Écoulement vaginal, prurit vulvaire (approche clinique)
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Symptômes discriminants | Lymphadénopathie (approche clinique), Dyspareunie (symptôme), Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Saignement post-coïtal, Température corporelle élevée (signe clinique), Sécheresse vulvo-vaginale, Sécheresse cutanée, Picotements, Douleur vaginale |
| Signes cliniques discriminants |
Adénopathies, Saignements utérins anormaux (approche clinique), Leucorrhée (signe clinique), Érythème des parois du vagin (signe clinique), Odeur d’amines, Œdème vulvaire, Écoulementt |
| Examens paracliniques |
Réaction en chaîne par polymérase, Whiff test (signe clinique), PH vaginal, Culture virale, PCR Trichomonas vaginalis, État frais, Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay, Venereal Disease Research Laboratory, Colposcope |
| Drapeaux rouges |
Saignement vaginal |
| Informations | |
| Spécialité | Gynécologie |
 Page non révisée | |
Objectif du CMC
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)
Écoulement vaginal, prurit vulvaire (113)
L'écoulement vaginal associé ou non à un prurit est un problème courant.
Épidémiologie
Au Québec :
- 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
- 20% population est infectée par l’herpès génital
- 80% population sera infectée par le VPH, à un moment ou à un autre de sa vie
- Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
- Depuis 10 ans, augmentation 200% cas gonorrhée
- En 15 ans, cas de syphilis est 10 fois plus élevé.
Étiologies
| Causes non-infectieuses | |||
|---|---|---|---|
| Diagnostic | Facteurs déclencheurs/aggravants | Manifestations cliniques | |
| Pertes physiologiques | Ø États hyper estrogènes
· Préménarche · Grossesse · COC · Micycle · SOPK |
· Écoulement clair blanchâtre
· Aspect floconneux · Sans odeur | |
| Vaginite atrophique (ménopause) | Ø Ménopause | · Peu d’écoulement
· Parfois saignement post-coïtaux · Dyspareunie · Prurit vaginal léger · Érythème · Sensation de brûlure · Tissus atrophiques, sécheresse, érythème au spéculum | |
| Lichen scléreux atrophique (LSA) | Ø Prédominance anogénitale
Ø Pré puberté et péri ménopause (hypo estrogènes) |
· Chronique
· Prurit vulvaire (intense) · Prurit anal · Douleur à la défécation · Dyspareunie · Papules/plaques blanchâtres, parfois purpuriques, lichenification 2aire · Fusion labiale | |
| Corps étranger | Ø Papier de toilette
Ø Tampons Ø Pessaires |
· Prurit | |
| Vulvovaginite non-spécifique | Ø Fréquent en pré puberté
Ø Sous-vêtements serrés, irritants |
· Prurit
· Écoulement · Érythème vulvaire | |
| Causes infectieuses | |||
| Maladie inflammatoire pelvienne | Voir Douleur pelvienne | ||
| Trichomonase | Trichomonas vaginalis
· Transmission sexuelle |
· 10-50% asymptomatique
· Écoulements beiges, jaunâtre · Parfois odorantes · Érythème vulvaire · Col en fraise au spéculum | |
| Candidose vaginale
(vaginite à Candida) |
Candida albicans(surtout)
· Activité sexuelle (pas une ITS) · Grossesse, immunosuppression · Corticothérapie · Prise d’antibiotiques · DM mal contrôlé |
· 20% asymptomatique
· Leucorrhée blanche / jaunâtre (légère) · Aspect en «fromage cottage» · Prurit vulvaire · Érythème, œdème · Parfois dysurie | |
| Vaginose bactérienne | Gardnerella vaginalis(surtout)
· Débalancement de la flore vaginale |
· Leucorrhée homogène grise/blanche
· Odeur de poisson (↑ par coït) · Absence d’érythème ou de prurit | |
| Chlamydia | Chlamydia trachomatis
· Prise de COC concomitante · ATCD d’ITS · Contact avec personne infectée · Partenaires sexuels multiples · Nouveau partenaire <3 mois · Absence de protection (condom) · Être dans la rue (UDIV, SDF) |
· Asymptomatique (80%)
· Écoulement mucopurulent · Dysurie · Saignements post-coïtaux · Douleur pelvienne · Si cervicite : érythème du col | |
| Gonorrhée | Neisseria gonorrhoea
· Idem que Chlamydia (co-infection fréquente) |
· Idem que Chlamydia | |
| Herpès simplex | Virus Herpès simplex 1 ou 2 | · Ulcères douloureux
· Vésicules · Picotements, prurit · Fièvre, malaise · Adénopathies inguinales | |
| Syphilis | Treponema pallidum
· HARSAH |
Primaire
· Chancre génital (ulcère non douloureux) · Adénopathies inguinales Secondaire · Malaise, Anorexie · Fièvre, · Éruption maculopapulaire (paumes, pieds, muqueuses) Tertiaire (ad 20 ans + tard) · Destruction cutanée/viscérale · Neurosyphilis (↓ cognitive) · Anévrysmes vasculaires, insuffisance valvulaire | |
| Chancre mou | Haemophilus ducreyi | · Papules, pustules
· Ulcère douloureux (larges) · Adénopathie inguinale douloureuse | |
| Granulome inguinal | Klebsiella granulomatis | · Ulcères vulvaires chroniques | |
| Lymphogranulomatose vénérienne | Chlamydia trachomatis L1-L2-L3
· HARSAH, VIH |
· Papule indolore →lymphadénopathie
· Rectite hémorragique | |
Approche clinique
Facteurs de risque
- Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS;
- < 25 ans et être sexuellement actif;
- Nouveau partenaire sexuel;
- > 2 partenaires sexuels au cours de la dernière année;
- Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un a la fois, échelonnés dans le temps);
- Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (contraceptifs oraux, Depo-Provera, stérilet);
- Utilisation de drogues injectables;
- Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogues;
- Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, sadomasochisme, partage de jouets sexuels
- Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
- Avoir recours au sexe pour subvenir a ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture.
- Vivre dans la rue, être sans-abri
- Partenaires sexuels anonymes ( Internet, saunas, soirées rave)
- Être victime de violence ou d’abus sexuels
- Antécédents d’ITSS
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
|
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
| Description: |
|
| Formats: | Liste à puces |
| Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
|
Investigation
| Interprétation du pH si symptômes de vulvo-vaginite | |
|---|---|
| pH < 4,5 | pH > 4,5 |
| Candidose | Trichomonase, vaginose |
- Test au KOH : odeur d’amines (vaginose), hyphes et spores au microscope (candidose)
- État frais : protozoaire flagellé mobile (trichomonase), cellules épithéliales + coccobacilles (vaginose)
- Dépistage PCR endocol / urinaire (+ sensible que culture)
- Culture vaginale
- Préciser le germe recherché, surtout si Trichomonas
- Permet d’obtenir la sensibilité aux antibiotiques
- Culture virale sur ulcère ou aspiration d’adénopathie
Prise en charge
Vulvo-vaginite non-infectieuse
- Vaginite atrophique
- Œstrogènes locaux
- Vaginite non-spécifique
- Améliorer l‘hygiène
- Éviter les vêtements serrés, irritants ou humidité prolongée (maillots)
- Éviter l’usage d’assouplisseur ou détersifs irritants
Vulvo-vaginite infectieuse
- ITSS MADO (au Québec)
- Chlamydia
- Gonorrhée
- Syphilis
- Chancre mou
- Granulome inguinal
- Lymphogranulomatose vénérienne
- VIH/SIDA (non-nominale) sauf si don de sang/tissu reçu ou donné
- Liste des MADO = compétence provinciale Reconnaître les facteurs de risque
- Recommander l’usage du préservatif si facteurs de risques sexuels
- Dépistage régulier
- Optimiser la corticothérapie /contrôle du diabète si candidose
- Traiter Trichomonase avec : Metronidazole 2g PO x 1 puis suivi (culture de contrôle)
- Traiter C. Trachomatis et N. Gonorrhea d’emblée ensemble (co-infection fréquente)
- Chlamydia trachomatis → Doxycycline 100 mg PO BID x 7 jours ou Azithromycine 1g PO x 1
- Neisseria gonorrhea → Ceftriaxone 250 mg IM + Azithromycine 1g PO x 1
- Remettre une prescription anonyme pour le partenaire
- Herpès simplex: Aviser de la contagiosité: éviter contact ad disparition des lésions
- Acyclovir 200 mg PO 5x/jour x 5-10 jours
- Valacyclovir 1g PO BID x 10 jours
- Récurrence d'Herpès
- Ayclovir 200 mg PO 5x/jour x 5 jours
- Valacyclovir 500 mg 1g PO DIE x 3 jours
- Autres
- Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal, trichomonase
- Référence en infectiologie / médecine interne pour traitement spécifique
- Syphilis, Chancre mou, Lymphogranulomatose vénérienne, Granulome inguinal, trichomonase
Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
| Formats: | Liste à puces, Texte |
| Balises sémantiques: | Complication |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | |
Références
Notes de Cours du Préclinique MED-1223 Système Reproducteur
Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC Hiver 2017 par Maxime Ouellet