Pertes visuelles aiguës (approche clinique)

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Pertes visuelles aiguës
Approche clinique
Indirect lateral illumination.jpg
Ulcère cornéen
Caractéristiques
Étiologies Neuropathie optique ischémique, Occlusion de la veine rétinienne centrale, Migraine ophtalmique, Artérite temporale, Glaucome à angle fermé aigu, Hémorragie vitréenne, Accident vasculaire cérébrale, Ulcère cornéen, Hémorragie maculaire, Attaque ischémique transitoire, Névrite optique, Décollement de la rétine, Occlusion de l'artère rétinienne centrale
Drapeaux rouges Douleur aux mouvements oculaires, Céphalée, douleur au cuir chevelu, douleur à la mâchoire, Symptômes neurologiques associés (ex. dysarthrie, faiblesse musculaire), Voile noir dans le champ visuel, Nausée et vomissement subit, halos autour des lumières
Informations
Terme anglais Acute visual loss
Spécialité Ophtalmologie

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[ Classe (v4) ]

La perte de vision est considérée comme soudaine si elle se développe en quelques minutes à quelques jours. Elle peut affecter un ou les deux yeux et tout ou une partie d'un champ de vision. La perte d'une petite partie du champ de vision (par exemple, à la suite d'un petit décollement de la rétine) peut sembler causer une vision floue. D'autres symptômes, par exemple des douleurs oculaires, peuvent survenir en fonction de la cause de la perte de vision.[1]

Objectif du CMC
Troubles et perte aiguë de la vision (115-1)

1 Étiologies[modifier | w]

Anatomie de l'oeil

La perte soudaine de vision a trois causes générales:

  • Opacification des structures oculaires normalement transparentes
  • Anomalies de la rétine (la structure de détection de la lumière à l'arrière de l'œil)
  • Anomalies des nerfs qui transportent les signaux visuels de l'œil au cerveau (le nerf optique et les voies visuelles)

La lumière doit traverser plusieurs structures transparentes avant d'être détectée par la rétine. D'abord, la lumière passe à travers la cornée (la couche transparente devant l'iris et la pupille), puis le cristallin, puis l'humeur vitrée (la substance gélatineuse qui remplit le globe oculaire). Tout ce qui empêche la lumière de traverser ces structures, par exemple un ulcère cornéen ou des saignements dans l'humeur vitrée, ou perturbe la transmission des influx nerveux de l'arrière de l'œil au cerveau peut entraîner une perte de vision.

La plupart des troubles qui provoquent une perte de vision totale lorsqu'ils affectent l'ensemble de l'œil peuvent ne provoquer qu'une perte de vision partielle lorsqu'ils n'affectent qu'une partie de l'œil.[1]

1.1 Causes communes[modifier | w]

Les causes les plus courantes de perte de vision soudaine et indolore sont :

  • Occlusion d'une artère majeure de la rétine (occlusion de l'artère rétinienne centrale)
  • Occlusion d'une artère au nerf optique (neuropathie optique ischémique)
  • Occlusion d'une veine majeure de la rétine (occlusion de la veine rétinienne centrale)
  • Hémorragie vitréenne
  • Traumatisme à l'œil

Une occlusion soudaine de l'artère rétinienne peut résulter :

  • d'un caillot de sang
  • d'un petit morceau de matériel athérosclérotique qui se rompt et se déplace dans l'artère.

L'artère du nerf optique peut être bloquée de la même manière et peut également être bloquée par une inflammation (par exemple, artérite temporale). Un caillot sanguin peut se former dans la veine rétinienne et la bloquer, en particulier chez les personnes âgées souffrant d'hypertension artérielle ou de diabète. Les personnes atteintes de diabète risquent également de saigner dans l'humeur vitrée.

Parfois, ce qui semble être un début soudain de symptômes peut plutôt être une reconnaissance soudaine. Par exemple, une personne ayant une vision réduite de longue date dans un œil (peut-être causée par une cataracte dense) peut soudainement se rendre compte de la vision réduite dans l'œil affecté après avoir couvert l'œil non affecté.

1.2 Causes moins courantes[modifier | w]

Les causes moins courantes de perte soudaine de la vision comprennent :

  • Accident vasculaire cérébral (AVC)
  • Attaque ischémique transitoire (AIT)
  • Glaucome à angle fermé aigu
  • Décollement de la rétine
  • Inflammation des structures à l'avant de l'œil entre la cornée et le cristallin (par exemple, uvéite antérieure)
  • Certaines infections de la rétine (par exemple, rétinite agressive)
  • Saignements dans la rétine comme complication de la dégénérescence maculaire exsudative liée à l'âge[1]
  • Certains toxiques ou médicaments (p. ex., méthanol, salicylates, des alcaloïdes, quinine)[2]
Étiologies par système[1]
Étiologies Facteurs discriminants
Vasculaire
Accident vasculaire cérébrale Habituellement, perte des mêmes parties du champ de vision dans les deux yeux. Présence de facteurs de risque tels que l'hypertension artérielle, l'athérosclérose, le diabète, une dyslipidémie et le tabagisme. Parfois troubles de l'élocution, troubles des mouvements oculaires, faiblesse musculaire et / ou difficulté à marcher associés.
Attaque ischémique transitoire Cécité dans un œil d'une durée de quelques minutes à plusieurs heures avant de résoudre complètement
Occlusion de l'artère rétinienne centrale Perte de vision presque instantanée et complète d'un œil. Présence de facteurs de risque d'athérosclérose souvent présent (par exemple, hypertension artérielle, dyslipidémie ou le tabagisme). Tache-rouge cerise (signe classique) avec blanchissement de la rétine
Occlusion de la veine rétinienne centrale Facteurs de risque tels que le diabète, l'hypertension artérielle, une tendance à la coagulation excessive du sang ou la drépanocytose. Gonflement de disque optique, hémorragies rétiniennes diffuses dans les quatre quadrants de la rétine avec veines rétiniennes dilatées et tortueuses, apparence "blood and thunder"
Artérite temporale Classiquement > 70 ans. Maux de tête, douleur au cuir chevelu et douleur à la mâchoire ou à la langue lors de la mastication associés. Parfois, douleurs et raideurs au niveau des épaules et des hanches associées (Polymyalgia rheumatica)
Vitrée
Hémorragie vitréenne Perte de tout le champ de vision habituellement (pas seulement à un ou plusieurs endroits). Présence de corps flottants et/ou de facteurs de risque d'hémorragie vitréenne (comme le diabète, une déchirure de la rétine, une drépanocytose ou une lésion oculaire)
Rétine
Hémorragie maculaire Habituellement chez les personnes connues pour avoir une dégénérescence maculaire liée à l'âge ou chez les personnes présentant des facteurs de risque de troubles des vaisseaux sanguins (tels que l'hypertension artérielle, le tabagisme ou une dyslipidémie)
Décollement de la rétine Des éclairs soudains et spontanés qui peuvent ressembler à des taches ou des étoiles (photopsies) qui se produisent à plusieurs reprises. Perte de vision qui affecte une zone, généralement ce qui est vu du coin de l'œil (temporale-supérieur le plus fréquent). Perte de vision qui se propage à travers le champ de vision comme un rideau. Parfois, chez les personnes présentant des facteurs de risque de décollement de la rétine (comme une lésion oculaire récente, une chirurgie oculaire récente ou une myopie sévère)
Nerf optique
Neuropathie optique ischémique Facteurs de risque tels que le diabète ou l'hypertension artérielle ou chez les personnes ayant eu un épisode d'hypertension artérielle, ce qui provoque parfois des évanouissements
Neurologie
Migraine ophtalmique Taches chatoyantes et irrégulières qui dérivent lentement à travers le champ de vision d'un œil pendant environ 10 à 20 minutes. Parfois, brouillage de la vision centrale. Un mal de tête peut suit les troubles de la vision. Souvent chez les jeunes ou chez les personnes connues pour avoir des migraines.
Autre
Glaucome à angle fermé aigu Douleur oculaire et rougeurs sévères. Maux de tête, nausées, vomissements et sensibilité à la lumière. Perturbations de la vision telles (par exemple, halos autour des lumières)
Ulcère cornéen Souvent, présence d'une tache grisâtre sur la cornée. Douleur oculaire ou sensation de corps étranger (corps). Rougeur des yeux et sensibilité à la lumière (photophobie). Utilisateur de verres de contact fréquent
Névrite optique Douleur généralement légère, augmenté aux mouvements oculaires. Perte de vision partielle ou complète. Altération de la vision des couleurs. Paupières et cornées d'apparence normale. Souvent la manifestation initiale de la sclérose en plaques. Peut présenter d'autres symptômes neurologiques focaux (par exemple, faiblesse, engourdissement, picotements dans les extrémités).

2 Présentation clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

Antécédents médicaux

  • Facteurs de risque connus de troubles oculaires (p. ex., le port de lentilles de contact, une myopie sévère, une chirurgie oculaire ou une blessure récente)
  • Facteurs de risque de maladies vasculaires (p. ex., diabète, HTA)
  • Facteurs de risque de troubles hématologiques (p. ex., drépanocytose ou maladies telles que la macroglobulinémie de Waldenström ou le myélome multiple qui pourraient provoquer un syndrome d'hyperviscosité)
  • Antécédents familiaux de céphalées migraineuses.

Anamnèse de la perte de vision

  • Décrire la perte de vision en termes d'apparition, durée, progression et localisation (monoculaire, binoculaire, totalité ou une partie du champ visuel)
  • Symptômes visuels importants associés : corps flottants, des éclairs, des halos autour des lumières, des anomalies de la vision des couleurs et une vision déchiquetée ou en mosaïque (scotome scintillant)
  • Présence d'une douleur oculaire et si elle est constante ou ne survient qu'aux mouvements des globe

Revue des systèmes

  • Rechercher les symptômes extra-oculaires :
    • Claudication de la mâchoire ou de la langue
    • Céphalées temporales
    • Douleurs musculaires et une raideur proximale (artérite à cellules géantes)
    • Hémicrânie (migraines ophtalmiques)[1][2]
    • Symptômes neurologiques focaux (sclérose en plaques, AVC, TIA)

2.2 Examen clinique[modifier | w]

  • Les signes vitaux, dont la température doivent être pris.
  • Si le diagnostic d'un accident ischémique transitoire est envisagé, un examen neurologique complet doit être effectué.
  • Les tempes sont palpées à la recherche du pouls, d'une sensibilité ou de nodosités sur le trajet de l'artère temporale (artérite temporale). Cependant, la plus grande part de l'examen se concentre sur l'œil.
  • Examen clinique des yeux (utilisation d'une lampe à fente si possible) :
    • Acuité visuelle (un oeil à la fois)
    • Champ visuels périphériques par comparaison
    • Évaluation de la vision centrale avec la grille d'Amsler
    • Réflexes pupillaires direct et consensuel à la lumière et la recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif
    • Motricité oculaire (présence ou absence de douleurs à la mobilisation)
    • Vision des couleurs (Ishihara, HRR)
    • Les paupières, la sclère et la conjonctive sont examinées à l'aide d'une lampe à fente si possible
    • Inspection de la cornée à l'aide de la coloration à la fluorescéine
    • Chambre antérieure examinée à la recherche de cellules et du signe de Tyndall en cas de douleurs oculaires ou d'œil rouge
    • Cristallin examiné à la recherche d'une cataracte
    • Mesure de la pression intraoculaire
    • Fond de l'œil, de préférence après la dilatation de la pupille par une goutte d'un sympathomimétique (p. ex., phényléphrine à 2,5%), et/ou d'un cycloplégique (p. ex., cyclopentolate à 1% ou tropicamide à 1%). La rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux, la papille et ses bords doivent être bien visualisés.[2]

3 Drapeaux rouges[modifier | w]

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles
Douleur aux mouvements oculaires
  • Névrite optique
Céphalée, douleur au cuir chevelu, douleur à la mâchoire
  • Artérite temporale
Symptômes neurologiques associés (ex. dysarthrie, faiblesse musculaire)
  • Accident vasculaire cérébral (AVC)
Voile noir dans le champ visuel
  • Décollement de la rétine
Nausée et vomissement subit, halos autour des lumières
  • Glaucome à angle fermé aigu

4 Investigation[modifier | w]

Une vitesse de sédimentation, un dosage de la protéine C-réactive et une mesure du nombre de plaquettes sont pratiqués chez tous les patients symptomatiques (par exemple, céphalée temporale, claudication de la mâchoire, myalgies proximales, raideur) ou des signes cliniques (par exemple, douleur ou induration de l'artère temporale, rétine pâle, œdème papillaire) suggérant une ischémie du nerf optique ou de la rétine pour exclure une artérite à cellules géantes.

Imageries

  • Échographie : Évaluer la rétine lorsqu'elle est mal visible à l'examen du fond d'œil après dilatation pupillaire et ophtalmoscopie indirecte effectuée par un ophtalmologiste
    • Par exemple, visualiser la rétine en présence d'une hémorragie du vitrée.
  • IRM rehaussée au gadolinium : En cas de douleurs oculaires lors des mouvements des globes ou de déficit de l'afférent pupillaire, particulièrement s'il existe un œdème papillaire au fond d'œil, pour rechercher une sclérose en plaques. À réaliser lorsqu'on suspecte une névrite optique.[2]

5 Prise en charge[modifier | w]

Traitement de la cause

Le trouble provoquant la perte de vision doit être traité le plus rapidement possible, bien que le traitement ne puisse pas toujours sauver ou restaurer la vision. Un traitement rapide peut réduire le risque que le même processus se produise dans l'autre œil (p. ex. glaucome à angle fermé aigu, artérite à cellules géantes ont tendance à affecter le deuxième œil).[1]

Les conditions suivantes nécessitent des mesures d'urgence: occlusion aiguë de l'artère rétinienne centrale, neuropathie optique ischémique si elle est suspectée d'être liée à une artérite à cellules géantes, et accidents vasculaires cérébraux suspectés.

6 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 (en-US) « Vision Loss, Sudden - Eye Disorders », sur Merck Manuals Consumer Version (consulté le 17 avril 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 « Perte brutale de la vision - Troubles oculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 17 avril 2020)