Blessure à la main ou au poignet (approche clinique)

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Blessure à la main ou au poignet
Approche clinique
Collesfracture.jpg
Caractéristiques
Étiologies Fracture du pouce, Fracture de Colles, Panaris, Dislocation du semi-lunaire, Fracture de Smith, Lacération tendineuse, Syndrome du tunnel carpien, Fracture du boxeur, Ténosynovite, Lésion traumatique cutanée (approche clinique), Fracture du scaphoïde, Tendinite de De Quervain, Brûlure, Fracture digitale, Skier's thumb, Cellulite

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[ Classe (v5) ]

Les blessures à la main ou au poignet peuvent originer d'un traumatisme, d'une infection, ou d'une surutilisation . Il est important de faire un bon questionnaire et examen physique afin de pouvoir identifier l'étendue de la blessure et de reconnaître les indications chirurgicales, d'initiation antibiotique, de vaccination contre le tétanos, ainsi que les différentes options thérapeutiques.

Objectif du CMC
Blessures à la main et/ou au poignet (109-9)

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les blessures à la main ou au poignet sont des raisons de consultation communes à l'urgence.

2 Étiologies[modifier | w]

Étiologies
Peau
Tendons
Os
Nerfs

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

  • Emploi du patient, activité physique, loisirs, habitudes de vie
    • rechercher un mouvement répétitifs (surutilisation)
    • tabagisme
    • main dominante
  • ATCD:
    • diabète
    • MVAS
    • immunosuppression
    • traumatisme
  • RX:
    • ASA
    • anticoagulant
    • corticostéroïde
  • Vaccin contre le tétanos
  • HMA:
    • Si plaie ou trauma:
      • mécanisme qui a engendré la plaie ou le trauma
      • possibilité de fracture associée
      • Contamination: biologique, chimique
      • Corps étranger
      • Durée depuis le début de la plaie
    • Date et heure du traumatisme
    • Traitement initial reçu
    • Si morsure:
      • par quel animal?
      • est-ce que l'animal semble avoir la rage?

3.2 Examen clinique[modifier | w]

  • Observation:
    • Déformation, coloration, position du membre atteint, ecchymose, oedème
    • atrophie musculaire
  • Amplitude articulaire: active, passive
  • Force résistée
  • Palpation, rechercher la douleur, voussure
  • Éliminer une atteinte traumatique
    • nerveuse: sensibilité, piqûre (sensibilité à la douleur), discrimination entre 2 points
    • vasculaire: refill capillaire, saturométrie
    • tendineuse, dans toute l'amplitude
    • articulaire
    • osseuse
    • une fracture est dite "ouverte" si elle est associée à une plaie à la peau qui se rend au site de fracture
  • Rechercher un corps étranger
  • Rechercher les symptômes d'une infection: rougeur, chaleur, douleur, écoulement, induration
    • Cellulite
    • Ténosynovite: diminution de l'amplitude articulaire de flexion, extension du doigt
      • 4 signes cardinaux de Kanavel:
        1. douleur intense à l'extension passive de la phalange
        2. oedème fusiforme de la phalange
        3. position du doigt en flexion (palie la douleur)
        4. douleur au niveau de la gaine du tendon fléchisseur, à la palpation et percussion
    • Arthrite septique: diminution de l'amplitude articulaire en flexion, extension du doigt
  • S'il y a fracture des métacarpes ou phalanges, rechercher une malrotation digitale
  • Pour le syndrome du tunnel carpien: signe de Phalen et signe de Tinel

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Facteurs augmentant le risque infectieux d'une plaie[1]:

  • Plaie présente depuis plus de 4 à 8h
  • Localisation au niveau des pieds et membres inférieurs > mains > cuir chevelu > visage
  • Contamination avec tissu dévitalisé, contenu étranger, salive ou selles
  • Plaie contusionnée
  • Projectiles à haute vélocité
  • Animal au comportement douteux (rage)

5 Examens paracliniques[modifier | w]

  • Rayon X au besoin
    • éliminer fracture
    • éliminer corps étranger
      • radio-opaque: calcium, métal, certains verres, bois (rare)
      • radio-transparent: arêtes de poisson
  • Pour certaines suspicions infectieuses: FSC, CRP, culture de pus
  • Pour le syndrome du tunnel carpien, si symptômes graves ou diagnostic incertain: test de conduction nerveuse

6 Traitemen[modifier | w]

Prophylaxie contre le tétanos[2] à considérer pour toute lacération/trauma brisant la peau, fracture ouverte, avulsions, écrasement, brûlure, engelure...:

  • Administer le vaccin prophylaxique DCaT (booster)
    • patient a < 3 doses ou incertain
    • patient a ≥ 3 doses et
      • dernière dose ≥ 10 ans
      • dernière dose ≥ 5 ans et plaie plus sévère qu'une plaie mineur ou contaminée
  • Administrer des immunoglobulines en plus du DCaT si le patient a < 3 doses ou incertain ET la plaie est plus sévère qu'une plaie mineure

Prise en charge pour morsure par animal pouvant avoir la rage:

  • Traitement local de la plaie
  • Si signe de rage chez l'animal (chat, chien) ou si morsure par mouffette, chauve-souris, renard, coyote, raton laveur, autre carnivores:
    • Donner RIG (immunoglobulines humaines contre la rage)
    • Commencer série complète de VCDH (vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines)
  • Pour morsure par bétail, rongeurs ou lagomorphes (lapins et lièvres), consulter les responsable de la santé publique (cas par cas)
  • Si possible, abattre l'animal sans cruauté et soumettre son cerveau à des analyses (recherche d'anticorps par immunofluorescence dans le cerveau)
Tissu touché Blessure Traitement
Peau Lacération de la peau[1] Plaie < 8 h Guérison par 1ère intention donc refermer avec points de suture
Plaies > 5 jrs, abrasions, brûlures, perte de substance 2e intention:
  • Laisser la plaie ouverte
  • Guérison spontanée par granulation
Plaies à risque élevé d'infection: morsures, plaies souillées, plaies > 24 h 3e intention: donc laisser la plaie ouverte, les bactéries diminuent après 120h, puis refermer
Cellulite[3] Légère, sans signe d'infection systémique avec forte suspicion de steptoccoques ou S. aureus
  • Céfadroxil 500-1000 mg PO BID
  • Céphalexine 500-1000 mg PO QID
  • Cloxacilline 500 mg PO QID
  • Amoxicilline/Clavulanate 875/125 mg PO BID
Avec signes d'infection systémique Antibiotiques IV contre strep ou S. aureus:
  • Céfazoline 1000-2000 mg IV TID
  • Ceftriaxone 1000-2000 mg IV DIE
  • Cloxacilline 2000 mg IV QID
Morsure de chat, chien ou humain Amoxicilline/Clavulanate (Clavulin) 875/125 mg PO BID
Suspicion de SARM PO:
  • Doxycycline 100 mg PO BID
  • Minocycline 100 mg PO BID
  • TMP/SMX 1–2 co. D.S. PO BID

IV: Vancomycine 15-20 mg/kg IV BID ou TID

Tendon Lacération tendineuse Antibiotiques

Indications à une réparation chirurgicale (consultation en chirurgie orthopédique):

  • plus de 25% du tendon a été coupé
  • extension du doigt impossible
  • contamination nécessitant lavement et débridement
  • articulation instable
  • échec d'un traitement conservateur
  • le patient est collaborant pour le protocole post-opératoire

Immobilisation, puis mobilisation passive précoce, puis mobilisation active précoce

Ténosynovite[4]
  • Drainage chirurgical: irrigation/lavage avec un cathéter
  • débridement de la plaie
  • antibiothérapie empirique avec céphalosporine
  • si surpicion de SARM: triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, la doxycycline, ou linézolide
Tendinite de De Quervain[5]
  • Repos, glace
  • AINS (PO ou gel)
  • Immobilisation par attelle plâtrée du pouce x 1-2 semaines
  • infiltration de corticostéroïde si échec au traitement conservateur
  • suivi en ergothérapie
Nerf Syndrome du tunnel carpien[6]
  • Tylenol, AINS
  • Attelle du poignet en position neutre
  • Position de travail ergonomique
  • Infiltration de cortisone, d'anesthésique
  • Décompression chirurgicale si indiqué
Os Fracture de Colles[5] Si[7]:
  • perturbation de l'articulation
  • présence d'impaction excessive (raccourcissement)
  • échec de la réduction fermée
Réduction ouverte
Fracture du col des métacarpiens 2-5 (Fracture du Boxeur) Angulation non toléré
  • 2-3e plus de 0o
  • 4e: plus de 30o
  • 5e: plus de 40o

Malrotation

Déplacement de plus de 2 mm

Référer en plastie ou orthopédie
Fracture non-déplacée, non-angulée ou angulation tolérée
  • Attelle plâtrée 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 5-7 jours puis plâtre AB 4-5e doigts ou 2-3e doigts (selon le site de fracture) x 3 semaines (total de 4 semaines)
  • Radiographie de contrôle vers 5-7 jours et à 4 semaines
  • Retour aux sports à 6 semaines

7 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 Louis Carpentier, MD, CCMF Olivier Desroches, MD, CCMF(MU) André Lachance, MD, FRCPC, De belles plaies, ça vous plaît?, Québec, , 132 p.
  2. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114650, Tetanus; [2018 Nov 30, cité le 5 mai 2021]. Disponible sur https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114650
  3. « Cellulite infectieuse chez l'adulte », sur inesss.qc.ca, (consulté le 5 mai 2021)
  4. « Ténosynovite infectieuse », sur merckmanuals.com, (consulté le 21 mai 2021)
  5. 5,0 et 5,1 « Fracture de Colles », sur https://ortho911.app/ (consulté le 20 avril 2021)
  6. « Syndrome du canal carpien - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 20 avril 2021)
  7. « fractures distales du radius », sur merckmanuals.com, (consulté le 21 mai 2021)