil afin d'évaluer sa résistance) | |||
|Masse orbitaire | |||
|Comparer avec l'autre oeil | |||
|- | |- | ||
| | |Souffle auscultatoire | ||
| | |Fistule entre la carotide et le sinus caverneux | ||
| | | | ||
|- | |- | ||
| | |Palpation / percussion douloureuse | ||
| | | | ||
* Fracture | |||
* Sinusite | |||
* Infection intra-orbitaire | |||
| | | | ||
|} | |} | ||
== | === Évaluation sensorielle === | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
! | !Test | ||
! | !Trouvaille | ||
! | !Penser à... | ||
!Précisions | |||
|- | |||
|[[Trou sténopéique]] | |||
|[[Anisométropie]] | |||
| | |||
*Erreur de réfraction | |||
| Ce n'est pas diplopie au sens propre. Nécessite une importante anisométropie | |||
|- | |- | ||
| | |[[Champs visuels par confrontation]] | ||
|Différence | |||
| | | | ||
* | * Lésion occupant de l'espace au niveau du tractus visuel | ||
| | | | ||
|} | |||
=== Évaluation motrice === | |||
{| class="wikitable" | |||
!Test | |||
!Résultat évocateur | |||
!Penser à... | |||
!Précisions | |||
|- | |||
| rowspan="2" |[[Test des directions du regard]] (évaluation des nerfs crâniens [[Évaluation du troisième nerf crânien|3<sup>e</sup>]], [[Évaluation du quatrième nerf crânien|4<sup>e</sup>]], [[Évaluation du sixième nerf crânien|6<sup>e</sup>]]) | |||
|Déficit en abduction | |||
|Atteinte du 6<sup>e</sup> nerf crânien | |||
| - | |||
|- | |- | ||
| | |Déficit multidirectionel | ||
|Atteinte du 3<sup>e</sup> nerf crânien | |||
| | | | ||
|- | |||
| rowspan="2" |Flexion latérale de la tête | |||
|Amélioration | |||
|Atteinte du nerf crânien 4e controlatérale à la flexion de la tête<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Paralysie du 4e nerf crânien - Troubles neurologiques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-neurologiques/troubles-neuro-ophtalmologiques-et-des-nerfs-cr%C3%A2niens/paralysie-du-4e-nerf-cr%C3%A2nien|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-04-21}}</ref> | |||
| | | | ||
|- | |- | ||
| | |Détérioriation | ||
| | |Hypertropie de l'œil affecté - Test de Parks-Bielchowsky | ||
Atteinte du nerf crânien 4e ipsilatérale à la flexion de la tête<ref name=":4" /> | |||
| | | | ||
|} | |} | ||
=== Reste de l'évaluation === | |||
En présence de doutes, il est pertinent de compléter l'[[examen neurologique]] des autres paires crâniennes et des forces, des sensibilités, des épreuves cérébelleuses, des réflexes et de la démarche afin de mettre en lumière d'autres déficits ou prouver leur absence.<ref name=":2" /> | |||
Si l'on suspecte une ophtalmopathie de Graves, l'[[examen du cou]] est indiqué. On pourra possiblement mettre également en évidence un [[myxoedème pré-tibial]].<ref name=":2" /> | |||
== Drapeaux rouges == | |||
Les trouvailles suivantes sont considérées comme inquiétantes et mériteront une référence en urgence<ref name=":2" />: | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Présentation aiguë|texte=Début soudain}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Déficit de plus d'un nerf crânien|texte=Déficit de plus d'un nerf crânien}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Anisocorie}}<ref group="note">L'on pourra s'attendre à une atteinte du [[3e nerf crânien|3<sup>e</sup> nerf crânien]], car ce dernier par l'entremise du [[ganglion ciliaire]] est également responsable du [[myosis]] et de l'accomodation du cristallin.</ref> ou {{Drapeau rouge|nom=déficit pupillaire afférent}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Douleur à l'oeil|texte=[[Douleur|Douleur à l'oeil]]}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Proptose}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Ptose}}<ref>{{Citation d'un article|langue=en|auteur1=Olufunmilola Ogun|titre=Red flags in neuro-ophthalmology|périodique=Community Eye Health Journal|date=10 mars 2017|issn=|lire en ligne=https://www.cehjournal.org/article/red-flags-in-neuro-ophthalmology/|pages=}}</ref> | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Déficit neurologique|texte=Tout autre déficit neurologique}} (AVC) | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Fièvre}} | |||
Ce type de trouvaille orientera possiblement le diagnostic vers une masse (infectieuse ou tumorale) ou un AVC. | |||
== Investigation == | == Investigation == | ||
Les causes de diplopies sont multiples, mais la pierre angulaire de l'investigation paraclinique est l'IRM avec contraste, spécialement si on est en présence de drapeaux rouges. | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|+Investigations<ref name=":1" /> | |||
!Test | !Test | ||
! | !Indication | ||
!Précision | |||
|- | |||
|'''{{Investigation|nom=IRM avec contraste|indication=Presque toujours pour la diplopie monoculaire, sauf chez les patients de plus de 50 avec mononeuropathie sans autres déficits et chez qui la cause est claire.}}''' | |||
|Presque toujours pour la diplopie binoculaire, sauf chez les patients de plus de 50 ans avec mononeuropathie sans autres déficits et chez qui la cause est claire.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Ann P.|nom1=Murchison|titre=Neuroimaging and Acute Ocular Motor Mononeuropathies|périodique=Archives of Ophthalmology|volume=129|numéro=3|date=2011-03-14|issn=0003-9950|doi=10.1001/archophthalmol.2011.25|lire en ligne=https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology/fullarticle/427040|consulté le=2019-09-19|pages=301}}</ref> | |||
| | |||
|- | |||
| | |||
* {{Investigation|nom=Sérologie des anticorps anti-ACh|indication=Suspicion de myasthénie grave}} | |||
* {{Investigation|nom=Sérologie des anticorps anti-muscle strié|indication=Suspicion de myasthénie grave}} | |||
* {{Investigation|nom=Sérologie des anticorps anti-MuSK|indication=Suspicion de myasthénie grave}} | |||
* {{Investigation|nom=Sérologie des anticorps anti-LPR4|indication=Suspicion de myasthénie grave}} | |||
| rowspan="2" |Suspicion de [[myasthénie grave]] | |||
|9% des myasthénies graves sont séronégatives<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jason|nom1=Richards|prénom2=James F.|nom2=Howard|titre=Seronegative myasthenia gravis associated with malignant thymoma|périodique=Neuromuscular Disorders|volume=27|numéro=5|date=2017-05|issn=0960-8966|doi=10.1016/j.nmd.2017.01.023|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0960896616310343|consulté le=2019-09-19|pages=417–418}}</ref> | |||
|- | |- | ||
|{{Investigation|nom= | | | ||
| | * {{Investigation|nom=Test au Tensilon|indication=Suspicion de myasthénie grave}} (moins utilisé) | ||
| | * {{Investigation|nom=Test du repos ou du sommeil|indication=Suspicion de myasthénie grave}}, {{Investigation|nom=test à la glace|indication=Suspicion de myasthénie grave}} | ||
| | | | ||
| | |||
|- | |- | ||
|{{Investigation|nom=Investigation | | | ||
| | * {{Investigation|nom=Sérologie de la TSH|indication=Suspicion d'ophtalmopathie de Graves}} / {{Investigation|nom=Sérologie de la T4 libre|indication=Suspicion d'ophtalmopathie de Graves}} | ||
| | * {{Investigation|nom=Sérologie des anticorps anti-thyroperoxidase|indication=Suspicion d'ophtalmopathie de Graves}} | ||
| | * {{Investigation|nom=Sérologie des anticorps anti-récepteur de la TSH|indication=Suspicion d'ophtalmopathie de Graves}} | ||
| | |Suspicion d'[[ophtalmopathie de Graves]] | ||
| | |||
|- | |||
|{{Investigation|nom=Lampe à fente|indication=Diplopie monoculaire}} | |||
|Diplopie monoculaire | |||
| | |||
|- | |- | ||
| | |{{Investigation|nom=TDM de la tête|indication=Si l'IRM n'est pas disponible ou s'il y a suspicion d'un corps étranger métalique}} | ||
| | |Si l'IRM n'est pas disponible ou s'il y a suspicion d'un corps étranger métalique | ||
| | | | ||
| | |||
| | |||
|} | |} | ||
=== Tests spécifiques === | |||
Ces tests seront généralement faits en ophtalmologie:<ref name=":1" /> | |||
* {{Investigation|nom=Test d'occlusion|indication=Suspicion d'hétérophorie}}: permet de détecter les [[Hétérophorie|hétérophories]] | |||
* {{Investigation|nom=Test de duction forcée|indication=Suspicion de gêne mécanique d'un muscle oculaire}}: permet d'éliminer une gêne mécanique d'une des muscles | |||
* {{Investigation|nom=Écran de Hess|indication=Atteinte d'un nerf crânien}}: atteinte d'un nerf crânien | |||
* {{Investigation|nom=Test de Park en trois étapes|indication=Trouver lequel des muscles est responsable d'une diplopie verticale}}: trouver lequel des muscles est responsable d'une diplopie verticale | |||
* {{Investigation|nom=Électromyographie d'une fibre musculaire|indication=Suspicion de myasthénie grave séro-négative}} : suspicion de myasthénie grave séro-négative | |||
== Prise en charge == | == Prise en charge == | ||
{{ | La prise en charge immédiate est l'[[occlusion d'un oeil]] afin de redonner au patient un meilleur fonctionnement jusqu'à la résolution de la diplopie ou sa correction. Il existe également des verres correcteurs lorsque la diplopie est stable dans toutes les directions.<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Paul|nom1=Phillips|titre=Treatment of Diplopia|périodique=Seminars in Neurology|volume=27|numéro=3|date=2007-07|issn=0271-8235|issn2=1098-9021|doi=10.1055/s-2007-979680|lire en ligne=https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-2007-979680|consulté le=2019-09-19|pages=288–298}}</ref> Pour la diplopie causée par la [[myasthénie grave]] un [[anti-cholinergique à longue action]] (comme la [[pyridostigmine]]) ainsi que des corticostéroïdes pourront être initiés.<ref name=":1" /> | ||
Le traitement définitif de la diplopie sera causal et bien souvent chirurgical. Dans le cas d'une fracture du plancher de l'orbite, la décompression des tissus coincés réglera la diplopie. Pour corriger le strabisme causé par les atteintes des nerfs crâniens 4 et 6, la [[chirurgie de Hummelsheim]] permettra une correction partielle de l'atteinte du nerf 4 et la [[paralysie du muscle oblique supérieur de Knapp]] pourra alléger la diplopie causée par l'atteinte du nerf 6.<ref name=":3" /><ref name=":1" /> | |||
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Les patients atteints de diplopie devront certainement éviter la conduite jusqu'à la résolution de cette dernière ou jusqu'à ce qu'ils se soient habitués à la vie avec un seul œil. | |||
Les patients atteints d'une paralysie d'un nerf crânien sans [[DPAR]] / [[anisocorie]] et aucun autre symptôme ou signe peuvent être observés pendant quelques semaines car l'atteinte se résorbera souvent spontanément.<ref name=":2" /> Dans tous les autres cas, une référence en [[ophtalmologie]], en [[neurologie]] ou en [[ORL]] sera de mise dépendamment du siège de l'atteinte. | |||
== Complications == | == Complications == | ||
Chez les jeunes enfants, l'image provenant de l'œil non dominant peut être supprimée et causer une {{Complication|nom=amblyopie}}.<ref name=":2" /> | |||
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La diplopie touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une [[amblyopie]] irréversible.<ref name=":1" /> | |||
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La diplopie | |||
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== Références == | == Références == | ||
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Dernière version du 17 avril 2024 à 21:15
| Approche clinique | |
 Paralysie du nerf oculomoteur (3) causant une diplopie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | Lampe à fente, TDM de la tête, IRM avec contraste, Sérologie des anticorps anti-ACh, Sérologie des anticorps anti-muscle strié, Sérologie des anticorps anti-MuSK, Sérologie des anticorps anti-LPR4, Test au Tensilon, Test du repos ou du sommeil, Test à la glace, ... [+] |
| Drapeaux rouges |
Anisocorie (signe clinique), Ptose, Présentation aiguë, Température corporelle élevée (signe clinique), Proptose, Déficit neurologique, Déficit de plus d'un nerf crânien, Déficit pupillaire afférent, Douleur à l'oeil |
| Informations | |
| Wikidata ID | Q775940 |
| SNOMED CT ID | 24982008 |
| Spécialités | Ophtalmologie, neurologie, ORL |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Diplopie (23)
Diplopie (23)
La diplopie se définit somme la perception de deux images d'un seul objet. Son incidence est faible, mais elle est très morbide. Les étiologies se divisent en diplopie monoculaire, qui est intrinsèque à l'œil et la diplopie binoculaire. Les causes de cette dernière peuvent être neurologiques, mécaniques ou toucher la jonction neuro-musculaire. À l'histoire, il faudra caractériser la diplopie et tenter rapidement d'établir si son étiologie est grave (AVC, lésion occupant de l'espace). Pour la diplopie monoculaire, l'examen physique évaluera l'anatomie de l'œil, le sensoriel et le moteur. Un examen neurologique complet devra également être fait.
Une diplopie soudaine, avec d'autres déficits neurologiques, une anisocorie, une douleur, une ptose, une proptose ou de la fièvre indiquera probablement une étiologie grave. L'investigation de la diplopie binoculaire se fera généralement avec l'IRM tandis que pour la diplopie monoculaire, l'essentiel de l'examen se fera avec la lampe à fente. La plupart du temps, il faudra référer en spécialité. La prise en charge sera étiologique, mais l'occlusion temporaire d'un œil pourra soulager partiellement le patient des symptômes en attendant une correction plus définitive.
Épidémiologie
L'incidence de la diplopie comme raison de consultation est plutôt faible, autour de 1,4% et ce dans un hôpital spécialisé en ophtalmologie.[1] Cependant, lorsque sa cause n'est pas mortelle, la diplopie est un symptôme très morbide et ira nuire au patient dans presque toutes les tâches de la vie quotidienne demandant une perception des profondeurs (comme la conduite).[2]
Autrement, la diplopie ne touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une amblyopie irréversible.[2]
Étiologies
Les étiologies de la diplopie se divisent en diplopie monoculaire et en diplopie binoculaire. Les causes monoculaires sont internes à l'œil et peuvent inclure les erreurs de réfraction, les affections du cristallin (comme la dislocation du cristallin ou la cataracte), le kératocône, ou une surface cornéenne irrégulière.[3]
La diplopie binoculaire peut être d'origine neurologique, d'origine mécanique ou toucher la jonction musculaire.
| Neurologiques | Mécanique | Jonction musculaire |
|---|---|---|
|
|
Physiopathologie
La diplopie binoculaire est causée par la perte de capacité du système visuel de fusionner les images provenant des deux yeux, car la coordination musculaire permet de conserver l'alignement des deux fovéas. Parfois, c'est la différence de taille entre les deux images qui empêchera leur fusion, comme après une chirurgie correctrice de la vue, un remplacement de cristallin ou l'aniseikonie[note 1].[2]
La diplopie monoculaire résulte d'une transmission défectueuse de la lumière jusqu'à la rétine. Elle est différente de la métamorphopsie.[2]
Histoire
La première étape consistera en déterminer si la diplopie est monoculaire ou binoculaire. Pour ce faire, il suffit de demander au patient de couvrir un œil et de lui demander si la diplopie persiste. Il est important de tester les deux yeux, car l'œil atteint peut être celui que le patient couvrira en premier.[2] Ceci permettra de mieux cibler le reste de l'histoire et l'examen physique.
| Trouvaille | Penser à ... | Précision |
|---|---|---|
| Personnels | ||
| Sclérose en plaques | ||
| Diabète | ||
| HTA |
|
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| Infection | ||
| Trauma facial ou à la tête | ||
| Abus d'alcool | S'accompagnera évidemment d'autres manifestations. | |
| Hyperthyroïdie | ||
| Chirurgicaux | ||
| Chirurgie de l'oeil | Complication chirurgicale | Le type de chirurgie orientera l'étiologie de la diplopie, laquelle sera probablement monoculaire. |
Le PQRST est crucial lors de l'histoire et mettra souvent en lumière le diagnostic.
| Trouvaille | Penser à ... | Précision |
|---|---|---|
| Vision normale avec un oeil couvert | Atteinte intrinsèque de l'oeil (diplopie monoculaire) | |
|
Atteinte des nerfs crâniens |
|
| Diplopie verticale (ou oblique) ou horizontale | ||
| Douleur |
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|
| Installation progressive |
|
|
| Début brusque |
|
|
| Pire en fin de journée | ||
| Intermittence |
|
La revue des systèmes pourrait donner des indices sur une maladie plus systémique comme
| Trouvaille | Penser à ... | Précision |
|---|---|---|
| Neurologique | ||
| Autres trouvailles neurologiques |
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|
| Incontinence urinaire |
|
|
| Gastrointestinal | ||
|
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| Musculosquelettique | ||
| Faiblesse musculaire au niveau du visage |
|
|
L'évaluation d'une photographie ancienne peut mettre sur la piste d'une décompensation d'une paralysie congénitale d'un nerf crânien qui aurait jusqu'à présent été compensée par une flexion latérale de la tête rendue impossible par l'arthrose cervicale ou un autre mécanisme.[2]
Examen physique
L'examen de la diplopie se divise en trois étapes:[2]
- l'évaluation anatomique;
- l'évaluation sensorielle;
- l'évaluation motrice.
Si cela n'a pas déjà était fait, il faudra évaluer si la diplopie est monoculaire ou binoculaire
Évaluation anatomique
| Signe | Penser à... | Précisions |
|---|---|---|
| Strabisme | Atteinte d'un nerf crânien | |
| Anisocorie | Atteinte du nerf crânien 3 | Du côté de l'oeil en mydriase, il y aura également déficit de l'accomodation |
| Ptose | Si atteinte du nerf crânien 3 impliquant la pupille : signifie généralement une lésion compressive telle qu'un anévrisme car les fibres pupillaires courent le long de l'extérieur du nerf et seront touchées en premier
Si atteinte du nerf crânien 3 épargnant la pupille : souvent due à des maladies ischémiques, comme le diabète, car l'apport sanguin se fait de l'extérieur du nerf vers l'intérieur | |
| Œdème papillaire | Atteinte du nerf crânien 6 | |
| Proptose unilatérale | Masse orbitaire | |
| Proptose bilatérale / rétraction palpébrale | Ophtalmopathie de Graves | |
| Plénitude l'orbite de l'oeil (palper l'oeil afin d'évaluer sa résistance) | Masse orbitaire | Comparer avec l'autre oeil |
| Souffle auscultatoire | Fistule entre la carotide et le sinus caverneux | |
| Palpation / percussion douloureuse |
|
Évaluation sensorielle
| Test | Trouvaille | Penser à... | Précisions |
|---|---|---|---|
| Trou sténopéique | Anisométropie |
|
Ce n'est pas diplopie au sens propre. Nécessite une importante anisométropie |
| Champs visuels par confrontation | Différence |
|
Évaluation motrice
| Test | Résultat évocateur | Penser à... | Précisions |
|---|---|---|---|
| Test des directions du regard (évaluation des nerfs crâniens 3e, 4e, 6e) | Déficit en abduction | Atteinte du 6e nerf crânien | - |
| Déficit multidirectionel | Atteinte du 3e nerf crânien | ||
| Flexion latérale de la tête | Amélioration | Atteinte du nerf crânien 4e controlatérale à la flexion de la tête[5] | |
| Détérioriation | Hypertropie de l'œil affecté - Test de Parks-Bielchowsky
Atteinte du nerf crânien 4e ipsilatérale à la flexion de la tête[5] |
Reste de l'évaluation
En présence de doutes, il est pertinent de compléter l'examen neurologique des autres paires crâniennes et des forces, des sensibilités, des épreuves cérébelleuses, des réflexes et de la démarche afin de mettre en lumière d'autres déficits ou prouver leur absence.[4]
Si l'on suspecte une ophtalmopathie de Graves, l'examen du cou est indiqué. On pourra possiblement mettre également en évidence un myxoedème pré-tibial.[4]
Drapeaux rouges
Les trouvailles suivantes sont considérées comme inquiétantes et mériteront une référence en urgence[4]:
- Début soudain
- Déficit de plus d'un nerf crânien
- anisocorie[note 2] ou déficit pupillaire afférent
- Douleur à l'oeil
- proptose
- ptose[6]
- Tout autre déficit neurologique (AVC)
- fièvre
Ce type de trouvaille orientera possiblement le diagnostic vers une masse (infectieuse ou tumorale) ou un AVC.
Investigation
Les causes de diplopies sont multiples, mais la pierre angulaire de l'investigation paraclinique est l'IRM avec contraste, spécialement si on est en présence de drapeaux rouges.
| Test | Indication | Précision |
|---|---|---|
| IRM avec contraste | Presque toujours pour la diplopie binoculaire, sauf chez les patients de plus de 50 ans avec mononeuropathie sans autres déficits et chez qui la cause est claire.[7] | |
| Suspicion de myasthénie grave | 9% des myasthénies graves sont séronégatives[8] | |
|
||
| Suspicion d'ophtalmopathie de Graves | ||
| Lampe à fente | Diplopie monoculaire | |
| TDM de la tête | Si l'IRM n'est pas disponible ou s'il y a suspicion d'un corps étranger métalique |
Tests spécifiques
Ces tests seront généralement faits en ophtalmologie:[2]
- Test d'occlusion: permet de détecter les hétérophories
- Test de duction forcée: permet d'éliminer une gêne mécanique d'une des muscles
- Écran de Hess: atteinte d'un nerf crânien
- Test de Park en trois étapes: trouver lequel des muscles est responsable d'une diplopie verticale
- Électromyographie d'une fibre musculaire : suspicion de myasthénie grave séro-négative
Prise en charge
La prise en charge immédiate est l'occlusion d'un oeil afin de redonner au patient un meilleur fonctionnement jusqu'à la résolution de la diplopie ou sa correction. Il existe également des verres correcteurs lorsque la diplopie est stable dans toutes les directions.[9] Pour la diplopie causée par la myasthénie grave un anti-cholinergique à longue action (comme la pyridostigmine) ainsi que des corticostéroïdes pourront être initiés.[2]
Le traitement définitif de la diplopie sera causal et bien souvent chirurgical. Dans le cas d'une fracture du plancher de l'orbite, la décompression des tissus coincés réglera la diplopie. Pour corriger le strabisme causé par les atteintes des nerfs crâniens 4 et 6, la chirurgie de Hummelsheim permettra une correction partielle de l'atteinte du nerf 4 et la paralysie du muscle oblique supérieur de Knapp pourra alléger la diplopie causée par l'atteinte du nerf 6.[9][2]
Lorsqu'un retour de la fonction est prévue, la chémodénervation (par injections répétées de toxine botulique) du muscle opposé permettra d'éviter les contractures.[9]
Les patients atteints de diplopie devront certainement éviter la conduite jusqu'à la résolution de cette dernière ou jusqu'à ce qu'ils se soient habitués à la vie avec un seul œil.
Les patients atteints d'une paralysie d'un nerf crânien sans DPAR / anisocorie et aucun autre symptôme ou signe peuvent être observés pendant quelques semaines car l'atteinte se résorbera souvent spontanément.[4] Dans tous les autres cas, une référence en ophtalmologie, en neurologie ou en ORL sera de mise dépendamment du siège de l'atteinte.
Complications
Chez les jeunes enfants, l'image provenant de l'œil non dominant peut être supprimée et causer une amblyopie.[4]
Particularités
Pédiatrie
La diplopie touche presque qu'exclusivement les adultes. Chez les enfants, le système visuel s'adaptera rapidement à la diplopie en supprimant l'image de moins bonne qualité, donnant potentiellement lieu à une amblyopie irréversible.[2]
Notes
- ↑ Techniquement, l'image d'un objet ne sera pas dédoublée, mais le patient pourra percevoir cette différence comme de la diplopie.
- ↑ L'on pourra s'attendre à une atteinte du 3e nerf crânien, car ce dernier par l'entremise du ganglion ciliaire est également responsable du myosis et de l'accomodation du cristallin.
Références
- ↑ (en) R J Morris, « Double vision as a presenting symptom in an ophthalmic casualty department », Eye, vol. 5, no 1, , p. 124–129 (ISSN 0950-222X et 1476-5454, DOI 10.1038/eye.1991.23, lire en ligne)
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 et 2,11 (en) Jitander Dudee, MD, « Diplopia (Double Vision): Background, Pathophysiology, Epidemiology », sur emedicine.medscape.com, (consulté le 17 septembre 2019)
- ↑ (en) Tina Binesh Marvasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, 34e éd., OP4
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 (en) Christopher J. Brady, MD, « Diplopia », sur Merck Manual, (consulté le 17 septembre 2019)
- ↑ 5,0 et 5,1 « Paralysie du 4e nerf crânien - Troubles neurologiques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 21 avril 2020)
- ↑ (en) Olufunmilola Ogun, « Red flags in neuro-ophthalmology », Community Eye Health Journal, (lire en ligne)
- ↑ (en) Ann P. Murchison, « Neuroimaging and Acute Ocular Motor Mononeuropathies », Archives of Ophthalmology, vol. 129, no 3, , p. 301 (ISSN 0003-9950, DOI 10.1001/archophthalmol.2011.25, lire en ligne)
- ↑ Jason Richards et James F. Howard, « Seronegative myasthenia gravis associated with malignant thymoma », Neuromuscular Disorders, vol. 27, no 5, , p. 417–418 (ISSN 0960-8966, DOI 10.1016/j.nmd.2017.01.023, lire en ligne)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 (en) Paul Phillips, « Treatment of Diplopia », Seminars in Neurology, vol. 27, no 3, , p. 288–298 (ISSN 0271-8235 et 1098-9021, DOI 10.1055/s-2007-979680, lire en ligne)