« Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique) » : différence entre les versions

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** Changement de pigments de la peau ( i.e. {{Examen clinique|nom=acanthosis nigrans|indication=|affichage=acanthosis nigrans}}, troubles thyroidiens)
** Changement de pigments de la peau ( i.e. {{Examen clinique|nom=acanthosis nigrans|indication=|affichage=acanthosis nigrans}}, troubles thyroidiens)
** Indice d’{{Questionnaire|nom=Anorexie nerveuse|indication=aménorrhée|affichage=anorexie nerveuse}}/boulimie  ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
** Indice d’{{Questionnaire|nom=Anorexie nerveuse|indication=aménorrhée|affichage=anorexie nerveuse}}/boulimie  ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
** Indice du {{Étiologie|nom=Syndrome de Turner|affichage=Syndrome de Turner}} si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille,  cou palmé, mamelons largement espacés)
** Indice du {{Étiologie|nom=Syndrome de Turner|affichage=syndrome de Turner}} si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille,  cou palmé, mamelons largement espacés)
** Indice de {{Questionnaire|nom=Galactorrhée|indication=aménorrhée|affichage=Galactorrhée}}
** Indice de {{Questionnaire|nom=Galactorrhée|indication=aménorrhée|affichage=Galactorrhée}}


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***Évaluation  
***Évaluation  
*** Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
*** Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
**** À la recherche d'un {{Étiologie|nom=Septum vaginal transversal|affichage=Septum vaginal transversal}}
**** À la recherche d'un {{Étiologie|nom=Septum vaginal transversal|affichage=septum vaginal transversal}}
**** Hymen bombé s'il y a présence {{Examen clinique|nom=hématocolpos|indication=|affichage=hématocolpos}}
**** Hymen bombé s'il y a présence {{Examen clinique|nom=hématocolpos|indication=|affichage=hématocolpos}}
**** Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une diminution d'oestrogène  
**** Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une {{Questionnaire|nom=éficience en oestrogène|indication=|affichage=déficience en oestrogène}} 


== Investigation<ref name=":0" /><ref name=":6" /> ==
== Investigation<ref name=":0" /><ref name=":6" /> ==
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On débute initialement avec les tests suivants :
On débute initialement avec les tests suivants :
# b-HCG
# {{Investigation|nom=b-HCG|indication=|affichage=b-HCG}}
# TSH
# {{Investigation|nom=TSH|indication=|affichage=TSH}}
# Prolactine
# {{Investigation|nom=Prolactine|indication=|affichage=Prolactine}}
# Test au provera (si b-HCG négatif) <-- Surtout en aménorrhée secondaire
# {{Investigation|nom=Test au provera|indication=|affichage=Test au provera}} (si b-HCG négatif) <-- Surtout en aménorrhée secondaire
## Si négatif on procède à un test oestro-progestatif
## Si négatif on procède à un test oestro-progestatif
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
* LH/FSH
* {{Investigation|nom=LH/FSH|indication=|affichage=LH/FSH}}
** Ils peuvent etre haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
** Ils peuvent etre haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
** Ils peuvent etre bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
** Ils peuvent etre bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
* Échographie pelvienne
* {{Examen paraclinique|nom=Échographie pelvienne|indication=|affichage=Échographie pelvienne}}
* Caryotype
* {{Examen paraclinique|nom=Caryotype|indication=|affichage=Caryotype}}
* Testostérone, DHT
* {{Examen paraclinique|nom=Testostérone|indication=|affichage=Testostérone}}, {{Examen paraclinique|nom=DHEAS|indication=|affichage=DHEAS}}, {{Examen paraclinique|nom=DHT|indication=|affichage=DHT}}
** Peuvent etre haut avec SPOK, hyperandrogénisme, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
** Peuvent être haut avec {{Questionnaire|nom=SOPK (critères de Rotterdam)|indication=SOPK|affichage=SOPK}}, {{Questionnaire|nom=Hyperandrogénisme|indication=|affichage=hyperandrogénisme}}, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
*IRM de tête
*IRM de tête
**À la recherche d'une tumeur
**À la recherche d'une tumeur
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!Précisions
!Précisions
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|Prolactinémie
|{{Investigation|nom=Prolactine|indication=|affichage=Prolactine}}
|Élevée
|Élevée
|Prolactinome/médicaments  
|Prolactinome/médicaments  
|En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
|En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
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| rowspan="2" |Test au provera
| rowspan="2" |{{Investigation|nom=Test au provera|indication=|affichage=Test au provera}}
| + (saignement)
| + (saignement)
|Étiologies anovulatoires (ex: SOPK)
|Étiologies anovulatoires (ex: {{Questionnaire|nom=SOPK (critères de Rotterdam)|indication=SOPK|affichage=SOPK}})
|Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
|Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
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| - (ø de saignement)
| - (ø de saignement)
|Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)
|Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)
Asherman
{{Étiologie|nom=Syndrome d’Asherman|affichage=Syndrome d’Asherman}}
|Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
|Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
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|B-HCG
|{{Investigation|nom=b-HCG|indication=|affichage=b-HCG}}
| +
| +
|Grossesse
|Grossesse
|Cause #1 d'amenorrhée
|Cause #1 d'amenorrhée
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|Caryotype
|{{Examen paraclinique|nom=Caryotype|indication=|affichage=Caryotype}}
|46, XY
|46, XY


45, X
45, X
|Syndrome d'insensibilité aux androgènes
|{{Étiologie|nom=Syndrome d’insensibilité aux androgènes|affichage=Syndrome d’insensibilité aux androgènes}}


Turner
{{Étiologie|nom=Syndrome de Turner|affichage=Syndrome de Turner}}
|Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
|Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
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|Niveau de testostérone et de DHEAS
|Niveau de {{Examen paraclinique|nom=Testostérone|indication=|affichage=Testostérone}}, {{Examen paraclinique|nom=DHEAS|indication=|affichage=DHEAS}}, {{Examen paraclinique|nom=DHT|indication=|affichage=DHT}}
|Élevée
|Élevée
|Hyperandrogénisme
|{{Questionnaire|nom=Hyperandrogénisme|indication=|affichage=Hyperandrogénisme}}
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Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires ''( merck, à ajouter )''
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires  


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
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* Si la cause des contraceptifs oraux combinés et de la metformine peuvent être administrés
* Si la cause des contraceptifs oraux combinés et de la metformine peuvent être administrés
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* e est une carence en oestrogènes , des oestrogènes peuvent etre administrés
* une est une carence en oestrogènes , des oestrogènes peuvent etre administrés


* Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)
* Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)

Version du 1 janvier 2021 à 16:14

Aménorrhée et oligoménorrhée
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT
Drapeaux rouges
Galactorrhée (signe clinique), Prise de poids, Anosmie (symptôme), Perte de champ visuel, Hyposmie (symptôme), Hyperandrogénisme, Dysosmie (symptôme), Puberté tardive
Informations
Spécialités Gynécologie, endocrinologie
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Objectif du CMC
Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)

L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.

Étiologie

L'aménorrhée se sépare en deux catégories:

1- Aménorrhée primaire = Pas de ménarche dans une des situations suivantes :

  • 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
  • 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
  • 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)

L'aménorhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi etre secondaire à un retard de croissance constitutionel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardive.

En présence d'aménorrhée, il faut toujours d'abord éliminer une grossesse.

2- Aménorrhée secondaire = Arrêt des menstruations après la ménarche :

  • pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
  • pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)

Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut etre secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).

Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1] Ceux en astérix(*) se présentent seulement comme une aménorrhée primaire[1]

Étiologies
Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3]
Anomalies anatomiques[1][2][3]

Histoire

Histoire de la maladie actuelle[2][3][4]

Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire

  • Questionner les menstruations
    • S'il y a une histoire menstruelle, demandez
      • L’âge de la ménarche
      • Régularité
      • Date des dernières menstruations
      • La durée
      • La quantité
      • Présence de dysménorrhée
      • L'histoire familiale
  • Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
  • Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
    • Hirsutisme
    • Augmentation de l'acné
    • Changement de voix
  • Questionner l'histoire familiale
    • Ménarche( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
    • Présence de maladie chronique
Trouvailles Penser à ... Précision
Antécédents personnels[5][2][6]
·      Maladie chronique

·      Stress

·      Nouveaux médicaments

·      Hématochromatose

·      Neurosarcoidose

Atteinte axe hypothalamo-hypophysaire
·      Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme Insuffisance ovarienne provoquée
·      Sueurs nocturnes

·      Bouffée de chaleur

·      Trouble du sommeil

Insuffisance ovarienne primaire
Selon les critères de Rotterdam

·      Indice d'hyperandrogénisme

·     Oligomenorrhée/Aménorrhée

·      Ovaire polykystique

SOPK Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam
·     Puberté tardive/absente

·     Altération de l'odorat

Syndrome de Kallman Type de hypogonadisme hypogonadotropique
·     Galactorrhée Tumeur hypophysaire
· Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc) Hyperprolactinémie Antipsychotiques sont l'udes des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie
Chirurgicaux[2][5]
·      Avortementavec dilatation et curretage

·      Chirurgie gynécologique

·      Ablation endométriale

·      Endométrite

·      Trauma obstétricale

Syndrome d’Asherman Aménorrhée secondaire
Familiales[2][7]
·      Insuffisance ovarienne primaire

·      Déficience intellectuelle et retard de développement

(surtout chez les hommes de la famille)

Syndrome X fragile[7] ...
Revue des systèmes pertinents [2][5][6]
Trouvaille Penser à ... Précision
Neurologique
·      Céphalée

·      Changement de vision/audition/odorat

·      Galactorrhée

·      Polyurie

·      Polydipsie

Atteinte hypothalamique/hypophysaire Syndrome de selle vide

Tumeur du système nerveux central

Psychiatrique
·     Histoire d'anorexie nerveuse

·     Restriction alimentaire( +/ utilisation de diurétiques/laxatifs)

·      Exercice excessif

·      Fatigue

·      Stress psychosocial

anorexie nerveuse/aménorrhée hypothalamique fonctionelle La triade de l'athlète féminine

se manifeste comme

une diminution de l'énergie disponible, irrégularité menstruelle et une diminution de la densité osseuse[8]

Endocrinologique
·      Fatigue

·      Gain de poids

·      Intolérance au froid

Hypothyroidisme
·      Palpitation

·      Tremblement

·      Nervosité

·      Perte de poids

·      Intolérance à la chaleur

Hyperthyroidisme
·      Hirsutisme

·      Acné

·      Calvitie temporelle

·      Changement de la voix

Hyperandrogénisme
·      Sécheresse vaginale

·      Atrophie vaginale

·      Bouffées de chaleur

·      Diminution de la libido

Déficience en oestrogène
Musculosquelettique
·     Fracture de fragilité

·     Ostéopénie

·     Ostéoporose

Changement dans la densité osseuse Secondaire à la déficience en estrogène

Examen clinique[1][2][4]

  • IMC
  • Examen général
    • Palpation de la glande thyroidienne
    • Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
      • Avec la classification de tanner
      • Si poils axillaires, adrénarche a eu lieu
    • Emphase sur des indices de virilisation ( i.e. hirsutisme, augmentation masse musculaire, calvitie temporale, etc)
    • Indice du si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille,  cou palmé, mamelons largement espacés
    • Changement de pigments de la peau ( i.e. acanthosis nigrans, troubles thyroidiens)
    • Indice d’anorexie nerveuse/boulimie ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
    • Indice du syndrome de Turner si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille,  cou palmé, mamelons largement espacés)
    • Indice de Galactorrhée
  • Examen pelvien
    • Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
      • Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
        • Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
      • Évaluation
      • Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin

Investigation[1][4]

Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise.

On débute initialement avec les tests suivants :

  1. b-HCG
  2. TSH
  3. Prolactine
  4. Test au provera (si b-HCG négatif) <-- Surtout en aménorrhée secondaire
    1. Si négatif on procède à un test oestro-progestatif

Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :

Test Résultats évocateurs Penser à ... Précisions
Prolactine Élevée Prolactinome/médicaments En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
Test au provera + (saignement) Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
- (ø de saignement) Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)

Syndrome d’Asherman

Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
b-HCG + Grossesse Cause #1 d'amenorrhée
Caryotype 46, XY

45, X

Syndrome d’insensibilité aux androgènes

Syndrome de Turner

Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
Niveau de Testostérone, DHEAS, DHT Élevée Hyperandrogénisme

Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires

Prise en charge

Selon la cause sous-jacente [2][6][9]

  • Approche chirurgicale si anomalie anatomique, adhésion intrautérine ou si présence d’un chromosome Y ( pour éviter néoplasie gonadique)
  • Si la cause des contraceptifs oraux combinés et de la metformine peuvent être administrés
  • une est une carence en oestrogènes , des oestrogènes peuvent etre administrés
  • Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)
  • Pour l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et selon le cas,
    • Changement de mode de vie
      • Encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise
    • Résolution de la maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les ISRS
    • Thérapie de remplacement oestroprogestative
  • Chez ceux avec une insuffisance ovarienne primaire
    • Thérapie hormonale ( surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée)
  • Si dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire
    • Peut donner soit des gonadotrophines exogènes, soit des GnRH pulsatiles
  • Si hyperprolactinémie
    • Traitement par agoniste dopaminergique ( i.e cabergoline)
    • Chirurgie transsphénoidale si de l’agoniste dopaminergique ou si prolactinome de taille importante l
  • Administration de vitamine D et calcium
    • Les femmes qui ont des irrégularités menstruelles ont risque élevé des fractures osseuses [6]

Complications

L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut etre associée[6]

  • Des fractures osseuses ( puisque l'ostéoporose est un facteur de risque majeur chez ses femmes)
    • Fracture de poignets
    • Fracture d'hanche
  • Ostéopénie
  • Infertilité/Baisse de la fertilité
    • Peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges [2]

  • Défauts du champ visuel
  • Altération de l’odorat
  • Écoulement mammaire spontanée
  • Changement de poids significative
  • Virilisation
  • Puberté retardée


Références

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  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 et 3,3 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician,‎ 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
  8. ↑ (en) Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo, « Female Athlete Triad », Primary Care: Clinics in Office Practice,‎ , p. 615-624 (lire en ligne)
  9. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
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