« Blessure à la main ou au poignet (approche clinique) » : différence entre les versions

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{{Information approche clinique
{{Information approche clinique
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|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Les blessures à la main ou au poignet peuvent originer  d'un traumatisme, d'une infection, ou d'une surutilisation . Il est important de faire un bon questionnaire et examen physique afin de pouvoir identifier l'étendue de la blessure et de reconnaître les indications chirurgicales, d'initiation antibiotique, de vaccination contre le tétanos, ainsi que les différentes options thérapeutiques. {{Page objectif du CMC|identificateur=109-9|nom=Blessures à la main et/ou au poignet}}
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== Épidémiologie ==
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}}Les '''blessures à la main ou au poignet''' peuvent originer  d'un traumatisme, d'une infection, ou d'une surutilisation . Il est important de faire un bon questionnaire et examen physique afin de pouvoir identifier l'étendue de la blessure et de reconnaître les indications chirurgicales, d'initiation antibiotique, de vaccination contre le tétanos, ainsi que les différentes options thérapeutiques. {{Page objectif du CMC|identificateur=109-9|nom=Blessures à la main et/ou au poignet}}
==Épidémiologie==
Les blessures à la main ou au poignet sont des raisons de consultation communes à l'urgence.  
Les blessures à la main ou au poignet sont des raisons de consultation communes à l'urgence.  


== Étiologies ==
==Étiologies==
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|+Étiologies
|+Étiologies
!Peau
!Peau
|
|
* {{Étiologie|nom=Plaie|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Lésion traumatique cutanée (approche clinique)|principale=0|affichage=Plaie}}
*{{Étiologie|nom=Brûlure|principale=0}}


* {{Étiologie|nom=Cellulite|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Cellulite|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Panaris|principale=0}}
|-
|-
!Tendons
!Tendons
|
|
* {{Étiologie|nom=Lacération tendineuse|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Lacération tendineuse|principale=0}}


* {{Étiologie|nom=Ténosynovite|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Ténosynovite|principale=0}}


* {{Étiologie|nom=Tendinite de De Quervain|principale=0}}
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*{{Étiologie|nom=Skier's thumb|principale=0}}
|-
|-
!Os
!Os
|
|
* {{Étiologie|nom=Fracture de Colles|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Fracture de Colles|principale=0}} et {{Étiologie|nom=fracture de Smith|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Fracture du boxeur|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Fracture du boxeur|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Fracture du scaphoïde|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Fracture du scaphoïde|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Fracture digitale|principale=0}} et {{Étiologie|nom=fracture du pouce|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Dislocation du semi-lunaire|principale=0}}
|-
|-
!Nerfs
!Nerfs
|
|
* {{Étiologie|nom=Syndrome du tunnel carpien|principale=0}}
*{{Étiologie|nom=Syndrome du tunnel carpien|principale=0}}
|}  
|}  


== Approche clinique ==
==Approche clinique==
=== Questionnaire ===
===Questionnaire===
* Emploi du patient, activité physique, loisirs, habitudes de vie
*Emploi du patient, activité physique, loisirs, habitudes de vie
** rechercher un mouvement répétitifs (surutilisation)
**rechercher un mouvement répétitifs (surutilisation)
** tabagisme
**tabagisme
** main dominante
**main dominante
* ATCD:  
*ATCD:  
** diabète
**diabète
** MVAS
**MVAS
** immunosuppression
**immunosuppression
** traumatisme
**traumatisme
* RX:  
*RX:  
** ASA
**ASA
** anticoagulant
**anticoagulant
** corticostéroïde
**corticostéroïde
* Vaccin contre le tétanos
*Vaccin contre le tétanos
*HMA:
*HMA:
**Si plaie ou trauma:
**Si plaie ou trauma:
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***Corps étranger
***Corps étranger
***Durée depuis le début de la plaie
***Durée depuis le début de la plaie
**date et heure du traumatisme
**Date et heure du traumatisme
**traitement initial reçu
**Traitement initial reçu
**si morsure:
**Si morsure:
***par quel animal?  
***par quel animal?
***est-ce que l'animal semble avoir la rage?
***est-ce que l'animal semble avoir la [[rage]]?


=== Examen clinique ===
===Examen clinique===
* Observation:
** déformation, coloration, position du membre atteint, ecchymose, oedème
** atrophie musculaire
*amplitude articulaire: active, passive
*force résistée
*palpation, rechercher la douleur, voussure
* Éliminer une atteinte traumatique
** nerveuse: sensibilité, piqûre (sensibilité à la douleur), discrimination entre 2 points
** vasculaire:
*** {{Signe clinique|nom=Refill capillaire|affichage=|prévalence=}}
*** {{Signe clinique|nom=Saturométrie au doigt|affichage=|prévalence=}}
** tendineuse, dans toute l'amplitude
** articulaire
** osseuse
** une fracture est dite "ouverte" si elle est associée à une plaie à la peau qui se rend au site de fracture
* Rechercher un corps étranger
* Rechercher les symptômes d'une '''infection''': rougeur, chaleur, douleur, écoulement, induration
** {{Maladie|nom=Cellulite}}
** '''{{Maladie|nom=Ténosynovite}}''': diminution de l'amplitude articulaire de flexion, extension du doigt
*** 4 signes cardinaux de Kanavel:
***# douleur intense à l'extension passive de la phalange
***# oedème fusiforme de la phalange
***# position du doigt en flexion (palie la douleur)
***# douleur au niveau de la gaine du tendon fléchisseur, à la palpation et percussion
** '''{{Maladie|nom=Arthrite septique}}''': diminution de l'amplitude articulaire de flexion, extension du doigt
*s'il y a fracture des métacarpes ou phalanges, rechercher une {{Signe clinique|nom=Malrotation|affichage=|prévalence=}}
*pour le syndrome du tunnel carpien:
**{{Signe clinique|nom=Signe de phalen|texte=}}
**{{Signe clinique|nom=Signe de tinel}}


== Drapeaux rouge ==
*Observation:
*Facteurs augmentant le risque infectieux d'une plaie<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Louis Carpentier, MD, CCMF
**Déformation, coloration, position du membre atteint, ecchymose, œdème
**atrophie musculaire
*Amplitude articulaire: active, passive
*Force résistée
*Palpation, rechercher la douleur, voussure
*Éliminer une atteinte traumatique
**nerveuse: sensibilité, piqûre (sensibilité à la douleur), discrimination entre 2 points
**vasculaire: [[Refill capillaire|refill capillaire]], [[saturométrie]]
**tendineuse, dans toute l'amplitude
**articulaire
**osseuse
**une fracture est dite "ouverte" si elle est associée à une plaie à la peau qui se rend au site de fracture
*Rechercher un corps étranger
*Rechercher les symptômes d'une '''infection''': rougeur, chaleur, douleur, écoulement, induration
**Cellulite
**Ténosynovite: diminution de l'amplitude articulaire de flexion, extension du doigt
***4 signes cardinaux de Kanavel:
***#douleur intense à l'extension passive de la phalange
***#œdème fusiforme de la phalange
***#position du doigt en flexion (pallie la douleur)
***#douleur au niveau de la gaine du tendon fléchisseur, à la palpation et percussion
**Arthrite septique: diminution de l'amplitude articulaire en flexion, extension du doigt
*S'il y a fracture des métacarpes ou phalanges, rechercher une [[Malrotation digitale|malrotation digitale]]
*Pour le syndrome du tunnel carpien: [[Signe de Phalen|signe de Phalen]] et [[Signe de Tinel|signe de Tinel]]
 
==Drapeaux rouges==
Facteurs augmentant le risque infectieux d'une plaie<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Louis Carpentier, MD, CCMF
Olivier Desroches, MD, CCMF(MU)
Olivier Desroches, MD, CCMF(MU)
André Lachance, MD, FRCPC|titre=De belles plaies, ça vous plaît?|passage=|lieu=Québec|éditeur=|date=2017|pages totales=132|isbn=|lire en ligne=}}</ref>:
André Lachance, MD, FRCPC|titre=De belles plaies, ça vous plaît?|passage=|lieu=Québec|éditeur=|date=2017|pages totales=132|isbn=|lire en ligne=}}</ref>:
**plaie présente depuis plus de 4 à 8h
 
**localisation au niveau des pieds et membres inférieurs > mains > cuir chevelu > visage
*Plaie présente depuis plus de 4 à 8h
**Contamination avec tissu dévitalisé, contenu étranger, salive ou selles
*Localisation au niveau des pieds et membres inférieurs > mains > cuir chevelu > visage
**Plaie contusionnée
*Contamination avec tissu dévitalisé, contenu étranger, salive ou selles
**projectiles à haute vélocité
*Plaie contusionnée
**Méthode de réparation: suture > broches > diachylons
*Projectiles à haute vélocité
**sutures sous-cutanées
*Animal au comportement douteux (rage)
**anesthésie avec épinéphrine


*
*


== Examens paracliniques ==
==Examens paracliniques==
* Rayon X au besoin
 
** éliminer fracture
*Rayon X au besoin
** éliminer corps étranger
**éliminer fracture
*** radio-opaque: calcium, métal, certains verres, bois (rare)
**éliminer corps étranger
**radio-transparent: arêtes de poisson
***radio-opaque: calcium, métal, certains verres, bois (rare)
*pour certaines suspicions infectieuses:  
***radio-transparent: arêtes de poisson
**FSC, CRP, culture de pus
*Pour certaines suspicions infectieuses: FSC, CRP, culture de pus
*pour le syndrome du tunnel carpien:
*Pour le syndrome du tunnel carpien, si symptômes graves ou diagnostic incertain: test de conduction nerveuse
**si symptômes graves ou diagnostic incertain: test de conduction nerveuse


== Traitement et suivi ==
==Traitements==
Prophylaxie contre le tétanos<ref>DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. <dfn>T114650</dfn>, <dfn>Tetanus</dfn>; [<dfn>2018 Nov 30</dfn>, cité le 5 mai 2021]. Disponible sur <nowiki>https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~</nowiki><dfn>T114650</dfn></ref> à considérer pour toute lacération/trauma brisant la peau, fracture ouverte, avulsions, écrasement, brûlure, engelure...:
Prophylaxie contre le tétanos<ref>DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. <dfn>T114650</dfn>, <dfn>Tetanus</dfn>; [<dfn>2018 Nov 30</dfn>, cité le 5 mai 2021]. Disponible sur <nowiki>https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~</nowiki><dfn>T114650</dfn></ref> à considérer pour toute lacération/trauma brisant la peau, fracture ouverte, avulsions, écrasement, brûlure, engelure...:
* Administer le vaccin prophylaxique DCaT (booster)
 
** patient a  < 3 doses ou incertain
*Administrer le vaccin prophylaxique DCaT (booster)
** patient a ≥ 3 doses et
**patient a  < 3 doses ou incertain
*** dernière dose ≥ 10 ans
**patient a ≥ 3 doses et
*** dernière dose ≥ 5 ans et plaie plus sévère qu'une plaie mineur ou contaminée
***dernière dose ≥ 10 ans
* Administrer des immunoglobulines en plus du DCaT si le patient a  < 3 doses ou incertain ET la plaie est plus sévère qu'une plaie mineure
***dernière dose ≥ 5 ans et plaie plus sévère qu'une plaie mineure ou contaminée
*Administrer des immunoglobulines en plus du DCaT si le patient a  < 3 doses ou incertain ET la plaie est plus sévère qu'une plaie mineure


Prise en charge pour morsure par animal pouvant avoir la rage:  
Prise en charge pour morsure par animal pouvant avoir la rage:  
* traitement local de la plaie
 
* si signe de rage chez l'animal (chat, chien) ou si morsure par mouffette, chauve-souris, renard, coyote, raton laveur, autre carnivores:  
*Traitement local de la plaie
** donner RIG (immunoglobulines humaines contre la rage)
*Si signe de rage chez l'animal (chat, chien) ou si morsure par mouffette, chauve-souris, renard, coyote, raton laveur, autre carnivores:  
** commencer série complète de VCDH (vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines)
**Donner RIG (immunoglobulines humaines contre la rage)
* Pour morsure par bétail, rongeurs ou lagomorphes (lapins et lièvres:
**Commencer série complète de VCDH (vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines)
** consulter les responsable de la santé publique (cas par cas)
*Pour morsure par bétail, rongeurs ou lagomorphes (lapins et lièvres), consulter les responsable de la santé publique (cas par cas)
* si possible, abattre l'animal sans cruauté et soumettre son cerveau à des analyses (recherche d'anticorps par immunofluorescence dans le cerveau)
*Si possible, abattre l'animal sans cruauté et soumettre son cerveau à des analyses (recherche d'anticorps par immunofluorescence dans le cerveau)
 
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
!
!Tissu touché
!
!Blessure
! colspan="2" |Traitement
! colspan="2" |Traitement
!
|-
|-
| rowspan="8" |Peau
! rowspan="7" |Peau
| rowspan="3" |Lacération de la peau<ref name=":0" />
! rowspan="3" |[[Lésion traumatique cutanée (approche clinique)|Lacération de la peau]]<ref name=":0" />
|plaie < 8 h
|Plaie < 8 h
|1e intention
|Guérison par 1ère intention donc refermer avec points de suture
* refermer avec points de suture
|
|-
|-
|plaies > 5 jrs, abrasions, brûlures, perte de substance
|Plaies > 5 jrs, abrasions, brûlures, perte de substance
|2e intention:  
|2<sup>e</sup> intention:  
* Laisser la plaie ouverte
 
* Guérison spontanée par granulation
*Laisser la plaie ouverte
|
*Guérison spontanée par granulation
|-
|plaies à risque élevé d'infection: morsures, plaies souillées, plaies > 24 h
|3e intention:
* Laisser la plaie ouverte, les bactéries diminuent après 120h, puis refermer
|
|-
|-
|
|Plaies à risque élevé d'infection: morsures, plaies souillées, plaies > 24 h
|plaie punctiforme
|3<sup>e</sup> intention: donc laisser la plaie ouverte, les bactéries diminuent après 120h, puis refermer
|
* élévation
* consultation en orthopédie pour exploration et chirurgie STAT, car taux d'amputation élevé
|
|-
|-
| rowspan="4" |Cellulite<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Cellulite infectieuse chez l'adulte|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/GUO/Cellulite/INESSS-GUO_Cellulite_Adulte1.pdf|site=inesss.qc.ca|date=octobre 2017|consulté le=5 mai 2021}}</ref>
! rowspan="4" |[[Cellulite]]<ref>{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Cellulite infectieuse chez l'adulte|url=https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/GUO/Cellulite/INESSS-GUO_Cellulite_Adulte1.pdf|site=inesss.qc.ca|date=octobre 2017|consulté le=5 mai 2021}}</ref>
|Légère, sans signe d'infection systémique
|Légère, sans signe d'infection systémique avec forte suspicion de steptoccoques ou ''S. aureus''
* avec forte suspicion de steptoccoques ou S. Aureus
|
* Céfadroxil 500-1000 mg PO BID
* Céphalexine 500-1000 mg PO QID
* Cloxacilline 500 mg PO QID
* Amoxicilline/Clavulanate2,3 875/125 mg PO BID
|
|
*Céfadroxil 500-1000 mg PO BID
*Céphalexine 500-1000 mg PO QID
*Cloxacilline 500 mg PO QID
*Amoxicilline/Clavulanate 875/125 mg PO BID
|-
|-
|Avec signes d'infection systémique
|Avec signes d'infection systémique
|Antibiotiques IV contre strep ou S. Aureus:
|Antibiotiques IV contre strep ou ''S. aureus'':
* Céfazoline 1000-2000 mg IV TID  
 
* Ceftriaxone 1000-2000 mg IV DIE  
*Céfazoline 1000-2000 mg IV TID
* Cloxacilline 2000 mg IV QID
*Ceftriaxone 1000-2000 mg IV DIE
|
*Cloxacilline 2000 mg IV QID
|-
|-
|Morsure de chat, chien ou humain
|Morsure de chat, chien ou humain
|Amoxicilline/Clavulanate (Clavulin) 875/125 mg PO BID
|Amoxicilline/Clavulanate (Clavulin) 875/125 mg PO BID
|
|-
|-
|Suspicion de SARM
|Suspicion de SARM
|PO:
|PO:
* Doxycycline 100 mg PO BID
* Minocycline 100 mg PO BID
* TMP/SMX 1–2 co. D.S. PO BID


IV:
*Doxycycline 100 mg PO BID
* Vancomycine 15-20 mg/kg IV BID ou TID
*Minocycline 100 mg PO BID
|
*TMP/SMX 1–2 co. D.S. PO BID
 
IV: Vancomycine 15-20 mg/kg IV BID ou TID
|-
|-
| rowspan="2" |Tendon
! rowspan="3" |Tendon
|Lacération tendineuse
![[Lacération tendineuse]]
|
| colspan="2" |Antibiotiques
|Antibiotiques


Indications à une réparation chirurgicale (consultation en chirurgie orthopédique):
Indications à une réparation chirurgicale (consultation en chirurgie orthopédique):
* plus de 25% du tendon a été coupé
 
* extension du doigt impossible
*plus de 25% du tendon a été coupé
* contamination nécessitant lavement et débridement
*extension du doigt impossible
* articulation instable
*contamination nécessitant lavement et débridement
* échec d'un traitement conservateur
*articulation instable
* le patient est collaborant pour le protocole post-opératoire
*échec d'un traitement conservateur
*le patient est collaborant pour le protocole post-opératoire
 
Immobilisation, puis mobilisation passive précoce, puis mobilisation active précoce
Immobilisation, puis mobilisation passive précoce, puis mobilisation active précoce
|
|-
|-
|Ténosynovite<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ténosynovite infectieuse|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/maladies-de-la-main/t%C3%A9nosynovite-infectieuse-des-fl%C3%A9chisseurs|site=merckmanuals.com|date=mai 2020|consulté le=21 mai 2021}}</ref>
![[Ténosynovite]]<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Ténosynovite infectieuse|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/maladies-de-la-main/t%C3%A9nosynovite-infectieuse-des-fl%C3%A9chisseurs|site=merckmanuals.com|date=mai 2020|consulté le=21 mai 2021}}</ref>
|
| colspan="2" |
|
*Drainage chirurgical: irrigation/lavage avec un cathéter
* Drainage chirurgical: irrigation/lavage avec un cathéter
*débridement de la plaie
* débridement de la plaie
*antibiothérapie empirique avec céphalosporine
* antibiothérapie empirique avec céphalosporine
*si surpicion de SARM: triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, la doxycycline, ou linézolide
* si surpicion de SARM: triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, la doxycycline, ou linézolide
|
|-
|-
|
![[Tendinite de De Quervain]]<ref name=":1" />
|Tendinite de De Quervain<ref name=":1" />
| colspan="2" |
|
*Repos, glace
|
*AINS (PO ou gel)
* Repos, glace
*Immobilisation par attelle plâtrée du pouce x 1-2 semaines
* AINS (PO ou gel)
*infiltration de corticostéroïde si échec au traitement conservateur
* Immobilisation par attelle plâtrée du pouce x 1-2 semaines
*suivi en ergothérapie
* infiltration de corticostéroïde si échec au traitement conservateur
* suivi en ergothérapie
|
|-
|-
|Nerf
!Nerf
|Syndrome du tunnel carpien<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Syndrome du canal carpien - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/maladies-de-la-main/syndrome-du-canal-carpien|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-20}}</ref>
!Syndrome du tunnel carpien<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Syndrome du canal carpien - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/maladies-de-la-main/syndrome-du-canal-carpien|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-20}}</ref>
|
| colspan="2" |
|
*Tylenol, AINS
* Tylenol, AINS


* Attelle du poignet en position neutre
*Attelle du poignet en position neutre
* Position de travail ergonomique
*Position de travail ergonomique
* Infiltration de cortisone, d'anesthésique
*Infiltration de cortisone, d'anesthésique
* Décompression chirurgicale si indiqué
*Décompression chirurgicale si indiquée
|
|-
|-
| rowspan="4" |Os
! rowspan="3" |Os
| rowspan="2" |Fracture de Colles<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Fracture de Colles|url=https://ortho911.app/|site=https://ortho911.app/|date=|consulté le=20 avril 2021|auteur1=}}</ref>
!Fracture de Colles<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=Français|titre=Fracture de Colles|url=https://ortho911.app/|site=https://ortho911.app/|date=|consulté le=20 avril 2021|auteur1=}}</ref>
|
|Si<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=fractures distales du radius|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/blessures-empoisonnement/fractures/fractures-distales-du-radius?query=fracture%20de%20colles|site=merckmanuals.com|date=janvier 2021|consulté le=21 mai 2021}}</ref>:
*
|
* Référence ou avis d'un orthopédiste


* Réduction fermée la fracture si elle est déplacée
*perturbation de l'articulation
* Immobilisation avec attelle plâtrée 5-7 jours puis plâtre de l'avant-bras (AB) pendant 5 semaines (total de 6 semaines d'immobilisation)
*présence d'impaction excessive (raccourcissement)
* Physiothérapie si ankylose sévère du poignet après retrait du plâtre
*échec de la réduction fermée
* retour aux sports à 8 semaines ou après résolution de l'ankylose
|Réduction ouverte
* suivre à 2 semaines après le retrait du plâtre, puis ad résolution de l'ankylose
|
|-
|-
|Si<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=fractures distales du radius|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/blessures-empoisonnement/fractures/fractures-distales-du-radius?query=fracture%20de%20colles|site=merckmanuals.com|date=janvier 2021|consulté le=21 mai 2021}}</ref>:
! rowspan="2" |Fracture du col des métacarpiens 2-5 ([[Fracture du Boxeur]])
* perturbation de l'articulation
* présence d'impaction excessive (raccourcissement)
* échec de la réduction fermée
|Réduction ouverte avec ostéosynthèse
|
|-
| rowspan="2" |Fracture du col des métacarpiens 2-5 (Fracture du Boxeur)
|Angulation non toléré
|Angulation non toléré
* 2-3e plus de 0 degré
 
* 4e: plus de 30  
*2-3<sup>e</sup> plus de 0<sup>o</sup>
* 5e: plus de 40
*4<sup>e</sup>: plus de 30<sup>o</sup>
*5<sup>e</sup>: plus de 40<sup>o</sup>
 
Malrotation
Malrotation


Déplacement de plus de 2 mm
Déplacement de plus de 2 mm
|Référer en plastie ou orthopédie
|Référer en plastie ou orthopédie
|
|-
|-
|Fracture non-déplacée, non-angulée ou angulation tolérée
|Fracture non-déplacée, non-angulée ou angulation tolérée
|
|
* Attelle plâtrée 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 5-7 jours puis plâtre AB 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 3 semaines (total de 4 semaines)
*Attelle plâtrée 4-5<sup>e</sup> doigts ou 2-3<sup>e</sup> doigts (selon le site de fracture) x 5-7 jours puis plâtre AB 4-5<sup>e</sup> doigts ou 2-3<sup>e</sup> doigts (selon le site de fracture) x 3 semaines (total de 4 semaines)
* Radiographie de contrôle vers 5-7 jours et à 4 semaines
*Radiographie de contrôle vers 5-7 jours et à 4 semaines
* Retour aux sports à 6 semaines
*Retour aux sports à 6 semaines
|
|}
|}


== Complications ==
==Références==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Complications}}
* {{Complication|nom=Complication 1}}
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Dernière version du 17 avril 2024 à 19:29

Blessure à la main ou au poignet
Approche clinique

Caractéristiques
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[ Classe (v5) ]

Les blessures à la main ou au poignet peuvent originer d'un traumatisme, d'une infection, ou d'une surutilisation . Il est important de faire un bon questionnaire et examen physique afin de pouvoir identifier l'étendue de la blessure et de reconnaître les indications chirurgicales, d'initiation antibiotique, de vaccination contre le tétanos, ainsi que les différentes options thérapeutiques.

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Objectif du CMC
Blessures à la main et/ou au poignet (109-9)

Épidémiologie

Les blessures à la main ou au poignet sont des raisons de consultation communes à l'urgence.

Étiologies

Étiologies
Peau
Tendons
Os
Nerfs

Approche clinique

Questionnaire

  • Emploi du patient, activité physique, loisirs, habitudes de vie
    • rechercher un mouvement répétitifs (surutilisation)
    • tabagisme
    • main dominante
  • ATCD:
    • diabète
    • MVAS
    • immunosuppression
    • traumatisme
  • RX:
    • ASA
    • anticoagulant
    • corticostéroïde
  • Vaccin contre le tétanos
  • HMA:
    • Si plaie ou trauma:
      • mécanisme qui a engendré la plaie ou le trauma
      • possibilité de fracture associée
      • Contamination: biologique, chimique
      • Corps étranger
      • Durée depuis le début de la plaie
    • Date et heure du traumatisme
    • Traitement initial reçu
    • Si morsure:
      • par quel animal?
      • est-ce que l'animal semble avoir la rage?

Examen clinique

  • Observation:
    • Déformation, coloration, position du membre atteint, ecchymose, œdème
    • atrophie musculaire
  • Amplitude articulaire: active, passive
  • Force résistée
  • Palpation, rechercher la douleur, voussure
  • Éliminer une atteinte traumatique
    • nerveuse: sensibilité, piqûre (sensibilité à la douleur), discrimination entre 2 points
    • vasculaire: refill capillaire, saturométrie
    • tendineuse, dans toute l'amplitude
    • articulaire
    • osseuse
    • une fracture est dite "ouverte" si elle est associée à une plaie à la peau qui se rend au site de fracture
  • Rechercher un corps étranger
  • Rechercher les symptômes d'une infection: rougeur, chaleur, douleur, écoulement, induration
    • Cellulite
    • Ténosynovite: diminution de l'amplitude articulaire de flexion, extension du doigt
      • 4 signes cardinaux de Kanavel:
        1. douleur intense à l'extension passive de la phalange
        2. œdème fusiforme de la phalange
        3. position du doigt en flexion (pallie la douleur)
        4. douleur au niveau de la gaine du tendon fléchisseur, à la palpation et percussion
    • Arthrite septique: diminution de l'amplitude articulaire en flexion, extension du doigt
  • S'il y a fracture des métacarpes ou phalanges, rechercher une malrotation digitale
  • Pour le syndrome du tunnel carpien: signe de Phalen et signe de Tinel

Drapeaux rouges

Facteurs augmentant le risque infectieux d'une plaie[1]:

  • Plaie présente depuis plus de 4 à 8h
  • Localisation au niveau des pieds et membres inférieurs > mains > cuir chevelu > visage
  • Contamination avec tissu dévitalisé, contenu étranger, salive ou selles
  • Plaie contusionnée
  • Projectiles à haute vélocité
  • Animal au comportement douteux (rage)

Examens paracliniques

  • Rayon X au besoin
    • éliminer fracture
    • éliminer corps étranger
      • radio-opaque: calcium, métal, certains verres, bois (rare)
      • radio-transparent: arêtes de poisson
  • Pour certaines suspicions infectieuses: FSC, CRP, culture de pus
  • Pour le syndrome du tunnel carpien, si symptômes graves ou diagnostic incertain: test de conduction nerveuse

Traitements

Prophylaxie contre le tétanos[2] à considérer pour toute lacération/trauma brisant la peau, fracture ouverte, avulsions, écrasement, brûlure, engelure...:

  • Administrer le vaccin prophylaxique DCaT (booster)
    • patient a < 3 doses ou incertain
    • patient a ≥ 3 doses et
      • dernière dose ≥ 10 ans
      • dernière dose ≥ 5 ans et plaie plus sévère qu'une plaie mineure ou contaminée
  • Administrer des immunoglobulines en plus du DCaT si le patient a < 3 doses ou incertain ET la plaie est plus sévère qu'une plaie mineure

Prise en charge pour morsure par animal pouvant avoir la rage:

  • Traitement local de la plaie
  • Si signe de rage chez l'animal (chat, chien) ou si morsure par mouffette, chauve-souris, renard, coyote, raton laveur, autre carnivores:
    • Donner RIG (immunoglobulines humaines contre la rage)
    • Commencer série complète de VCDH (vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines)
  • Pour morsure par bétail, rongeurs ou lagomorphes (lapins et lièvres), consulter les responsable de la santé publique (cas par cas)
  • Si possible, abattre l'animal sans cruauté et soumettre son cerveau à des analyses (recherche d'anticorps par immunofluorescence dans le cerveau)
Tissu touché Blessure Traitement
Peau Lacération de la peau[1] Plaie < 8 h Guérison par 1ère intention donc refermer avec points de suture
Plaies > 5 jrs, abrasions, brûlures, perte de substance 2e intention:
  • Laisser la plaie ouverte
  • Guérison spontanée par granulation
Plaies à risque élevé d'infection: morsures, plaies souillées, plaies > 24 h 3e intention: donc laisser la plaie ouverte, les bactéries diminuent après 120h, puis refermer
Cellulite[3] Légère, sans signe d'infection systémique avec forte suspicion de steptoccoques ou S. aureus
  • Céfadroxil 500-1000 mg PO BID
  • Céphalexine 500-1000 mg PO QID
  • Cloxacilline 500 mg PO QID
  • Amoxicilline/Clavulanate 875/125 mg PO BID
Avec signes d'infection systémique Antibiotiques IV contre strep ou S. aureus:
  • Céfazoline 1000-2000 mg IV TID
  • Ceftriaxone 1000-2000 mg IV DIE
  • Cloxacilline 2000 mg IV QID
Morsure de chat, chien ou humain Amoxicilline/Clavulanate (Clavulin) 875/125 mg PO BID
Suspicion de SARM PO:
  • Doxycycline 100 mg PO BID
  • Minocycline 100 mg PO BID
  • TMP/SMX 1–2 co. D.S. PO BID

IV: Vancomycine 15-20 mg/kg IV BID ou TID

Tendon Lacération tendineuse Antibiotiques

Indications à une réparation chirurgicale (consultation en chirurgie orthopédique):

  • plus de 25% du tendon a été coupé
  • extension du doigt impossible
  • contamination nécessitant lavement et débridement
  • articulation instable
  • échec d'un traitement conservateur
  • le patient est collaborant pour le protocole post-opératoire

Immobilisation, puis mobilisation passive précoce, puis mobilisation active précoce

Ténosynovite[4]
  • Drainage chirurgical: irrigation/lavage avec un cathéter
  • débridement de la plaie
  • antibiothérapie empirique avec céphalosporine
  • si surpicion de SARM: triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, la doxycycline, ou linézolide
Tendinite de De Quervain[5]
  • Repos, glace
  • AINS (PO ou gel)
  • Immobilisation par attelle plâtrée du pouce x 1-2 semaines
  • infiltration de corticostéroïde si échec au traitement conservateur
  • suivi en ergothérapie
Nerf Syndrome du tunnel carpien[6]
  • Tylenol, AINS
  • Attelle du poignet en position neutre
  • Position de travail ergonomique
  • Infiltration de cortisone, d'anesthésique
  • Décompression chirurgicale si indiquée
Os Fracture de Colles[5] Si[7]:
  • perturbation de l'articulation
  • présence d'impaction excessive (raccourcissement)
  • échec de la réduction fermée
 Réduction ouverte
Fracture du col des métacarpiens 2-5 (Fracture du Boxeur) Angulation non toléré
  • 2-3e plus de 0o
  • 4e: plus de 30o
  • 5e: plus de 40o

Malrotation

Déplacement de plus de 2 mm

Référer en plastie ou orthopédie
Fracture non-déplacée, non-angulée ou angulation tolérée
  • Attelle plâtrée 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 5-7 jours puis plâtre AB 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 3 semaines (total de 4 semaines)
  • Radiographie de contrôle vers 5-7 jours et à 4 semaines
  • Retour aux sports à 6 semaines

Références

  1. ↑ 1,0 et 1,1 Louis Carpentier, MD, CCMF Olivier Desroches, MD, CCMF(MU) André Lachance, MD, FRCPC, De belles plaies, ça vous plaît?, Québec, , 132 p.
  2. ↑ DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114650, Tetanus; [2018 Nov 30, cité le 5 mai 2021]. Disponible sur https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114650
  3. ↑ « Cellulite infectieuse chez l'adulte », sur inesss.qc.ca, (consulté le 5 mai 2021)
  4. ↑ « Ténosynovite infectieuse », sur merckmanuals.com, (consulté le 21 mai 2021)
  5. ↑ 5,0 et 5,1 « Fracture de Colles », sur https://ortho911.app/ (consulté le 20 avril 2021)
  6. ↑ « Syndrome du canal carpien - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 20 avril 2021)
  7. ↑ « fractures distales du radius », sur merckmanuals.com, (consulté le 21 mai 2021)
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