Blessure à la main ou au poignet (approche clinique)

Blessure à la main ou au poignet

Approche clinique
Fracture de Colles
Caractéristiques
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Les blessures à la main ou au poignet peuvent originer d'un traumatisme, d'une infection, ou d'une surutilisation . Il est important de faire un bon questionnaire et examen physique afin de pouvoir identifier l'étendue de la blessure et de reconnaître les indications chirurgicales, d'initiation antibiotique, de vaccination contre le tétanos, ainsi que les différentes options thérapeutiques.

Objectif du CMC
Blessures à la main et/ou au poignet (109-9)

1 Épidémiologie

Les blessures à la main ou au poignet sont des raisons de consultation communes à l'urgence.

2 Étiologies

Étiologies

Peau	Plaie brûlure cellulite panaris
Tendons	lacération tendineuse ténosynovite tendinite de De Quervain skier's thumb
Os	fracture de Colles et fracture de Smith fracture du boxeur fracture du scaphoïde fracture digitale et fracture du pouce dislocation du semi-lunaire
Nerfs	syndrome du tunnel carpien

3 Approche clinique

3.1 Questionnaire

• Emploi du patient, activité physique, loisirs, habitudes de vie
  • rechercher un mouvement répétitifs (surutilisation)
  • tabagisme
  • main dominante
• ATCD:
  • diabète
  • MVAS
  • immunosuppression
  • traumatisme
• RX:
  • ASA
  • anticoagulant
  • corticostéroïde
• Vaccin contre le tétanos
• HMA:
  • Si plaie ou trauma:
    • mécanisme qui a engendré la plaie ou le trauma
    • possibilité de fracture associée
    • Contamination: biologique, chimique
    • Corps étranger
    • Durée depuis le début de la plaie
  • Date et heure du traumatisme
  • Traitement initial reçu
  • Si morsure:
    • par quel animal?
    • est-ce que l'animal semble avoir la rage?

3.2 Examen clinique

• Observation:
  • Déformation, coloration, position du membre atteint, ecchymose, œdème
  • atrophie musculaire
• Amplitude articulaire: active, passive
• Force résistée
• Palpation, rechercher la douleur, voussure
• Éliminer une atteinte traumatique
  • nerveuse: sensibilité, piqûre (sensibilité à la douleur), discrimination entre 2 points
  • vasculaire: refill capillaire, saturométrie
  • tendineuse, dans toute l'amplitude
  • articulaire
  • osseuse
  • une fracture est dite "ouverte" si elle est associée à une plaie à la peau qui se rend au site de fracture
• Rechercher un corps étranger
• Rechercher les symptômes d'une infection: rougeur, chaleur, douleur, écoulement, induration
  • Cellulite
  • Ténosynovite: diminution de l'amplitude articulaire de flexion, extension du doigt
    • 4 signes cardinaux de Kanavel:
      1. douleur intense à l'extension passive de la phalange
      2. œdème fusiforme de la phalange
      3. position du doigt en flexion (pallie la douleur)
      4. douleur au niveau de la gaine du tendon fléchisseur, à la palpation et percussion
  • Arthrite septique: diminution de l'amplitude articulaire en flexion, extension du doigt
• S'il y a fracture des métacarpes ou phalanges, rechercher une malrotation digitale
• Pour le syndrome du tunnel carpien: signe de Phalen et signe de Tinel

4 Drapeaux rouges

Facteurs augmentant le risque infectieux d'une plaie:

• Plaie présente depuis plus de 4 à 8h
• Localisation au niveau des pieds et membres inférieurs > mains > cuir chevelu > visage
• Contamination avec tissu dévitalisé, contenu étranger, salive ou selles
• Plaie contusionnée
• Projectiles à haute vélocité
• Animal au comportement douteux (rage)

5 Examens paracliniques

• Rayon X au besoin
  • éliminer fracture
  • éliminer corps étranger
    • radio-opaque: calcium, métal, certains verres, bois (rare)
    • radio-transparent: arêtes de poisson
• Pour certaines suspicions infectieuses: FSC, CRP, culture de pus
• Pour le syndrome du tunnel carpien, si symptômes graves ou diagnostic incertain: test de conduction nerveuse

6 Traitements

Prophylaxie contre le tétanos à considérer pour toute lacération/trauma brisant la peau, fracture ouverte, avulsions, écrasement, brûlure, engelure...:

• Administrer le vaccin prophylaxique DCaT (booster)
  • patient a < 3 doses ou incertain
  • patient a ≥ 3 doses et
    • dernière dose ≥ 10 ans
    • dernière dose ≥ 5 ans et plaie plus sévère qu'une plaie mineure ou contaminée
• Administrer des immunoglobulines en plus du DCaT si le patient a < 3 doses ou incertain ET la plaie est plus sévère qu'une plaie mineure

Prise en charge pour morsure par animal pouvant avoir la rage:

• Traitement local de la plaie
• Si signe de rage chez l'animal (chat, chien) ou si morsure par mouffette, chauve-souris, renard, coyote, raton laveur, autre carnivores:
  • Donner RIG (immunoglobulines humaines contre la rage)
  • Commencer série complète de VCDH (vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines)
• Pour morsure par bétail, rongeurs ou lagomorphes (lapins et lièvres), consulter les responsable de la santé publique (cas par cas)
• Si possible, abattre l'animal sans cruauté et soumettre son cerveau à des analyses (recherche d'anticorps par immunofluorescence dans le cerveau)

Tissu touché	Blessure	Traitement
Peau	Lacération de la peau	Plaie < 8 h	Guérison par 1ère intention donc refermer avec points de suture
		Plaies > 5 jrs, abrasions, brûlures, perte de substance	2e intention: Laisser la plaie ouverte Guérison spontanée par granulation
		Plaies à risque élevé d'infection: morsures, plaies souillées, plaies > 24 h	3e intention: donc laisser la plaie ouverte, les bactéries diminuent après 120h, puis refermer
	Cellulite	Légère, sans signe d'infection systémique avec forte suspicion de steptoccoques ou S. aureus	Céfadroxil 500-1000 mg PO BID Céphalexine 500-1000 mg PO QID Cloxacilline 500 mg PO QID Amoxicilline/Clavulanate 875/125 mg PO BID
		Avec signes d'infection systémique	Antibiotiques IV contre strep ou S. aureus: Céfazoline 1000-2000 mg IV TID Ceftriaxone 1000-2000 mg IV DIE Cloxacilline 2000 mg IV QID
		Morsure de chat, chien ou humain	Amoxicilline/Clavulanate (Clavulin) 875/125 mg PO BID
		Suspicion de SARM	PO: Doxycycline 100 mg PO BID Minocycline 100 mg PO BID TMP/SMX 1–2 co. D.S. PO BID IV: Vancomycine 15-20 mg/kg IV BID ou TID
Tendon	Lacération tendineuse	Antibiotiques Indications à une réparation chirurgicale (consultation en chirurgie orthopédique): plus de 25% du tendon a été coupé extension du doigt impossible contamination nécessitant lavement et débridement articulation instable échec d'un traitement conservateur le patient est collaborant pour le protocole post-opératoire Immobilisation, puis mobilisation passive précoce, puis mobilisation active précoce
	Ténosynovite	Drainage chirurgical: irrigation/lavage avec un cathéter débridement de la plaie antibiothérapie empirique avec céphalosporine si surpicion de SARM: triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, la doxycycline, ou linézolide
	Tendinite de De Quervain	Repos, glace AINS (PO ou gel) Immobilisation par attelle plâtrée du pouce x 1-2 semaines infiltration de corticostéroïde si échec au traitement conservateur suivi en ergothérapie
Nerf	Syndrome du tunnel carpien	Tylenol, AINS Attelle du poignet en position neutre Position de travail ergonomique Infiltration de cortisone, d'anesthésique Décompression chirurgicale si indiquée
Os	Fracture de Colles	Si: perturbation de l'articulation présence d'impaction excessive (raccourcissement) échec de la réduction fermée	Réduction ouverte
	Fracture du col des métacarpiens 2-5 (Fracture du Boxeur)	Angulation non toléré 2-3e plus de 0o 4e: plus de 30o 5e: plus de 40o Malrotation Déplacement de plus de 2 mm	Référer en plastie ou orthopédie
		Fracture non-déplacée, non-angulée ou angulation tolérée	Attelle plâtrée 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 5-7 jours puis plâtre AB 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 3 semaines (total de 4 semaines) Radiographie de contrôle vers 5-7 jours et à 4 semaines Retour aux sports à 6 semaines

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