Dysfonction leucocytaire (approche clinique)

Dysfonction leucocytaire

Approche clinique
Lymphocyte normal et cellule de Reed-Sternberg
Caractéristiques
Informations
Spécialité	Hématologie
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Objectif du CMC
Anomalies leucocytaires (120)

La dysfonction leucocytaire signifie qu'il y a une pathologie induisant un fonctionnement anormal des leucocytes, sans nécessairement avoir d'impact sur le nombre de cellules. Se référer aux pages leucocytose et leucopénie pour les étiologies altérant le nombre de leucocytes.

1 Étiologies

Voici un tableau avec les étiologies de dysfonction leucocytaire.

Étiologies par système

Pathologie	Cellules atteintes
Lymphocytes
VIH	Lymphocytes CD4+ défectueux
Mononucléose, malaria (infections)	Lymphocytes atypiques
DiGeorge	Lymphocytes T anormaux
Maladies autoimmunes ex: PAR, DB1, SEP	Auto-immunité lymphocytaire
Lymphome de Hodgkin	Lymphocytes B anormaux
Macrophages
Maladie granulomateuse chronique	Fonction microbicide défectueuse des macrophages
Lignée myéloïde
Syndromes myélodysplasiques	Précurseurs myéloïdes anormaux

1.1 Rappel des lignées cellulaires leucocytaires

• Lymphocytes → B, T, NK
  • T : immunité cellulaire → sous-types CD4+ et CD8+
  • B: immunité humorale

• Monocytes → macrophages

• Polynucléaires (éosinophile, neutrophile, basophile)

2 Physiopathologie

• 

  Cycle de réplication du VIH
  VIH : Virus se fixe et pénètre dans les lymphocytes T de l'hôte, principalement les CD4+ → ARN du virus libérée dans la cellule hôte → réplication virale → libération de virions → vont intégrer d'autres cellules → cause immunosuppression des lymphocytes T CD4+ & activation immunitaire (ce qui contribue à encore plus diminuer les CD4+)
• Maladie granulomateuse chronique: Fonction phagocytaire microbicide défectueuse des macrophages. Les bactéries et champignons ne sont donc pas tuées malgré la phagocytose.
• Maladies auto-immunes: réaction des lymphocytes aux antigènes de nos propres tissus, formant ainsi des anticorps dirigés contre soi. induit une inflammation systémique et des lésions aux organes cibles.
• Di George: délétions géniques et mutations chromosomiques. Se manifeste en bas âge. Ils présentent également une hypoplasie thymique et parathyroïdienne ou une aplasie, entraînant un déficit lymphocytaire T et une hypoparathyroïdie.
• Syndromes myélodysplasiques: mutations des cellules souches hématopoïétiques, résultant en une hématopoïèse inefficace et dysplasique.

3 Approche clinique

3.1 Questionnaire

Questionnaire

Trouvaille	Penser à ...
ATCD Personnels
Abcès récidivants	Mx granulomateuse chronique
Infections opportunistes, récidivantes	Déficits immunitaires en général
Retard de développement	DiGeorge
Trouble cardiaque congénital	DiGeorge
Exposition à des toxines (ex benzène), chimiothérapie, radiothérapie	Syndrome myélodysplasique
Chirurgicaux
Transplantation d'organes	VIH
Habitus
Drogues (UDIV)	VIH
Pratiques sexuelles à risque, non protégées, HARSAH	VIH
Grossesse/Allaitement	VIH
Voyages récents, piqûres d'insectes	Malaria
PQRST
Fatigue, fièvre, perte de poids	VIH, lymphome, maladie auto-immune
Fièvre, arthralgies, fatigue, mal de gorge	VIH primo infection
Douleurs, déformations articulaires, faiblesse, ictère, démangeaisons, difficulté respiratoire, accumulation de liquide (œdème), délire	Manifestations variées des mx auto-immunes

3.2 Examen clinique

	Manifestation
Maladie granulomateuse chronique (lésions granulomateuses dans les organes)	Lymphadénite suppurée
	Hépatomégalie
	Ostéomyélite
	Abcès
	Mucosites
	Abcès récidivants
VIH	Adénopathies
	Gorge (pharyngite, ulcères)
	Perte de poids
DiGeorge	Oreilles bas implantées
	Fentes médianes de la face
	Rétrognatisme
	Hypertélorisme
	Raccourcissement du sillon sous-nasal
Maladies auto-immunes	Manifestations variées

4 Drapeaux rouges

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles
Numération de lymphocytes T CD4+ <0.2x 109/L	SIDA
Infections opportunistes répétées ou sévères	VIH / SIDA Tout autre déficit immunitaire sévère
Insuffisance d'un organe vital (pneumopathie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, etc)	Maladie granulomateuse chronique

5 Investigation

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
FSC	Cytopénies : VIH, myélodysplasie
Frottis	Blastes: syndrome myélodysplasique Cellules de Reed-Sternberg: lymphome de Hodgkin Lymphocytes atypiques : mononucléose, malaria
Aspiration/biopsie de moelle	Si cytopénies VIH, syndrome myélodysplasique
PL, TDM/IRM tête	Si sx neuro VIH pour ddx
Cytométrie de flux	Mx granulomateuse chronique : production d'espèces réactives de l'O2
Sérologies	VIH, CMV, EBV, Malaria, etc.
Immunoglobulines	Tests immunitaires
Ac du VIH + amplification des acides nucléiques pour doser l'ARN du VIH (PCR)	Dx de VIH
FISH pour délétion chromosomique 22q11	Suspicion clinique DiGeorge

6 Prise en charge

6.1 Maladie granulomateuse

• ATB prophylactiques + antifongiques en tout temps

• Interferon gamma

• Transfusion de granulocytes si infection grave

• Considérer transplantation de cellules-souches hématopoïétiques (chimiotx pré greffe, puis transplantation de fratrie = idéal)

6.2 VIH

• Antirétroviraux
  • But du tx antirétroviral: réduire le taux d'ARN du VIH plasmatique à indétectable (C-à-d < 20 à 50 copies/mL), rétablir le taux de CD4 à un taux normal (restauration ou reconstitution immunitaire)
  • Protocoles d'associations de 2 à 4 classes d'antirétroviraux par un spécialiste (infectiologue ou hématologue)

• Chimioprophylaxie si infections opportunistes chez patients à haut risque

• Vaccination pour infections opportunistes

6.3 DiGeorge

• Syndrome partiel: supplémentation en Ca et en vit D

• Syndrome entier: transplantation du tissu thymique cultivé ou de cellules souches hématopoïétiques

6.4 Maladies auto-immunes

• Médicaments qui inhibent le système immunitaire (corticostéroïdes, immunosuppresseurs)
• Pour certains troubles auto-immuns, plasmaphérèse et immunoglobulines par voie intraveineuse

6.5 Syndrome myélodysplasique

• Traitement symptomatique et de support
• Chimiothérapie
• Greffe de cellules-souches

7 Suivi

• VIH: numération des CD4, niveau d'ARN du VIH plasmatique
• Le suivi est fait par l'hématologue et/ou d'autres spécialistes selon la cause de dysfonction leucocytaire.

8 Complications

• VIH
  • SIDA diagnostic (1/3) :
    • Maladies définissant le SIDA: infections opportunistes sévères, cancers auxquels un déficit immunitaire à médiation cellulaire prédispose (sarcome de Kaposi, lymphome non-Hodgkinien), dysfonctionnement neurologique
    • Numération de lymphocytes T CD4+ < 0.2 x 10⁹/L
    • Pourcentage ≤ 14% de cellules CD4+
  • Infections opportunistes: cause numéro 1 de décès du VIH. Peut aussi se manifester chez tout patient avec déficience immunitaire quelconque.
• Maladie granulomateuse chronique
  • Atteintes granulomateuses des organes
• Syndromes myélodysplasiques
  • Risque de transformation en leucémie myéloïde aigue (suivi par hématologue)

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