Bruits cardiaques anormaux (approche clinique)
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Symptômes discriminants | Frissons, Orthopnée, Oedème des membres inférieurs, Myalgies, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Céphalée (symptôme), Syncope (symptôme), Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), ... [+] |
Drapeaux rouges | Orthopnée, Souffle cardiaque, OMI, Dyspnée (symptôme), Dyspnée paroxystique nocturne, Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Palpitations (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique) |
Informations | |
Spécialité | Cardiologie |
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Bruits cardiaques anormaux, souffles cardiaques (62)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Chez les individus entraînés, la sensibilité et la spécificité des souffles peuvent atteindre 70% et 98%, respectivement [1].
Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
La pathologie valvulaire la plus courante dans les pays développés est la sténose aortique.
Étiologies
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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Plusieurs conditions s'accompagnent de souffles associés.
Type | Physiopathologie | Étiologies possibles |
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Sténose aortique | Rétrécissement de la valve aortique → obstruction au flux sanguin vers la circulation systémique (via l'aorte) | Anomalies congénitales (valve uni/bicuspide), calcification sénile, cardiomyopathies rhumatismales |
Régurgitation aortique
(ou insuffisance aortique) |
Défaillance de la valve aortique → retour du sang vers le ventricule gauche → surcharge volémique | Supra-valvulaire : collagénoses, syndrome de Marfan, athérosclérose |
Valvulaire : anomalies congénitales (valve bicuspide, large défaut du septum interventriculaire), endocardite infectieuse | ||
Début aigu : endocardite infectieuse, dissection aortique, trauma, défaut d'une valve prosthétique | ||
Sténose mitrale | Rétrécissement de la valve mitrale → obstruction au flux sanguin vers le ventricule gauche | Cardiomyopathies rhumatismales (le plus commun), endocardite infectieuse, congénital |
Régurgitation mitrale (ou insuffisance mitrale) | Défaillance de la valve mitrale → retour du sang vers l'oreillette gauche → surcharge volémique | Endocardite infectieuse, cardiomyopathie rhumatismale, prolapsus de la valve mitrale, anomalies congénitales, infarctus du myocarde de la paroi inférieure, syndrome de Marfan |
Prolapsus de la valve mitrale | Déplacement de la valve mitrale dans l'oreillette gauche lors de la systole | Dégénérescence myxomateuse des cordages tendineux |
Sténose tricuspidienne | Rétrécissement de la valve tricuspide → obstruction au flux sanguin vers le ventricule droit | Endocardite infectieuse, cardiomyopathie rhumatismale, syndrome carcinoïde |
Régurgitation tricuspidienne (ou insuffisance tricuspidienne) | Défaillance de la valve tricuspidienne → retour du sang vers l'oreillette droite → surcharge volémique | Endocardite infectieuse (surtout si usage de drogues IV), cardiomyopathie rhumatismale, syndrome carcinoïde |
Sténose pulmonaire | Rétrécissement de la valve pulmonaire → obstruction au flux sanguin vers la circulation pulmonaire (via le tronc pulmonaire) | Anomalies congénitales, cardiomyopathie rhumatismale (rare), syndrome carcinoïde, tétralogie de Fallot |
Régurgitation pulmonaire (ou insuffisance pulmonaire) | Défaillance de la valve pulmonaire → retour du sang vers le ventricule droit → surcharge volémique | Dilatation de l'anneau (ex : hypertension pulmonaire), endocardite infectieuse, cardiomyopathie rhumatismale, tétralogie de Fallot (post-réparation) |
Communication interauriculaire | Passage du sang entre les oreillettes | Anomalie congénitale |
Communication interventriculaire | Passage du sang entre les ventricules | Anomalie congénitale |
Il est également possible d'entendre des bruits surajoutés [4][5][6] :
- B3
- Bruit physiologique généralement présent chez les enfants, les jeunes adultes jusqu'à environ l'âge de 40ans et les femmes enceintes lors du 3e trimestre
- Bruit pathologique chez les adultes de plus de 40ans
- Étiologies : baisse de la contractilité du myocarde, surcharge volémique au niveau ventriculaire, défaillance cardiaque ...
- Étiologies : baisse de la contractilité du myocarde, surcharge volémique au niveau ventriculaire, défaillance cardiaque ...
- B4
- Mieux entendu chez les personnes âgées et les athlètes
- Étiologies : baisse de la compliance ventriculaire (ex : maladie coronarienne, cardiomyopathie, sténose aortique ...)
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Régurgitation aortique[2]
La régurgitation aortique, également connue sous le nom d'insuffisance aortique, est un souffle diastolique décrescendo soufflant le mieux entendu au bord inférieur gauche du sternum, entendu lorsque le sang s'écoule rétrograde dans le ventricule gauche.[2]
Sténose tricuspide[2]
Ce souffle diastolique est mieux entendu au bord inférieur gauche du sternum. Une sténose tricuspide prolongée peut entraîner une hypertrophie de l'oreillette droite et des arythmies.[2]
Sténose mitrale [2]
La sténose mitrale est un souffle diastolique, mieux entendu au niveau de la 5e ligne médio-claviculaire gauche. [2]
Austin Flint murmur[2]
Ce type de souffle est un grondement mi-diastolique entendu le mieux au-dessus de l'apex. Il est supposé se produire en raison d'un jet de régurgitation aortique provoquant la fermeture prématurée du feuillet de la valve mitrale antérieure. Les souffles d'Austin Flint peuvent être confondus avec une sténose mitrale.[2]
Communication interauriculaire [2]
Cette anomalie congénitale est située entre les oreillettes gauche et droite, ce qui permet au sang de circuler librement. Une auscultation typique révèle un S2 divisé fort et large sur le bord supérieur gauche du sternum. Les anomalies septales auriculaires plus importantes sont plus silencieuses, tandis que les plus petites sont plus bruyantes et ont une qualité dure, en raison de moins de turbulence à travers un conduit plus grand et sans restriction.
Cardiomyopathie obstructive hypertrophique [2]
La cardiomyopathie obstructive hypertrophique est une maladie myocardique héréditaire dans laquelle le myocarde subit des modifications hypertrophiques. Ces changements provoquent un souffle d'éjection systolique en raison du choc de la valve mitrale contre la paroi septale épaissie pendant la systole. Le souffle est mieux entendu entre l'apex et le bord sternal gauche. Il devient plus fort avec toute manœuvre qui diminue la précharge ou la postcharge, comme Valsalva ou une position debout brusque. Cet effet se produit parce que le volume sanguin ventriculaire inférieur dû à une précharge ou à une postcharge réduite permet une approximation plus proche de la valve mitrale de la paroi septale hypertrophiée, ce qui entraîne un flux sanguin plus turbulent.[2]
Brevet canal artériel [2]
Ce souffle distinctif semblable à une machine est entendu en continu au bord supérieur gauche du sternum. L'évitement des AINS est standard, en raison de la fermeture potentielle du conduit de survie jusqu'à ce que l'assurance d'une fonction cardiaque adéquate soit établie.[2]
Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
L'approche clinique nécessite une histoire détaillée et approfondie avec un examen physique complet. [2][4][6]
Questionnaire
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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- Antécédents personnels, y compris les anomalies congénitales
- Facteurs de risque
- Consommation de drogues par voie intraveineuse
- Antécédents de pharyngite streptococcique non traitée ou de scarlatine
- Antécédents de remplacement valvulaire
- Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire ou de maladie génétique
- Symptômes associés
- Insuffisance cardiaque : dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, oedème, fatigue, syncope, toux en position décubitus ...
- Douleur thoracique
- Palpitations
- ...
Examen clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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- Signes vitaux
- Auscultation cardiaque
- Définir le souffle selon :
- Temps : systolique et/ou diastolique, tôt, milieu vs tard
- Localisation
- Irradiation
- Intensité
- Grade I : faible murmure, à peine audible
- Grade II : murmure doux
- Grade III : facilement audible mais sans frisson palpable
- Grade IV : murmure facilement audible avec un frisson palpable
- Grade V : murmure fort, audible avec le stéthoscope touchant légèrement la poitrine
- Grade VI : souffle le plus fort, audible avec le stéthoscope ne touchant pas la poitrine
- Définir le souffle selon :
Souffle | Temps | Type | Localisation | Irradiation | Notes | |
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Systolique | Holosystolique | Régurgitation mitrale (ou insuffisance mitrale) | 5e ligne médio-claviculaire gauche | Aisselle gauche | Bruit B1 souvent diminué. Bruit B3 possible. | |
Régurgitation tricuspidienne (ou insuffisance tricuspidienne) | Bord inférieur gauche du sternum | Côté droit du sternum (région xyphoïdienne) | Bruit B3 possible. | |||
Communication interventriculaire | 3e-5e espaces intercostaux gauches | Étendue | Les anomalies plus importantes sont plus silencieuses, tandis que les plus petites sont plus bruyantes. | |||
Mésosystolique | Souffles innocents | 2e-4e espaces intercostaux gauches | Faible | Absence de symptômes. Sans maladie cardiaque associée. Résolution spontanée. | ||
Souffles physiologiques | Aucune | Présents dans des situations associée à une hausse du métabolisme : fièvre, hyperthyroïdie, anémie, etc. | ||||
Souffles pathologiques | Sténose aortique | 2e espace intercostal droit | Artères carotides | Souffle d'éjection systolique crescendo-decrescendo. | ||
Sténose pulmonaire | 2e-3e espaces intercostaux gauches | Cou et épaule gauche (si intense) | Bruit B4 possible. Souffle d'éjection systolique crescendo-decrescendo. | |||
Cardiomyopathie hypertrophique | 3e-4e espaces intercostaux gauches | Vers le bas, le long du bord gauche du sternum | ||||
Méso-télésysolique | Prolapsus de la valve mitrale | Apex cardiaque | ||||
Diastolique | Protodiastolique | Régurgitation aortique
(ou insuffisance aortique) |
2e-4e espaces intercostaux gauches | Pointe (si intense) | Bruits B3 et B4 possibles. | |
Régurgitation pulmonaire
(ou insuffisance pulmonaire) |
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Mésodiatolique | Sténose mitrale | Pointe | Faible ou aucune | Bruit B1 renforcé. | ||
Sténose tricuspidienne | ||||||
Continu (systole et diastole) | Bruit du diable | Sus-claviculaire (partie interne) | 1er-2e espaces intercostaux | Souffle ininterrompu. Composante en diastole plus forte que la composante en systole. Fréquent chez l'enfant. | ||
Frottement péricardique | 3e espace intercostal gauche | Faible-variable | 3 courtes composantes : systole ventriculaire, diastole ventriculaire et systole auriculaire | |||
Persistance du canal artériel | 2e espace intercostal gauche | Clavicule gauche | Souffle croissant en systole et décroissant en diastole. Intervalle silencieux en fin de diastole. |
- Signes associés
- Insuffisance cardiaque : présence d'un bruit surajouté (B3 ou B4), distension des veines jugulaires, reflux hépato-jugulaire, ascite, oedème, hypotension, déplacement de l'apex, soulèvement parasternal, extrémités froids, crépitants à l'auscultation pulmonaire ...
Drapeaux rouges
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Voici une liste non exhaustive des drapeaux rouges à rechercher[5] :
- Douleur thoracique
- Palpitations
- Dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne
- Oedème
Investigation
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Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | |
- Imagerie [2]
- Les patients symptomatiques présentant de nouveaux souffles sont toujours examinés par imagerie
- Option de choix : échocardiogramme
- Échographie trans-thoracique : technique la moins invasive et la plus simple, diagnostic précis de plusieurs conditions (maladies valvulaires, embolie, endocardite, dissection aortique ...)
- Échographie trans-oesophagienne : autre alternative (ex : si les images sont obstruées par la cage thoracique ou par un excès de tissu chez les patients obèses)
- Raisons : pratique, sensibilité et spécificité pour la détection des maladies valvulaires, évaluation dynamique du cœur
- L'échocardiographie et une radiographie pulmonaire sont recommandées par plusieurs grandes organisations telles que l'American College of Cardiology, l'American Heart Association et l'European Society of Cardiology comme premières études d'imagerie à effectuer pour évaluer les souffles symptomatiques.
- Cathétérisme cardiaque [2]
- Utilisé pour mesurer la pression et le débit dans le cœur
- Forme d'identification la plus invasive (donc généralement réservé en cas d'échec d'autres modalités)
Prise en charge
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Exemple: | |
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Commentaires: |
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Exemple: | |
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Exemple: | |
Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Exemple: | |
Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Exemple: | |
Certaines conditions sont plus susceptibles de causer des "Bruits cardiaques anormaux (pédiatrie)" chez les enfants.
Développement
Des souffles du système cardiaque se développent en raison de modifications du flux sanguin ou d'un fonctionnement mécanique. Selon la cause, les résultats de l'auscultation en termes de hauteur, de volume et de rythme peuvent changer. Le développement des souffles est fortement dépendant de l'étiologie et n'est pas toujours associé à un processus pathologique [7][8]; les souffles bénins sont fréquents chez les enfants et pendant la grossesse [9].[2]
Les murmures se développent à partir d'une multitude de mécanismes. Les cas typiques incluent une faible viscosité sanguine due à une anémie, des anomalies septales, une défaillance du canal artériel à se fermer chez les nouveau-nés, une pression hydrostatique excessive sur les valves cardiaques entraînant une défaillance valvulaire, une cardiomyopathie obstructive hypertrophique et des pathologies valvulaires spécifiques. Indépendamment de l'étiologie sous-jacente, tous impliquent la création d'un flux sanguin perturbé, qui produit un souffle [10].[2]
Tests connexes
Auscultation[2]
Les souffles sont identifiables par auscultation à l'aide d'un stéthoscope manuel ou amélioré électroniquement [11][12][13]. La description des murmures est faite en utilisant les critères suivants, expliqués ci-dessous: emplacement, qualité et timing [14].[2]
Localisation[2]
- Valve aortique: deuxième espace intercostal au bord droit du sternum.
- Valve pulmonaire: deuxième espace intercostal au bord gauche du sternum.
- Valve tricuspide: quatrième espace intercostal au bord gauche du sternum.
- Valve mitrale: cinquième espace intercostal à la ligne médio-claviculaire gauche.
- Rayonnement: des souffles peuvent irradier, permettant l'auscultation dans des endroits éloignés [2]
Qualité: Intensité [2]
- Grade I: faible murmure, à peine audible
- Grade II: murmure doux
- Grade III: facilement audible mais sans frisson palpable
- Grade IV: murmure facilement audible avec un frisson palpable
- Grade V: murmure fort, audible avec le stéthoscope touchant légèrement la poitrine
- Grade VI: souffle le plus fort, audible avec le stéthoscope ne touchant pas la poitrine [2]
Qualité: Pitch[2]
- Haute ou basse fréquence
- Autres termes descriptifs: soufflant, dur, musical, grondant, grinçant [2]
Qualité: Profile[2]
- Crescendo: un murmure qui augmente en intensité
- Decrescendo: un murmure qui diminue en intensité
- Crescendo-decrescendo: un murmure qui augmente initialement en intensité, culmine, puis diminue en intensité
- Plateau: intensité statique [2]
Calendrier[2]
- Systolique: se produit à ou après S1, finissant avant ou à S2
- Diastolique: survient à ou après S2, se terminant avant ou à S1
- Peut être décrit comme tôt, milieu, tard
- Autres souffles: les souffles systoliques peuvent être holosystoliques, tout au long de la systole; les souffles continus commencent dans la systole et se terminent après S2[2]
Manœuvres[2]
La plupart des souffles augmentent ou diminuent de volume lorsque le patient effectue certaines manœuvres. Cette qualité dynamique des souffles est utilisée comme un outil clinique lors de l'examen physique du patient pour aider à diagnostiquer un souffle spécifique [15][16][17]. Voici quelques exemples de la façon dont les manœuvres modifient l'intensité de souffles particuliers: [2]
- Poignée: augmente la postcharge. La préhension manuelle augmente la force de la régurgitation aortique, de la régurgitation mitrale et des souffles de communication interventriculaire. Il diminue l'intensité des souffles dus à la cardiomyopathie obstructive hypertrophique et au prolapsus de la valve mitrale.
- Accroupi: augmente la précharge. L'accroupissement augmente l'intensité de la sténose aortique, de la sténose mitrale, de la régurgitation aortique et de la régurgitation mitrale. Il diminue la force des souffles dus à la cardiomyopathie obstructive hypertrophique et au prolapsus de la valve mitrale.
- Valsalva: Diminue la précharge. Valsalva augmente la force des souffles dus à la cardiomyopathie obstructive hypertrophique et au prolapsus de la valve mitrale. Il diminue l'intensité de la sténose aortique, la sténose mitrale, la régurgitation aortique, la régurgitation mitrale et les anomalies septales ventriculaires.
- Debout brusquement: Diminue la précharge et a les mêmes effets que Valsalva. La station debout soudaine augmente l'intensité des souffles dans la cardiomyopathie obstructive hypertrophique et le prolapsus de la valve mitrale. Il diminue la force de la sténose aortique, de la sténose mitrale, de la régurgitation aortique, de la régurgitation mitrale et des anomalies septales ventriculaires.
- Nitrate d'amyle: diminue la postcharge. Le nitrate d'amyle augmente l'intensité de la sténose aortique, de la cardiomyopathie obstructive hypertrophique et du prolapsus de la valve mitrale. Il diminue la sévérité de la régurgitation aortique, de la régurgitation mitrale et des anomalies septales ventriculaires.[2]
Signification clinique
En plus des antécédents du patient, l'obtention d'un examen physique cardiovasculaire détaillé est primordiale pour identifier un souffle et sa maladie associée [18]. Commencez par auscultant les quatre postes d'écoute cardiaque pour déterminer l'emplacement du souffle cardiaque et permettre sa caractérisation [19]. Les souffles sont décrits en utilisant la position de la cage thoracique où ils sont auscultés, la hauteur, le volume et dans quelle phase du cycle cardiaque ils se produisent. L'auscultation d'autres endroits tels que les artères axillaires et carotides aide également à diagnostiquer avec précision le souffle. Il doit être pratiqué sur tout patient suspecté d'un souffle. Des souffles plus sévères sont associés à des sensations fortes, qui sont des vibrations palpables. Les souffles sont classés en intensité de 1 à 6 à l'aide de l'échelle de notation Levine.[2]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/11 à partir de Physiology, Cardiovascular Murmurs (StatPearls / Physiology, Cardiovascular Murmurs (2020/08/15)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30247833 (livre).
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11528289
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 2,32 2,33 et 2,34 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30247833
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) Tina Binesh Marvasti, Sydney McQueen, Toronto Notes 2018, Toronto, Toronto Notes for Medical Students, , 1373 p. (ISBN 978-1-927363-40-9), p. C44
- ↑ 4,0 4,1 4,2 et 4,3 (en) « Cardiac Auscultation », sur Merck Manuals Professional Edition, (consulté le 14 novembre 2020)
- ↑ 5,0 et 5,1 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 293
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi, Guide de l'examen clinique, France, Arnette, , 901 p. (ISBN 2-7184-1133-3), p. 313-319, 326, 329-335
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28974851
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28659370
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28295303
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28299882
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28441656
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29953386
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15882458
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26358413
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31714345
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29393122
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26516008
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32656325
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18820172