Une blessure au visage (aussi nommée blessure maxillofaciale) est un traumatisme qui cause souvent des fractures osseuses et une perte de fonction des structures sous-jaçentes du visage, tels que les nerfs et les tissus mous (contusions, lacérations, brûlures)[1][2]. Une attention particulière doit être portée sur les voies respiratoires supérieures, qui peuvent être compromises lors de ce type de traumatisme.
Les sports de contact, tels que le football américain et le hockey, représentent une grande proportion des blessures au visage. Les traumatismes faciaux causés par des blessures par balle ou des explosions sont associés à une plus grande morbidité et à des taux de mortalité plus élevés. [3]
Les hommes sont plus fréquemment affectés que les femmes, mais la violence domestique et la maltraitance des aînés et des enfants doivent toujours être pris en compte chez tout patient présentant un traumatisme facial. [2]
En effet, jusqu'à 81% des victimes de violence domestique ont des blessures maxillofaciales à la présentation et jusqu'à 30% ont une fracture. [4]
Jusqu'à 70% des victimes d'accidents de voiture ont des blessures au visage[5].
Étiologies
Les blessures au visage proviennent principalement de (par ordre décroissant d'incidence) : [2]
Le mécanisme d'une blessure est classiquement décrit comme le transfert d'énergie (souvent cinétique) par un objet contondant ou pénétrant, mais les blessures au visage sont souvent causées par une combinaison de ceux-ci (par exemple, un accident de voiture).
La blessure peut être à haute vélocité ou à basse vélocité, ce qui détermine le degré de dommage[1]. L'incidence de blessures au cerveau, à l'orbite et à la moelle cervicale est directement reliée au mécanisme et à la sévérité de la blessure faciale[2].
Les fractures peuvent causer des ecchymoses, un gonflement et une sensibilité au toucher, ce qui mène ultimement à une perte de fonction des tissus mous[1].
La prise en charge rapide des voies aériennes supérieures est particulièrement importante, puisque jusqu'à 44% des blessures maxillofaciales sévères requièrent une intubation endotrachéale (secondaire à une perturbation mécanique ou un saignement)[2].
Approche clinique
Approche primaire
ABC (voies respiratoires et circulation surtout)
Intubation endotrachéale/cricothyroïdotomie
Empaquetage précoce de la cavité nasale et orale pour éviter saignement excessif
Évaluer d'abord les conditions potentiellement mettant la vie en danger
Considérer traumatisme intracrânien (principalement par mécanisme de la blessure, mais CT peut être nécessaire).
Approche secondaire
Examination méticuleuse du visage et de l'orbite (incluant les yeux)
Anamnèse
Le mécanisme prédit la sévérité du trauma au cerveau/moelle cervicale/poumons
Porter attention particulière à l'abus, la maltraitance ou la violence domestique chez les femmes, les enfants et les patients âgés.
Prophylaxie tétanique
Évaluation radiologique par CT simple
Irriguer et nettoyer la plaie pour éliminer matériaux étrangers
Questionnaire
Après l'approche primaire centrée sur les ABC et les blessures potentiellement graves, il est important de demander quelques questions pour aider à localiser la blessure et son mécanisme.
malocclusion, demander si les dents se ferment bien ensemble et sont bien alignées
Vérifier la concordance du mécanisme de la blessure tel que décrit par le patient à la présentation clinique. Porter attention à des signes de maltraitance.
Fichier:Signe de Battle.jpgSigne de Battle: Ecchymose à la surface du processus mastoïde, indiquant une fracture de la base du crâne
Outre les drapeaux rouges d'un trauma habituel, il est important de porter une attention particulière à ces signes cliniques, qui peuvent mettre la vie en danger ou mener à une perte de fonction complète d'un organe. À ces drapeaux rouges s'ajoutent tous les signes d'un traumatisme crânien (voir Traumatisme crânien).
Effectuer une canthotomie latérale d'urgence Fichier:Canthotomie latérale .jpgCanthotomie latérale, utilisée dans le traitement urgent d'une compression oculaire, souvent dans le contexte d'un saignement rétro-orbital
Examens paracliniques
La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information. Toute contribution serait appréciée.
Description:
Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
etc.
CT simple axial ou coronal, indiqué pour suspicion de fracture faciale
L'approche primaire se fait toujours par l'évaluation des ABC (voir Approche clinique)
Le traitement dépend largement de l'os fracturé. L'approche générale (dépendemment de ce qui est affecté) consiste à rétablir une occlusion dentaire normale, rétablir la vision et les mouvements extra-oculaires ainsi que de rétablir la stabilité et l'apparence faciale. Des blessures ouvertes à risque de s'infecter requièrent une irrigation et un débridement ainsi que l'administration prophylactique d'antibiotiques. Une prophylaxie tétanique peut aussi être considérée.
Un traitement définitif est souvent d'ordre chirurgical, habituellement par un chirurgien maxillofacial. Ce dernier peut procéder à une opération de type ''ORIF'' (open reduction and internal fixation), soit le réalignement et l'implantation de guides métalliques pour favoriser la guérison et le gain de fonction. Cette chirurgie est habituellement différée d'environ 5 jours pour permettre au gonflement de s'atténuer (sauf pour population pédiatrique, voir Populations particulières).
D'autres consultations peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...)
Fractures mandibulaires
Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques
Fractures maxillaires
Les fractures maxillaires de type Le Fort présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.
Fractures nasales
Les fractures nasales sont habituellement opérées (rhinoplastie) par souci esthétique ou pour rétablir une respiration adéquate
Important d'inspecter à la recherche d'un hématome septal, qui peut causer une nécrose et une perforation du septum.
Drainer par une incision dans la muqueuse du septum et empaqueter
Une réduction fermée et le placement d'une éclisse pour une semaine peuvent être considérés
Fractures zygomatiques
Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
ORIF si fracture compliquée
Fractures du plancher orbital
Complications
Fracture du plancher orbitaire gauche.
Les structures osseuses les plus communément affectées sont l'os nasal, le plancher de l'orbite, le maxillo-zygomatique, le sinus maxillaire et le rameau mandibulaire.[2]
Fractures nasales
Fracture faciale la plus commune
Les fractures nasales par force latérale présentent un meilleur pronostic que les fractures par force antérieure
Fractures du plancher orbital
Fracture de type blow-out: trauma direct à l'oeil mène à une augmentation soudaine de la pression intra-orbitale et une fracture au plancher de l'orbite en épargnant le périmètre orbital [1][2][6].
Possibilité d'avoir un saignement rétro-bulbaire, qui cause un syndrome compressif de l'oeil (voir Drapeaux rouges)
Il est aussi possible que la fissure orbitale supérieure, soit l'ouverture par laquelle passent les nerfs crâniens III, IV, V1 et VI (mouvements extra-oculaires), soit fracturée, menant à une ophtalmoplégie douloureuse et une anesthésie dans la région V1.
Fractures maxillaire
Fractures zygomatiques
Fractures mandibulairesFractures maxillaires de type Le Fort
Populations particulières
Une attention particulière doit être notée pour le mécanisme de la lésion chez les enfants, les personnes âgées et les femmes, à la recherche de tout signe de violence conjugale ou de maltraitance.
Les fractures pédiatriques sont habituellement dues à des chutes, des accidents de bicyclettes, des accidents pédestres ou des accidents de transport.
La cricothyroïdotomie est contrindiquée chez les patients < 8 ans (et fortement déconseillée entre 9 et 12 ans), car la membrane cricothyroïde n'est pas complètement développée.
Les sinus maxillaires se développent jusqu'à l'âge de 6 ans, donc les fractures médio-faciales sont moins communes chez cette population.
Les os des enfants se remodèlent très rapidement (il peut y avoir des changements en moins d'une semaine), donc la réduction différée de la fracture est déconseillée.
↑(en) « UpToDate », sur uptodate.com, (consulté le 27 mars 2021)
↑Marx, J. A., & Rosen, P., Rosen's Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice - 8th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, , 3077 p. (ISBN978-1-4557-0605-1)
↑Shawn D. Newlands, Head and neck surgery - Otolaryngology, 4th edition, (ISBN978-0781755610)
↑Robert S. Porter, Merck Manual of Diagnosis and Therapy - 20th edition, , 3500 p. (ISBN978-0911910421)
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