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Une blessure au visage (aussi nommée blessure maxillofaciale) est un traumatisme qui cause souvent des fractures osseuses et une perte de fonction des structures sous-jaçentes du visage, tels que les nerfs et les tissus mous (contusions, lacérations, brûlures)^[1]^[2]. Une attention particulière doit être portée sur les voies respiratoires supérieures, qui peuvent être compromises lors de ce type de traumatisme.

Blessure au visage
Caractéristiques
Approche clinique
Ecchymose lors d'une blessure au visage
Examens paracliniques	Panorex, CT-scan cérébral, Rayon x, CT-scan du visage, Rayon X
Drapeaux rouges	Fracture de la base du crâne, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Hématome rétro-bulbaire
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Objectif du CMC
Blessures au visage (109-8)

Épidémiologie

Les sports de contact, tels que le football américain et le hockey, représentent une grande proportion des blessures au visage. Les traumatismes faciaux causés par des blessures par balle ou des explosions sont associés à une plus grande morbidité et à des taux de mortalité plus élevés. ^[3]

Les hommes sont plus fréquemment affectés que les femmes, mais la violence domestique et la maltraitance des aînés et des enfants doivent toujours être pris en compte chez tout patient présentant un traumatisme facial. ^[2]

En effet, jusqu'à 81% des victimes de violence domestique ont des blessures maxillofaciales à la présentation et jusqu'à 30% ont une fracture. ^[4]

Jusqu'à 70% des victimes d'accidents de voiture ont des blessures au visage^[5].

Étiologies

Les blessures au visage proviennent principalement de (par ordre décroissant d'incidence) : ^[2]

Physiopathologie

Le mécanisme d'une blessure est classiquement décrit comme le transfert d'énergie (souvent cinétique) par un objet contondant ou pénétrant, mais les blessures au visage sont souvent causées par une combinaison de ceux-ci (par exemple, un accident de voiture).

La blessure peut être à haute vélocité ou à basse vélocité, ce qui détermine le degré de dommage^[1]. L'incidence de blessures au cerveau, à l'orbite et à la moelle cervicale est directement reliée au mécanisme et à la sévérité de la blessure faciale^[2].

Les fractures peuvent causer des ecchymoses, un gonflement et une sensibilité au toucher, ce qui mène ultimement à une perte de fonction des tissus mous^[1].

La prise en charge rapide des voies aériennes supérieures est particulièrement importante, puisque jusqu'à 44% des blessures maxillofaciales sévères requièrent une intubation endotrachéale (secondaire à une perturbation mécanique ou un saignement)^[2].

Approche clinique

Approche primaire
- ABC (voies respiratoires et circulation surtout)
  - Intubation endotrachéale/cricothyroïdotomie
  - Empaquetage précoce de la cavité nasale et orale pour éviter saignement excessif
- Évaluer d'abord les conditions potentiellement mettant la vie en danger
  - Considérer traumatisme intracrânien (principalement par mécanisme de la blessure, mais CT peut être nécessaire).
Approche secondaire
- Examination méticuleuse du visage et de l'orbite (incluant les yeux)
Anamnèse
- Le mécanisme prédit la sévérité du trauma au cerveau/moelle cervicale/poumons
- Porter attention particulière à l'abus, la maltraitance ou la violence domestique chez les femmes, les enfants et les patients âgés.
Prophylaxie tétanique
Évaluation radiologique par CT simple
Irriguer et nettoyer la plaie pour éliminer matériaux étrangers

Questionnaire

Après l'approche primaire centrée sur les ABC et les blessures potentiellement graves, il est important de demander quelques questions pour aider à localiser la blessure et son mécanisme.

vision floue (symptôme) ou autres pertes visuelles aiguës (approche clinique)
engourdissement, picotements, altération de la sensibilité au niveau du visage
douleur et localisation
malocclusion, demander si les dents se ferment bien ensemble et sont bien alignées
Vérifier la concordance du mécanisme de la blessure tel que décrit par le patient à la présentation clinique. Porter attention à des signes de maltraitance.

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles. Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant. Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:	Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles. Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie. Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique : à l'examen cardiaque [Examen clinique] : un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires à l'examen pulmonaire [Examen clinique] : des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée. des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

inspection, palpation,

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:	En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé. La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:	Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont : une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique : en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles etc.

Traitement

Le traitement dépend largement de l'os fracturé. L'approche générale (dépendemment de ce qui est affecté) consiste à rétablir une occlusion dentaire normale, rétablir la vision et les mouvements extra-oculaires ainsi que de rétablir la stabilité et l'apparence faciale. Des blessures ouvertes à risque de s'infecter requièrent une irrigation et un débridement ainsi que l'administration prophylactique d'antibiotiques. Une prophylaxie tétanique peut aussi être considérée.

Un traitement définitif est souvent d'ordre chirurgical, habituellement par un chirurgien maxillofacial. Ce dernier peut procéder à une opération de type ''ORIF'' (open reduction and internal fixation), soit le réalignement et l'implantation de guides métalliques pour favoriser la guérison et le gain de fonction.

D'autres consultations peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...)

Fractures mandibulaires

Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques

Fractures maxillaires

Les fractures maxillaires de type Le Fort présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.

Fractures nasales

Fractures zygomatiques

Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
ORIF si fracture compliquée

Fractures du plancher orbital

Complications

Les structures osseuses les plus communément affectées sont l'os nasal, le plancher de l'orbite, le maxillo-zygomatique, le sinus maxillaire et le rameau mandibulaire.^[2]

Fractures nasales
- Fracture faciale la plus commune
- Les fractures nasales par force latérale présentent un meilleur pronostic que les fractures par force antérieure
Fractures du plancher orbital
- Fracture de type blow-out: trauma direct à l'oeil mène à une augmentation soudaine de la pression intra-orbitale et une fracture au plancher de l'orbite en épargnant le périmètre orbital ^[1]^[2]^[6].
Fractures maxillaires
Fractures zygomatiques
Fractures mandibulaires
Fractures maxillaires de type Le Fort

Populations particulières

Une attention particulière doit être notée pour le mécanisme de la lésion chez les enfants, les personnes âgées et les femmes, à la recherche de tout signe de violence conjugale ou de maltraitance.

Pédiatrie^[2]

Les fractures pédiatriques sont habituellement dues à des chutes, des accidents de bicyclettes, des accidents pédestres ou des accidents de transport.

La cricothyroïdotomie est contrindiquée chez les patients < 8 ans (et fortement déconseillée entre 9 et 12 ans), car la membrane cricothyroïde n'est pas complètement développée.

Les sinus maxillaires se développent jusqu'à l'âge de 6 ans, donc les fractures médio-faciales sont moins communes chez cette population.

Les os des enfants se remodèlent très rapidement (il peut y avoir des changements en moins d'une semaine), donc la réduction différée de la fracture est déconseillée.

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE^[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem^[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 et ^1,3 (en) Sara Mirali, Ayesh Seneviratne, Toronto Notes, Ontario, 2020, 1390 p. (ISBN 978-1-927363-60-7)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 ^2,6 et ^2,7 Judith E. Tintinalli, Tintinalli's Emergency Medicine - A comprehensive study guide - 8th edition, McGraw Hill, 2016, 2173 p. (ISBN 978-0-07-180913-9)
↑ (en) « UpToDate », sur uptodate.com, 6 février 2021 (consulté le 27 mars 2021)
↑ Marx, J. A., & Rosen, P., Rosen's Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice - 8th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2014, 3077 p. (ISBN 978-1-4557-0605-1)
↑ Shawn D. Newlands, Head and neck surgery - Otolaryngology, 4th edition, 2006 (ISBN 978-0781755610)
↑ Robert S. Porter, Merck Manual of Diagnosis and Therapy - 20th edition, 2018, 3500 p. (ISBN 978-0911910421)

[:1-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 et ^1,3 (en) Sara Mirali, Ayesh Seneviratne, Toronto Notes, Ontario, 2020, 1390 p. (ISBN 978-1-927363-60-7)

[:0-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 ^2,3 ^2,4 ^2,5 ^2,6 et ^2,7 Judith E. Tintinalli, Tintinalli's Emergency Medicine - A comprehensive study guide - 8th edition, McGraw Hill, 2016, 2173 p. (ISBN 978-0-07-180913-9)

[:2-3] (en) « UpToDate », sur uptodate.com, 6 février 2021 (consulté le 27 mars 2021)

[4] Marx, J. A., & Rosen, P., Rosen's Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice - 8th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2014, 3077 p. (ISBN 978-1-4557-0605-1)

[5] Shawn D. Newlands, Head and neck surgery - Otolaryngology, 4th edition, 2006 (ISBN 978-0781755610)

[6] Robert S. Porter, Merck Manual of Diagnosis and Therapy - 20th edition, 2018, 3500 p. (ISBN 978-0911910421)

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 Les fractures peuvent causer des ecchymoses, un gonflement et une sensibilité au toucher, ce qui mène ultimement à une perte de fonction des tissus mous<ref name=":1" />.
-La prise en charge rapide des voies aériennes supérieures est particulièrement importante, puisque jusqu'à 44% des blessures maxillofaciales sévères requièrent une intubation endotrachéale (secondaire à une perturbation mécanique ou un saignement)<ref name=":0" />. {{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Physiopathologie}}
+La prise en charge rapide des voies aériennes supérieures est particulièrement importante, puisque jusqu'à 44% des blessures maxillofaciales sévères requièrent une intubation endotrachéale (secondaire à une perturbation mécanique ou un saignement)<ref name=":0" />.
 == Approche clinique ==
 * Approche primaire
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 * Évaluation radiologique par CT simple
 * Irriguer et nettoyer la plaie pour éliminer matériaux étrangers
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}
 === Questionnaire ===
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}Après l'approche primaire centrée sur les ABC et les blessures potentiellement graves, il est important de demander quelques questions pour aider à localiser la blessure et son mécanisme.
+Après l'approche primaire centrée sur les ABC et les blessures potentiellement graves, il est important de demander quelques questions pour aider à localiser la blessure et son mécanisme.
 * {{Questionnaire|nom=Vision floue (symptôme)|indication=}} ou autres {{Questionnaire|nom=pertes visuelles aiguës (approche clinique)|indication=}}
 * {{Questionnaire|nom=Engourdissement, picotements, altération de la sensibilité|indication=}} au niveau du visage
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 == Traitement ==
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}
+Le traitement dépend largement de l'os fracturé. L'approche générale (dépendemment de ce qui est affecté) consiste à rétablir une occlusion dentaire normale, rétablir la vision et les mouvements extra-oculaires ainsi que de rétablir la stabilité et l'apparence faciale. Des blessures ouvertes à risque de s'infecter requièrent une irrigation et un débridement ainsi que l'administration prophylactique d'antibiotiques. Une prophylaxie tétanique peut aussi être considérée.
+Un traitement définitif est souvent d<nowiki>'ordre chirurgical, habituellement par un chirurgien maxillofacial. Ce dernier peut procéder à une opération de type ''ORIF''</nowiki> (''open reduction and internal fixation''), soit le réalignement et l'implantation de guides métalliques pour favoriser la guérison et le gain de fonction.
-== Suivi ==
+D'autres consultations peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...)
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Suivi}}
+'''Fractures mandibulaires'''
+* Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques
+'''Fractures maxillaires'''
+* Les fractures maxillaires de type Le Fort présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.
+'''Fractures nasales'''
+'''Fractures zygomatiques'''
+* Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
+* Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
+* ORIF si fracture compliquée
+'''Fractures du plancher orbital'''
+*
 == Complications ==
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 * Fractures mandibulaires[[Fichier:Fractures maxillaires de Le Fort.png|vignette|Fractures maxillaires de type Le Fort]]
-== Particularités ==
+== Populations particulières ==
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Particularités}}
+Une attention particulière doit être notée pour le mécanisme de la lésion chez les enfants,  les personnes âgées et les femmes, à la recherche de tout signe de violence conjugale ou de maltraitance.
+=== Pédiatrie<ref name=":0" /> ===
+Les fractures pédiatriques sont habituellement dues à des chutes, des accidents de bicyclettes, des accidents pédestres ou des accidents de transport.
+La cricothyroïdotomie est contrindiquée chez les patients < 8 ans (et fortement déconseillée entre 9 et 12 ans), car la membrane cricothyroïde n'est pas complètement développée.
-=== Gériatrie ===
+Les sinus maxillaires se développent jusqu'à l'âge de 6 ans, donc les fractures médio-faciales sont moins communes chez cette population.
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Gériatrie}}
-=== Pédiatrie===
+Les os des enfants se remodèlent très rapidement (il peut y avoir des changements en moins d'une semaine), donc la réduction différée de la fracture est déconseillée.
-{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Pédiatrie}}
 == Notes ==