« Épistaxis » : différence entre les versions

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{{Information situation clinique
{{Information maladie
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|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}} {{Page objectif du CMC | identificateur = Numéro | nom = Nom de l'objectif du CMC}}
|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Une '''épistaxis''' est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un '''saignement de nez'''. Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent . On la divise communément en saignement antérieur ou postérieur.<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Épistaxis|périodique=Wikipédia|date=2020-04-05|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=%C3%89pistaxis&oldid=169209601|consulté le=2020-10-16}}</ref>
Une '''épistaxis''' est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un '''saignement de nez'''. Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent . On la divise communément en saignement antérieur ou postérieur.<ref>{{Citation d'un article|langue=fr|titre=Épistaxis|périodique=Wikipédia|date=2020-04-05|lire en ligne=https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=%C3%89pistaxis&oldid=169209601|consulté le=2020-10-16}}</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Les saignements de nez sont rarement mortels, ne représentant que quatre des 2,4 millions de décès aux États-Unis. Environ 60% des personnes ont eu un saignement de nez au cours de leur vie, et seulement 10% des saignements de nez sont suffisamment graves pour justifier un traitement / une intervention médicale. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants de 2 à 10 ans et les personnes âgées de 50 à 80 ans. <ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613768</ref>
Les saignements de nez sont rarement mortels, ne représentant que quatre des 2,4 millions de décès aux États-Unis. Environ 60% des personnes ont eu un saignement de nez au cours de leur vie, et seulement 10% des saignements de nez sont suffisamment graves pour justifier un traitement / une intervention médicale. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants de 2 à 10 ans et les personnes âgées de 50 à 80 ans. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Ayesha|nom1=Tabassom|prénom2=Julia J.|nom2=Cho|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28613768|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/|consulté le=2020-10-16}}</ref>


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Il existe de multiples causes d'épistaxis qui peuvent être divisées en causes locales, systémiques, environnementales et induites par les médicaments.<ref name=":0" />
Causes locales: <ref name=":0" />
* Manipulation numérique
* Déviation de la cloison
* Traumatisme
* Utilisation d'une canule nasale chronique <ref name=":0" />
Causes systémiques: <ref name=":0" />
* Alcoolisme
* Hypertension
* Malformations vasculaires
* Coagulopathies (maladie de von Willebrand, hémophilie) <ref name=":0" />
Facteurs environnementaux: <ref name=":0" />
* Allergies
* Sécheresse environnementale (plus fréquente en hiver) <ref name=":0" />
Médicaments: <ref name=":0" />
* AINS (ibuprofène, naproxène, aspirine)
* Anticoagulants (warfarine)
* Inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire (clopidogrel)
* Sprays stéroïdes nasaux topiques
* Supplément / médicaments alternatifs (vitamine E, ginkgo, ginseng)
* Drogues illicites (cocaïne) <ref name=":0" />
Bien que l'épistaxis soit un problème spontané très courant, des étiologies plus rares telles que des néoplasmes ou des malformations vasculaires doivent toujours figurer dans le diagnostic différentiel, en particulier si des symptômes supplémentaires tels qu'une obstruction nasale unilatérale, une douleur ou d'autres déficits du nerf crânien sont notés.
Étiologies selon l'emplacement du saignement <ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Épistaxis|url=https://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2010%20-%202019/2013/Mai_2013/031-038DrDeschenes0513_web.pdf|site=FMOQ|date=2013 mai|consulté le=}}</ref>:
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|+Étiologies selon l'emplacement du saignement<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Épistaxis|url=https://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2010%20-%202019/2013/Mai_2013/031-038DrDeschenes0513_web.pdf|site=FMOQ|date=2013 mai|consulté le=}}</ref>
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== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
[[Fichier:Locus Kiesselbachii Shematic EN.svg|vignette|Location du plexus de Kiesselbach]]
Les saignements de nez sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin dans la muqueuse nasale. La rupture peut être spontanée, déclenchée par un traumatisme, l'utilisation de certains médicaments et / ou secondaire à d'autres comorbidités ou tumeurs malignes. Une augmentation de la pression artérielle du patient peut augmenter la durée de l'épisode. Les médicaments anticoagulants, ainsi que les troubles de la coagulation, peuvent également augmenter le temps de saignement.<ref name=":0" />
Les saignements de nez sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin dans la muqueuse nasale. La rupture peut être spontanée, déclenchée par un traumatisme, l'utilisation de certains médicaments et / ou secondaire à d'autres comorbidités ou tumeurs malignes. Une augmentation de la pression artérielle du patient peut augmenter la durée de l'épisode. Les médicaments anticoagulants, ainsi que les troubles de la coagulation, peuvent également augmenter le temps de saignement.<ref name=":0" />


La plupart des saignements de nez se produisent dans la partie antérieure du nez (plexus de Kiesselbach), et un vaisseau étiologique peut généralement être trouvé lors d'un examen nasal attentif.<ref name=":0" />
La plupart des saignements de nez se produisent dans la partie antérieure du nez ([[Plexus de Kiesselbach|plexus de Kiesselbach]]), et un vaisseau étiologique peut généralement être trouvé lors d'un examen nasal attentif.<ref name=":0" />
 
Les saignements de la cavité nasale postérieure ou supérieure sont souvent appelés saignements de nez postérieurs. Ceci est généralement présumé dû à un saignement du plexus de Woodruff, qui sont les branches terminales postérieures et supérieures des artères ethmoïdales sphénopalatine et postérieure. Ceux-ci sont souvent difficiles à contrôler et sont associés à des saignements des deux narines ou dans le nasopharynx, où ils sont avalés ou crachés, se présentant comme une hémoptysie. Il peut générer un flux sanguin plus important dans le pharynx postérieur et présenter un risque plus élevé de compromission des voies respiratoires ou d'aspiration en raison de la difficulté accrue à contrôler le saignement.<ref name=":0" />
 
== Approche clinique ==
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}
Les antécédents doivent inclure la durée, la gravité, la fréquence, la latéralité de l'hémorragie, l'événement déclencheur et les interventions fournies avant de demander des soins. Renseignez-vous sur l'utilisation des [[anticoagulants]], de l[[Aspirine|'aspirine]], des AINS et des stéroïdes nasaux topiques. Obtenir des antécédents familiaux pertinents, en particulier en ce qui concerne la coagulopathie et les maladies vasculaires / collagéniques, ainsi que tout antécédent de consommation de drogue et d'alcool. <ref name=":0" />
 
Préparez l'équipement approprié et l'équipement de protection individuelle (EPI) approprié avant de commencer l'examen physique.
 
L'équipement peut comprendre:
* un spéculum nasal,
* une pince à baïonnette,
* une lampe frontale,
* un cathéter d'aspiration,
* un emballage,
* des tampons ou tiges de nitrate d'argent,
* des compresses de coton,
* des vasoconstricteurs topiques, et
* un anesthésique.
Placez le patient en position assise sur une chaise d'examen dans une pièce avec aspiration disponible. Insérez soigneusement le spéculum et ouvrez lentement les lames pour visualiser le site de saignement. Un phare est essentiel pour permettre un éclairage mains libres, et le caillot peut devoir être aspiré de la cavité nasale pour identifier la source du saignement.<ref name=":0" />


Un saignement de nez postérieur n'est pas facile à visualiser et peut être suggéré par un saignement actif dans le pharynx postérieur sans vaisseau visualisé à l'examen nasal. L'endoscopie nasale augmente considérablement le succès de l'identification de la source du saignement. <ref name=":0" />
Les saignements de la cavité nasale postérieure ou supérieure sont souvent appelés saignements de nez postérieurs. Ceci est généralement présumé dû à un saignement du [[Plexus de Woodruff|plexus de Woodruff]], qui sont les branches terminales postérieures et supérieures des artères ethmoïdales sphénopalatine et postérieure. Ceux-ci sont souvent difficiles à contrôler et sont associés à des saignements des deux narines ou dans le nasopharynx, où ils sont avalés ou crachés, se présentant comme une [[hémoptysie]]. Il peut générer un flux sanguin plus important dans le pharynx postérieur et présenter un risque plus élevé de compromission des voies respiratoires ou d'aspiration en raison de la difficulté accrue à contrôler le saignement.<ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Les antécédents doivent inclure<ref name=":0" />:
* la durée,
* la gravité,
* la fréquence,
* la latéralité de l'hémorragie,
* l'événement déclencheur et
* les interventions tentées avant de demander des soins.
* Renseignez-vous sur l'utilisation des [[anticoagulants]], de l[[Aspirine|'aspirine]], des AINS et des stéroïdes nasaux topiques.
* Obtenir des antécédents familiaux pertinents, en particulier en ce qui concerne la coagulopathie et les maladies vasculaires / collagéniques, ainsi que tout antécédent de consommation de drogue et d'alcool.
* Un épistaxis récurrant chez les enfants peut évoquer la présence d'un corps étranger.


{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}
==== Drapeaux rouges ====
* {{Drapeau rouge |nom=Cocaine}}
* {{Drapeau rouge |nom=Traumatisme}}
* {{Drapeau rouge |nom=Anticoagulant}}
* {{Drapeau rouge |nom=AINS}}
* {{Drapeau rouge |nom=Hémophilie}}
* {{Drapeau rouge |nom=Maladie de Von Willebrand}}
* {{Drapeau rouge |nom=Corps étranger dans le nez}}
* {{Drapeau rouge |nom=Inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire}}


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
Visualisation directe à l'aide d'un spéculum nasal et d'une source lumineuse. Évaluation du fond de la gorge à la recherche d'écoulement postérieur.
L'examen clinique se fait comme suit, différencier un antérieur ou un postérieur est la clé de la prise en charge<ref name=":0" />:
* {{Examen clinique|nom=Signes vitaux|indication=}} afin d'éliminer un compromis hémodynamique
* {{Examen clinique|nom=Examen de la cavité nasale au speculum|indication=}}
** Préparez l'équipement approprié et l'équipement de protection individuelle (EPI) approprié avant de commencer l'examen physique. L'équipement peut comprendre:
*** un spéculum nasal,
*** une pince à baïonnette,
*** une lampe frontale,
*** un cathéter d'aspiration,
*** un méchage,
*** des tampons ou tiges de nitrate d'argent,
*** des compresses de coton,
*** des vasoconstricteurs topiques: un spray topique avec anesthésique et épinéphrine peut être utile pour la vasoconstriction pour aider à contrôler les saignements et à aider à la visualisation de la source.
*** un anesthésique.
** Placez le patient en position assise sur une chaise d'examen dans une pièce avec aspiration disponible. Insérez soigneusement le spéculum et ouvrez lentement les lames pour visualiser le site de saignement. Une lampe frontale est essentiel pour permettre un éclairage mains libres, et le caillot peut devoir être aspiré de la cavité nasale pour identifier la source du saignement.  
** Un saignement de nez postérieur n'est pas facile à visualiser et peut être suggéré par un saignement actif dans le pharynx postérieur sans vaisseau visualisé à l'examen nasal.
* {{Examen clinique|nom=Examen de la gorge|indication=}} à la recherche d'écoulement postérieur.


== Drapeaux rouges ==
== Examens paracliniques ==
 
L'examen paraclinique peut comprendre<ref name=":0" />:
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}
* {{Examen paraclinique|nom=Endoscopie nasale|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}: augmente considérablement le succès de l'identification de la source du saignement.
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 1}}
* {{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Examen paraclinique|nom=INR|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}: pourrait montrer {{Signe paraclinique|nom=thrombocytopénie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=INR augmenté|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, {{Signe paraclinique|nom=TCA augmenté|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} en présence de coagulopathies
* {{Drapeau rouge | nom = Drapeau rouge 2}}
* L'imagerie telle que la radiographie ou la tomodensitométrie ne joue aucun rôle dans la prise en charge urgente ou émergente de l'épistaxis active.
* ...
 
== Investigation ==
Différencier un antérieur ou un postérieur est la clé de la prise en charge. Le diagnostic du saignement antérieur peut être effectué par {{Investigation|nom=Visualisation directe|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} à l'aide d'un spéculum nasal et d'une source lumineuse. Un spray topique avec anesthésique et épinéphrine peut être utile pour la vasoconstriction pour aider à contrôler les saignements et à aider à la visualisation de la source. Habituellement, le diagnostic de saignement postérieur est posé après l'échec des mesures de contrôle du saignement antérieur. Les caractéristiques cliniques du saignement postérieur peuvent inclure une hémorragie active dans le pharynx postérieur en l'absence d'une source antérieure identifiée; des saignements postérieurs à haut débit peuvent provoquer la sortie de sang des deux narines. Des laboratoires peuvent être obtenus si nécessaire, y compris une {{Investigation|nom=Formule sanguine complète|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}, un {{Investigation|nom=Groupé croisé|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et des études de coagulation ({{Investigation|nom=INR|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} et {{Investigation|nom=TCA|indication=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}), sans toutefois retarder le traitement d'un saignement actif. L'imagerie telle que la radiographie ou la tomodensitométrie ne joue aucun rôle dans la prise en charge urgente ou émergente de l'épistaxis active.<ref name=":0" />
 
== Prise en charge ==


== Traitement ==
=== Saignement antérieur ===
=== Saignement antérieur ===
La première ligne d'intervention est un mouchage pour éliminer un mauvais caillot quitte à relancer le saignement, suivi d'une pression direct dur les ailes du nez pendant 10 minutes. Le succès de la manœuvre est lié a l'élimination préalable d'un caillot de mauvaise qualité, et la pression sur la partie molle et cartilagineuse du nez et non sur l'os nasal. S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.
{{Contenu TopMédecine|formation1_nom=Acide tranéxamique et épistaxis!|url_topmu1=tt-05-01-txa-et-epistaxis|url_topmf1=tt-05-01-txa-et-epistaxis|url_topsi1=tt-05-01-txa-et-epistaxis|formation2_nom=De l’acide tranexamique dans ce nez qui saigne sous ASA?|url_topmu2=ta02_04_acide-traxenamique-epistaxis|url_topmf2=ta02_04_acide-traxenamique-epistaxis|formation3_nom=Sérieux, encore du TXA pour l’épistaxis?|url_topmu3=serieux-encore-du-txa-pour-lepistaxis/|url_topspu3=serieux-encore-du-txa-pour-lepistaxis/|url_topsi3=serieux-encore-du-txa-pour-lepistaxis/|url_topmf3=serieux-encore-du-txa-pour-lepistaxis/}}
 
Le traitement se fait comme suit<ref name=":0" />:
La deuxième ligne en cas d'échec, un spray ou un tampon imprégné d'un vasoconstricteur (p. ex., spray de Mometasone ou  phényléphrine à 0,25%) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez, suivi d'une compression de l'aile du nez pendant 10 min de plus. S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.
* S'il y a un trouble de la coagulation associé, le prendre en charge
 
* 1<sup>ère</sup> ligne:
La troisième ligne, est la cautérisation chimique au nitrate d'argent. Cette étape nécessite l'identification préalable de l'origine du saignement. Sur un saignement antérieur celle-ci est le plus souvent sur la cloison médiane.  
*# Évacuer les caillots en demandant au patient de se moucher ou avec une aspiration
 
*# Faire {{Traitement|nom=pression directe|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} sur les ailes du nez pendant 10+ minutes, ce qui arrêtera la plupart des saignements
La quatrième ligne correspond à l'utilisation de l’électrocoagulation. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau atteint améliore l'efficacité. Il faut cependant faire attention de ne pas brûler trop profondément la muqueuse.
*# Observer pour une récidive pendant 30 minutes
 
* 2<sup>e</sup> ligne:
** Spray ou un tampon imprégné d'un {{Traitement|nom=vasoconstricteur topique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (p. ex., spray de Mometasone, phényléphrine à 0,25%, l'oxymétazoline ou des mousses ou gels thrombogène) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez, suivi d'une compression de l'aile du nez pendant 10 min de plus.  
** S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.
* 3<sup>e</sup> ligne cautérisation chimique au {{Traitement|nom=nitrate d'argent|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. Cette étape nécessite l'identification préalable de l'origine du saignement. Sur un saignement antérieur celle-ci est le plus souvent sur la cloison médiane. Si le nitrate d'argent est utilisé pour cautériser un vaisseau sanguin septal, ne l'utilisez que d'un côté du septum pour éviter la perforation septale.
* 4<sup>e</sup> ligne: {{Traitement|nom=électrocoagulation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau atteint améliore l'efficacité. Il faut cependant faire attention de ne pas brûler trop profondément la muqueuse. La coagulation thermique est douloureuse et doit rarement être tentée dans un contexte émergent.
En cas d'échec à ces tentatives ou l'absence d'identification de source de saignement antérieur, passer à la prise en charge de saignement postérieur et antérieur.
En cas d'échec à ces tentatives ou l'absence d'identification de source de saignement antérieur, passer à la prise en charge de saignement postérieur et antérieur.


=== Saignement postérieur et antérieur ===
=== Saignement postérieur et antérieur ou antérieur non maîtrisé ===
 
La prise en charge du saignement postérieur et antérieur ou antérieur non maîtrisé<ref name=":0" />:
Il est important d'admettre les patients présentant un saignement important. Cependant, la plupart des saignements de nez antérieurs peuvent être arrêtés avec une simple pression. Un rendez-vous de suivi est recommandé chez les patients avec des épisodes répétés. Même si les infirmières peuvent ne pas effectuer de procédures invasives pour arrêter le saignement, elles peuvent être très efficaces pour enseigner aux patients comment comprimer correctement le nez avec les doigts, ce qui, dans la plupart des cas, peut arrêter le saignement.<ref name=":0" />
* {{Traitement|nom=Méchage nasal|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
 
** Peut être réalisé avec un matériau de méchage résorbable tel que chirurgical ou fibrillaire, ou avec des dispositifs tels que des ballons d'épistaxis antérieure ou des tampons nasaux (Rapid Rhino).
L'emballage nasal est une autre option, mais l'emballage doit être en place pendant trois à cinq jours, et les insertions et les retraits répétés de divers emballages ne feront qu'exacerber le saignement. Les saignements de nez d'origine médicamenteuse peuvent nécessiter une inversion de l'INR et une admission. Le pharmacien doit s'assurer que le patient ne recommence pas à prendre un AINS ou un autre anticoagulant pendant que le saignement est actif. Une consultation hématologue est recommandée pour traiter les patients atteints de coagulopathie. Dans de rares cas, une embolisation ou une cautérisation peut être nécessaire pour arrêter un saignement de nez. Si le saignement est postérieur et / ou sévère, une consultation ORL est nécessaire. Dans certains cas, le radiologue invasif peut être amené à effectuer une embolisation pour arrêter le saignement. Les infirmières doivent surveiller l'oxygène et l'état hémodynamique de tous les patients présentant des saignements de nez modérés à sévères. Ces patients doivent avoir un accès intraveineux avec transfusion de cristalloïdes. Les membres de l'équipe doivent communiquer les uns avec les autres pour s'assurer que le patient reçoit le traitement de soins de qualité standard acceptable.<ref name=":0" />
** Une gaze de vaseline traditionnelle peut être utilisée si l'on n'a pas accès à des ballons ou des tampons.<ref name=":0" />
Commencez par une enquête primaire et abordez les voies respiratoires, assurez-vous que les voies aériennes sont brevetées. Ensuite, évaluez le compromis hémodynamique. Obtenir un accès intraveineux de gros calibre chez les patients présentant des saignements sévères et obtenir des laboratoires. Inverser la coagulation sanguine si nécessaire, s'il y a un problème avec l'utilisation du médicament. <ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30596479</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30566119</ref><ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30550535</ref><ref name=":0" />
* Si rien de tout cela ne réussit, le saignement peut provenir de la cavité nasale postérieure ou supérieure. Les symptômes peuvent inclure des saignements actifs des deux narines ou des saignements actifs présents dans le pharynx postérieur.  
 
** Des tampons nasaux plus longs (7,5 cm) sont disponibles pour fournir une pression postérieure plus élevée et peuvent être utilisés dans cette situation. Le conditionnement nasal postérieur formel ne doit être effectué que par du personnel expérimenté car il nécessite une surveillance d'admission et de télémétrie, et parfois une intubation.  
Tous les patients présentant des saignements de nez modérés à sévères doivent recevoir deux conduites intraveineuses de gros diamètre et une perfusion de cristalloïde. La surveillance de l'oxygène et de la stabilité hémodynamique est vitale.<ref name=":0" />
** Elle est associée à des taux plus élevés de complications telles que la nécrose de pression, une infection ou une hypoxie, et peut déclencher un [[Réflexe naso-cardiaque|réflexe naso-cardiaque]] (bradycardie soudaine après le bourrage nasal - si cela se produit, retirez immédiatement la mèche).  
 
** Le {{Traitement|nom=cathéter de Foley|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être utilisé par du personnel expérimenté pour tamponner un saignement postérieur.  
Le traitement des hémorragies antérieures peut être démarré avec une pression directe pendant au moins 10 minutes. Demandez au patient d'appliquer une pression directe constante en pinçant le nez sur la pointe cartilagineuse (au lieu de sur les zones osseuses) pendant quelques minutes pour essayer de contrôler le saignement. Si cela est inefficace, des vasoconstricteurs tels que l'oxymétazoline ou des mousses ou gels thrombogènes peuvent être utilisés. Il est important d'éliminer tout caillot par aspiration avant toute tentative de traitement. Les raisons sont doubles: 1) Le caillot empêchera tout médicament d'atteindre le vaisseau lui-même et 2) si un emballage devient nécessaire, le caillot peut être poussé dans le nasopharynx et aspiré. Si les traitements topiques échouent, procéder à un examen nasal pour identifier et cautériser le vaisseau avec du nitrate d'argent. Si cela échoue également, une garniture nasale antérieure est nécessaire. Cela peut être réalisé avec un matériau d'emballage résorbable tel que chirurgical ou fibrillaire, ou avec des dispositifs tels que des ballons d'épistaxis antérieure ou des tampons nasaux (Rapid Rhino). Si le nitrate d'argent est utilisé pour cautériser un vaisseau sanguin septal, ne l'utilisez que d'un côté du septum pour éviter la perforation septale. La coagulation thermique est douloureuse et doit rarement être tentée dans un contexte émergent.<ref name=":0" />
** Si un pack postérieur est placé, un pack antérieur de gaze de vaseline formelle doit également être placé pour créer un espace fermé et tamponné dans le nasopharynx.
 
* Si toutes ces mesures échouent, le patient doit être intubé pour une protection des voies respiratoires et un radiologue interventionnelle doit être consultée d'urgence pour une {{Traitement|nom=embolisation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.  
La gaze de vaseline traditionnelle peut être utilisée si l'on n'a pas accès à des ballons ou des tampons.<ref name=":0" />
* En cas d'indisponibilité de ce service, une ligature opératoire des artères sphénopalatine et ethmoïde peut être réalisée en salle d'opération par un oto-rhino-laryngologiste.<ref name=":0" />
 
Si rien de tout cela ne réussit, le saignement peut provenir de la cavité nasale postérieure ou supérieure. Les symptômes peuvent inclure des saignements actifs des deux narines ou des saignements actifs présents dans le pharynx postérieur. Des tampons nasaux plus longs (7,5 cm) sont disponibles pour fournir une pression postérieure plus élevée et peuvent être utilisés dans cette situation. Le conditionnement nasal postérieur formel ne doit être effectué que par du personnel expérimenté car il nécessite une surveillance d'admission et de télémétrie, et parfois une intubation. Elle est associée à des taux plus élevés de complications telles que la nécrose de pression, une infection ou une hypoxie, et peut déclencher un réflexe naso-cardiaque (bradycardie soudaine après le bourrage nasal - si cela se produit, retirez immédiatement la plaquette). Les cathéters de Foley peuvent être utilisés par du personnel expérimenté pour tamponner un saignement postérieur. Si un pack postérieur est placé, un pack antérieur de gaze de vaseline formelle doit également être placé pour créer un espace fermé et tamponné dans le nasopharynx.<ref name=":0" />
 
Si toutes ces mesures échouent, le patient doit être intubé pour une protection des voies respiratoires et une radiologie interventionnelle doit être consultée d'urgence pour une embolisation. En cas d'indisponibilité de ce service, une ligature opératoire des artères sphénopalatine et ethmoïde peut être réalisée en salle d'opération par un oto-rhino-laryngologiste.<ref name=":0" />
* Tumeur nasale
* DIC
* Hémophilie
* Maladie de Von Willebrand
* Rhinite
* Corps étranger dans le nez
* Toxicité médicamenteuse (warfarine, AINS) <ref name=":0" />


== Diagnostic différentiel ==
L'objectif est d'éliminer les diagnostiques différentiels<ref name=":0" /> :
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== Suivi ==
== Suivi ==
 
Le suivi est particulièrement nécessaire dans les situations suivantes<ref name=":0" />:
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* Un rendez-vous de suivi est recommandé chez les patients avec des épisodes répétés.
* En cas de méchage, les éléments doivent être retiré 3 à 5 jours plus tard.
* Une consultation hématologue est recommandée pour traiter les patients atteints de coagulopathie.


== Complications ==
== Complications ==
 
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== Particularités ==
 
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=== Gériatrie ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}
 
=== Pédiatrie ===
 
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}
 
== Concepts clés ==
 
Les patients présentant des saignements de nez antérieurs peuvent être libérés si le saignement est contrôlé et la stabilité hémodynamique est observée pendant au moins une heure au service des urgences (SU), ainsi que si tous les facteurs prédisposants sont médicalement optimisés. Un suivi avec un oto-rhino-laryngologiste ou leur médecin traitant devrait avoir lieu dans une semaine et ils devraient commencer une solution saline nasale trois fois par jour. Si un emballage non biodégradable est utilisé, les patients doivent retourner à l'urgence ou à l'ENT pour le retrait de l'emballage dans les trois à cinq jours. Si un patient, y compris des patients pédiatriques, nécessite un emballage postérieur, l'admission est nécessaire pour surveiller les complications, en particulier les arythmies cardiaques. Tous les anticoagulants devraient idéalement être arrêtés, mais doivent être inversés ou suspendus pour atteindre la dose la plus faible acceptable si l'arrêt n'est pas possible.<ref name=":0" />
 
L'application de sprays ou de pommades salines topiques sur la muqueuse nasale pour assurer l'hydratation de la muqueuse nasale peut aider à prévenir les épistaxis récurrentes. Les patients doivent également être avisés d'éviter les aliments chauds, les activités intenses, les moucherons ou les manipulations numériques du nez lors de la décharge.<ref name=":0" />
 
== Soins postopératoires et de rééducation ==
 
Une fois le saignement maîtrisé, il est important d'organiser un suivi en temps opportun (dans la semaine) avec leur médecin de premier recours ou un oto-rhino-laryngologiste. Si un emballage a été placé, celui-ci doit rester intact pendant 3 à 5 jours avant le retrait. Les patients doivent commencer un antibiotique anti-staphylococcique pour prévenir le syndrome de choc toxique. Les causes sous-jacentes doivent être traitées avant le congé (contrôle strict de la pression artérielle avec un objectif de SBP <120 mm Hg, révérence de toute coagulopathie, etc.), et les patients doivent utiliser une solution saline nasale topique dans les deux narines pour garder les paquets humides et faciliter le retrait.


== Références ==
== Références ==
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Dernière version du 16 juin 2023 à 13:51

Épistaxis
Maladie

Caractéristiques
Signes
Symptômes
Diagnostic différentiel
Tumeur nasale, Coagulation intravasculaire disséminée, Hémophilie, Maladie de Von Willebrand, Corps étranger dans le nez, Toxicité médicamenteuse (warfarine, AINS)
Informations
Autres noms Saignement de nez
Spécialité ORL
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Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. On l'appelle communément un saignement de nez. Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent comporter un risque vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent . On la divise communément en saignement antérieur ou postérieur.[1]

Épidémiologie

Les saignements de nez sont rarement mortels, ne représentant que quatre des 2,4 millions de décès aux États-Unis. Environ 60% des personnes ont eu un saignement de nez au cours de leur vie, et seulement 10% des saignements de nez sont suffisamment graves pour justifier un traitement / une intervention médicale. Ils surviennent le plus souvent chez les enfants de 2 à 10 ans et les personnes âgées de 50 à 80 ans. [2]

Étiologies

Étiologies selon l'emplacement du saignement[3]
Antérieur Antérieur ou postérieur

Physiopathologie

Location du plexus de Kiesselbach

Les saignements de nez sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin dans la muqueuse nasale. La rupture peut être spontanée, déclenchée par un traumatisme, l'utilisation de certains médicaments et / ou secondaire à d'autres comorbidités ou tumeurs malignes. Une augmentation de la pression artérielle du patient peut augmenter la durée de l'épisode. Les médicaments anticoagulants, ainsi que les troubles de la coagulation, peuvent également augmenter le temps de saignement.[2]

La plupart des saignements de nez se produisent dans la partie antérieure du nez (plexus de Kiesselbach), et un vaisseau étiologique peut généralement être trouvé lors d'un examen nasal attentif.[2]

Les saignements de la cavité nasale postérieure ou supérieure sont souvent appelés saignements de nez postérieurs. Ceci est généralement présumé dû à un saignement du plexus de Woodruff, qui sont les branches terminales postérieures et supérieures des artères ethmoïdales sphénopalatine et postérieure. Ceux-ci sont souvent difficiles à contrôler et sont associés à des saignements des deux narines ou dans le nasopharynx, où ils sont avalés ou crachés, se présentant comme une hémoptysie. Il peut générer un flux sanguin plus important dans le pharynx postérieur et présenter un risque plus élevé de compromission des voies respiratoires ou d'aspiration en raison de la difficulté accrue à contrôler le saignement.[2]

Présentation clinique

Questionnaire

Les antécédents doivent inclure[2]:

  • la durée,
  • la gravité,
  • la fréquence,
  • la latéralité de l'hémorragie,
  • l'événement déclencheur et
  • les interventions tentées avant de demander des soins.
  • Renseignez-vous sur l'utilisation des anticoagulants, de l'aspirine, des AINS et des stéroïdes nasaux topiques.
  • Obtenir des antécédents familiaux pertinents, en particulier en ce qui concerne la coagulopathie et les maladies vasculaires / collagéniques, ainsi que tout antécédent de consommation de drogue et d'alcool.
  • Un épistaxis récurrant chez les enfants peut évoquer la présence d'un corps étranger.

Drapeaux rouges

Examen clinique

L'examen clinique se fait comme suit, différencier un antérieur ou un postérieur est la clé de la prise en charge[2]:

  • signes vitaux afin d'éliminer un compromis hémodynamique
  • examen de la cavité nasale au speculum
    • Préparez l'équipement approprié et l'équipement de protection individuelle (EPI) approprié avant de commencer l'examen physique. L'équipement peut comprendre:
      • un spéculum nasal,
      • une pince à baïonnette,
      • une lampe frontale,
      • un cathéter d'aspiration,
      • un méchage,
      • des tampons ou tiges de nitrate d'argent,
      • des compresses de coton,
      • des vasoconstricteurs topiques: un spray topique avec anesthésique et épinéphrine peut être utile pour la vasoconstriction pour aider à contrôler les saignements et à aider à la visualisation de la source.
      • un anesthésique.
    • Placez le patient en position assise sur une chaise d'examen dans une pièce avec aspiration disponible. Insérez soigneusement le spéculum et ouvrez lentement les lames pour visualiser le site de saignement. Une lampe frontale est essentiel pour permettre un éclairage mains libres, et le caillot peut devoir être aspiré de la cavité nasale pour identifier la source du saignement.
    • Un saignement de nez postérieur n'est pas facile à visualiser et peut être suggéré par un saignement actif dans le pharynx postérieur sans vaisseau visualisé à l'examen nasal.
  • examen de la gorge à la recherche d'écoulement postérieur.

Examens paracliniques

L'examen paraclinique peut comprendre[2]:

  • Endoscopie nasale: augmente considérablement le succès de l'identification de la source du saignement.
  • FSC, INR, TCA: pourrait montrer thrombocytopénie, INR augmenté, TCA augmenté en présence de coagulopathies
  • L'imagerie telle que la radiographie ou la tomodensitométrie ne joue aucun rôle dans la prise en charge urgente ou émergente de l'épistaxis active.

Traitement

Saignement antérieur

Contenu TopMédecine
  • Acide tranéxamique et épistaxis! (MU) (MF) (SI)
  • De l’acide tranexamique dans ce nez qui saigne sous ASA? (MU) (MF)
  • Sérieux, encore du TXA pour l’épistaxis? (MU) (MF) (SI) (SPU)

Le traitement se fait comme suit[2]:

  • S'il y a un trouble de la coagulation associé, le prendre en charge
  • 1ère ligne:
    1. Évacuer les caillots en demandant au patient de se moucher ou avec une aspiration
    2. Faire pression directe sur les ailes du nez pendant 10+ minutes, ce qui arrêtera la plupart des saignements
    3. Observer pour une récidive pendant 30 minutes
  • 2e ligne:
    • Spray ou un tampon imprégné d'un vasoconstricteur topique (p. ex., spray de Mometasone, phényléphrine à 0,25%, l'oxymétazoline ou des mousses ou gels thrombogène) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez, suivi d'une compression de l'aile du nez pendant 10 min de plus.
    • S'en suit une observation de 30 minutes sans saignement.
  • 3e ligne cautérisation chimique au nitrate d'argent. Cette étape nécessite l'identification préalable de l'origine du saignement. Sur un saignement antérieur celle-ci est le plus souvent sur la cloison médiane. Si le nitrate d'argent est utilisé pour cautériser un vaisseau sanguin septal, ne l'utilisez que d'un côté du septum pour éviter la perforation septale.
  • 4e ligne: électrocoagulation. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau atteint améliore l'efficacité. Il faut cependant faire attention de ne pas brûler trop profondément la muqueuse. La coagulation thermique est douloureuse et doit rarement être tentée dans un contexte émergent.

En cas d'échec à ces tentatives ou l'absence d'identification de source de saignement antérieur, passer à la prise en charge de saignement postérieur et antérieur.

Saignement postérieur et antérieur ou antérieur non maîtrisé

La prise en charge du saignement postérieur et antérieur ou antérieur non maîtrisé[2]:

  • méchage nasal
    • Peut être réalisé avec un matériau de méchage résorbable tel que chirurgical ou fibrillaire, ou avec des dispositifs tels que des ballons d'épistaxis antérieure ou des tampons nasaux (Rapid Rhino).
    • Une gaze de vaseline traditionnelle peut être utilisée si l'on n'a pas accès à des ballons ou des tampons.[2]
  • Si rien de tout cela ne réussit, le saignement peut provenir de la cavité nasale postérieure ou supérieure. Les symptômes peuvent inclure des saignements actifs des deux narines ou des saignements actifs présents dans le pharynx postérieur.
    • Des tampons nasaux plus longs (7,5 cm) sont disponibles pour fournir une pression postérieure plus élevée et peuvent être utilisés dans cette situation. Le conditionnement nasal postérieur formel ne doit être effectué que par du personnel expérimenté car il nécessite une surveillance d'admission et de télémétrie, et parfois une intubation.
    • Elle est associée à des taux plus élevés de complications telles que la nécrose de pression, une infection ou une hypoxie, et peut déclencher un réflexe naso-cardiaque (bradycardie soudaine après le bourrage nasal - si cela se produit, retirez immédiatement la mèche).
    • Le cathéter de Foley peut être utilisé par du personnel expérimenté pour tamponner un saignement postérieur.
    • Si un pack postérieur est placé, un pack antérieur de gaze de vaseline formelle doit également être placé pour créer un espace fermé et tamponné dans le nasopharynx.
  • Si toutes ces mesures échouent, le patient doit être intubé pour une protection des voies respiratoires et un radiologue interventionnelle doit être consultée d'urgence pour une embolisation.
  • En cas d'indisponibilité de ce service, une ligature opératoire des artères sphénopalatine et ethmoïde peut être réalisée en salle d'opération par un oto-rhino-laryngologiste.[2]

Diagnostic différentiel

L'objectif est d'éliminer les diagnostiques différentiels[2] :

Suivi

Le suivi est particulièrement nécessaire dans les situations suivantes[2]:

  • Un rendez-vous de suivi est recommandé chez les patients avec des épisodes répétés.
  • En cas de méchage, les éléments doivent être retiré 3 à 5 jours plus tard.
  • Une consultation hématologue est recommandée pour traiter les patients atteints de coagulopathie.

Complications

Les complications peuvent être[2]:

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ « Épistaxis », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 Ayesha Tabassom et Julia J. Cho, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613768, lire en ligne)
  3. ↑ « Épistaxis », sur FMOQ, 2013 mai
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