Utilisateur:Sarah Hammoumi/Brouillons/Toux

Toux

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Rhinorrhée, Myalgies, Nausées, Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Expectorations, Sueurs nocturnes, Douleur thoracique (symptôme), Pyrosis, Toux (symptôme), ... Douleur pleurétique (symptôme), Symptôme discriminant 1, Hémoptysies (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Malaise général, Maux de gorge, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Bronchophonie (signe clinique), Ronchi (signe clinique), Diminution du murmure vésiculaire, Signe clinique discriminant 1, Rhinorrhée et muqueuse nasale tuméfiée, Les sibilants ou Wheezing, Les crépitants, Le stridor, Température corporelle élevée (signe clinique)
Examens paracliniques	Radiographie thoracique, Bronchoscopie, Examen paraclinique 1, Angio scanner, Scintigraphie pulmonaire
Drapeaux rouges	Drapeau rouge, Tabagisme, Dysphagie, Stridor, Détresse respiratoire, Immunodéficience, Difficultés respiratoires, Inhalation d'un corps étranger, Hémoptysies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), ... Perte de poids (signe clinique), Altération de l'état général, Température corporelle élevée (signe clinique), Nouvelle toux, Changement de type de toux, Voix, Pneumonies, Sialorrhée, Modification de la voix, Voix éteinte, Aspect toxique, Toux rauque, Toux aboyante [+]
Informations
Wikidata ID	Q35805
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

La toux est l'une des plaintes médicales les plus courantes, représentant jusqu'à 30 millions de visites cliniques par an. Jusqu'à 40% de ces plaintes aboutissent à une référence à un pneumologue.

La toux est un réflexe primitif inné (mouvement bruyant expiratoire qui se produit de façon réflexe ou volontaire et agit dans le cadre du système immunitaire du corps pour se protéger contre des matières étrangères et libérer les voies respiratoires), C'est l'un des symptômes les plus fréquents à l'origine d'une consultation médicale

Étiologies

La toux peut être classée en fonction de sa durée ;

• La toux aiguë existe depuis moins de trois semaines et est le plus souvent due à une infection aiguë des voies respiratoires. D'autres considérations incluent une exacerbation aiguë d'une maladie pulmonaire chronique sous-jacente, d'une pneumonie et d'une embolie pulmonaire
• La toux présente depuis plus de trois semaines est soit subaiguë (trois à huit semaines) soit chronique (plus de huit semaines) .

Les étiologies de la toux

type	causes
Toux aigue	Corps étranger Écoulement nasal postérieur (origine allergique, virale ou bactérienne) Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë) Pneumonie (virale, bactérienne, par inhalation, rarement fongique) Insuffisance cardiaque Embolie pulmonaire
Toux chronique	Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) Asthme Bronchite chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Le reflux gastro-œsophagien Cancer du poumon

• Dans les zones d' endémie , il faut envisager la tuberculose pulmonaire chez tous les patients qui toussent, quelle que soit leur durée.
• Envisager la coqueluche chez les patients présentant des facteurs de risque , par exemple une sous- immunisation et/ou un contact avec une personne infectée

Physiopathologie

La toux est un mécanisme réflexe protecteur largement incontrôlé responsable de la clairance mucociliaire des voies respiratoires et de l'excès de sécrétions dans les voies respiratoires.

Chaque toux se produit par la stimulation d'un arc réflexe complexe. Ceci est initié par l'irritation des récepteurs de la toux qui existent non seulement dans l'épithélium des voies respiratoires supérieures et inférieures, mais également dans le péricarde, l'œsophage, le diaphragme et l'estomac. Les récepteurs chimiques sensibles à l'acide, au froid, à la chaleur, aux composés de type capsaïcine et à d'autres irritants chimiques déclenchent le réflexe de la toux via l'activation des canaux ioniques des classes de potentiel de récepteur transitoire vanilloïde de type 1 (TRPV1) et de potentiel de récepteur transitoire ankyrine de type 1 (TRPA1)

Les récepteurs mécaniques de la toux peuvent être stimulés par des déclencheurs tels que le toucher ou le déplacement. Les récepteurs laryngés et trachéobronchiques répondent à la fois aux stimuli mécaniques et chimiques.

Les impulsions des récepteurs de la toux stimulés traversent une voie afférente via le nerf vague jusqu'à un "centre de la toux" dans la moelle, qui lui-même peut être sous un certain contrôle par des centres corticaux supérieurs. Les différences liées au sexe dans la sensibilité du réflexe de la toux expliquent l'observation selon laquelle les femmes sont plus susceptibles que les hommes de développer une toux chronique [ 1,12-14 ]. Le centre de la toux génère un signal efférent qui se déplace le long des nerfs moteurs vagues, phréniques et spinaux jusqu'à la musculature expiratoire pour produire la toux

Approche clinique

La toux constitue un motif fréquent de consultation médicale. Il est important, en pareil cas, de procéder à un examen approfondi afin de distinguer une toux provoquée par une cause bénigne de toux provoquées par des causes plus graves.

Dans le cas d'un patient présentant une toux, le candidat devra en diagnostiquer la cause, la gravité et les complications, et mettre en place un plan de prise en charge approprié. Il devra également porter une attention particulière sur la distinction à établir entre une toux provoquée par une cause bénigne et des toux provoquées par des causes plus graves exigeant un examen complet et une prise en charge plus poussée.

Objectifs spécifiques

Comme pour toute maladie, un recueil historique complet et détaillé accompagné d'un examen physique approprié est l'aspect le plus important de toute évaluation médicale. Le diagnostic de toux est une observation clinique évidente. Une toux est un symptôme plutôt qu'un diagnostic de maladie. En tant que tel, de nombreux patients se présentent pour évaluer les effets secondaires ou sous-jacents de la toux plutôt que la toux elle-même. Les composants essentiels de la session de prise d'historique devraient inclure:

• Détails sur la durée
• notion de tabagisme (primaire, secondaire)
• Utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
• Perte de poids, sueurs nocturnes
• pyrosis et régurgitations
• Occupation
• Variation diurne
• Facteurs de soulagement
• Les facteurs aggravants
• Productif avec des expectorations ou non productif, si productif : se renseigner sur la couleur, odeur, quantité.
• Hémoptysie associée
• Fièvre associée
• Essoufflement associé
• Présence d'une infection des voies respiratoires supérieures au début d'une toux

facteurs de risque :

• infections respiratoires récentes (c'est-à-dire, au cours des 1 à 2 mois précédents);
• des antécédents d'allergies, d'asthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de reflux gastro-œsophagien;
• des facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d'infection par le VIH;
• antécédents de tabagisme.
• L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement comprendre la recherche de prise d'inhibiteurs de l'ECA. En cas de toux chronique,
• exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires
• séjours ou une résidence dans des régions d'endémie de maladies fongiques

Examen clinique

• Examen général : Les signes vitaux doivent rechercher en premier lieu le retentissement de la toux notamment une tachypnée, une cyanose, des difficultés respiratoires ainsi que des signes orientant vers la cause comme une fièvre, IVRS. L'examen général doit rechercher des symptômes de maladie chronique (p. ex., fonte musculaire, léthargie).

• Examen du nez et de la gorge: doit se concentrer sur l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d'un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier la présence de corps étrangers, masses ou de signes d'infection.

• Examen des aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires à la recherche d'adénopathies.
• Examen pulmonaire complet doit être effectué, avec notamment l'évaluation de l'adéquation des échanges aériens; de la symétrie diminution du murmure vésiculaire; et de la présence de crépitants et/ou de sibilants. Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.

Drapeaux rouges

Les signes suivants doivent alerter:

• Dyspnée
• Hémoptysie
• Perte de poids
• Fièvre persistante
• Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH

Examens paracliniques

Chez de nombreux patients en l'absence de signes d'alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l'examen clinique et il faut débuter un traitement sans pratiquer d'examen complémentaire. En l'absence de cause évidente ou de signes d'alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d'un écoulement nasal postérieur (p. ex., par une association d'antihistaminiques et de décongestionnants, ou de corticostéroïdes nasaux en pulvérisation ou d'antagonistes muscariniques nasaux en pulvérisation), d'une hyperréactivité des voies respiratoires (p. ex., corticostéroïdes inhalés ou agonistes bêta-adrénergiques à courte durée d'action) ou d'un reflux gastro-œsophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2). Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure

Les examens paracliniques à réaliser en cas de toux

Oxymétrie pulsée

Radiographie thoracique

TDM thoracique

Culture des expectorations

Bronchoscopie

Une oxymétrie pulsée et une radio de thorax doivent être effectuées chez les patients qui présentent des signes d'alarme de dyspnée ou d'hémoptysie et les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie. Une radiographie pulmonaire et des tests de dépistage de la tuberculose et du VIH doivent être effectués chez les patients présentant une perte de poids ou des facteurs de risque de ces infections.

Une radio du thorax doit être pratiquée chez les patients souffrant de toux chronique, si le traitement d'essai se révèle inefficace. En l'absence de signes à la radio, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement un bilan d'asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard est normale), de troubles sinusiens (TDM des sinus) ou de reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne).

La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente, telle qu'une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses.

Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d'une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants.

Approche diagnostique

L'approche diagnostique devant la toux

Cause	Signes évocateurs	Procédure diagnostique
Toux aigue
Écoulement nasal postérieur (origine allergique, virale ou bactérienne)	- écoulements nasaux fréquents, - une sensation de liquide qui coule à l'arrière de la gorge - raclements de gorge fréquents Cependant, l'écoulement postnasal peut également être "silencieux"	- La preuve radiographique de l'épaississement de la muqueuse est une constatation relativement non spécifique, et les études radiographiques ne sont généralement pas indiquées à moins que le traitement empirique de la rhinite chronique n'ait échoué
Corps étranger	Apparition brutale chez un petit enfant qui ne présente pas d'infection des voies respiratoires supérieures ni de symptômes généraux	Rx thorax (en inspiration et expiration) Bronchoscopie
Insuffisance cardiaque	- Dyspnée - Râles crépitants fins - Pression veineuse jugulaire élevée - Œdèmes périphériques déclives - Orthopnée - Dyspnée paroxystique nocturne	Rx thorax Taux de peptide natriurétique cérébral (de type B) Echocardiographie transthoracique
Pneumonie (virale, bactérienne, par inhalation, rarement fongique)	- Fièvre - Toux productive - Dyspnée - Douleur thoracique pleurale (augmente avec inspiration profonde) - Bruits bronchiques localisés en foyer	Rx thorax Cultures : des crachats, du liquide pleural ou d'un lavage bronchoalvéolaire si patient ID ou suspicion de pneumonie nosocomiale
Embolie pulmonaire	Douleur thoracique pleurale Dyspnée Tachycardie	Angio-TDM Scintigraphie de ventilation/perfusion Artériographie pulmonaire
Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë)	Rhinorrhée Muqueuse nasale rouge, tuméfiée Maux de gorge Malaise	diagnostique clinique
Toux chronique
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)	- commence généralement dans la semaine suivant l'instauration du traitement, mais son apparition peut être retardée jusqu'à six mois. -sensation de chatouillement, de démangeaisons dans la gorge - disparaît généralement en un à quatre jours après l'arrêt du traitement, mais peut prendre jusqu'à quatre semaines. - réapparaît généralement avec une nouvelle introduction des inhibiteurs de l'ECA.	diagnostique clinique
Asthme	-respiration sifflante et d'une -dyspnée épisodiques -terrain atopique ou des antécédents familiaux d'asthme -peut être saisonnière, ou faire suite à une infection des voies respiratoires supérieures ou s'aggraver lors d'une exposition à l'air froid et sec et aux allergènes .	-Épreuves fonctionnelles respiratoires -Test à la méthacholine -Réponse au traitement bronchodilatateur empirique
Bronchite chronique	-Toux productive pendant la plupart des jours du mois ou pendant 3 mois de l'année pendant 2 années successives chez un patient qui présente une MPOC connue ou des antécédents de tabagisme -Dyspnée	-Rx thorax -Épreuves fonctionnelles respiratoires
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)	-Diagnostic connu de BPCO -Diminution du murmure vésiculaire -Wheezing -Dyspnée -Respiration avec lèvres pincées -Utilisation des muscles respiratoires accessoires	Rx thorax Épreuves fonctionnelles respiratoires
Le reflux gastro-œsophagien	- Douleur thoracique ou abdominale qui tend à s'aggraver lors de la consommation de certains aliments, lors de certaines activités ou positions - Sensation de goût acide, en particulier au réveil - Dysphonie - Toux chronique nocturne ou au réveil	- Réponse au traitement empirique par anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons - manométrie œsophagienne ou pHmetrie
Cancer du poumon	- Symptômes constitutionnels (p. ex., perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes) -Hémoptysie -Modification de la toux chronique -Lymphadénopathie	- Rx thorax - TDM du thorax et biopsie bronchoscopique

Traitement

• établir un plan de prise en charge initiale, notamment :
  1. déterminer si le patient a besoin de soins spécialisés;
  2. prescrire les médicaments indiqués;
  3. conseiller et renseigner le patient présentant une toux chronique;
  4. rassurer le patient s'il n'a pas besoin de subir d'examens plus poussés;
  5. conseiller le patient, au besoin, sur les enjeux liés au travail.
  6. Traiter les étiologies sous-jacentes spécifiques de la toux .
  7. Évaluer la réponse du patient avec un suivi de routine.
  8. Reconsidérer le diagnostic de travail si le traitement échoue.
  9. Envisager des mesures de soutien et un traitement symptomatique, par exemple en cas de toux virale aiguë.

Les antibiotiques ne sont pas recommandés pour le traitement de routine de la toux à moins qu'il y ait une indication prouvée, par exemple, dans la pneumonie ou la sinusite bactérienne aiguë .

Mesures de soutien

• Recommander le repos et une hydratation adéquate.
• Conseillez aux patients d'éviter les irritants pulmonaires , par exemple la fumée.
• Des mesures non pharmacologiques peuvent être bénéfiques, par exemple :
  • Solution saline nasale pour la congestion nasale
  • Un humidificateur

Traitement symptomatique de la toux

	Mécanisme d'action	Indication	effets secondaires	en cas de surdosage
Expectorants	Augmenter le liquide bronchique pour réduire la viscosité du mucus (pas de suppression de la toux)	peut être envisagée pour les toux productives : Guaifénésine (libération immédiate ou libération prolongée) Iodure de potassium	des nausées et des maux de tête (Guaifénésine ) des nausées, des vomissements, un gonflement et une sensibilité des glandes salivaires (Iodure de potassium)	vomissements , une altération de l'état mental (due à une dépression du système nerveux central ) l' hyperkaliémie et troubles de rythme cardiaque
Antitussifs	Action centrale : supprimer l' arc réflexe de la toux au niveau du système nerveux central (ex : codeine) Action périphérique : supprime les déclencheurs périphériques de l' arc réflexe de la toux en anesthésiant les récepteurs d'étirement respiratoires	peut être envisagée pour les toux sèches nocturnes codeine (hors AMM) Benzonatate (Anesthésique local aux propriétés antitussives administré sous forme de gélules Les médicaments antitussifs diminuent la toux et, par conséquent, ne doivent être utilisés qu'en cas de toux non productive, car la toux favorise l'expectoration de mucus.	nausées, vomissements, constipation , étourdissements , sédation, palpitations , prurit (Codéine) nausées, étourdissements , maux de tête , altération de l'état mental (Benzonatate)	intoxication aux opioides troubles visuels, tremblements , convulsions
Mucolytiques	Liquéfier le mucus en réduisant les liaisons disulfure des mucoprotéines (N-acétylcystéine )	peut étre envisagé dans les Maladies bronchopulmonaires chroniques hypervisqueuses (p. ex. MPOC , fibrose kystique )
Kinésithérapie thoracique	Desserre et mobilise le mucus des voies respiratoires par percussion physique, vibrations et drainage postural	Peut être bénéfique pour les patients présentant une toux inefficace (p. ex., troubles neuromusculaires) et/ou des maladies bronchopulmonaires avec augmentation de la viscosité des expectorations (p. ex., fibrose kystique , bronchectasie , pneumonie )

Traitement des symptômes associés

• Antihistaminiques : Envisager si un composant allergique est suspecté, par exemple, dans la rhinite allergique .
• Bronchodilatateurs (p. ex., bêta-agonistes ) :Traiter les  indiqués pour le traitement de l'asthme et de la MPOC
• Stéroïdes
  • Stéroïdes intranasaux ou inhalés : utilisés dans la rhinite allergique , l'asthme
  • Traiter les Stéroïdes systémiques : utilisés chez les patients souffrant d'inflammation aiguë et/ou d' œdème , par exemple, en cas d' anaphylaxie, MPOC, d'exacerbation aiguë de l'asthme , de croup
• Décongestionnants (p. ex., oxymétazoline, pseudoéphédrine): peut être utilisé pour traiter la congestion nasale
• AINS : peuvent être utilisés pour traiter les myalgies , les maux de tête et la fièvre

Complications

Les complications de la toux peuvent être plus ou moins sérieuses. Il faut distinguer celles qui sont fréquentes mais bénignes de celles qui sont rares mais parfois plus graves. La toux chronique est souvent responsable d'une qualité de vie médiocre.

les complications assez fréquentes

par les pressions intra-thoraciques élevées qu'elle génère, la toux peut entraîner un certain nombre de complications qui n'ont pas forcément rapport avec sa cause. Leur fréquence augmente en cas de toux chronique :

• des douleurs musculaires (myalgies),
• une inflammation des muqueuses,
• une sudation excessive,
• une incontinence urinaire surtout chez les femmes,
• des maux de tête et des vomissements,
• des pétéchies sur le visage.
• un retentissement sur le sommeil. .

les complications rares mais graves

Les épisodes de toux sévère ou la toux chronique peuvent aussi être responsables de complications plus rares mais qui peuvent être graves.

• complications musculo-squelettiques : hernie discale, fractures de côtes, rupture de plaies chirurgicales ou des muscles grands droits
• complications respiratoires tels qu'un pneumothorax, un pneumomédiastin, un traumatisme laryngé
• des problèmes cardiovasculaires comme des troubles du rythme cardiaque, de l'hypotension artérielle, la rupture des veines conjonctivales, anales ou nasales
• complications neurologiques : syncope, épilepsie, rupture d'anévrisme.
• prolapsus vaginaux et des accouchements prématurés chez les femmes

La toux chronique peut retentir sur la qualité de vie, notamment sur le plan psycho-social, en effet les personnes qui souffrent de toux chronique se plaignent souvent d'un épuisement, irritabilité, insomnie et de devoir changer leur mode de vie.

Concepts clés

• Dans la toux typique, n'utilisez des antibiotiques que si le patient ne répond pas au traitement symptomatique et si 2 des symptômes suivants sont présents: écoulement nasal purulent, mal de dents maxillaire, transillumination anormale de tout sinus, écoulement nasal décoloré
• Pensez à la bronchite bactérienne et utilisez des antibiotiques appropriés en cas d'exacerbation aiguë de la BPCO accompagnée d'une aggravation de l'essoufflement ou d'une respiration sifflante.
• Une toux et des vomissements suggèrent Bordetella pertussis. Le traitement de la coqueluche avec des antibiotiques ne réduit pas la phase paroxystique mais réduit la période d'infectivité.
• Chez les personnes âgées, les signes et symptômes classiques peuvent être minimes, pensez donc à la pneumonie, à l'insuffisance cardiaque congestive, à l'asthme et à la pneumonie d'aspiration.

Activité de formation continue

La toux est l'une des plaintes médicales les plus courantes, représentant jusqu'à 30 millions de visites cliniques par an. Jusqu'à 40% de ces plaintes aboutissent à une référence à un pneumologue. La toux est un réflexe primitif inné et agit dans le cadre du système immunitaire du corps pour se protéger contre les matières étrangères. La toux est associée à un large éventail d'associations cliniques et d'étiologies. De plus, il n'y a pas d'outils objectifs pour mesurer ou quantifier cliniquement une toux. En tant que telle, l'évaluation d'une toux est d'abord une évaluation subjective et très variable. Compte tenu de l'imprécision de la nature de ce symptôme, ainsi que du risque d'une étiologie sous-jacente insidieuse, d'un impact important sur la qualité de vie et d'un manque d'outils objectifs, la toux doit être évaluée et traitée comme un problème important jusqu'à ce qu'une source bénigne soit isolée. Cette activité passe en revue le bilan d'une toux inexpliquée et décrit le rôle des professionnels de la santé travaillant ensemble pour gérer cette condition.

Objectifs:

• Passez en revue les causes courantes de la toux.
• Décrivez l'évaluation d'un patient qui tousse.
• Décrivez le traitement de la toux.
• Résumez le rôle des professionnels de la santé travaillant ensemble en équipe interprofessionnelle pour gérer cette condition Gagnez des crédits de formation continue (FMC / CE) sur ce sujet.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/02/28 à partir de Cough (StatPearls / Cough (2021/02/11)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29630273 (livre).

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