Cystite aiguë

Cystite aiguë

Maladie
Caractéristiques
Signes	Sensibilité sus-pubienne
Symptômes	Confusion, Irritabilité, Incontinence urinaire , Hématurie macroscopique , Pollakiurie , Urine nauséabonde, Dysurie , Urgenturie , Nycturie , Pyurie , ... Douleur abdominale [+]
Diagnostic différentiel	Appendicite, Infections transmises sexuellement, Cancer de la vessie, Prostatite, Herpes simplex, Vaginite, Grossesse ectopique, Urétrite, Colique néphrétique, Rupture d'un kyste ovarien, ... Cystite interstitielle, Diverticulite colique aiguë, Pyélonéphrite aiguë, Atteinte inflammatoire pelvienne [+]
Informations
Wikidata ID	Q221668
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L'infection urinaire est une infection bactérienne du tractus urinaire haut (pyélonéphrite) ou bas (cystite).

L'infection peut être classée en deux catégories: compliquée ou non-compliquée. Elle est dite compliquée ou à risque de le devenir en raison de la sévérité de la maladie et du plus grand risque d'échec avec les antibiotiques habituellement prescrits pour les cystites simples. En présence d'un ou plusieurs des facteurs aggravants suivants, il s'agit d'une infection urinaire compliquée: infection chez l'homme ou la femme enceinte, infection récidivante (plus de deux fois en six mois ou trois fois en une année), diabète mal contrôlé, immunosuppression, manipulations urologiques récentes, présence d'un cathéter urinaire ou d'anomalie fonctionnelle ou anatomique de l'arbre urinaire. S'il y a présence de bactéries dans l'urine en l'absence de signe ou symptôme clinique, on parlera alors de bactériurie asymptomatique.

La phrase suivante devrait plutôt se retrouver dans la section traitement:

Les infections compliquées sont traitées avec des antibiotiques à plus large spectre comparativement aux infections urinaires simples.

Épidémiologie

L'infection urinaire est une des infections bactériennes la plus fréquemment rencontrée chez l'adulte et ce, particulièrement chez la femme. En effet, les infections urinaires sont quatre fois plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes et près de 40 à 60% de celles-ci feront au moins un épisode au cours de leur vie. Parmi celles ayant eu un épisode d'infection urinaire, près de 27% d'entre-elles auront une récidive et 2.7% auront deux récidives durant la même année.

L'incidence des infections urinaires compliquées diffère selon les facteurs de risque impliqués. Par exemple, il existe un risque quotidien de 10% de développer une bactériurie avec des cathéters vésicaux à demeure, et jusqu'à 25% de risque que la bactériurie évolue vers une infection urinaire. Chez les diabétiques, la bactériurie survient chez jusqu'à 14% des femmes.

Quant aux bactériuries asymptomatiques, elles ont tendance à augmenter avec l'âge chez les femmes et les hommes (> 20% et jusqu'à 15% respectivement chez les 75-80 ans vivant dans la communauté). En soins de longue durée, elle est présente chez jusqu'à 40-50% des usagers. La bactériurie asymptomatique serait présente chez 8-14% des diabétiques. Chez la femme enceinte, l'incidence de la bactériurie asymptomatique est similaire à celle des femmes non enceintes (2% à 7%), mais tend à évoluer vers une infection urinaire symptomatique chez 40% des femmes enceintes.

Étiologies

La plupart des infections des voies urinaires est causée par des germes de la flore digestive ou vaginale. Les plus fréquemment impliqués:

• Staphylococcus saprophyticus
• Escherichia coli (75-95% des infections non-compliquées, 35% des infections compliquées)
• Enteroccus faecalis
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus mirabilis

Lors d'infection urinaire compliquée ou en présence de certaines comorbidités, certains pathogènes plus rares peuvent être rencontrés:

• Bactéries multi-résistantes
• Staphylococcus aureus
• Enterobacter spp
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma spp
• Candida spp

Physiopathologie

L'urine est un milieu idéal pour la croissance bactérienne. Les facteurs qui le rendent défavorable à la croissance bactérienne comprennent un pH inférieur à 5, la présence d'acides organiques et des niveaux élevés d'urée. Les infections urinaires sont causées par la colonisation des voies urinaires par des bactéries provenant de la flore vaginale ou intestinale. Les bactéries, présentes au niveau de la muqueuse périurétrale, migrent vers les voies urinaires hautes et se fixent aux muqueuses grâce aux adhésines présentes à leur surface. Un urètre plus court, comme chez les femmes, explique en partie pourquoi elles sont plus à risque d'infection urinaire que les hommes (moindre distance à parcourir avant de coloniser la vessie). Les femmes préménopausées ont de fortes concentrations de lactobacilles au niveau de la flore vaginale, empêchant la colonisation par des uropathogènes. Un déséquilibre causé par la ménopause ou par l'utilisation d'antibiotique par exemple favorise l'infection.

Présentation clinique

Le diagnostic d'infection urinaire se base sur les signes et symptômes du patient ainsi que les résultats de l'analyse d'urine.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'infection urinaire comprennent:

• Sexe féminin
• Âge, ménopause
• Grossesse
• ATCD d'infection urinaire
• Relation sexuelle
• Utilisation spermicide
• Diabète mal-contrôlé
• Immunosuppression
• Insuffisance rénale
• Manipulation urologique (chirurgie urologique récente, cathéter urinaire, etc.)
• Stase ou obstruction du flot urinaire (urolithiase, cystocèle, vessie neurogène, etc.)
• Anomalie anatomique ou fonctionnelle de l'appareil urinaire

Questionnaire et examen physique

En l'absence de signe d'atteinte systémique, une cystite doit être suspectée en présence de ces signes et symptômes suivant:

• Dysurie
• Pollakiurie
• Urgenturie
• Pyurie
• Hématurie
• Brûlement à la miction
• Douleur suspubienne
• Urine nauséabonde (peu spécifique)
• Sensibilité à la région suspubienne

Une pyélonéphrite doit être soupçonnée en présence de ces signes et symptômes suivants:

• Fièvre
• Frissons
• Nausées, vomissements
• Symptômes urinaires bas
• Douleur au flanc (unilatéral)
• Tachycardie, hypotension
• Altération de l'état de conscience
• État de choc, choc septique
• Sensibilité au niveau de l'angle costo-vertébral (punch rénal positif)

Examens paracliniques

Voici les examens paracliniques prescrits lors d'infection urinaire:

• Sommaire microscopique des urines (SMU)
• Décompte, culture et antibiogramme (DCA)
• Formule sanguine complète (FSC)
• Hémocultures
• Échographie rénale et/ou pelvienne
• Tomodensitométrie abdominale-pelvienne

Les investigations nécessaires pour supporter le diagnostic diffèrent selon le niveau d'atteinte de l'arbre urinaire (pyélonéphrite ou cystite) et selon s'il s'agit d'une infection compliquée ou non. Il faut savoir qu'un échantillon de bonne qualité est essentiel pour poser un diagnostic (importance d'éviter les contaminations entre-autres avec l'échantillon mi-jet). Cependant, le traitement ne doit pas être retardé si le scénario clinique évoque fortement une infection des voies urinaires. Le SMU/DCA est habituellement nécessaire pour toute infection urinaire, sauf dans le cas de cystite non-compliquée avec une symptomatologie typique d'infection urinaire basse où l'anamnèse, l'examen physique et les résultats du sommaire microscopique des urines suffisent pour obtenir le diagnostic. La FSC et les hémocultures sont utiles dans les présentations plus sévères ou compliquées.

Quant aux différentes modalités d'imagerie, elles ne sont nécessaires qu'en cas de pyélonéphrite, d'infection compliquée, d'absence de réponse aux antibiotiques ou en présence de symptômes atypiques afin d'exclure certaines causes ou complications (struvite, anomalies anatomiques, abcès rénal, hydronéphrose, rétention urinaire, etc.). Elles ne doivent pas être prescrites chez la patiente avec une cystite simple non-compliquée avec des symptômes typiques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est le suivant:

• Pyélonéphrite aiguë
• Colique néphrétique
• Infections transmises sexuellement et par le sang
• Maladie inflammatoire pelvienne
• Appendicite, diverticulite
• Cancer de la vessie
• Cystite interstitielle
• Herpès simplex
• Prostatite
• Vaginite
• Urétrite

Traitement

Le choix du traitement pour l'infection urinaire doit tenir compte des caractéristiques et comorbidités du patient et suivre les recommandations concernant les sensibilités et les résistances locales aux antibiotiques. Le traitement vise à prévenir la propagation aux reins (pyélonéphrite) et les complications associées. Une réponse au traitement doit être évidente en 24-48h suivant le début de l'antibiothérapie. Une réponse sous-optimale peut indiquer au clinicien la présence de germes atypiques ou multi-résistant ou bien révéler la présence de complications telles qu'une obstruction ou un abcès.

Cystite aiguë non-compliquée

La durée de traitement pour les cystites aiguës non-compliquées est généralement moins longue que lorsqu'elle est compliquée et le traitement peut se faire en externe, en ambulatoire avec les antibiotiques suivants:

Première intention:

• Trimethoprime/sulfamethoxazole (TMP/SMX)
• Nitrofurantoïne
• Fosfomycine

Deuxième intention:

• Fluoroquinolones
• Bêta-lactamines (si allergie, intolérance ou résistance aux antibiotiques de première intention)

Cystite aiguë compliquée

Première intention:

• Fluoroquinolones

Après l'obtention des résultats de l'antibiogramme, un ajustement de l'antibiothérapie peut être fait:

• TMP/SMX
• Bêta-lactamines (amoxicilline-clavulanate, céphalosporines)

Pyélonéphrite aiguë

Les patients sont habituellement traités empiriquement à l'aide d'antibiotiques IV à moins d'être une patiente jeune, stable et peu symptomatique (pyélonéphrite non-compliquée) où une antibiothérapie orale peut être envisagée (fluoroquinolone). La durée du traitement est plus longue (10-14 jours) et le choix de l'antibiothérapie doit tenir compte du risque de bactéries multi-résistantes. Celui-ci doit être réévalué périodiquement, selon l'antibiogramme et le résultat des cultures. Un relais per os pourra ensuite être fait selon l'évolution du patient, en concordance avec l'antibiogramme.

• Fluoroquinolones (relais per os ou pyélonéphrite aiguë non-compliquée peu symptomatique chez une jeune patiente)
• Carbapénèmes (empirique)
• Aminoglycosides (empirique)
• Pipéracilline-tazobactam (empirique)
• Amoxicilline-clavulanate (relais per os)
• Céphalosporines (relais per os)
• TMP/SMX (relais per os)

Bactériurie asymptomatique

Le traitement de la bactériurie asymptomatique est réservé aux femmes enceintes et aux patients où une intervention urologique est prévue sous peu (indication absolues). L'indication est relative chez les patients qui ont subi une greffe rénale. Chez les autres patients atteints de bactériurie asymptomatique, les antibiotiques ne devraient pas être prescrits puisqu'ils ont peu de bénéfices chez ceux-ci et contribuent à la résistance aux antibiotiques. Les antibiotiques utilisés sont généralement les mêmes que lors de cystite aiguë simple mais avec une durée de traitement moindre.

Complications

• Pyélonéphrite aiguë
• Abcès rénal
• Septicémie
• Choc septique

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/30 à partir de Urinary Tract Infection (StatPearls / Urinary Tract Infection (2020/11/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29261874 (livre).

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